from surgery233Resolved
Fever and joint pain
Author: aSia
0 questionsMediumCreated: 16 Mar 2026
Case description
Opis przypadku: Do lekarza w przychodni zgłasza się 23-letni pacjent, który podaje, że od około 10 dni utrzymuje się u niego temperatura ok. 39°C (zawsze wieczorem, rano spada do prawidłowej), a w nocy występują zlewne poty. 7 dni temu pojawiła się różowa, plamista wysypka na tułowiu, która ustąpiła bez śladu po 3 dniach. Natomiast 3 dni temu dołączył się ból i obrzęk stawów kolanowych i nadgarstkowych. Pacjent mówi ponadto, że od około miesiąca czuje się gorzej niż zwykle, jest znacznie osłabiony, senny, "bez życia". Podwyższona temperatura ciała (powyżej 37,8°C mierzona wieczorami) występuje także od około miesiąca, towarzyszy jej ból mięśni. Wcześniej pacjent nie chorował, w wieku 14 lat - operacja usunięcia wyrostka robaczkowego. W badaniu podmiotowym: Powiększone węzły chłonne podżuchwowe. Stawy kolanowe i nadgarstkowe obrzęknięte, nadmiernie ucieplone. Pytania QUIZowe: Jakie jest nasze postępowanie? Jakie jest rozpoznanie?
Opis przypadku: Do lekarza w przychodni zgłasza się 23-letni pacjent, który podaje, że od około 10 dni utrzymuje się u niego temperatura ok. 39°C (zawsze wieczorem, rano spada do prawidłowej), a w nocy występują zlewne poty. 7 dni temu pojawiła się różowa, plamista wysypka na tułowiu, która ustąpiła bez śladu po 3 dniach. Natomiast 3 dni temu dołączył się ból i obrzęk stawów kolanowych i nadgarstkowych.
Pacjent mówi ponadto, że od około miesiąca czuje się gorzej niż zwykle, jest znacznie osłabiony, senny, "bez życia". Podwyższona temperatura ciała (powyżej 37,8°C mierzona wieczorami) występuje także od około miesiąca, towarzyszy jej ból mięśni.
Wcześniej pacjent nie chorował, w wieku 14 lat - operacja usunięcia wyrostka robaczkowego.
W badaniu podmiotowym:
Powiększone węzły chłonne podżuchwowe. Stawy kolanowe i nadgarstkowe obrzęknięte, nadmiernie ucieplone.
Pytania QUIZowe:
Jakie jest nasze postępowanie?
Jakie jest rozpoznanie?
Formulate your answer
Submitted answers (36)
Jarko31.05.2010 21:54
Węzły chłonne podżuchwowe dały mi wskazówkę na przebytą infekcję gardła lub różę - paciorkowcem B-hemolizującym, nie leczoną, która zaowocowała gorączką reumatyczną - pasują:gorączka wysoka, wysypka, zajęte stawy łokciowe i kolanowe [zajęte u 90% chorych]. Nie pasuje ból tych stawów i te zmiany dzień-noc. Ale w związku z tym zróbmy p/ciała ASO, EKG, osłuchowo serce jak wygląda?
Bardzo abstrakcyjny wątek, który też mi przyszedł w pierwszej chwili - dur powrotny [wywołany Borrelia reccurentis], dlatego zapytać, czy nie byl na jakiejś wycieczce, co robi, gdzie mieszka, czy mógł mieć kontakt z kleszczami, albo wszami.
Zawsze może to być borelioza [co do powyższej fantazji] - dlatego przeciwciała p/ko Borrelii w klasie IgM i IgG.
Poza tym białaczki mogą dawać takie objawy, dlatego morfologia z rozmazem.
