It started with sinusitis

1. znaczne zmniejszenie powietrzności lewej zatoki szczękowej, z zatarciem zarysu dolnej części ściany przyśrodkowej tej zatoki, bez widocznego poziomu płynu. 2. Czy krwista wydzielina występuje obustronnie? czy ostatnio był uraz twarzoczaszki? czy przed zapaleniem zatok występowały objawy ogólne (osłabienie, gorączka, złe samopoczucie, bóle mięśniowo-stawowe, osłabienie)? Czy występują objawy ze strony układu oddechowego (duszność, kaszel, krwioplucie), moczowego (krwinkomocz, białkomocz w badaniu moczu, krwiomocz), pokarmowego (biegunki, bóle brzucha, krwawienia)? Czy na skórze widoczne są guzki wrzodziejące? Czy występowały choroby zapalne narządu wzroku (twardówka, spojówki, naczyniówka)? Jakie leki, również miejscowe, były zażywane przez pacjenta podczas ostatniego zapalenia zatok i przez jaki okres czasu? 3.polip zatoki szczękowej ziarniniakowatość Wegenera guz nowotworowy zatoki szczękowej suchość błony śluzowej (wtórnie do leków miejscowo obkurczających bł. śluzową) zaburzenia krzepnięcia (przy zmianach obustronnych)

1. znaczne zmniejszenie powietrzności lewej zatoki szczękowej, z zatarciem zarysu dolnej części ściany przyśrodkowej tej zatoki, bez widocznego poziomu płynu.<br /><br />2. Czy krwista wydzielina występuje obustronnie? czy ostatnio był uraz twarzoczaszki? <br />czy przed zapaleniem zatok występowały objawy ogólne (osłabienie, gorączka, złe samopoczucie, bóle mięśniowo-stawowe, osłabienie)? Czy występują objawy ze strony układu oddechowego (duszność, kaszel, krwioplucie), moczowego (krwinkomocz, białkomocz w badaniu moczu, krwiomocz), pokarmowego (biegunki, bóle brzucha, krwawienia)? Czy na skórze widoczne są guzki wrzodziejące? Czy występowały choroby zapalne narządu wzroku (twardówka, spojówki, naczyniówka)? <br />Jakie leki, również miejscowe, były zażywane przez pacjenta podczas ostatniego zapalenia zatok i przez jaki okres czasu?<br /><br />3.polip zatoki szczękowej<br />ziarniniakowatość Wegenera<br />guz nowotworowy zatoki szczękowej<br />suchość błony śluzowej (wtórnie do leków miejscowo obkurczających bł. śluzową)<br />zaburzenia krzepnięcia (przy zmianach obustronnych)

Opis zdjęcia jak wyżej i dodatkowo pęknięcie przedniego dołu czaszki. Z pytań to szczególnie zwrócić uwagę na wywiad urazowy z okresu zanim pojawiły się objawy.Zapytać jak długo ten problem już trwa i jaki % tego czasu pacjent odczuwa objawy, czy występuje sezonowość, Do różnicowania dodałabym wyciek PMR w wyniku urazu oraz przewlekłe alergiczne zapalenie zatok.

Opis zdjęcia jak wyżej i dodatkowo pęknięcie przedniego dołu czaszki. <br />Z pytań to szczególnie zwrócić uwagę na wywiad urazowy z okresu zanim pojawiły się objawy.Zapytać jak długo ten problem już trwa i jaki % tego czasu pacjent odczuwa objawy, czy występuje sezonowość,<br /><br />Do różnicowania dodałabym wyciek PMR w wyniku urazu oraz przewlekłe alergiczne zapalenie zatok.

