Neurological disorders

<p>1. Czy jest na coś uczulony? </p><p>Czy zaburzenia mowy występowały wcześniej? (Z uwagi na udar w przeszłości)</p><p>Czy niedowład występował wcześniej? (Z uwagi na udar w przeszłości)</p><p>Czy współistnieją zaburzenia czucia w kończynach z niedowładem? </p><p><br/></p><p>2. Morfologia, mocz, ewentualnie jonogram, ale przede wszystkim EMG! </p><p><br/></p><p>3. Jedyne co przychodzi mi do głowy ze względu na nowotwór i cukrzycę (czynniki ryzyka) - polineuropatia?</p>

1. Czy jest na coś uczulony? Czy zaburzenia mowy występowały wcześniej? (Z uwagi na udar w przeszłości) Czy niedowład występował wcześniej? (Z uwagi na udar w przeszłości) Czy współistnieją zaburzenia czucia w kończynach z niedowładem? 2. Morfologia, mocz, ewentualnie jonogram, ale przede wszystkim EMG! 3. Jedyne co przychodzi mi do głowy ze względu na nowotwór i cukrzycę (czynniki ryzyka) - polineuropatia?

1. Poszerzam wywiad w układzie SAMPLE (proszę o opisanie).Dopytuję o rehabilitację poudarową 5 lat temu czy coś się zmieniło w ruchomościkończyn. Czym pacjent jest leczony w kontekście nowotworu? Czy przerzuty rakarozpoznano tylko w wątrobie? Jak jest kontrolowana cukrzyca/czy pacjentwykonuje pomiary glikemii? Czy pacjent przyjmuje leki zgodnie z zaleceniamilekarza? Czy pacjent choruje na inne choroby przewlekłe i jakie leki stosuje?Czy wystąpił uraz poprzedzający obecne objawy (zwłaszcza okolicy głowy)? Czy nakończynach występują zaburzenia czucia (powierzchownego i głębokiego)? 2. Morfologia z rozmazem, Na+, K+, Ca2+, Glukoza, Kreatynina,Mocznik, TSH, ALT, AST, GGTP, ALP, Kwas moczowy, „krzepologia” (PT i APTT) orazbadanie ogólne moczu. Z badań obrazowych zlecam MRI głowy zwłaszcza z uwzględnieniemsekwencji DWI w kontekście wczesnego ponownego udaru. Z dodatkowych badań EKG spoczynkowe. 3. Podejrzewam ponowny udar lub przerzuty nowotworu do OUNlub zespół naprzemienny (aczkolwiek nie jestem pewny zwłaszcza tego ostatniegoze względu na nasilenie zmian w lewej kończynie dolnej – chyba że miała byćprawa?).

<p>1. Poszerzam wywiad w układzie SAMPLE (proszę o opisanie).Dopytuję o rehabilitację poudarową 5 lat temu czy coś się zmieniło w ruchomościkończyn. Czym pacjent jest leczony w kontekście nowotworu? Czy przerzuty rakarozpoznano tylko w wątrobie? Jak jest kontrolowana cukrzyca/czy pacjentwykonuje pomiary glikemii? Czy pacjent przyjmuje leki zgodnie z zaleceniamilekarza? Czy pacjent choruje na inne choroby przewlekłe i jakie leki stosuje?Czy wystąpił uraz poprzedzający obecne objawy (zwłaszcza okolicy głowy)? Czy nakończynach występują zaburzenia czucia (powierzchownego i głębokiego)?</p><p>2. Morfologia z rozmazem, Na+, K+, Ca2+, Glukoza, Kreatynina,Mocznik, TSH, ALT, AST, GGTP, ALP, Kwas moczowy, „krzepologia” (PT i APTT) orazbadanie ogólne moczu.</p><p>Z badań obrazowych zlecam MRI głowy zwłaszcza z uwzględnieniemsekwencji DWI w kontekście wczesnego ponownego udaru.</p><p>Z dodatkowych badań EKG spoczynkowe.</p><p>3. Podejrzewam ponowny udar lub przerzuty nowotworu do OUNlub zespół naprzemienny (aczkolwiek nie jestem pewny zwłaszcza tego ostatniegoze względu na nasilenie zmian w lewej kończynie dolnej – chyba że miała byćprawa?).</p>