Ale przede wszystkim, do
Jarko31.05.2010 21:54
Węzły chłonne podżuchwowe dały mi wskazówkę na przebytą infekcję gardła lub różę - paciorkowcem B-hemolizującym, nie leczoną, która zaowocowała gorączką reumatyczną - pasują:gorączka wysoka, wysypka, zajęte stawy łokciowe i kolanowe [zajęte u 90% chorych]. Nie pasuje ból tych stawów i te zmiany dzień-noc. Ale w związku z tym zróbmy p/ciała ASO, EKG, osłuchowo serce jak wygląda? <br />Bardzo abstrakcyjny wątek, który też mi przyszedł w pierwszej chwili - dur powrotny [wywołany Borrelia reccurentis], dlatego zapytać, czy nie byl na jakiejś wycieczce, co robi, gdzie mieszka, czy mógł mieć kontakt z kleszczami, albo wszami.<br />Zawsze może to być borelioza [co do powyższej fantazji] - dlatego przeciwciała p/ko Borrelii w klasie IgM i IgG.<br />Poza tym białaczki mogą dawać takie objawy, dlatego morfologia z rozmazem.<br /><br />Ale przede wszystkim, do
kamkon31.05.2010 21:58
jescze bym choroby tkanki łącznej wziął pod uwagę, dlatego może te wszystki ANA, i ANCA porobić
kamkon31.05.2010 21:58
jescze bym choroby tkanki łącznej wziął pod uwagę, dlatego może te wszystki ANA, i ANCA porobić
Dominik Wojtczak31.05.2010 22:55
Skoro mamy się sugerować tak bardzo tymi powiększonymi węzłami podżuchwowymi to sprawdźmy przedtem stan uzębienia naszego pacjenta :P Jeden nieleczony, nadający się do usunięcia ząb po każdej stronie i mamy pięknie powiększone węzły chłonne podżuchwowe :P
Dominik Wojtczak31.05.2010 22:55
Skoro mamy się sugerować tak bardzo tymi powiększonymi węzłami podżuchwowymi to sprawdźmy przedtem stan uzębienia naszego pacjenta :P Jeden nieleczony, nadający się do usunięcia ząb po każdej stronie i mamy pięknie powiększone węzły chłonne podżuchwowe :P
miloszor01.06.2010 09:37
ja bym chciałsprawdzić w kierunku chłoniaka i zrobiłbym biopsie węzła chłonnego
miloszor01.06.2010 09:37
ja bym chciałsprawdzić w kierunku chłoniaka i zrobiłbym biopsie węzła chłonnego
William Grey01.06.2010 09:42
Do propozycji Jarko dorzucam jeszcze brucelozę, jako że do niej pasują wszystkie objawy:<br />- gorączka falująca<br />- poty nocne<br />- bóle i obrzęki stawów<br />- wysypka <br />- powiększone węzły chłonne<br />- uczucie osłabienia, braku sił<br /><br />Generalnie objawy mocno sugerują infekcję i w tym kierunku głównie prowadziłbym diagnostykę, przynajmniej na samym początku. <br />Podstawowe badania jakie należy zrobić, to na pewno posiew krwi, morfologia z rozmazem, OB, CRP, ASO, posiew i badanie ogólne moczu. Profil nerkowy i wątrobowy.<br /><br />Należy rozszerzyć wywiad. Kontakt pacjenta ze zwierzętami na studiach, w pracy? Czym się pacjent zajmuje? Czy podróżował zagranicę przed wystąpieniem objawów? Jeśli tak - gdzie? Czy ma jeszcze jakiś inne objawy, np. bóle jąder? Czy nie doszło do ich powiększenia w ostatnim czasie?<br /><br />W kierunku brucelozy dodatkowo badania serologiczne, również w kierunku duru powrotnego, boreliozy.<br /><br />Pobieranie węzła na tak wczesnym etapie diagnostyki, w zasadzie na początku, jest błędem. Nawet jeśli miałoby się okazać, że to choroba rozrostowa tkanki limfatycznej, przerzuty do węzłów etc. to w prawidłowym algorytmie postępowania, najpierw należy wykluczyć infekcję lub chociaż zobaczyć wyniki morfologii.
