My belly is growing! Am I pregnant?

Pacjentka nie jest w ciąży - to rak jajnika. Widać swobodnie poruszające się pętle jelita cienkiego. Powiększający się brzuch to wodobrzusze.

<p>Pacjentka nie jest w ciąży - to rak jajnika. Widać swobodnie poruszające się pętle jelita cienkiego. Powiększający się brzuch to wodobrzusze.</p>

^ Czemu od razu rak jajnika? Przyczyn wodobrzusza jest znacznie więcej ;)

<p>^ Czemu od razu rak jajnika? Przyczyn wodobrzusza jest znacznie więcej ;)<br/></p>

ala, zaczęłaś tak po hitchcockowsku... Gratuluję czujności onkologicznej, ale czas na porządną diagnostykę różnicową. Mamy do czynienia z wodobrzuszem, jak zdążyliście zauważyć. Pytania QUIZowe: 3. Wstępna diagnostyka różnicowa. 4. Dodatkowe pytania do wywiadu?

<p>ala, zaczęłaś tak po hitchcockowsku... Gratuluję czujności onkologicznej, ale czas na porządną diagnostykę różnicową.</p><p>Mamy do czynienia z wodobrzuszem, jak zdążyliście zauważyć. <br/></p><p><b>Pytania QUIZowe</b>:</p><p>3. Wstępna diagnostyka różnicowa.</p><p>4. Dodatkowe pytania do wywiadu?</p>

3. Wodobrzusze: - marskość wątroby - niewydolność serca - infekcje - zapalenie trzustki - niewydolność nerek - niedobór białka w przebiegu niedożywienia Rak jajnika: - ciąża ektopowa - ciąża wewnątrzmaciczna - mięśniaki macicy - stan zapalny przydatków - nerka miednicza - nowotwór nerek - guz jelita 4. Data ostatniej miesiączki, krwawienia, obciążenie rodzinne.

<p>3. Wodobrzusze:<br/>- marskość wątroby <br/>- niewydolność serca<br/>- infekcje<br/>- zapalenie trzustki<br/>- niewydolność nerek<br/>- niedobór białka w przebiegu niedożywienia</p><p>Rak jajnika:<br/>- ciąża ektopowa<br/>- ciąża wewnątrzmaciczna<br/>- mięśniaki macicy<br/>- stan zapalny przydatków<br/>- nerka miednicza<br/>- nowotwór nerek<br/>- guz jelita<br/></p><p>4. Data ostatniej miesiączki, krwawienia, obciążenie rodzinne.</p>

Zaśniad groniasty? Oznaczyć beta hCG, powtórne usg

<p>Zaśniad groniasty? Oznaczyć beta hCG, powtórne usg</p>

<p><b>Ad. 4:</b></p><p>- Miesiączka spóźnia się o tydzień, ale zazwyczaj miesiączkowała nieregularnie.</p><p>- Chora neguje pozacykliczne krwawienia z pochwy.</p><p>- W rodzinie ojciec zmarł na raka płuca (był wieloletnim palaczem), a 10 lat starszy brat ma raka prostaty, ale żyje.</p><p>Jako ginekolog przeprowadzacie <b>pełne badanie kliniczne</b>, gdzie stwierdzacie wzdęty, napięty brzuch, palpacyjnie niebolesny, z objawem chełbotania, perystaltyka ściszona. W badaniu wziernikowym część pochwowa szyjki macicy zaczerwieniona z cechami miernego zapalenia, poza tym bez zmian. Cytologia pobrana. <br/></p><p><b>W badaniu USG TV</b> macica w przodozgięciu, trzon o prawidłowej, jednorodnej strukturze bez zmian w endometrium i mięśniówce. Jajnik lewy rozm. 2x1,5 cm z małym pęcherzykiem owulacyjnym. W rzucie jajnika prawego struktura płynowa o nieostrych granicach i rozmiarach ok. 4x3,5 cm. Duża ilość płynu w jamie otrzewnej.<br/></p><p>I odnosząc się już częściowo do sugestii <b>Glasgow15</b> odpowiadam, że beta-hCG w normie i <b>pytam</b>:</p><p><b>5.</b> Jakie inne badania laboratoryjne / obrazowe zlecacie, aby potwierdzić jedne, a wykluczyć inne rozpoznania?<br/></p>