1. Pacjent twierdzi, że nie jest na nic uczulony, zaburzeń mowy wcześniej nie było. Niedowład kończyn lewych, lekkiego stopnia, utrzymuje się od czasu udaru. Pacjent zgłasza parestezje, uczucie drętwienia prawej kończyny dolnej i lewej górnej. 2. Morfologia: RBC - 4 M/ul, WBC- 6,1 G/l, Hgb- 12,1 g/dl, Hct- 32%, MCV- 73 ,PLT - 130 G/l. Elektorlity: Na+ - 119 mmol/ , K+ - 5,8 mmol. Mocz: barwa żółta, cw- 1,025, pH- 6,3 białko - neg, glu- ++, ket- +, krew- neg, bil- neg, azotyny- neg EMG - brak mozliwosci wykonania na ostro w warunkach tego SORu. 3. Polineuropatia cukrzycowa raczej nasila się stopniowo, a nie nagle (w wywiadzie podano, że objawy wystąpiły ok 3 godz. przed przyjęciem)- w tym przypadku problemy chorego mają inne podłoże.

<p style="color: rgb(85, 85, 85);background-color: rgb(255, 255, 255);"><span>1. </span>Pacjent twierdzi, że nie jest na nic uczulony, zaburzeń mowy wcześniej nie było. Niedowład kończyn lewych, lekkiego stopnia, utrzymuje się od czasu udaru. Pacjent zgłasza parestezje, uczucie drętwienia prawej kończyny dolnej i lewej górnej. </p><p style="color: rgb(85, 85, 85);background-color: rgb(255, 255, 255);">2. Morfologia: RBC - 4 M/ul, WBC- 6,1 G/l, Hgb- 12,1 g/dl, Hct- 32%, MCV- 73 ,PLT - 130 G/l. Elektorlity: Na+ - 119 mmol/ , K+ - 5,8 mmol. Mocz<span>: barwa żółta, cw- 1,025, pH- 6,3 białko - neg, glu- ++, ket- +, krew- neg, bil- neg, azotyny- neg </span></p><p style="color: rgb(85, 85, 85);background-color: rgb(255, 255, 255);">EMG - brak mozliwosci wykonania na ostro w warunkach tego SORu.</p><p style="color: rgb(85, 85, 85);background-color: rgb(255, 255, 255);">3. Polineuropatia cukrzycowa raczej nasila się stopniowo, a nie nagle (w wywiadzie podano, że objawy wystąpiły ok 3 godz. przed przyjęciem)- w tym przypadku problemy chorego mają inne podłoże.</p>

<p>1. Uzupełnienie wywiadu:<br/></p><p>S- od ok. 3 godzin: <span>osłabienia siły mięśniowej prawej kończyn</span><span>y dolnej i lewej kończyny górnej (siła mięśniowa lkd jest osłabiona od czasu udaru, bez pogorszenia w ostatnim czasie), a także uczucia drętwienia lewej połowy twarzy i zaburzenia mowy</span><br/>A- neguje<br/>M- metformina (2x500), ASA (75x1), nebiwolol (1x5 mg)<br/>P- udar niedokrwienny w wywiadzie, cukrzyca t.2, ch. niedokrwienna serca.<br/>L- śniadanie w dniu przyjęcia<br/>E- brak<br/></p><p>Pacjent poprzednio był jedynie rehabilitowany w warunkach oddziału internistycznego, zauważył pewną poprawę - niedowład kończyn był silniejszy w chwili wystąpienia udaru. Pacjent nie ma pojęcia czym jest leczony, niestety nie było tej informacji w jego dokumentacji jak również brak kontaktu do lekarza prowadzącego leczenie paliatywne. Z rozpoznań w dokumentacji wynika, że przerzuty znalezione zostały jedynie w wątrobie.</p><p>Pacjent twierdzi, że cukrzyca jest dobrze kontrolowana, ale glikemie mierzy rzadko, nie zapisuje. Z jego relacji glikemie w domu na czczo to tak ok. 120-140 mg/dl. Podaje, że leki przyjmuje regularnie i zgodnie z zaleceniami. Neguje uraz. Czucie na kończynach lewych jest osłabione w lekkim stopniu w porównaniu do kończyn prawych. Wg chorego zmienione jest czucie powierzchowne na pkd. Bez zaburzeń czucia głębokiego.<br/></p><p>2. Morfologia: RBC - 4 M/ul, WBC- 6,1 G/l, Hgb- 12,1 g/dl, Hct- 32%, MCV- 73 ,PLT - 130 G/l. Elektorlity: Na+ - 119 mmol/l , K+ - 5,8 mmol/l, Ca - 10,3 mg/dl (norma dla tego lab: do 10,2). Glikemia- 731 mg/dl. Kreatynina - 1,3 mg/dl, mocznik - 38 mg/dl, TSH- 1,3, ALT- 41 U/l; AST-,48 U/l, GGTP- 48, ALP- 85 U/l, kwas moczowy- 5,4 mg/dl,  Mocz<span>: barwa żółta, cw- 1,025, pH- 6,3 białko - neg, glu- ++, ket- +, krew- neg, bil- neg, azotyny- neg; <br/></span></p><p><span>EKG - Rytm zatokowy, miarowy o częstości ok. 65/min. RBBB<br/></span></p><p><span>Niestety, brak możliwości wykonania MR w trybie ostrodyżurowym, z badań obrazowych dostępne jesty tylko TK - pytanie czy w tym momencie uznajemy je za konieczne?<br/></span></p><p><span>3. Kończyny się zgadzają (przypadek jest prawdziwy i taka była relacja pacjenta). Jakieś inne podejrzenia? Jeszcze jakieś inne badania? A może trzeba już włączyć leczenie? Konsultacje czy na oddział?</span><br/></p>

