Surgical treatment of severe frostbite and its alternative
Leczenie chirurgiczne ciężkich odmrożeń i jego alternatywa
Adam Domanasiewicz✉1Jerzy Jabłecki2Jerzy Gosk1Paweł Podsiadło3Piotr Szetelnicki3Anna Chrapusta4Jacek Piechocki5,6
1Klinika Chirurgii Urazowej i Chirurgii Ręki, Oddział Kliniczny Chirurgii Urazowej i Chirurgii Ręki, ul.Borowska 213, 50-556 Wrocław, PL
2Oddział Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki Szpital św. Jadwigi Śląskiej w Trzebnicy, PL
3Lotnicze Pogotowie Ratunkowe, Polskie Towarzystwo Medycyny i Ratownictwa Górskiego, PL
4Szpital Specjalistyczny im. Ludwika Rydygiera w Krakowie. Oddział Chirurgii Plastycznej i Rekonstrukcyjnej, PL
5Mazowieckie Centrum Terapii Hiperbarycznej, ul. Wołoska 137, 02-507 Warszawa, PL
6Klinika Medycyny Ratunkowej UM we Wrocławiu, PL
✉Adam Domanasiewicz
Otrzymano: 18.09.2016Zaakceptowano: 19.09.2016Opublikowano: 08 October 2016
e-ISSN: 2084-2708 (primary version)p-ISSN: 2083-0033 (print version)
Streszczenie
Wstęp
Znaczne zagrożenie trwałym ubytkiem na zdrowiu, jakim jest w odmrożeniu np. utrata palców rąk, stanowi wyzwanie
dla lekarzy i skłania do wykorzystania wszystkich dostępnych opcji terapeutycznych, aby uniknąć lub ograniczyć
kalectwo. Jednocześnie przeciętna praktyczna wiedza lekarzy na temat odmrożeń ma charakter archaiczny
i anegdotyczny. Dotychczasowa praktyka leczenia odmrożeń III i IV st. sprowadza się do rozpoznania, desmurgii
i leczenia operacyjnego — amputacji. Niezwykle rzadko pacjenci kierowani są do specjalistycznych oddziałów zajmujących
się chirurgią rekonstrukcyjną. Tymczasem techniki z wykorzystaniem płatów uszypułowanych i wolnych
pozwalają niejednokrotnie ograniczyć poziom amputacji i zmniejszyć stopień kalectwa.
Opis przypadku
Autor pragnie zaprezentować przykłady możliwości, taktykę i technikę rekonstrukcji chirurgicznych w przypadkach
ciężkich odmrożeń IV stopnia rąk i nóg z użyciem metod konwencjonalnej chirurgii rekonstrukcyjnej i mikrochirurgii.
Jednocześnie należy podkreślić, że postęp w poznaniu patofizjologii odmrożeń na poziomie mikronaczniowym,
roli endotelium i kaskady kwasu arachidonowego zmienia zasadniczo poglądy i powinien zmienić
działania terapeutyczne na poziomie profilaktyki oraz leczenia zarówno w fazie wczesnej, jak i późnej. Kluczowy
jest fakt, że proces destrukcji tkankowej rozpoczyna się w momencie rozmrożenia tkanek i do pewnego czasu
możliwe jest jego zahamowanie i odwrócenie negatywnych skutków odmrożenia lub znaczne ich ograniczenie.
Głównym mechanizmem doprowadzającym do martwicy tkanek w odmrożeniach jest uszkodzenie śródbłonka
naczyń prowadzące do lokalnej zakrzepicy. Po ogrzaniu dochodzi do agregacji płytek i formowania zakrzepów, co
blokuje dopływ krwi do możliwych jeszcze do uratowania tkanek w obrębie odmrożenia. Proces ten jest dodatkowo
stymulowany przez PGF 2a i tromboksan A2 (działanie proagregacyjne i naczynioskurczowe), który obficie
występuje w odmrożonych tkankach, zwłaszcza w płynie wypełniającym powstałe po rozmrożeniu pęcherze. Powyższy
patomechanizm powinien implikować kierunek działań terapeutycznych obejmujących trombolizę, zahamowanie
agregacji płytek, rozszerzenie naczyń, poprawę własności reologicznych krwi.
