Cancer?

Rozumiem, ze innych odchylen w badaniu przedmiotowym nie stwierdzono? Czy pacjent nie zmienil trybu zycia ostatnio? Czy gdzies wyjezdzal ostatnio? Czy boli go gardlo? Czy miał biegunki, wymiotował? Ryzykowne kontakty seksualne? Siłownia, sterydy, używki, dotychczasowa historia, co robi?<br /><br />Ogólnie wszystkie objawy występują przy długotrwałym stosowaniu izotretinoiny. Moze nadużywał tego leku, zapytac jak dawkuje? Czy nie "dojadał" witaminy A podczas terapii? Jak długo bierze Vit. z grupy B?<br /><br />Pozostaje pytanie, czy wszystkie z objawow, włącznie z wypadaniem włosów są skutkiem ubocznym terapii, czy objawem nowej choroby? Oczywiście może byc mix. Terapia raczej nie spowoduje powiekszenia węzłów chlonnych..<br />Zrobmy morologie z rozmazem, Aspat, Alat, bilirubina, ALP, jonogram, lipidogram, białko całkowite, glukoza.<br />Standardowo RR, EKG.<br />Od tego zacznijmy, tak jak to się ma w przychodni.

Rozumiem, ze innych odchylen w badaniu przedmiotowym nie stwierdzono? Czy pacjent nie zmienil trybu zycia ostatnio? Czy gdzies wyjezdzal ostatnio? Czy boli go gardlo? Czy miał biegunki, wymiotował? Ryzykowne kontakty seksualne? Siłownia, sterydy, używki, dotychczasowa historia, co robi? Ogólnie wszystkie objawy występują przy długotrwałym stosowaniu izotretinoiny. Moze nadużywał tego leku, zapytac jak dawkuje? Czy nie "dojadał" witaminy A podczas terapii? Jak długo bierze Vit. z grupy B? Pozostaje pytanie, czy wszystkie z objawow, włącznie z wypadaniem włosów są skutkiem ubocznym terapii, czy objawem nowej choroby? Oczywiście może byc mix. Terapia raczej nie spowoduje powiekszenia węzłów chlonnych.. Zrobmy morologie z rozmazem, Aspat, Alat, bilirubina, ALP, jonogram, lipidogram, białko całkowite, glukoza. Standardowo RR, EKG. Od tego zacznijmy, tak jak to się ma w przychodni.

fizykalnie żadnych innych odchyleń w momencie badania nie stwierdzono. Pacjent studiuje i pracuje w weekendy jako barman. Ostatnio nie wyjeżdżał poza Polskę. Gardło go trochę boli, ale brał jakieś tabletki ziołowe do ssania i przechodziło. Neguje biegunki, wymioty. Co do kontaktów płciowych - miał kilkanaście partnerek w swoim życiu, obecnie od 3 tyg. stała dziewczyna. Na siłownię chodzi okazjonalnie, nie przyjmuje sterydów, pali papierosy, alkohol czasem, narkotyki neguje. Izotretinoinę przyjmuje od kilku tygodni. Dawkuje jak zlecił lekarz - na skórę 2 razy dziennie rano i wieczorem na przemian z klindamycyną - nie wystąpił świad ani rumień, wiec stosuje tak nadal. Witaminy B bierze już ponad rok - 3x1 caps. Witaminy A nie brał dodatkowo. <br />RR 120/80, EKG - RZM 75/min, oś pośrednia, bez cech niedokrwienia. Morfologia - wszystko w normie, glikemia przygodna 102 mg%, ASPAT 32 jm, ALAT 36 jm, bilirubina, ALP, jonogram, białko N, cholesterol 170 mg%, triglicerydy 210 mg%, LDL, HDL N.

fizykalnie żadnych innych odchyleń w momencie badania nie stwierdzono. Pacjent studiuje i pracuje w weekendy jako barman. Ostatnio nie wyjeżdżał poza Polskę. Gardło go trochę boli, ale brał jakieś tabletki ziołowe do ssania i przechodziło. Neguje biegunki, wymioty. Co do kontaktów płciowych - miał kilkanaście partnerek w swoim życiu, obecnie od 3 tyg. stała dziewczyna. Na siłownię chodzi okazjonalnie, nie przyjmuje sterydów, pali papierosy, alkohol czasem, narkotyki neguje. Izotretinoinę przyjmuje od kilku tygodni. Dawkuje jak zlecił lekarz - na skórę 2 razy dziennie rano i wieczorem na przemian z klindamycyną - nie wystąpił świad ani rumień, wiec stosuje tak nadal. Witaminy B bierze już ponad rok - 3x1 caps. Witaminy A nie brał dodatkowo. RR 120/80, EKG - RZM 75/min, oś pośrednia, bez cech niedokrwienia. Morfologia - wszystko w normie, glikemia przygodna 102 mg%, ASPAT 32 jm, ALAT 36 jm, bilirubina, ALP, jonogram, białko N, cholesterol 170 mg%, triglicerydy 210 mg%, LDL, HDL N.

Zwraca uwagę życie seksualne pacjenta i przerzedzenie włosów w dość nietypowej okolicy... Czy pacjent podaje w wywiadzie pojawienie się jakiejś wysypki w ostatnim czasie, której nie ma obecnie? Czy jakieś zmiany na błonach śluzowych zauważył wcześniej? Zaproponowałbym VDRL, USR, p/ciała antyHIV.

Zwraca uwagę życie seksualne pacjenta i przerzedzenie włosów w dość nietypowej okolicy... Czy pacjent podaje w wywiadzie pojawienie się jakiejś wysypki w ostatnim czasie, której nie ma obecnie? Czy jakieś zmiany na błonach śluzowych zauważył wcześniej? Zaproponowałbym VDRL, USR, p/ciała antyHIV.

Jak duże są te powiększone węzły? Zapytajmy o objaw kiłowy pierwotny - narządy płciowe, jama ustna, a właściwie czy gdziekolwiek coś się pojawiło. Z badań VDRL i FTA-ABS.