1. Uzupełnienie wywiadu: S- od ok. 3 godzin: osłabienia siły mięśniowej prawej kończyny dolnej i lewej kończyny górnej (siła mięśniowa lkd jest osłabiona od czasu udaru, bez pogorszenia w ostatnim czasie), a także uczucia drętwienia lewej połowy twarzy i zaburzenia mowy A- neguje M- metformina (2x500), ASA (75x1), nebiwolol (1x5 mg) P- udar niedokrwienny w wywiadzie, cukrzyca t.2, ch. niedokrwienna serca. L- śniadanie w dniu przyjęcia E- brak Pacjent poprzednio był jedynie rehabilitowany w warunkach oddziału internistycznego, zauważył pewną poprawę - niedowład kończyn był silniejszy w chwili wystąpienia udaru. Pacjent nie ma pojęcia czym jest leczony, niestety nie było tej informacji w jego dokumentacji jak również brak kontaktu do lekarza prowadzącego leczenie paliatywne. Z rozpoznań w dokumentacji wynika, że przerzuty znalezione zostały jedynie w wątrobie. Pacjent twierdzi, że cukrzyca jest dobrze kontrolowana, ale glikemie mierzy rzadko, nie zapisuje. Z jego relacji glikemie w domu na czczo to tak ok. 120-140 mg/dl. Podaje, że leki przyjmuje regularnie i zgodnie z zaleceniami. Neguje uraz. Czucie na kończynach lewych jest osłabione w lekkim stopniu w porównaniu do kończyn prawych. Wg chorego zmienione jest czucie powierzchowne na pkd. Bez zaburzeń czucia głębokiego. 2. Morfologia: RBC - 4 M/ul, WBC- 6,1 G/l, Hgb- 12,1 g/dl, Hct- 32%, MCV- 73 ,PLT - 130 G/l. Elektorlity: Na+ - 119 mmol/l , K+ - 5,8 mmol/l, Ca - 10,3 mg/dl (norma dla tego lab: do 10,2). Glikemia- 731 mg/dl. Kreatynina - 1,3 mg/dl, mocznik - 38 mg/dl, TSH- 1,3, ALT- 41 U/l; AST-,48 U/l, GGTP- 48, ALP- 85 U/l, kwas moczowy- 5,4 mg/dl, Mocz: barwa żółta, cw- 1,025, pH- 6,3 białko - neg, glu- ++, ket- +, krew- neg, bil- neg, azotyny- neg; EKG - Rytm zatokowy, miarowy o częstości ok. 65/min. RBBB Niestety, brak możliwości wykonania MR w trybie ostrodyżurowym, z badań obrazowych dostępne jesty tylko TK - pytanie czy w tym momencie uznajemy je za konieczne? 3. Kończyny się zgadzają (przypadek jest prawdziwy i taka była relacja pacjenta). Jakieś inne podejrzenia? Jeszcze jakieś inne badania? A może trzeba już włączyć leczenie? Konsultacje czy na oddział?

<p>2. Jeszcze krzepnięcie pominęłam: PT - 16 sek, APTT - 27 sek.<br/></p>

2. Jeszcze krzepnięcie pominęłam: PT - 16 sek, APTT - 27 sek.

Pacjent zdecydowanie w pierwszej kolejności powinien mieć wyrównane zaburzenia elektrolitowe (zwłaszcza poziom Na+), ponieważ to ono może odpowiadać za zaburzenia neurologiczne. Dlatego wydaje mi się jeśli dobrze policzyłem: Podajemy 0,9% NaCl 1l / 4h ze względu na max 4-8 mmol/l/d (przyjąłem wartość 6 mmol/l/d max). Po 8h raz jeszcze kontrolujemy elektrolity (Na+ i K+). Wyrównujemy wg wyników. Później konsultacja endokrynologiczno-diabetologicza w celu ustalenia możliwe przyczyny utraty Na+ oraz opanowania glikemii.