1) Trafny opis! Oto opis oryginalny wykonany przez radiologa:<br />[quote]Całkowite zacienienie lewej zatoki szczękowej. Odcinkowo dolny zarys przyśrodkowej ściany lewej zatoki szczękowej słabo widoczny, zlewa się z zacieniona zatoką. W przypadku wątpliwości klinicznych wskazana dalsza diagnostyka w celu oceny struktur kostnych. Pozostałe zatoki oboczne nosa prawidłowo powietrzne.[/quote]<br /><br />2) [u]Informacje od pacjenta:[/u]<br />Krwista wydzielina występuje jednostronnie. Urazu twarzoczaszki pacjent nie zgłasza. W ostatnim czasie występuje ogólne osłabienie, ale niewielkiego stopnia. Gorączki pacjent nie zgłasza. Duszność, krwioplucie neguje. Nie zauważył krwiomoczu. Guzków na skórze nie zaobserwowano. Twierdzi, że od jakiegoś czasu ma suchość oczu. Stosuje na nią krople. Bólu brzucha, biegunki nie zgłasza. Stosował przez tydzień lek "na zatoki" (ibuprofen z pseudoefedryną) oraz od ok. 2 tygodni krople do nosa na katar, których nazwy nie pamięta).<br /><br />3) Diagnostykę różnicową rozszerzyłbym jeszcze o kilka (już dość specyficznych) jednostek. Ale najważniejsze możliwości zostały wymienione. Poniższe informacje powinny nam zawęzić krąg podejrzeń...<br />------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------<br /><br />W związku z podejrzeniem wysuniętym przez lekarza wykonano u pacjenta RTG klatki piersiowej, którego wynik załączono powyżej.<br /><br />[b]Pytania QUIZowe:[/b]<br />4) Proszę opisać zdjęcie. Czy zawiera patologie?<br />5) Czy są wskazania do innego badania obrazowego? Jeśli tak, to jakie badanie należy zlecić?

1) Trafny opis! Oto opis oryginalny wykonany przez radiologa: [quote]Całkowite zacienienie lewej zatoki szczękowej. Odcinkowo dolny zarys przyśrodkowej ściany lewej zatoki szczękowej słabo widoczny, zlewa się z zacieniona zatoką. W przypadku wątpliwości klinicznych wskazana dalsza diagnostyka w celu oceny struktur kostnych. Pozostałe zatoki oboczne nosa prawidłowo powietrzne.[/quote] 2) [u]Informacje od pacjenta:[/u] Krwista wydzielina występuje jednostronnie. Urazu twarzoczaszki pacjent nie zgłasza. W ostatnim czasie występuje ogólne osłabienie, ale niewielkiego stopnia. Gorączki pacjent nie zgłasza. Duszność, krwioplucie neguje. Nie zauważył krwiomoczu. Guzków na skórze nie zaobserwowano. Twierdzi, że od jakiegoś czasu ma suchość oczu. Stosuje na nią krople. Bólu brzucha, biegunki nie zgłasza. Stosował przez tydzień lek "na zatoki" (ibuprofen z pseudoefedryną) oraz od ok. 2 tygodni krople do nosa na katar, których nazwy nie pamięta). 3) Diagnostykę różnicową rozszerzyłbym jeszcze o kilka (już dość specyficznych) jednostek. Ale najważniejsze możliwości zostały wymienione. Poniższe informacje powinny nam zawęzić krąg podejrzeń... ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ W związku z podejrzeniem wysuniętym przez lekarza wykonano u pacjenta RTG klatki piersiowej, którego wynik załączono powyżej. [b]Pytania QUIZowe:[/b] 4) Proszę opisać zdjęcie. Czy zawiera patologie? 5) Czy są wskazania do innego badania obrazowego? Jeśli tak, to jakie badanie należy zlecić?