Jak duże są te powiększone węzły? Zapytajmy o objaw kiłowy pierwotny - narządy płciowe, jama ustna, a właściwie czy gdziekolwiek coś się pojawiło. Z badań VDRL i FTA-ABS.

objawy moga wskazywac na hiperwitaminoze a ale pacjent przyjmuje izo miejscowo a nie doustnie, chyba ze zmiany skorne sa tak obfite i zaawansowane iz staly sie miejcem absorbcji systemowej? izo mimo dobrych efektow kosmetycznych ma dosc duzy potencjal karcinogeny, mlody wiek, objawy ogolne i dodatkowy czynnik karcinogenny moga wskazywac na neo, np Hodgkina, zrobil bym rtg klatki piersiowej szukajac cienia w srodpiersiu, dopytalbym czy gdy kapie sie w goracej wodzie to odczuwa swiad albo czy gdy pije alkohol bola go wezly chlonne, wywiad rodzinny co do neo i podobnych objawow powiekszenie kilku pakietow wezlow chlonnych i ich charakterystyka kompiluje sprawe, okolica szyjna + objawy moga wskazywac na mononukleoze, czy dodatkowo ma powieszona watrobe i/lub sledzione ?(usg jamy brzusznej) ale ich specyfika (raczej przy infekcji sa miekkie,przesuwalne i bolesne) moze przemawiac za chloniakiem choc to najczestsze powiklanie mononukleozy zastanowil bym sie nad bipsja wezla

objawy moga wskazywac na hiperwitaminoze a ale pacjent przyjmuje izo miejscowo a nie doustnie, chyba ze zmiany skorne sa tak obfite i zaawansowane iz staly sie miejcem absorbcji systemowej?<br />izo mimo dobrych efektow kosmetycznych ma dosc duzy potencjal karcinogeny, mlody wiek, objawy ogolne i dodatkowy czynnik karcinogenny moga wskazywac na neo, np Hodgkina, zrobil bym rtg klatki piersiowej szukajac cienia w srodpiersiu,<br />dopytalbym czy gdy kapie sie w goracej wodzie to odczuwa swiad albo czy gdy pije alkohol bola go wezly chlonne,<br />wywiad rodzinny co do neo i podobnych objawow<br />powiekszenie kilku pakietow wezlow chlonnych i ich charakterystyka kompiluje sprawe, okolica szyjna + objawy moga wskazywac na mononukleoze, czy dodatkowo ma powieszona watrobe i/lub sledzione ?(usg jamy brzusznej) ale ich specyfika (raczej przy infekcji sa miekkie,przesuwalne i bolesne) moze przemawiac za chloniakiem<br />choc to najczestsze powiklanie mononukleozy zastanowil bym sie nad bipsja wezla

Na nowotwór wszystko ładnie pasuje (oczywiście ze względu na wiek i limfadenopatię uogólnioną myślimy w od razu o chłoniaku lub białaczce), ale morfologia i inne badania podstawowe są prawidłowe.<br />Co do wysypki pacjent przypomniał sobie, że jakieś 4 tygodnie temu na plecach pojawiły mu się jasno - czerwone plamy, ale po kilku dniach znikły i nie był z tym u lekarza, bo myślał że ma to związek z trądzikiem. Na błonach śluzowych nic nie zauważył, jeśli chodzi o zespół pierwotny to pacjent neguje jego wystąpienie w przeszłości. W badaniu przedmiotowym narządów płciowych nie stwierdza się odchyleń od normy. Węzły chłonne są duże, twarde, nieropiejące, słabo przesuwalne, niebolesne.<br />Właściwy jest trop z działaniem n/poż retinoidów, ale trochę je przeceniacie, bo chory stosuje je tylko zewnętrznie. <br />Podaliście kilka badań lab. w kierunku syphilis - jaka jest ich właściwa kolejność? co oprócz nich należy zrobić? co w takim podejrzeniu ma zdobić LEKARZ RODZINNY?

Na nowotwór wszystko ładnie pasuje (oczywiście ze względu na wiek i limfadenopatię uogólnioną myślimy w od razu o chłoniaku lub białaczce), ale morfologia i inne badania podstawowe są prawidłowe. Co do wysypki pacjent przypomniał sobie, że jakieś 4 tygodnie temu na plecach pojawiły mu się jasno - czerwone plamy, ale po kilku dniach znikły i nie był z tym u lekarza, bo myślał że ma to związek z trądzikiem. Na błonach śluzowych nic nie zauważył, jeśli chodzi o zespół pierwotny to pacjent neguje jego wystąpienie w przeszłości. W badaniu przedmiotowym narządów płciowych nie stwierdza się odchyleń od normy. Węzły chłonne są duże, twarde, nieropiejące, słabo przesuwalne, niebolesne. Właściwy jest trop z działaniem n/poż retinoidów, ale trochę je przeceniacie, bo chory stosuje je tylko zewnętrznie. Podaliście kilka badań lab. w kierunku syphilis - jaka jest ich właściwa kolejność? co oprócz nich należy zrobić? co w takim podejrzeniu ma zdobić LEKARZ RODZINNY?

Dokładnie ... nie pasuje tutaj nowotwór, z uwagi na wyniki badań dodatkowych. Co do kiły należy zacząć od jednego z badań przesiewowych (VDRL albo USR). Objaw pierwotny mógł być poronny a uogólniona limfadenopatia pasowałaby do tego i te jasnoczerwone plamy również. Jednak może zmiany skórne były po prostu działaniem niepożądanym retinoidów? Biopsja węzła chłonnego byłaby dobrym rozwiązaniem, ale chyba nie w POZ. Czy w rozmazie krwi również wszystko było w porządku? Zastanowiłbym się też nad HIV skoro mamy uogólnioną limfadenopatię.

Dokładnie ... nie pasuje tutaj nowotwór, z uwagi na wyniki badań dodatkowych. Co do kiły należy zacząć od jednego z badań przesiewowych (VDRL albo USR). Objaw pierwotny mógł być poronny a uogólniona limfadenopatia pasowałaby do tego i te jasnoczerwone plamy również. Jednak może zmiany skórne były po prostu działaniem niepożądanym retinoidów? Biopsja węzła chłonnego byłaby dobrym rozwiązaniem, ale chyba nie w POZ. Czy w rozmazie krwi również wszystko było w porządku? Zastanowiłbym się też nad HIV skoro mamy uogólnioną limfadenopatię.

biopsja czegokolwiek zawsze musi być ostatecznością - poza tym czy w chorobach, które podejrzewamy mamy do czynienia z ewidentnymi zmianami hist-pat w węzłach, czy byłoby to nic nie znaczące hyperplasia lymphonodulorum inflammatoria? w morfologii jak pisałem wszystko ok - leukocyty w górnej normie jedynie. Czyli mamy kilka podejrzeń: kiła, działania n/poż retinoidu lub klindamycyny, HIV czy coś jeszcze należy uwzględnić? Jak to różnicować? Lekarz rodzinny zgodnie z prawem nie może skierować na podane przez was odczyny, co w takiej sytuacji?

biopsja czegokolwiek zawsze musi być ostatecznością - poza tym czy w chorobach, które podejrzewamy mamy do czynienia z ewidentnymi zmianami hist-pat w węzłach, czy byłoby to nic nie znaczące hyperplasia lymphonodulorum inflammatoria? w morfologii jak pisałem wszystko ok - leukocyty w górnej normie jedynie. Czyli mamy kilka podejrzeń: kiła, działania n/poż retinoidu lub klindamycyny, HIV czy coś jeszcze należy uwzględnić? Jak to różnicować? Lekarz rodzinny zgodnie z prawem nie może skierować na podane przez was odczyny, co w takiej sytuacji?