Ad. 4: - Miesiączka spóźnia się o tydzień, ale zazwyczaj miesiączkowała nieregularnie. - Chora neguje pozacykliczne krwawienia z pochwy. - W rodzinie ojciec zmarł na raka płuca (był wieloletnim palaczem), a 10 lat starszy brat ma raka prostaty, ale żyje. Jako ginekolog przeprowadzacie pełne badanie kliniczne, gdzie stwierdzacie wzdęty, napięty brzuch, palpacyjnie niebolesny, z objawem chełbotania, perystaltyka ściszona. W badaniu wziernikowym część pochwowa szyjki macicy zaczerwieniona z cechami miernego zapalenia, poza tym bez zmian. Cytologia pobrana. W badaniu USG TV macica w przodozgięciu, trzon o prawidłowej, jednorodnej strukturze bez zmian w endometrium i mięśniówce. Jajnik lewy rozm. 2x1,5 cm z małym pęcherzykiem owulacyjnym. W rzucie jajnika prawego struktura płynowa o nieostrych granicach i rozmiarach ok. 4x3,5 cm. Duża ilość płynu w jamie otrzewnej. I odnosząc się już częściowo do sugestii Glasgow15 odpowiadam, że beta-hCG w normie i pytam: 5. Jakie inne badania laboratoryjne / obrazowe zlecacie, aby potwierdzić jedne, a wykluczyć inne rozpoznania?

<p>Chciałabym oznaczyć CA-125, HE-4 i algorytm ROMA, bo obraz silnie przemawia za rakiem jajnika. Dodatkowo mimo wszystko oznaczyłabym CEA (zmiana w rzucie przydatka nie musi z niego pochodzić, jednak struktura płynowa nie przemawia za rakiem j. grubego, z kolei łagodne torbiele jajników mają zwykle regularne zarysy i nie dają wodobrzusza). Koniecznie TK miednicy i j. brzusznej (pod kątem zmiany pierwotnej, naciekania, operacyjności, węzłów, wątroby).<br/>Można rozważyć nakłucie otrzewnej z pobraniem płynu na badanie cytologiczne - mielibyśmy rozpoznanie w kieszeni, jeśli przyczyną jest jajnik, a pacjentka mogłaby poczuć się lepiej po odbarczeniu. Do tego RTG klatki piersiowej (meta + i tak będzie potrzebne do zabiegu operacyjnego).<br/>Co do różnicowania przyczyn wodobrzusza...<br/>Z wywiadu/badania wnioskuję, że pacjentka nie zgłasza bólu podżebrza prawego, żółtaczki, nie pije alkoholu, nie leczy się przewlekle np na nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, nie miała zawału, nie ma obrzęków podudzi, nie jest niedożywiona (niedobory albumin), nie ma hepatosplenomegalii. (?) to czyni choroby wątroby i niewydolność serca mało prawdopodobnymi. Szybko narastające wodobrzusze/obwód brzucha też pasuje do jajnika/innego procesu nowotworowego.<br/>Dla spokoju można zlecić podstawowe badania tj. morfologia, AST, ALT, INR, kreatynina, bad. ogólne moczu, ... itd.itp. Nie widzę potrzeby różnicowania z zaśniadem groniastym.</p>

Chciałabym oznaczyć CA-125, HE-4 i algorytm ROMA, bo obraz silnie przemawia za rakiem jajnika. Dodatkowo mimo wszystko oznaczyłabym CEA (zmiana w rzucie przydatka nie musi z niego pochodzić, jednak struktura płynowa nie przemawia za rakiem j. grubego, z kolei łagodne torbiele jajników mają zwykle regularne zarysy i nie dają wodobrzusza). Koniecznie TK miednicy i j. brzusznej (pod kątem zmiany pierwotnej, naciekania, operacyjności, węzłów, wątroby). Można rozważyć nakłucie otrzewnej z pobraniem płynu na badanie cytologiczne - mielibyśmy rozpoznanie w kieszeni, jeśli przyczyną jest jajnik, a pacjentka mogłaby poczuć się lepiej po odbarczeniu. Do tego RTG klatki piersiowej (meta + i tak będzie potrzebne do zabiegu operacyjnego). Co do różnicowania przyczyn wodobrzusza... Z wywiadu/badania wnioskuję, że pacjentka nie zgłasza bólu podżebrza prawego, żółtaczki, nie pije alkoholu, nie leczy się przewlekle np na nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, nie miała zawału, nie ma obrzęków podudzi, nie jest niedożywiona (niedobory albumin), nie ma hepatosplenomegalii. (?) to czyni choroby wątroby i niewydolność serca mało prawdopodobnymi. Szybko narastające wodobrzusze/obwód brzucha też pasuje do jajnika/innego procesu nowotworowego. Dla spokoju można zlecić podstawowe badania tj. morfologia, AST, ALT, INR, kreatynina, bad. ogólne moczu, ... itd.itp. Nie widzę potrzeby różnicowania z zaśniadem groniastym.