4) W dolnym polu płuca prawego widoczne są dwie okrągławe, nieostro odgraniczone zmiany guzowate. Dwa podobne ogniska widoczne są w przedłużeniu górnego i dolnego bieguna lewej wnęki, dodatkowo w ich obrębie stwierdza się obecność przejaśnień - obraz rtg budzi podejrzenie jam, ew. guzów z rozpadem. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić pierwotne układowe zapalenia naczyń (w tym: ziarniniakowatość Wegenera i zespół Churg-Strauss), przerzuty z rozpadem, zakażenia grzybicze i bakteryjne. Wzmożenie rysunku przywnękowego płuc, z obecnością plamisto-pasmowatych zagęszczeń - możliwe tło naczyniowe, zmiany naciekowe, ew. powiększone węzły chłonne. Serce nieposzerzone. Przepona o obustronnie gładkich zarysach. Z uwagi na niejednoznaczny obraz rtg wskazane wykonanie badania TKWR, ew. TK. 5) Wskazane wykonanie badania TK, najlepiej TKWR (wysokiej rozdzielczości).

4) W dolnym polu płuca prawego widoczne są dwie okrągławe, nieostro odgraniczone zmiany guzowate. Dwa podobne ogniska widoczne są w przedłużeniu górnego i dolnego bieguna lewej wnęki, dodatkowo w ich obrębie stwierdza się obecność przejaśnień - obraz rtg budzi podejrzenie jam, ew. guzów z rozpadem. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić pierwotne układowe zapalenia naczyń (w tym: ziarniniakowatość Wegenera i zespół Churg-Strauss), przerzuty z rozpadem, zakażenia grzybicze i bakteryjne. <br />Wzmożenie rysunku przywnękowego płuc, z obecnością plamisto-pasmowatych zagęszczeń - możliwe tło naczyniowe, zmiany naciekowe, ew. powiększone węzły chłonne. Serce nieposzerzone. Przepona o obustronnie gładkich zarysach.<br />Z uwagi na niejednoznaczny obraz rtg wskazane wykonanie badania TKWR, ew. TK.<br /><br />5) Wskazane wykonanie badania TK, najlepiej TKWR (wysokiej rozdzielczości).

[u]# kasia_b1:[/u] Dziękuję za precyzyjną odpowiedź - jestem pod wrażeniem. Uważam, że nie ma potrzeby załączać oryginalnego opisu radiologicznego powyższego zdjęcia RTG, gdyż wypada on blado przy tym zaproponowanym przez Panią Doktor.<br /><br />5) Bardzo proszę - załączam kilka ujęć z TK klatki piersiowej (niestety nie mamy do dyspozycji HRCT).<br /><br />[b]Pytania QUIZowe:[/b]<br />6) Na co wskazuje obraz z tomografii komputerowej? Czy zawęża liczbę możliwych patologii?<br />[quote]W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić pierwotne układowe zapalenia naczyń (w tym: ziarniniakowatość Wegenera i zespół Churg-Strauss), przerzuty z rozpadem, zakażenia grzybicze i bakteryjne. [/quote]<br />7) Czy przedstawione badania pozwalają na postawienie ostatecznej diagnozy?<br />a) Jeżeli tak, to jak ona brzmi?<br />b) Jeżeli nie, to jakie badania dodatkowe (fizykalne / laboratoryjne / obrazowe / endoskopowe / histopatologiczne?) należy wykonać, aby móc postawić rozpoznanie?

[u]# kasia_b1:[/u] Dziękuję za precyzyjną odpowiedź - jestem pod wrażeniem. Uważam, że nie ma potrzeby załączać oryginalnego opisu radiologicznego powyższego zdjęcia RTG, gdyż wypada on blado przy tym zaproponowanym przez Panią Doktor. 5) Bardzo proszę - załączam kilka ujęć z TK klatki piersiowej (niestety nie mamy do dyspozycji HRCT). [b]Pytania QUIZowe:[/b] 6) Na co wskazuje obraz z tomografii komputerowej? Czy zawęża liczbę możliwych patologii? [quote]W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić pierwotne układowe zapalenia naczyń (w tym: ziarniniakowatość Wegenera i zespół Churg-Strauss), przerzuty z rozpadem, zakażenia grzybicze i bakteryjne. [/quote] 7) Czy przedstawione badania pozwalają na postawienie ostatecznej diagnozy? a) Jeżeli tak, to jak ona brzmi? b) Jeżeli nie, to jakie badania dodatkowe (fizykalne / laboratoryjne / obrazowe / endoskopowe / histopatologiczne?) należy wykonać, aby móc postawić rozpoznanie?