Widze, ze spory ruch tu już i zostałem uprzedzony z podejrzeniami STDs miedzy innymi :-)<br /><br />Również podejrzewałem choroby wenerycze, kiłę najbardziej. I sagitarius oczywiście podaje dobre badania, ale mało gdzie się je wykonuje. Kiłę wstępnie diagnozuje się empirycznie i jeśli mamy jakiekolwiek podejrzenie w tym kierunku musimy dokladnie zbadać pacjenta i przepytać [w dodatku ocenić wiarygodność odpowiedzi].<br />Tutaj obraz pasuje idealnie do kiły w II st - plamisto- grudkowa osutka [podejrzewam, że mogły to być te zmiany na plecach], powiększenie węzłów chłonnych w przynajmniej dwóch róznych miejscach, i wszystkie objawy wymienione wcześniej. Może juz byc to kiła utajona, jako,że zmiany na plecach znikły..<br />Ważne, że mamy takie podejrzenie, więc idziemy z diagnostyką w tym kierunku:<br />- pytamy pacjenta, czy nie zauważył, żeby w okolicy urogenitalnej pojawiła się jakaś zmiana, sącząca, błyszcząca [nakreślamy mu możliwe odpowiedzi], może w okolicy odbytu pojawiła się jakaś zmiana [może jest gejem i wstydzi sie powiedziec - dac mu poczucie zaufania i powiedziec, ze to bardzo ważne, ze nie ma sie czego bac]. Pytamy, jeśli chodzi o partnerki [które wcześniej podał], czy je znal, czy uprawiał seks przygodny, nie wiedząc nic o kobiecie [mężczyźnie], itp.<br />- Obejrzałbym jeszcze raz CAŁE ciało pacjenta, szukał zabliźnionych już zmian na prąciu, w okolicy odbytu, kanale odbytu, jamie ustnej. Obecnie ma tylko zmiany trądzikowe?<br /><br />Po diagnostyce "na oko" wykonuje się : VDRL+FTA-ABS (lub FTA), jak pisał sagitarius.<br /><br />Dodatkowo zrobiłbym test na HIV jako diagnostyka różnicowa [pasują też wszystkie objawy - zmiany na skórze głowy mogą być spowodowane łojotokowym zapaleniem skóry lub mieszków włosowych - ale to też może wystąpić w kile, choć rzadziej]. Jedynym najmniej pasującym tu elementem jest poziom leukocytów - wysoki [oczywiście wczesne stadium po zakazeniu HIV nie wyklucza leukocytozy], ale jaki jest poziom limfocytów u pacjenta?<br /><br />Nowotwór ze względu na prawidłowe wyniki badan raczej odpada, ale powtórzyłbym morfologie z rozmazem jeszcze raz, bo różnie to bywa. Dodatkowo USG brzucha.<br /><br />Pozostaje to samo pytanie - jaki wpływ na chorobę ma leczenie zlecone przez dermatologa?

Widze, ze spory ruch tu już i zostałem uprzedzony z podejrzeniami STDs miedzy innymi :-) Również podejrzewałem choroby wenerycze, kiłę najbardziej. I sagitarius oczywiście podaje dobre badania, ale mało gdzie się je wykonuje. Kiłę wstępnie diagnozuje się empirycznie i jeśli mamy jakiekolwiek podejrzenie w tym kierunku musimy dokladnie zbadać pacjenta i przepytać [w dodatku ocenić wiarygodność odpowiedzi]. Tutaj obraz pasuje idealnie do kiły w II st - plamisto- grudkowa osutka [podejrzewam, że mogły to być te zmiany na plecach], powiększenie węzłów chłonnych w przynajmniej dwóch róznych miejscach, i wszystkie objawy wymienione wcześniej. Może juz byc to kiła utajona, jako,że zmiany na plecach znikły.. Ważne, że mamy takie podejrzenie, więc idziemy z diagnostyką w tym kierunku: - pytamy pacjenta, czy nie zauważył, żeby w okolicy urogenitalnej pojawiła się jakaś zmiana, sącząca, błyszcząca [nakreślamy mu możliwe odpowiedzi], może w okolicy odbytu pojawiła się jakaś zmiana [może jest gejem i wstydzi sie powiedziec - dac mu poczucie zaufania i powiedziec, ze to bardzo ważne, ze nie ma sie czego bac]. Pytamy, jeśli chodzi o partnerki [które wcześniej podał], czy je znal, czy uprawiał seks przygodny, nie wiedząc nic o kobiecie [mężczyźnie], itp. - Obejrzałbym jeszcze raz CAŁE ciało pacjenta, szukał zabliźnionych już zmian na prąciu, w okolicy odbytu, kanale odbytu, jamie ustnej. Obecnie ma tylko zmiany trądzikowe? Po diagnostyce "na oko" wykonuje się : VDRL+FTA-ABS (lub FTA), jak pisał sagitarius. Dodatkowo zrobiłbym test na HIV jako diagnostyka różnicowa [pasują też wszystkie objawy - zmiany na skórze głowy mogą być spowodowane łojotokowym zapaleniem skóry lub mieszków włosowych - ale to też może wystąpić w kile, choć rzadziej]. Jedynym najmniej pasującym tu elementem jest poziom leukocytów - wysoki [oczywiście wczesne stadium po zakazeniu HIV nie wyklucza leukocytozy], ale jaki jest poziom limfocytów u pacjenta? Nowotwór ze względu na prawidłowe wyniki badan raczej odpada, ale powtórzyłbym morfologie z rozmazem jeszcze raz, bo różnie to bywa. Dodatkowo USG brzucha. Pozostaje to samo pytanie - jaki wpływ na chorobę ma leczenie zlecone przez dermatologa?