&#65279;Sarenka&#65279; - piątka z plusem A zatem podsumujmy: - markery: Ca-125 = 304 (N: do 35 UI/ml), HE4 = 240 (N: do 50 pmol/l); CEA = 19 (N: do ok. 5 ug/l) - według testu ROMA pacjentka kwalifikuje się do grupy wysokiego ryzyka raka jajnika, podobnie według rekomendowanego indeksu RMI (=912 pkt) oceniającego marker Ca125, obraz ultrasonograficzny i stan menopauzalny - badaniem RTG klp nie stwierdzono istotnych patologii - w badaniu TK jamy brzusznej i miednicy opisano znaczą ilość płynu w jamie otrzewnej, liczne naczyniaki wątroby i guz w rzucie prawych przydatków, radiolog nie widział powiększonych / patologicznych węzłów chłonnych - w pozostałych zleconych przez Was badaniach laboratoryjnych (morfologia, AST, ALT, INR, kreatynina, bad. ogólne moczu) nie stwierdza się odchyleń z wyjątkiem leukocytozy 12 tys/ul Całość obrazu, jak już wcześniej przypuszczaliście i sugerowaliście przemawia za nowotworem złośliwym. Nie mamy jednak ostatecznego dowodu na jego obecność - wyniku badania histopatologicznego... Pytania QUIZowe: 6. Jakie postępowanie zaproponujecie pacjentce? Czy warto zacząć od punkcji płynu puchlinowego? Obserwacja? Jakiś zabieg chirurgiczny? A może najpierw leczenie systemowe?

<p><span id="selectionBoundary_1491076146994_8395411636559369" class="rangySelectionBoundary">&#65279;</span><a href="http://przypadkimedyczne.pl/showAccount/Sarenka" target="">Sarenka</a><span id="selectionBoundary_1491076146990_13917632056752194" class="rangySelectionBoundary">&#65279;</span> - piątka z plusem</p><p>A zatem podsumujmy:</p><p>- markery: <b>Ca-125 </b>= 304 (N: do 35 UI/ml), <b>HE4 </b>= 240 (N: do 50 pmol/l); <b>CEA</b> = 19 (N: do ok. 5 ug/l)</p><p>- według <b>testu ROMA </b>pacjentka kwalifikuje się do grupy wysokiego ryzyka raka jajnika, podobnie według rekomendowanego <b>indeksu RMI</b> (=912 pkt) oceniającego marker Ca125, obraz ultrasonograficzny i stan menopauzalny</p><p>- badaniem <b>RTG klp </b>nie stwierdzono istotnych patologii</p><p>- w badaniu <b>TK jamy brzusznej i miednicy </b>opisano znaczą ilość płynu w jamie otrzewnej, liczne naczyniaki wątroby i guz w rzucie prawych przydatków, radiolog nie widział powiększonych / patologicznych węzłów chłonnych</p><p>- w pozostałych zleconych przez Was badaniach laboratoryjnych (morfologia, AST, ALT, INR, kreatynina, bad. ogólne moczu) nie stwierdza się odchyleń z wyjątkiem <b>leukocytozy 12 tys/ul</b></p><p>Całość obrazu, jak już wcześniej przypuszczaliście i sugerowaliście przemawia za nowotworem złośliwym. Nie mamy jednak ostatecznego dowodu na jego obecność - wyniku badania histopatologicznego...<br/></p><p></p><p><b>Pytania QUIZowe</b>:</p><p>6. Jakie postępowanie zaproponujecie pacjentce? Czy warto zacząć od punkcji płynu puchlinowego? Obserwacja? Jakiś zabieg chirurgiczny? A może najpierw leczenie systemowe?<br/></p><p></p>

Z powodu znacznego ryzyka raka jajnika proponuje zabieg operacyjny z INTRA z pobraniem zminany oraz wezlow zaotrzewnowych a takze plynu z otrzewnej na badanie cytologiczne. To pozwoli uzyskac rozpoznanie i ocenic zaawansowanie, ktore bedzie determinowac leczenie. Optymalnie nalezy wykonac zabieg cytoredukcyjny w przypadku gdy widac makroskopowe ogniska meta, dobrze by bylo rowniez pobrac drugi przydatek, bo czasem wystepuje obustronnie,. O wszystkim nalezy poinformowac pacjentke i przedyskutowac sprawe zwlaszcza, ze pacjentka zglaszala chec zajscia w ciaze. W przypadkach zaawansowanych po operacji stosujemy chth najlepiej z platyn i taksoidow. W gre wchodzitez chth dootrzewnowa, gdy cytoredukcja jest trudna lub niemozliwa do wykonania. Poza tym po uzyskaniu rozpoznania neo warto by skonsultowac pacjentke z genetykiem pod katem mutacji brca1/2 mimo ze wywiad rodzinny nie jest obciazony, ale moze to nieznacznie modyfikowac leczenie.