Po obejrzeniu skanów z TK wzięłabym w pierwszej kolejności pod uwagę pierwotne układowe zapalenia naczyń i zakażenia - głównie grzybicze. (charakterystyczne ogniska naciekowe z rozpadem, guzki, zacienienia o typie "matowej szyby"). Przydałoby się też dokładnie ocenić zakontrastowanie naczyń płucnych w celu wykluczenia m.in. zatorów - w uwidocznionych wyżej skanach TK słabiej zakontrastowane mogą być naczynia żylne, jednak trudno jest wykluczyć obecność zmian zakrzep.-zatorowych. Proponowałabym jeszcze wykonać morfologię, bad. ogólne moczu, mocznik i kreatyninę oraz c-ANCA. Do postawienia pewnego rozpoznania z pewnością przydałoby się badanie histopatologiczne zmian w płucach.

Po obejrzeniu skanów z TK wzięłabym w pierwszej kolejności pod uwagę pierwotne układowe zapalenia naczyń i zakażenia - głównie grzybicze. (charakterystyczne ogniska naciekowe z rozpadem, guzki, zacienienia o typie "matowej szyby"). Przydałoby się też dokładnie ocenić zakontrastowanie naczyń płucnych w celu wykluczenia m.in. zatorów - w uwidocznionych wyżej skanach TK słabiej zakontrastowane mogą być naczynia żylne, jednak trudno jest wykluczyć obecność zmian zakrzep.-zatorowych.<br /><br />Proponowałabym jeszcze wykonać morfologię, bad. ogólne moczu, mocznik i kreatyninę oraz c-ANCA. <br />Do postawienia pewnego rozpoznania z pewnością przydałoby się badanie histopatologiczne zmian w płucach.

Znakomicie!<br />W wykonanej tomografii wykluczono zatorowość płucną.<br />W zaproponowanych badaniach laboratoryjnych stwierdzono następujące parametry:<br />- w morfologii: nieznaczna niedokrwistość, leukocytoza, trombocytoza<br />- w badaniu moczu: białkomocz

Znakomicie! W wykonanej tomografii wykluczono zatorowość płucną. W zaproponowanych badaniach laboratoryjnych stwierdzono następujące parametry: - w morfologii: nieznaczna niedokrwistość, leukocytoza, trombocytoza - w badaniu moczu: białkomocz

Znakomicie! W wykonanej tomografii wykluczono zatorowość płucną. W zaproponowanych badaniach laboratoryjnych stwierdzono następujące parametry: - w morfologii: nieznaczna niedokrwistość, leukocytoza, trombocytoza - w badaniu moczu: białkomocz - nieznacznie podwyższone parametry nerkowe - wysokie miano p/ciał c-ANCA [b] Pytania QUIZowe:[/b] 8) Jakie rozpoznanie wydaje się najbardziej prawdopodobne? Gdzie jeszcze powinniśmy zmian patologicznych? 9) Jakie leczenie zaproponujemy naszemu pacjentowi?

Znakomicie!<br />W wykonanej tomografii wykluczono zatorowość płucną.<br />W zaproponowanych badaniach laboratoryjnych stwierdzono następujące parametry:<br />- w morfologii: nieznaczna niedokrwistość, leukocytoza, trombocytoza<br />- w badaniu moczu: białkomocz<br />- nieznacznie podwyższone parametry nerkowe<br />- wysokie miano p/ciał c-ANCA<br />[b]<br />Pytania QUIZowe:[/b]<br />8) Jakie rozpoznanie wydaje się najbardziej prawdopodobne? Gdzie jeszcze powinniśmy zmian patologicznych?<br />9) Jakie leczenie zaproponujemy naszemu pacjentowi?