Przy stosowaniu zewnętrznie izotretinoiny (średniej siły retinoidu) najczęstszym działaniem n/poż jesy lokalny świąd, wyprysk, rumień, nadkażenie bakteryjne - w tej sytuacji pacjent został pouczony, że ma lek odstawić. Tak się tu jednak nie stało. Retinoidy są owszem lekami niebezpiecznymi (mimo ze niezwykle skuteczne w trądziku czy łuszczycy), ale przy braniu długo i doustnie. Uważam, ze trochę je przeceniacie, ale nigdy nic nie wiadomo (jak to w medycynie bywa). Co do badań faktycznie trzeba bezwzględnie obejrzeć dokładnie całego pacjenta i spytać o to co pisze Jarko. Pacjent neguje wystąpienie objawów zespołu pierwotnego (wrzodu twardego) - mógł nic nie zauważyć, bo nie boli i szybko znika, może, nie musi, pozostawić blizenkę. W badaniu przedmiotowym nic co by wskazywało na istnienie zespołu pierwotnego już dermatolog (rodzinny nie może kierować na badania w kierunku kiły, wiec wysłał do dermatologa). Pacjent przyznaje że miał wiele partnerek i nie zawsze stosował prezerwatywy, neguje natomiast stosunki homoseksulane. Pacjent został więc wysłany na VDRL jakościowy celem skriningu i wynik jest ujemny. Co w takiej sytuacji?

Przy stosowaniu zewnętrznie izotretinoiny (średniej siły retinoidu) najczęstszym działaniem n/poż jesy lokalny świąd, wyprysk, rumień, nadkażenie bakteryjne - w tej sytuacji pacjent został pouczony, że ma lek odstawić. Tak się tu jednak nie stało. Retinoidy są owszem lekami niebezpiecznymi (mimo ze niezwykle skuteczne w trądziku czy łuszczycy), ale przy braniu długo i doustnie. Uważam, ze trochę je przeceniacie, ale nigdy nic nie wiadomo (jak to w medycynie bywa).<br />Co do badań faktycznie trzeba bezwzględnie obejrzeć dokładnie całego pacjenta i spytać o to co pisze Jarko. Pacjent neguje wystąpienie objawów zespołu pierwotnego (wrzodu twardego) - mógł nic nie zauważyć, bo nie boli i szybko znika, może, nie musi, pozostawić blizenkę. W badaniu przedmiotowym nic co by wskazywało na istnienie zespołu pierwotnego już dermatolog (rodzinny nie może kierować na badania w kierunku kiły, wiec wysłał do dermatologa). Pacjent przyznaje że miał wiele partnerek i nie zawsze stosował prezerwatywy, neguje natomiast stosunki homoseksulane. <br />Pacjent został więc wysłany na VDRL jakościowy celem skriningu i wynik jest ujemny. <br />Co w takiej sytuacji?

W takim razie kiła odpada. Z tego co widzę mamy wynik morfologii a co z rozmazem krwi? Z badań podstawowych nie było jeszcze robione badanie ogólne moczu + osad. Rozszerzmy może jeszcze wywiad o osoby z najbliższego otoczenia ... czy pacjent kojarzy w ostatnim czasie kontakt z osobami chorymi zakaźnie? Czy u kogoś z najbliższego otoczenia miały miejsce podobne objawy? Czy pacjent ma jakieś zwierzęta w domu? Poza tym co z wynikiem testu w kierunku HIV? Może dermatolog też mu go zlecił? :-)

W takim razie kiła odpada. Z tego co widzę mamy wynik morfologii a co z rozmazem krwi? Z badań podstawowych nie było jeszcze robione badanie ogólne moczu + osad. Rozszerzmy może jeszcze wywiad o osoby z najbliższego otoczenia ... czy pacjent kojarzy w ostatnim czasie kontakt z osobami chorymi zakaźnie? Czy u kogoś z najbliższego otoczenia miały miejsce podobne objawy? Czy pacjent ma jakieś zwierzęta w domu? Poza tym co z wynikiem testu w kierunku HIV? Może dermatolog też mu go zlecił? :-)

Tak, ale czy wystarczy nam do wykluczenia kiły ujemny odczyn VDRL jakościowy? Oczywiscie zgodnie z wytycznymi zawsze przy podejrzeniu kiły robi się też test na HIV i odwrotnie - wynik ELISA anty-HIV IGM/IgG ujemny. Co dalej? Co powiedzieć choremu?<br />badanie moczu - prawidłowe, rozmaz krwi - wszystko w normie, neguje kontakt z osobami na coś chorymi, nie słyszał by ktoś miał podobne objawy, ma w domu psa.<br />mamy do potwierdzenia/wykluczenia: kiła, HIV - ostra choroba retrowirusowa czy coś jeszcze należy zbadać (coś rutynowego i nierutynowego)? czy ktoś ma jeszcze inne podejrzenia i propozycje jak rozwiązać ten problem?

Tak, ale czy wystarczy nam do wykluczenia kiły ujemny odczyn VDRL jakościowy? Oczywiscie zgodnie z wytycznymi zawsze przy podejrzeniu kiły robi się też test na HIV i odwrotnie - wynik ELISA anty-HIV IGM/IgG ujemny. Co dalej? Co powiedzieć choremu? badanie moczu - prawidłowe, rozmaz krwi - wszystko w normie, neguje kontakt z osobami na coś chorymi, nie słyszał by ktoś miał podobne objawy, ma w domu psa. mamy do potwierdzenia/wykluczenia: kiła, HIV - ostra choroba retrowirusowa czy coś jeszcze należy zbadać (coś rutynowego i nierutynowego)? czy ktoś ma jeszcze inne podejrzenia i propozycje jak rozwiązać ten problem?