<p><span>Pacjent zdecydowanie w pierwszej kolejności powinien mieć wyrównane zaburzenia elektrolitowe (zwłaszcza poziom Na+), ponieważ to ono może odpowiadać za zaburzenia neurologiczne. Dlatego wydaje mi się jeśli dobrze policzyłem:</span><br/></p><p><span>Podajemy 0,9% NaCl 1l / 4h ze względu na max 4-8 mmol/l/d (przyjąłem wartość 6 mmol/l/d max).</span></p><p>Po 8h raz jeszcze kontrolujemy elektrolity (Na+ i K+). Wyrównujemy wg wyników.</p><p>Później konsultacja endokrynologiczno-diabetologicza w celu ustalenia możliwe przyczyny utraty Na+ oraz opanowania glikemii. </p>

Przydałoby się oznaczyć osmolarność osocza (żeby określić czy jest to hiponatremia hipo-/hiper- czy izoosmotyczna, bo warunkuje leczenie), istotny będzie też bilans płynów, żeby określić diurezę (najlepiej cewnik, chyba że się pacjent nie zgadza). Co do wyrównania to proponuję 3% NaCl i tutaj pytanie - jak mając 0,9% i 10% (w amp 20 ml) -> bo to jest to, co najczęściej jest dostępne na izbie/oddziale, &#34;wyprodukować&#34; 3% roztwór? Ile i w jakim tempie go podawać? Wyrównaniem glikemii zajęłabym się od razu, w moczu są ketony, do oznaczenia gazometria czy np. dodatkowo kwasica nie wikła nam zaburzeń elektrolitowych. Jak najbardziej pacjent do leczenia szpitalnego i ew. konsultacji endokrynologicznej i diabetologicznej.

<p>Przydałoby się oznaczyć osmolarność osocza (żeby określić czy jest to hiponatremia hipo-/hiper- czy izoosmotyczna, bo warunkuje leczenie), istotny będzie też bilans płynów, żeby określić diurezę (najlepiej cewnik, chyba że się pacjent nie zgadza). <br/></p><p>Co do wyrównania to proponuję 3% NaCl i tutaj pytanie - jak mając 0,9% i 10% (w amp 20 ml) -&gt; bo to jest to, co najczęściej jest dostępne na izbie/oddziale, &#34;wyprodukować&#34; 3% roztwór? Ile i w jakim tempie go podawać? <br/></p><p>Wyrównaniem glikemii zajęłabym się od razu, w moczu są ketony, do oznaczenia gazometria czy np. dodatkowo kwasica nie wikła nam zaburzeń elektrolitowych.</p><p>Jak najbardziej pacjent do leczenia szpitalnego i ew. konsultacji endokrynologicznej i diabetologicznej.<br/></p><p><br/></p>

Z metody krzyżaka roztworów: 3% - 0,9% = 2,1 ml 10% - 3% = 7ml Czyli na każde 2,1 ml roztworu 10% musimy dodać 7 ml roztworu 0,9 %. Skoro ampułki 10% są po 20ml to na 1 amp musimy dodać 66,66 ml 0,9% NaCl czyli na 200 ml 0,9% NaCl dodajemy 3 amp 10% NaCl. i mamy około 260 ml roztworu 3%.

<p>Z metody <i>krzyżaka roztworów</i>:</p><p>3% - 0,9% = 2,1 ml</p><p>10% - 3% = 7ml</p><p>Czyli na każde 2,1 ml roztworu 10% musimy dodać 7 ml roztworu 0,9 %.</p><p>Skoro ampułki 10% są po 20ml to na 1 amp musimy dodać 66,66 ml 0,9% NaCl czyli na 200 ml 0,9% NaCl dodajemy 3 amp 10% NaCl. i mamy około 260 ml roztworu 3%.</p><p><br/></p>

Pani Doktor, i co dalej? :)

<p>Pani Doktor, i co dalej? :)<br/></p>

Jak pacjent zareagował na wdrożone leczenie? Jak wygląda gazometria?

<p>Jak pacjent zareagował na wdrożone leczenie? Jak wygląda gazometria? </p>