Wczesna suplementacja zagrożonych tkanek tlenem w komorze hiperbarycznej pozwala często na uniknięcie
lub znaczne ograniczenie rozległości amputacji. Dlatego celowe wydaje się jak najwcześniejsze po rozmrożeniu
wdrożenie nowoczesnych metod kompleksowego leczenia odmrożeń — od zastosowania rTPA i prostaglandyn
począwszy, na hiperbarii tlenowej kończąc — już w SOR.
Wnioski
Zachęcające wyniki leczenia odmrożeń uzyskane w ośrodkach zachodnich w zakresie zapobiegania rozwojowi
martwicy oraz w leczeniu późnych stanów w Klinice Chirurgii Urazowej i Chirurgii Ręki, Oddziale Chirurgii Ręki
w Trzebnicy oraz doniesienia z chirurgii plastycznej z Krakowa i Mazowieckiego Centrum Terapii Hiperbarycznej, a także wnioski z sympozjów ICAR MEDCOM i PTMiRG upoważniają autorów do przedstawienia propozycji
nowego kompleksowego leczenia odmrożeń.
Keywords:kalectwozakrzepicaodmrożeniaamputacjamartwica
Abstract
Introduction
The significant risk of permanent impairment, such as the loss of fingers in frostbite, poses a challenge for
for doctors and prompts them to use all available treatment options to avoid or reduce
disability. At the same time, doctors' average practical knowledge of frostbite is archaic
and anecdotal. To date, the practice of treating third- and fourth-degree frostbite boils down to diagnosis, desmurgery
and surgical treatment - amputation. It is extremely rare for patients to be referred to specialized departments for
dealing with reconstructive surgery. Meanwhile, techniques using stapled and free flaps
often allow to reduce the level of amputation and reduce the degree of disability.
Case Report
The author would like to present examples of the possibilities, tactics and technique of surgical reconstruction in cases of
severe grade IV frostbite of the hands and legs using methods of conventional reconstructive surgery and microsurgery.
At the same time, it should be emphasized that progress in understanding the pathophysiology of frostbite at the microsurgical level,
the role of the endothelium and the arachidonic acid cascade are fundamentally changing views and should alter
therapeutic measures at the level of prevention and treatment in both early and late stages. Key
is that the process of tissue destruction begins as soon as the tissues are thawed, and until some time
it is possible to inhibit it and reverse the negative effects of frostbite or significantly reduce them.
The main mechanism leading to tissue necrosis in frostbite is damage to the endothelium of the
vessels leading to local thrombosis. When heated, platelet aggregation and clot formation occur, which
blocks the blood supply to the still salvageable tissues within the frostbite. This process is further
stimulated by PGF 2a and thromboxane A2 (pro-aggregative and vasoconstrictive effects), which is abundantly
is present in frostbitten tissues, especially in the fluid filling the blisters formed after thawing. The above
pathomechanism should imply a course of therapeutic measures including thrombolysis, inhibition of
platelet aggregation, vasodilation, improvement of the rheological properties of blood.
Early supplementation of at-risk tissues with oxygen in a hyperbaric chamber often makes it possible to avoid
or significantly reduce the extent of amputation. Therefore, it seems expedient to implement as early as possible after thawing
implementation of modern methods of comprehensive treatment of frostbite - from the use of rTPA and prostaglandins
beginning and ending with oxygen hyperbaria - already in the ED.
Conclusions
Encouraging results of frostbite treatment obtained in Western centers in preventing the development of
necrosis and in the treatment of late conditions at the Department of Trauma and Hand Surgery, the Department of Hand Surgery
in Trzebnica, as well as reports from plastic surgery from Krakow and the Mazovian Center for Hyperbaric Therapy, and conclusions from ICAR MEDCOM and PTMiRG symposia authorize the authors to present a proposal for a
new comprehensive treatment of frostbite.
Keywords:Alpha Thalassemia X-Linked Intellectual Disability SyndromeAcute Mesenteric Arterial ThrombosisFrostbiteAmputation58 kDa tumor necrosis factor-inducing protein, Mycobacterium tuberculosis