Wynik ujemny VDRL nie koniecznie wyklucza kiłę - może za wcześnie badanie było robione, dlatego nie zostawiłbym tego jeszcze [lub wrócił później do tematu]. W tym celu zleciłbym FTA - ABS, albo poczekal tydzien lub dwa i powtórzył VRDL. To samo z HIV - okienko serologiczne. Choremu powiedzieć powyższe. Mononukleozę należałoby wykluczyć - dlatego standardowe badanie przeciwciał heterofilnych. Pytałem o poziom limfocytów, ale skoro mówisz, ze w normie, to widocznie nic to nie wniesie do sprawy. Cytomegalia - jako "wszystkowyzwalacz", dlatego przeciwciała anty - CMV. Czasem nadczynność tarczycy powoduje powiększenie węzłów chłonnych dlatego TSH zróbmy. Tak myślę o tych zmianach skórnych i może to jakaś kolagenoza - można by zbadać pod tym kątem - teraz, a jeżeli uważasz, że to za wcześnie i nie należy obciążać NFZ to po wykluczeniu wyżej wymienionych. Ale tez szkoda kłuć pacjenta tyle razy i nastręczać mu problemów. W tym celu : ANA, poziom Ig. Boli go coś? Stawy? Chyba tyle na razie, bo cena tez chyba gra rolę.

Wynik ujemny VDRL nie koniecznie wyklucza kiłę - może za wcześnie badanie było robione, dlatego nie zostawiłbym tego jeszcze [lub wrócił później do tematu]. W tym celu zleciłbym FTA - ABS, albo poczekal tydzien lub dwa i powtórzył VRDL. To samo z HIV - okienko serologiczne. Choremu powiedzieć powyższe.<br /><br />Mononukleozę należałoby wykluczyć - dlatego standardowe badanie przeciwciał heterofilnych.<br />Pytałem o poziom limfocytów, ale skoro mówisz, ze w normie, to widocznie nic to nie wniesie do sprawy.<br />Cytomegalia - jako "wszystkowyzwalacz", dlatego przeciwciała anty - CMV. Czasem nadczynność tarczycy powoduje powiększenie węzłów chłonnych dlatego TSH zróbmy.<br /><br />Tak myślę o tych zmianach skórnych i może to jakaś kolagenoza - można by zbadać pod tym kątem - teraz, a jeżeli uważasz, że to za wcześnie i nie należy obciążać NFZ to po wykluczeniu wyżej wymienionych. Ale tez szkoda kłuć pacjenta tyle razy i nastręczać mu problemów. W tym celu : ANA, poziom Ig. Boli go coś? Stawy?<br /><br />Chyba tyle na razie, bo cena tez chyba gra rolę.

TSH - świetnie! TSH 0,22 mU/l (przy N 0,4 - 4,8). VDRL oczywiście nie wyklucza kiły, zważywszy że to odczyn nieswoisty i jakościowy. Zrobimy więc VDRL ilościowy i FTA-Abs po 2 tygodniach - miano reagin (+++), FTA-Abs (+), kiedy i co robimy odnośnie HIV? O czym trzeba bezwzglednie pouczyć pacjenta? Co w obliczu tych wyników musi zrobić dermatolog? Czy jest sens robienie w jakiejkolwiek sytuacji przeciwciał antyCMV? wg mnie nie za bardzo. Kolagenozy też b.dobry pomysł w różnicowaniu, ale nie wszystko naraz. Jakie jeszcze 1 badanie powinniśmy zrobić a co się wiąże z kiłą i HIV?

TSH - świetnie! TSH 0,22 mU/l (przy N 0,4 - 4,8). VDRL oczywiście nie wyklucza kiły, zważywszy że to odczyn nieswoisty i jakościowy. Zrobimy więc VDRL ilościowy i FTA-Abs po 2 tygodniach - miano reagin (+++), FTA-Abs (+), kiedy i co robimy odnośnie HIV? O czym trzeba bezwzglednie pouczyć pacjenta? Co w obliczu tych wyników musi zrobić dermatolog?<br />Czy jest sens robienie w jakiejkolwiek sytuacji przeciwciał antyCMV? wg mnie nie za bardzo. Kolagenozy też b.dobry pomysł w różnicowaniu, ale nie wszystko naraz. Jakie jeszcze 1 badanie powinniśmy zrobić a co się wiąże z kiłą i HIV?

:-) Na HIV trzeba powtórzyć badanie, mowi się, że po 3 miesiącach wynik juz w praktycznie 100% odzwierciedla faktyczny poziom przeciwciał chociaż obecnie standardowo po 6 tygodniach wynik powinien być wiarygodny, dlatego można za jakieś 2 miesiące zrobić badanie [ nie wiem dokładnie ile czasu chory uskarża się na swoje samopoczucie]. Pacjent bezwzględnie musi unikać kontaktów seksualnych, musi podać wszystkich z którymi miał kontakt seksualny, bo ich tez trzeba zbadać/leczyć. Dermatolog musi zweryfikować obecne leczenie, wdrożyć [jeśli nie zrobił tego nikt inny] leczenie penicyliną, leczyć miejsca zmienione - skórę głowy itp. Wykluczyłem możliwość zarażenia przez dermatologa siebie lub kogoś innego [co też jest możliwe oczywiście]. Nie wiem dokładnie o jakie badanie pytasz, ale moze chodzi Ci o zbadanie PMR?

:-)<br /><br />Na HIV trzeba powtórzyć badanie, mowi się, że po 3 miesiącach wynik juz w praktycznie 100% odzwierciedla faktyczny poziom przeciwciał chociaż obecnie standardowo po 6 tygodniach wynik powinien być wiarygodny, dlatego można za jakieś 2 miesiące zrobić badanie [ nie wiem dokładnie ile czasu chory uskarża się na swoje samopoczucie].<br />Pacjent bezwzględnie musi unikać kontaktów seksualnych, musi podać wszystkich z którymi miał kontakt seksualny, bo ich tez trzeba zbadać/leczyć. Dermatolog musi zweryfikować obecne leczenie, wdrożyć [jeśli nie zrobił tego nikt inny] leczenie penicyliną, leczyć miejsca zmienione - skórę głowy itp. Wykluczyłem możliwość zarażenia przez dermatologa siebie lub kogoś innego [co też jest możliwe oczywiście].<br /><br />Nie wiem dokładnie o jakie badanie pytasz, ale moze chodzi Ci o zbadanie PMR?

Wynik testu w kierunku HIV może być fałszywie dodatni jeśli dodatnie są również odczyny kiłowe, dlatego moim zdaniem oprócz testu ELISA, potwierdzić należałoby ewentualny dodatni wynik za pomocą WB i stwierdzeniem RNA wirusa. Co do CMV, wydaje mi się, że warto najpierw zajrzeć na dno oka - tańsza metoda a z tego co pamiętam oczna postać jest najcięższa i w jej przypadku należałoby włączyć gancyklowir.