William Grey01.06.2010 09:42
Do propozycji Jarko dorzucam jeszcze brucelozę, jako że do niej pasują wszystkie objawy:
- gorączka falująca
- poty nocne
- bóle i obrzęki stawów
- wysypka
- powiększone węzły chłonne
- uczucie osłabienia, braku sił
Generalnie objawy mocno sugerują infekcję i w tym kierunku głównie prowadziłbym diagnostykę, przynajmniej na samym początku.
Podstawowe badania jakie należy zrobić, to na pewno posiew krwi, morfologia z rozmazem, OB, CRP, ASO, posiew i badanie ogólne moczu. Profil nerkowy i wątrobowy.
Należy rozszerzyć wywiad. Kontakt pacjenta ze zwierzętami na studiach, w pracy? Czym się pacjent zajmuje? Czy podróżował zagranicę przed wystąpieniem objawów? Jeśli tak - gdzie? Czy ma jeszcze jakiś inne objawy, np. bóle jąder? Czy nie doszło do ich powiększenia w ostatnim czasie?
W kierunku brucelozy dodatkowo badania serologiczne, również w kierunku duru powrotnego, boreliozy.
Pobieranie węzła na tak wczesnym etapie diagnostyki, w zasadzie na początku, jest błędem. Nawet jeśli miałoby się okazać, że to choroba rozrostowa tkanki limfatycznej, przerzuty do węzłów etc. to w prawidłowym algorytmie postępowania, najpierw należy wykluczyć infekcję lub chociaż zobaczyć wyniki morfologii.
aSia02.06.2010 14:55
Pacjent podaje, że na samym początku (miesiąc temu) faktycznie bolało go przez kilka dni gardło, ale nie był to silny ból, więc myśląc, ze to jakaś banalna infekcja nie zwrócił szczególnej uwagi na ten objaw.
Pacjent nigdzie ostatnio nie wyjeżdżał, nie podaje tez kontaktu ze zwierzętami. Studiuje zaocznie administrację i pracuje jako stażysta na poczcie.
Morfologia:
RBC 4,0 mln/mm3
MCV 78 fl
MCH 25pg
MCHC 30g/dl
Hb 12g/100ml
Ht 0,38
WBC 20 000/mm3
%NEUT 80
%LYMPH 16
%MONO 2
%EO 1,5
%BASO 0,5
PLT 480 000/mm3
OB 30 mm/h
CRP 21 mg/l
ASO w normie
Przeciwciała przeciwko borrelii w klasie IgM i IgG ujemne
Przeciwciała ANA i ANCA ujemne.
aSia02.06.2010 14:55
Pacjent podaje, że na samym początku (miesiąc temu) faktycznie bolało go przez kilka dni gardło, ale nie był to silny ból, więc myśląc, ze to jakaś banalna infekcja nie zwrócił szczególnej uwagi na ten objaw.<br />Pacjent nigdzie ostatnio nie wyjeżdżał, nie podaje tez kontaktu ze zwierzętami. Studiuje zaocznie administrację i pracuje jako stażysta na poczcie.<br /><br />Morfologia:<br />RBC 4,0 mln/mm3<br />MCV 78 fl<br />MCH 25pg<br />MCHC 30g/dl<br />Hb 12g/100ml<br />Ht 0,38<br />WBC 20 000/mm3<br />%NEUT 80<br />%LYMPH 16<br />%MONO 2<br />%EO 1,5<br />%BASO 0,5<br />PLT 480 000/mm3<br /><br />OB 30 mm/h<br />CRP 21 mg/l<br /><br />ASO w normie<br />Przeciwciała przeciwko borrelii w klasie IgM i IgG ujemne<br />Przeciwciała ANA i ANCA ujemne.