8. Ziarniniak Wegenera. Zmiany mogą również obejmować nerki (kłębuszkowe zap. nerek, z-ł nerczycowy, ostatecznie przewlekła niewyd. nerek), skórę (wysypka, owrzodzenia i zmiany martwicze, guzki podskórne), oczy (zapalenia n. wzrokowego, przekrwienie oczu), przewód pokarmowy (bóle brzucha, biegunki, krwawienia), rzadziej serce (arytmie, zawał) i mózg (krwotoki, udary). 9. leczenie glikokortykosteroidami i cyklofosfamidem oraz dodatkowo ochrona pęcherza moczowego (Mesna, nawadnianie pacjenta)

8. Ziarniniak Wegenera.<br /><br />Zmiany mogą również obejmować nerki (kłębuszkowe zap. nerek, z-ł nerczycowy, ostatecznie przewlekła niewyd. nerek), skórę (wysypka, owrzodzenia i zmiany martwicze, guzki podskórne), oczy (zapalenia n. wzrokowego, przekrwienie oczu), przewód pokarmowy (bóle brzucha, biegunki, krwawienia), rzadziej serce (arytmie, zawał) i mózg (krwotoki, udary).<br /><br />9. leczenie glikokortykosteroidami i cyklofosfamidem oraz dodatkowo ochrona pęcherza moczowego (Mesna, nawadnianie pacjenta)

Znakomicie! W dalszych badaniach diagnostycznych potwierdzono u pacjenta jednostkę, o której napisała [b]kasia_b1[/b] (wyrazy uznania dla Pani Doktor) i rozpoczęto leczenie. Nie dysponujemy tu pozostałymi danymi klinicznymi, aby podać konkretne szczegóły. Tym niemniej nasz proces diagnostyczno-terapeutyczny zaowocował kliniczną poprawą, której jednym z przejawów niech będzie kontrolne zdjęcie RTG klatki piersiowej wykonane po 2 latach od pierwszego: [img]http://www.przypadkimedyczne.pl/images/rwo/pluca 2012.jpg[/img] Jak widać widoczna jest znaczna (niemal całkowita) regresja opisywanych w obu polach płucnych zmian ogniskowych w przebiegu choroby podstawowej. Obecnie widoczne są ok. 2-centymetrowe, słabo odgranicznone, owalne zacienienia nadprzeponowo w lewym dolnym polu płucnym oraz w prawym dolnym polu płucnym. [b] Pytanie QUIZowe - ostatnie:[/b] 10) Jak brzmi pełna, [u]obecnie stosowana nazwa[/u] "ziarniniaka Wegenera"?

Znakomicie!<br />W dalszych badaniach diagnostycznych potwierdzono u pacjenta jednostkę, o której napisała [b]kasia_b1[/b] (wyrazy uznania dla Pani Doktor) i rozpoczęto leczenie. Nie dysponujemy tu pozostałymi danymi klinicznymi, aby podać konkretne szczegóły.<br /><br />Tym niemniej nasz proces diagnostyczno-terapeutyczny zaowocował kliniczną poprawą, której jednym z przejawów niech będzie kontrolne zdjęcie RTG klatki piersiowej wykonane po 2 latach od pierwszego:<br /><br />[img]http://www.przypadkimedyczne.pl/images/rwo/pluca 2012.jpg[/img]<br /><br />Jak widać widoczna jest znaczna (niemal całkowita) regresja opisywanych w obu polach płucnych zmian ogniskowych w przebiegu choroby podstawowej. Obecnie widoczne są ok. 2-centymetrowe, słabo odgranicznone, owalne zacienienia nadprzeponowo w lewym dolnym polu płucnym oraz w prawym dolnym polu płucnym.<br />[b]<br />Pytanie QUIZowe - ostatnie:[/b]<br />10) Jak brzmi pełna, [u]obecnie stosowana nazwa[/u] "ziarniniaka Wegenera"?

Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń :-)

Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń :-)