Wynik testu w kierunku HIV może być fałszywie dodatni jeśli dodatnie są również odczyny kiłowe, dlatego moim zdaniem oprócz testu ELISA, potwierdzić należałoby ewentualny dodatni wynik za pomocą WB i stwierdzeniem RNA wirusa. Co do CMV, wydaje mi się, że warto najpierw zajrzeć na dno oka - tańsza metoda a z tego co pamiętam oczna postać jest najcięższa i w jej przypadku należałoby włączyć gancyklowir.

Leczenie kiły i wszelkie zalecenia odnośnie życia seksualnego tak jak napisał Jarko :-)

Leczenie kiły i wszelkie zalecenia odnośnie życia seksualnego tak jak napisał Jarko :-)

A kiłę leczymy ambulatoryjnie? czy tylko penicylina G czy coś jeszcze podajemy? co należy uczynić przez wdrożeniem leczenia? czego się boimy podczas leczenia? jakie leki są II i III wyboru? co z chorym po leczeniu? Kiłę mamy już załatwioną, jak wyżej napisaliście to kiła zapewne II okresu, więc zakażność jest dość mała, ale należy przebadać WSZYSTKIE partnerki seksualne pacjenta i przymusowo je leczyć (kiła jest ujęta w ustawie o chorobach zakaźnych jako podlegająca obligatoryjnej rejestracji i leczeniu. Co do HIV to jakie są wytyczna (powtórka z mikrobów) w przypadku ujemnego wyniku jednego testu ELISA, bo padły tu 2 różne rozwiązania. Co do CMV to są badania mówiące że właściwie 100 proc. populacji ma przeciwciała i zarażamy się wirusem w dzieciństwie, wiec w tym przypadku metody serologiczne się nie sprawdzają. Pozostaje jeszcze kwestia wyniku TSH no i czym się jeszcze można zarazić mając tak bujne życie seksualne i jak to zweryfikować?

A kiłę leczymy ambulatoryjnie? czy tylko penicylina G czy coś jeszcze podajemy? co należy uczynić przez wdrożeniem leczenia? czego się boimy podczas leczenia? jakie leki są II i III wyboru? co z chorym po leczeniu? Kiłę mamy już załatwioną, jak wyżej napisaliście to kiła zapewne II okresu, więc zakażność jest dość mała, ale należy przebadać WSZYSTKIE partnerki seksualne pacjenta i przymusowo je leczyć (kiła jest ujęta w ustawie o chorobach zakaźnych jako podlegająca obligatoryjnej rejestracji i leczeniu. Co do HIV to jakie są wytyczna (powtórka z mikrobów) w przypadku ujemnego wyniku jednego testu ELISA, bo padły tu 2 różne rozwiązania. Co do CMV to są badania mówiące że właściwie 100 proc. populacji ma przeciwciała i zarażamy się wirusem w dzieciństwie, wiec w tym przypadku metody serologiczne się nie sprawdzają. Pozostaje jeszcze kwestia wyniku TSH no i czym się jeszcze można zarazić mając tak bujne życie seksualne i jak to zweryfikować?

Można się jeszcze zarazić HBV, HCV, wszystkimi chorobami wenerycznymi jakie występują, itp. Nie wiem czy jest sens badać to wszystko jeśli nie ma objawów - jedyne co można to sprawdzić ewentualne zakażenie HBV, HCV.<br /><br />Według zaleceń Europejskich Wytycznych Postępowania w Kile lekami wykorzystywanymi w terapii I rzutu są: penicylina benzatynowa (Penidural), penicylina prokainowa, penicylina benzylowa. W przypadku niemożności stosowania leczenia parenteralnego lub nadwrażliwości na penicylinę wykorzystuje się doksycyklinę, tetracyklinę, erytromycynę, azytromycynę, ceftriakson. Według wytycznych Instytutu Wenerologii w Polsce penicylinę prokainową należy podawać domięśniowo, w dawce 1,2 mln j. przez 20 dni w kile I okresu i przez 30 dni w kile II okresu i utajonej. Alternatywnie można włączyć penicylinę benzatynową w pierwszej dawce 2,4 mln j. i następnych po 1,2 mln j. co 4 dni (w kile I okresu 7 wstrzyknięć, w kile II okresu 9 wstrzyknięć). U chorych uczulonych na penicylinę (z wyjątkiem kobiet w ciąży), stosuje się tetracyklinę per os w dawce 500 mg 4 razy dziennie lub doksycyklinę w dawce 100 mg 2 razy dziennie, przez 14 dni. U wszystkich partnerów chorych na kiłę wczesną objawową i utajoną, u których w dniu pierwszej wizyty lekarskiej nie stwierdzono objawów kiły należy prowadzić leczenie profilaktyczne albo epidemiologiczne, które obejmuje penicylinę prokainową w dawce 1,2 mln j. dziennie przez 10 dni albo 5 wstrzyknięć penicyliny benzatynowej po 1,2 mln j. w odstępach 4-dniowych.<br />Po zakończeniu procesu leczniczego wszyscy chorzy podlegają kontrolnym badaniom klinicznym i serologicznym. Czas obserwacji jest uzależniony od okresu kiły i zachowania się odczynów serologicznych. <br />Gdzieś czytałem,że podaje się jeszcze NLPZ, ale nie wiem gdzie i czy to było wiarygodne źródło.<br /><br />Przed leczeniem należy ustalić czy pacjent nie jest uczulony na penicylinę :-) <br /><br />Co do HIV - przy ujemnym pierwszym teście przesiewowym rekomenduje się jego powtórzenie po 3-6 mies. celem wykluczenia zakażenia HIV. Zatem w takim przypadku rozpoznanie następuje zwykle po zakończeniu ostrej fazy zakażenia. <br /><br /><br />Jeśli chodzi o wątek TSH - zróbmy fT3 i fT4, zbadajmy fizykalnie tarczycę, ewentualnie zrobmy od razu USG tarczycy - później zobaczymy co dalej.