Jarko02.06.2010 15:54
Hmm.. Wyglądałoby to na nadpłytkowość samoistną.. [choć jeszcze troche za mało płytek], ale biopsja szpiku wygląda na konieczną. Z innych możliwości - jakieś przewlekłe zakażenie - choć na razie ciężko coś stwierdzić [bakteryjne raczej, ze względu na ilość neutrofili, lub neutrofilia w wyniku zapalenia stawów - jakichś wylewów dostawowych i "uprzątania" tego bałaganu].<br /><br />Czy w wywiadzie podaje krwawienia - z dziąseł, przewodu pokarmowego, nosa? W badaniu brzucha - śledziona/wątroba? Czy nie skarżył się na biegunki, zaparcia, krew w stolcu? Ten ból gardła jaki był? Ile trwał, nie miał nalotów na migdałkach?<br /><br />Niedokrwistość może wynikać z rozrostu układu megakariocytów w szpiku i supresji układu czerwonokrwinkowego lub z ewentualnych krwawień - może krwawienia dostawowe z zakrzepicą, bądź [choć mniej prawdopodobne] na skutek hemolizy - jako niedokrwistość mikroangiopatyczna w wyniku istniejących zakrzepów [ewentualnych]. <br /><br />W związku z tymi podejrzeniami dodatkowo - D-dimery, APTT, PT, bilirubina, jonogram, przy okazji mocznik i kreatynina, Rtg stawów zmienionych zapalnie, proteinogram.
Jarko02.06.2010 15:54
Hmm.. Wyglądałoby to na nadpłytkowość samoistną.. [choć jeszcze troche za mało płytek], ale biopsja szpiku wygląda na konieczną. Z innych możliwości - jakieś przewlekłe zakażenie - choć na razie ciężko coś stwierdzić [bakteryjne raczej, ze względu na ilość neutrofili, lub neutrofilia w wyniku zapalenia stawów - jakichś wylewów dostawowych i "uprzątania" tego bałaganu].
Czy w wywiadzie podaje krwawienia - z dziąseł, przewodu pokarmowego, nosa? W badaniu brzucha - śledziona/wątroba? Czy nie skarżył się na biegunki, zaparcia, krew w stolcu? Ten ból gardła jaki był? Ile trwał, nie miał nalotów na migdałkach?
Niedokrwistość może wynikać z rozrostu układu megakariocytów w szpiku i supresji układu czerwonokrwinkowego lub z ewentualnych krwawień - może krwawienia dostawowe z zakrzepicą, bądź [choć mniej prawdopodobne] na skutek hemolizy - jako niedokrwistość mikroangiopatyczna w wyniku istniejących zakrzepów [ewentualnych].
W związku z tymi podejrzeniami dodatkowo - D-dimery, APTT, PT, bilirubina, jonogram, przy okazji mocznik i kreatynina, Rtg stawów zmienionych zapalnie, proteinogram.
aniamos03.06.2010 20:47
jak bardzo sa powiekszone węzły chłonne? czy są bolesne? jaka konsystencja i czy przesuwalne? czy skóra nad nimi jest zmieniona?
aniamos03.06.2010 20:47
jak bardzo sa powiekszone węzły chłonne? czy są bolesne? jaka konsystencja i czy przesuwalne? czy skóra nad nimi jest zmieniona?
Kaamil04.06.2010 08:04
ja bym zbadał wątrobę i śledzionę - wpierw palpacyjnie, potem USG - czy nie jest powiększona? z morfologii wynika niedokrwistość, podwyższona neutrofilia, proponowałbym oznaczyć czynnik reumatoidalny i zrobić RTG obrzękniętych stawów. Wywiad rodzinny poszerzyłbym o choroby reumatyczne i kolagenozy. Na koniec można zrobić 2 kolejne posiewy krwi pobierając w czasie jej narastania z różnych wkłuć by wykluczyć tło infekcyjne gorączki.
Wydaje mi się że może to być CHOROBA STILLA.