<p>Z powodu znacznego ryzyka raka jajnika proponuje zabieg operacyjny z INTRA z pobraniem zminany oraz wezlow zaotrzewnowych a takze plynu z otrzewnej na badanie cytologiczne. To pozwoli uzyskac rozpoznanie i ocenic zaawansowanie, ktore bedzie determinowac leczenie. Optymalnie nalezy wykonac zabieg cytoredukcyjny w przypadku gdy widac makroskopowe ogniska meta, dobrze by bylo rowniez pobrac drugi przydatek, bo czasem wystepuje obustronnie,. O wszystkim nalezy poinformowac pacjentke i przedyskutowac sprawe zwlaszcza, ze pacjentka zglaszala chec zajscia w ciaze. W przypadkach zaawansowanych po operacji stosujemy chth najlepiej z platyn i taksoidow. W gre wchodzitez chth dootrzewnowa, gdy cytoredukcja jest trudna lub niemozliwa do wykonania. Poza tym po uzyskaniu rozpoznania neo warto by skonsultowac pacjentke z genetykiem pod katem mutacji brca1/2 mimo ze wywiad rodzinny nie jest obciazony, ale moze to nieznacznie modyfikowac leczenie.</p>

Sarenka&#65279; pracuje na jeszcze wyższą ocenę ;-) Gratulacje Nasza pacjentka zgodziła się na zabieg, od razu zadeklarowała, że &#34;zdrowie jest ważniejsze i jeśli trzeba usunąć oba jajniki to niech chirurg to zrobi - najstarsza, 20-letnia córka jest już w drugiej ciąży, więc zawsze dodatkowe 500 zł co miesiąc będzie&#34;. W trakcie zabiegu śródoperacyjnym badaniem histopatologicznym potwierdzono rozpoznanie w powiększonym prawym jajniku z treścią płynową, który uległ pęknięciu przy próbie odpreparowania: Adenocarcinoma serosum ovarii G1. W pełnym pooperacyjnym protokole hist-pat nie stwierdzono komórek nowotworowych w drugim jajniku, jajowodach, usuniętej macicy, wyrostku robaczkowym, wycinkach z otrzewnej, w sieci większej, węzłach chłonnych miedniczych i okołoaortalnych (+0/9 znalezionych) ani w wymazach spod przepony i, co ciekawe, w płynie puchlinowym pobranym do badania. Rana pooperacyjna jest w trakcie gojenia, poziom markera Ca125 spadł do 100 jednostek, chora czuje się coraz lepiej. Pytania QUIZowe: 7. Jak prawidłowo wystopniować zaawansowanie choroby wg FIGO? 8. Jakie powinno być dalsze postępowanie zaproponowane pacjentce? (Chora zgadza się na wszystko, byle by tylko wyzdrowieć.)

<p><a href="http://przypadkimedyczne.pl/showAccount/Sarenka" target="">Sarenka</a><span id="selectionBoundary_1491076146990_13917632056752194" class="rangySelectionBoundary">&#65279;</span> pracuje na jeszcze wyższą ocenę ;-) Gratulacje</p><p>Nasza pacjentka zgodziła się na zabieg, od razu zadeklarowała, że &#34;zdrowie jest ważniejsze i jeśli trzeba usunąć oba jajniki to niech chirurg to zrobi - najstarsza, 20-letnia córka jest już w drugiej ciąży, więc zawsze dodatkowe 500 zł co miesiąc będzie&#34;.</p><p>W trakcie zabiegu śródoperacyjnym badaniem histopatologicznym potwierdzono rozpoznanie w powiększonym prawym jajniku z treścią płynową, który uległ pęknięciu przy próbie odpreparowania: <b><i>Adenocarcinoma serosum ovarii G1</i></b>.</p><p>W pełnym pooperacyjnym protokole hist-pat <b>nie stwierdzono </b>komórek nowotworowych w drugim jajniku, jajowodach, usuniętej macicy, wyrostku robaczkowym, wycinkach z otrzewnej, w sieci większej, węzłach chłonnych miedniczych i okołoaortalnych (+0/9 znalezionych) ani w wymazach spod przepony i, co ciekawe, w płynie puchlinowym pobranym do badania.</p><p>Rana pooperacyjna jest w trakcie gojenia, poziom markera Ca125 spadł do 100 jednostek, chora czuje się coraz lepiej.</p><p><b>Pytania QUIZowe</b>:</p><p>7. Jak prawidłowo wystopniować zaawansowanie choroby wg FIGO?</p><p>8. Jakie powinno być dalsze postępowanie zaproponowane pacjentce? (Chora zgadza się na wszystko, byle by tylko wyzdrowieć.)<br/></p>