Można się jeszcze zarazić HBV, HCV, wszystkimi chorobami wenerycznymi jakie występują, itp. Nie wiem czy jest sens badać to wszystko jeśli nie ma objawów - jedyne co można to sprawdzić ewentualne zakażenie HBV, HCV. Według zaleceń Europejskich Wytycznych Postępowania w Kile lekami wykorzystywanymi w terapii I rzutu są: penicylina benzatynowa (Penidural), penicylina prokainowa, penicylina benzylowa. W przypadku niemożności stosowania leczenia parenteralnego lub nadwrażliwości na penicylinę wykorzystuje się doksycyklinę, tetracyklinę, erytromycynę, azytromycynę, ceftriakson. Według wytycznych Instytutu Wenerologii w Polsce penicylinę prokainową należy podawać domięśniowo, w dawce 1,2 mln j. przez 20 dni w kile I okresu i przez 30 dni w kile II okresu i utajonej. Alternatywnie można włączyć penicylinę benzatynową w pierwszej dawce 2,4 mln j. i następnych po 1,2 mln j. co 4 dni (w kile I okresu 7 wstrzyknięć, w kile II okresu 9 wstrzyknięć). U chorych uczulonych na penicylinę (z wyjątkiem kobiet w ciąży), stosuje się tetracyklinę per os w dawce 500 mg 4 razy dziennie lub doksycyklinę w dawce 100 mg 2 razy dziennie, przez 14 dni. U wszystkich partnerów chorych na kiłę wczesną objawową i utajoną, u których w dniu pierwszej wizyty lekarskiej nie stwierdzono objawów kiły należy prowadzić leczenie profilaktyczne albo epidemiologiczne, które obejmuje penicylinę prokainową w dawce 1,2 mln j. dziennie przez 10 dni albo 5 wstrzyknięć penicyliny benzatynowej po 1,2 mln j. w odstępach 4-dniowych. Po zakończeniu procesu leczniczego wszyscy chorzy podlegają kontrolnym badaniom klinicznym i serologicznym. Czas obserwacji jest uzależniony od okresu kiły i zachowania się odczynów serologicznych. Gdzieś czytałem,że podaje się jeszcze NLPZ, ale nie wiem gdzie i czy to było wiarygodne źródło. Przed leczeniem należy ustalić czy pacjent nie jest uczulony na penicylinę :-) Co do HIV - przy ujemnym pierwszym teście przesiewowym rekomenduje się jego powtórzenie po 3-6 mies. celem wykluczenia zakażenia HIV. Zatem w takim przypadku rozpoznanie następuje zwykle po zakończeniu ostrej fazy zakażenia. Jeśli chodzi o wątek TSH - zróbmy fT3 i fT4, zbadajmy fizykalnie tarczycę, ewentualnie zrobmy od razu USG tarczycy - później zobaczymy co dalej.

no tak - chyba najczęściej używa się i.m. penicyliny benzatowej (dłuższy T1/2) z probenecidem (który ten T1/2 jeszcze wydłuża) - wcześniej oczywiście robimy próbę uczuleniową i w trakcie podawania monitorujemy parametry życiowe obawiając się reakcji jarischa - herxheimera, dlatego leczenie kiły rozpoczyna się w szpitalu. Co do NLPZ to osobiście nie słyszałem. <br />Co do HIV to po pierwszym teście ELISA robimy go jeszcze raz po 6 tyg. i gdy jest (+) to doperio na koniec Western Blott w kierunku antygenów wirusa (p24, gp120, gp41). U naszego pacjenta drugi test ELISA wyszedł ujemnie, co rozwiewa wątpliwość w kierunku zakażenia HIV.<br />A co do innych chorób to trzeba koneicznie zbadać w kierunku WZW typu B, wcześniej weryfikując szczepienie. U naszego pacjenta HBsAg (-).<br />Jeśli chodzi o tarczycę: fT4 32 pmol/l, fT3 12 pmol/l - fizykalnie: bez wola, tarczyca o zwiększonej spoistości palpacyjnej, w USG: rozległe obniżenie echogeniczności gruczołu tarczowego,, bez zmian ogniskowych. Co w takie sytuacji? Co należy rozpoznać? Jak rozpoznanie może się mieć do obrazu klinicznego i laboratoryjnego choroby? Czy w tym obliczu można pokusić się o jeszcze jedną dodatkową chorobę do różnicowania?

no tak - chyba najczęściej używa się i.m. penicyliny benzatowej (dłuższy T1/2) z probenecidem (który ten T1/2 jeszcze wydłuża) - wcześniej oczywiście robimy próbę uczuleniową i w trakcie podawania monitorujemy parametry życiowe obawiając się reakcji jarischa - herxheimera, dlatego leczenie kiły rozpoczyna się w szpitalu. Co do NLPZ to osobiście nie słyszałem. Co do HIV to po pierwszym teście ELISA robimy go jeszcze raz po 6 tyg. i gdy jest (+) to doperio na koniec Western Blott w kierunku antygenów wirusa (p24, gp120, gp41). U naszego pacjenta drugi test ELISA wyszedł ujemnie, co rozwiewa wątpliwość w kierunku zakażenia HIV. A co do innych chorób to trzeba koneicznie zbadać w kierunku WZW typu B, wcześniej weryfikując szczepienie. U naszego pacjenta HBsAg (-). Jeśli chodzi o tarczycę: fT4 32 pmol/l, fT3 12 pmol/l - fizykalnie: bez wola, tarczyca o zwiększonej spoistości palpacyjnej, w USG: rozległe obniżenie echogeniczności gruczołu tarczowego,, bez zmian ogniskowych. Co w takie sytuacji? Co należy rozpoznać? Jak rozpoznanie może się mieć do obrazu klinicznego i laboratoryjnego choroby? Czy w tym obliczu można pokusić się o jeszcze jedną dodatkową chorobę do różnicowania?

zrobiłbym BAC w kierunku choroby hashimoto

zrobiłbym BAC w kierunku choroby hashimoto

Czyli kiła, HIV załatwione. Co do nadczynności tarczycy.. Widze, ze nie robiliśmy jeszcze OB i CRP [albo nie zauważyłem], dlatego należy wykonać te badania - w celu wykluczenia zapalenia tarczycy - np. podostrego. W badaniu palpacyjnym tarczyca jest bolesna? Mozliwe jest tez rozpoznanie Choroby Hashimoto, bo w poczatkowym okresie wystepuje nadczynnosc tarczycy przechodząca później w niedoczynność. Dlatego oznaczmy przeciwciała anty-TPO i może od razu anty-tyreoglobulinie [ale możemy z tym poczekać]. Na początek, przy takim obrazie należy podejrzewać te dwie choroby i pod tym kątem prowadzić diagnostyke [koszty.. o których ciągle wszyscy mówią]. Jeśli to Hashimoto, to wtedy trzeba by przeprowadzić diagnostykę schorzeń kory nadnerczy - bo często współistnieje z chorobą Addisona, z cukrzycą typu I itp. Ale jak już mowilem to pozniej. BAC tez zostawiamy na później.