Kaamil04.06.2010 08:04
ja bym zbadał wątrobę i śledzionę - wpierw palpacyjnie, potem USG - czy nie jest powiększona? z morfologii wynika niedokrwistość, podwyższona neutrofilia, proponowałbym oznaczyć czynnik reumatoidalny i zrobić RTG obrzękniętych stawów. Wywiad rodzinny poszerzyłbym o choroby reumatyczne i kolagenozy. Na koniec można zrobić 2 kolejne posiewy krwi pobierając w czasie jej narastania z różnych wkłuć by wykluczyć tło infekcyjne gorączki.<br />Wydaje mi się że może to być CHOROBA STILLA.
aSia04.06.2010 10:56
Pacjent w wywiadzie nie podaje żadnych krwawień, nie było też biegunek ani zaparć. Ale pacjent podaje utratę masy ciała 3 kg w przeciągu tego miesiąca. Ból gardła trwał około 5 dni i nie był bar dzo nasilony. Pacjent mówi, ze nalotów raczej nie było, ale nie widział tego lekarz, więc nie może powiedzieć na pewno. W wywiadzie rodzinnym nic co zwracałoby uwagę - matka choruje na astmę, ojciec na chorobę niedokrwienną serca i nadciśnienie, rodzeństwa nie ma.
Węzły chłonne są powiększone na ok. 1cm, są tkliwe i przesuwalne względem podłoża.
Wszystkie badania, które zlecił Jarko - bez odchyleń od normy.
RTG zajętych stawów wykazało zwężenie szpar stawowych i nadżerki oraz zanik kostny okołostawowy.
Wąroba i śledziona niepowiększone.
RF ujemny.
Posiewy krwi ujemne.
I co teraz? Kaamil podtrzymuje swoją diagnozę? Czy robimy biopsję szpiku? Czy jeszcze coś innego?
aSia04.06.2010 10:56
Pacjent w wywiadzie nie podaje żadnych krwawień, nie było też biegunek ani zaparć. Ale pacjent podaje utratę masy ciała 3 kg w przeciągu tego miesiąca. Ból gardła trwał około 5 dni i nie był bar dzo nasilony. Pacjent mówi, ze nalotów raczej nie było, ale nie widział tego lekarz, więc nie może powiedzieć na pewno. W wywiadzie rodzinnym nic co zwracałoby uwagę - matka choruje na astmę, ojciec na chorobę niedokrwienną serca i nadciśnienie, rodzeństwa nie ma.<br />Węzły chłonne są powiększone na ok. 1cm, są tkliwe i przesuwalne względem podłoża.<br />Wszystkie badania, które zlecił Jarko - bez odchyleń od normy. <br />RTG zajętych stawów wykazało zwężenie szpar stawowych i nadżerki oraz zanik kostny okołostawowy.<br />Wąroba i śledziona niepowiększone.<br />RF ujemny.<br />Posiewy krwi ujemne.<br /><br />I co teraz? Kaamil podtrzymuje swoją diagnozę? Czy robimy biopsję szpiku? Czy jeszcze coś innego?
Jarko04.06.2010 11:19
W chorobie Stilla czesto RF jest ujemny, wiec to jej nie wyklucza, a Rtg raczej wskazuje na nią.. Nie wiem czy robi sie to badanie, ale jest cos takiego jak anty-CCP, wiec jesli jest mozliwosc to mozna wykonac, bo przeciwciała przeciwjądrowe ANA tez były ujemne. Dziwne troche. A tą nadpłytkowość trzeba sprawdzić, mysle ,ze jesli nie biopsja szpiku, to choc rozmaz krwi obwodowej.. Ale biopsja raczej bedzie wskazana.
Jarko04.06.2010 11:19
W chorobie Stilla czesto RF jest ujemny, wiec to jej nie wyklucza, a Rtg raczej wskazuje na nią.. Nie wiem czy robi sie to badanie, ale jest cos takiego jak anty-CCP, wiec jesli jest mozliwosc to mozna wykonac, bo przeciwciała przeciwjądrowe ANA tez były ujemne. Dziwne troche. A tą nadpłytkowość trzeba sprawdzić, mysle ,ze jesli nie biopsja szpiku, to choc rozmaz krwi obwodowej.. Ale biopsja raczej bedzie wskazana.