Wg. FIGO to zdaje się IC1 (pęknięcie zmiany w trakcie operacji) Proponuję CHTH w postaci skojarzonej: platyna (karboplatyna lub cisplatyna - ponoć lepszą tolerancją cieszy się ta pierwsza) + taksoid (paklitaksel). Ponieważ chora mieści się w IC1 proponuję zacząć od 3 cykli co 3 tygodnie.(zawsze można wydłużyć leczenie do 6 cykli - może zależy to od indywidualnej tolerancji chorej, jej preferencji? i z pewnością od wyników badań np. spadku Ca125). Po leczeniu ocena: Ca125, HE4, TK miednicy, USG przezpochwowe i przez powłoki brzusznej, RTG klatki piersiowej, no i oczywiście badanie przedmiotowe/podmiotowe, ginekologiczne + per rectum.

<p>Wg. FIGO to zdaje się IC1 (pęknięcie zmiany w trakcie operacji)<br/>Proponuję CHTH w postaci skojarzonej: platyna (karboplatyna lub cisplatyna - ponoć lepszą tolerancją cieszy się ta pierwsza) + taksoid (paklitaksel). Ponieważ chora mieści się w IC1 proponuję zacząć od 3 cykli co 3 tygodnie.(zawsze można wydłużyć leczenie do 6 cykli - może zależy to od indywidualnej tolerancji chorej, jej preferencji? i z pewnością od wyników badań np. spadku Ca125).<br/>Po leczeniu ocena: Ca125, HE4, TK miednicy, USG przezpochwowe i przez powłoki brzusznej, RTG klatki piersiowej, no i oczywiście badanie przedmiotowe/podmiotowe, ginekologiczne + per rectum.</p>

Dziękuję, Brawo! Przypadek oznaczę jako rozwiązany. Gratuluję wszystkim, którzy spróbowali swoich sił. 40-letnia pacjentka podjęła leczenie chemioterapią uzupełniającą wg schematu KP. Podano łącznie 6 cykli (z uwagi na duże wyjściowe wodobrzusze) z dość dobrą tolerancją (jedynym powikłaniem jest bolesna neuropatia stóp). Osobiście zaleciłbym chorej poradnictwo genetyczne (oznaczenia genów BRCA1/2, CHEK2) ze względu na młody wiek początku choroby. Rak jajnika to choroba nieprzewidywalna. Pacjentka powinna podlegać czujnej obserwacji w poradni ginekologii onkologicznej z regularną oceną markera. Jak będzie? Przyszłość pokaże...

<p>Dziękuję, Brawo! </p><p>Przypadek oznaczę jako <b>rozwiązany</b>. Gratuluję wszystkim, którzy spróbowali swoich sił. </p><p>40-letnia pacjentka podjęła leczenie chemioterapią uzupełniającą wg schematu KP. Podano łącznie 6 cykli (z uwagi na duże wyjściowe wodobrzusze) z dość dobrą tolerancją (jedynym powikłaniem jest bolesna neuropatia stóp). </p><p>Osobiście zaleciłbym chorej poradnictwo genetyczne  (oznaczenia genów BRCA1/2, CHEK2) ze względu na młody wiek początku choroby. </p><p><i>Rak jajnika to choroba nieprzewidywalna. Pacjentka powinna podlegać czujnej obserwacji w poradni ginekologii onkologicznej z regularną oceną markera. Jak będzie? Przyszłość pokaże... </i></p>

Jeśli któreś z komentarzy zasługują na pochwałę - poproszę byś przyznał im plusy :) To PMki dla autorów :)

<p>Jeśli któreś z komentarzy zasługują na pochwałę - poproszę byś przyznał im plusy :) To PMki dla autorów :)<br/></p>