Kaamil04.06.2010 11:25
wg mnie biopsja szpiku będzie zbędna w tej chwili, bo są już spełnione właściwe kryteria dla choroby Stilla, stad bym tą diagnozę podtrzymał. Liczba płytek nie jest podwyższona aż tak bardzo, dlatego ja bym to zostawił i wdrożył leczenie NLPZ (diklofenakiem) i obserwował ustępowanie objawów.
Kaamil04.06.2010 11:25
wg mnie biopsja szpiku będzie zbędna w tej chwili, bo są już spełnione właściwe kryteria dla choroby Stilla, stad bym tą diagnozę podtrzymał. Liczba płytek nie jest podwyższona aż tak bardzo, dlatego ja bym to zostawił i wdrożył leczenie NLPZ (diklofenakiem) i obserwował ustępowanie objawów.
aSia05.06.2010 06:50
Tak jest - jest to choroba Stilla! Po wdrożeniu NLPZ objawy ustąpiły. Oczywiście należy obserwować pacjenta także później w celu rozpoznania ewentualnych nawrotów.<br />Co do przeciwciał anty-CCP, to oznacza się je, ale są one markerem RZS. A dla choroby Stilla charakterystyczny jest jeszcze wzrost stężenia ferrytyny w surowicy, co nie występuje w innych chorobach reumatycznych.
aSia05.06.2010 06:50
Tak jest - jest to choroba Stilla! Po wdrożeniu NLPZ objawy ustąpiły. Oczywiście należy obserwować pacjenta także później w celu rozpoznania ewentualnych nawrotów.
Co do przeciwciał anty-CCP, to oznacza się je, ale są one markerem RZS. A dla choroby Stilla charakterystyczny jest jeszcze wzrost stężenia ferrytyny w surowicy, co nie występuje w innych chorobach reumatycznych.
Jarko05.06.2010 17:43
A co w takim razie oznaczają te podwyższone płytki? Czy to jeden z objawów choroby Stilla [nigdzie o tym nie czytałem]? Jak to wytłumaczyć?
Jarko05.06.2010 17:43
A co w takim razie oznaczają te podwyższone płytki? Czy to jeden z objawów choroby Stilla [nigdzie o tym nie czytałem]? Jak to wytłumaczyć?
William Grey05.06.2010 18:49
Trombocytozę można traktować jako objaw przewlekłej choroby zapalnej lub anemii, obie mogą przyczynami:-)
William Grey05.06.2010 18:49
Trombocytozę można traktować jako objaw przewlekłej choroby zapalnej lub anemii, obie mogą przyczynami:-)
Jarko05.06.2010 20:23
Dzięki :-) A jak to ewolucyjnie, przystosowawczo wytłumaczyć? Po co? :-)
Jarko05.06.2010 20:23
Dzięki :-) A jak to ewolucyjnie, przystosowawczo wytłumaczyć? Po co? :-)
aSia05.06.2010 23:04
U pacjentów z chorobą Stilla często występuje nadpłytkowość. Mechanizm myślę, że taki jak mówi William Grey, ale ewolucyjnie i przystosowawczo - to już nie na moje siły ;-)
aSia05.06.2010 23:04
U pacjentów z chorobą Stilla często występuje nadpłytkowość. Mechanizm myślę, że taki jak mówi William Grey, ale ewolucyjnie i przystosowawczo - to już nie na moje siły ;-)
Jarko06.06.2010 17:07
Jakies wytłumaczenie moze jest, bo nigdy nic nie dzieje sie bez przyczyny. Ale rzeczywiście zostawmy to na razie :-)
Jarko06.06.2010 17:07
Jakies wytłumaczenie moze jest, bo nigdy nic nie dzieje sie bez przyczyny. Ale rzeczywiście zostawmy to na razie :-)