Czyli kiła, HIV załatwione.<br />Co do nadczynności tarczycy.. Widze, ze nie robiliśmy jeszcze OB i CRP [albo nie zauważyłem], dlatego należy wykonać te badania - w celu wykluczenia zapalenia tarczycy - np. podostrego. W badaniu palpacyjnym tarczyca jest bolesna?<br />Mozliwe jest tez rozpoznanie Choroby Hashimoto, bo w poczatkowym okresie wystepuje nadczynnosc tarczycy przechodząca później w niedoczynność. Dlatego oznaczmy przeciwciała anty-TPO i może od razu anty-tyreoglobulinie [ale możemy z tym poczekać]. Na początek, przy takim obrazie należy podejrzewać te dwie choroby i pod tym kątem prowadzić diagnostyke [koszty.. o których ciągle wszyscy mówią].<br />Jeśli to Hashimoto, to wtedy trzeba by przeprowadzić diagnostykę schorzeń kory nadnerczy - bo często współistnieje z chorobą Addisona, z cukrzycą typu I itp. Ale jak już mowilem to pozniej.<br />BAC tez zostawiamy na później.

dokładnie o to mi chodziło - OB 12 mm po h, CRP 22,8 (N do 10) - tarczyca nie jest bolesna, przeciwciała anty-TPO (+), anty-TG (+) - rozpoznanie j.w. i tak jak napisałeś udało się "złapać" chorobę hashimoto w początkowym stadium i obyło się bez biopsji. Wywiady nie sugerują Addisona, ani cukrzycy, ale dobrze że o tym od razu pomyślałeś, bo (zabawimy się teraz w dyskusję akademicką bardziej) coś jeszcze może się wiązać z chorobą Hashimoto i naszym pacjentem? <br />I jeszcze na koniec, żeby nie wydłużać nadmiernie przypadku, zagadka: Co byśmy powiedzieli jeżeli u naszego pacjenta wyszłoby podczas diagnostyki kiły: VDRL ilościowo i jakościowo (+), a FTA Abs (-) w 2 powtórzeniach przy takich samych bad. lab.?

dokładnie o to mi chodziło - OB 12 mm po h, CRP 22,8 (N do 10) - tarczyca nie jest bolesna, przeciwciała anty-TPO (+), anty-TG (+) - rozpoznanie j.w. i tak jak napisałeś udało się "złapać" chorobę hashimoto w początkowym stadium i obyło się bez biopsji. Wywiady nie sugerują Addisona, ani cukrzycy, ale dobrze że o tym od razu pomyślałeś, bo (zabawimy się teraz w dyskusję akademicką bardziej) coś jeszcze może się wiązać z chorobą Hashimoto i naszym pacjentem? I jeszcze na koniec, żeby nie wydłużać nadmiernie przypadku, zagadka: Co byśmy powiedzieli jeżeli u naszego pacjenta wyszłoby podczas diagnostyki kiły: VDRL ilościowo i jakościowo (+), a FTA Abs (-) w 2 powtórzeniach przy takich samych bad. lab.?

Z tego co pamiętam z mikrobów to, dodatni VDRL swiadczy o duzej ilosci antygenu kardiolipinowego, bo na tej podstawie ten odczyn jest odczytywany, natomiast FTA-ABS to swoiste antygenty T.pallidum unieruchomione, przeciwko, którym muszą być obecne przeciwciała w badanej surowicy,zeby doszlo do reakcji. Zatem jeśli VDRL jest + a FTA-ABS - , to świadczyłoby to o tym,że pacjent nie ma przeciwciał "przeciwkrętkowych", czyli nie choruje na kiłę [jeśli jest to w danym momencie badanie wiarygodne], a ma antygen kariolipinowy, co zafałszowało wynik. Wtedy trzeba by oznaczyć przeciwciała antykardiolipinowe u pacjenta, podejrzewając np. wczesną faze zespołu antyfosfolipidowego [ a u 10% rozwija sie SLE] - ale to oczywiście tylko gdybanie. Co do pytania wcześniejszego, musisz je bardziej sprecyzować, bo nie do konca wiem o co chodzi :-) Z Hashimoto i naszym pacjentem mogą wiązać się różne inne choroby autoimmunologiczne, ale nie wiem, czy o to pytasz?

Z tego co pamiętam z mikrobów to, dodatni VDRL swiadczy o duzej ilosci antygenu kardiolipinowego, bo na tej podstawie ten odczyn jest odczytywany, natomiast FTA-ABS to swoiste antygenty T.pallidum unieruchomione, przeciwko, którym muszą być obecne przeciwciała w badanej surowicy,zeby doszlo do reakcji.<br />Zatem jeśli VDRL jest + a FTA-ABS - , to świadczyłoby to o tym,że pacjent nie ma przeciwciał "przeciwkrętkowych", czyli nie choruje na kiłę [jeśli jest to w danym momencie badanie wiarygodne], a ma antygen kariolipinowy, co zafałszowało wynik.<br />Wtedy trzeba by oznaczyć przeciwciała antykardiolipinowe u pacjenta, podejrzewając np. wczesną faze zespołu antyfosfolipidowego [ a u 10% rozwija sie SLE] - ale to oczywiście tylko gdybanie.<br /><br />Co do pytania wcześniejszego, musisz je bardziej sprecyzować, bo nie do konca wiem o co chodzi :-) Z Hashimoto i naszym pacjentem mogą wiązać się różne inne choroby autoimmunologiczne, ale nie wiem, czy o to pytasz?

Tak, należy w takim wyniku jak napisałem należałoby rozważyć kolagenozę (zespół antyfosfolipidowy - a biorąc pod uwagę objawy kliniczne naszego chorego to jeszcze bardziej pasowałby toczeń itp.), bo te przeciwciała mogą maskować wynik dając dodatni odczyn a poza tym podwyższone OB, CRP i leukocytoza, co wskazywać może na proces autoimmunologiczny - bardzo dobrze ;-)<br /><br />A co do Hashimoto co (jaką inną chorobę) należałoby (chociażby teoretycznie) rozważyć w różnicowaniu objawów które podał w wywiadach biorąc pod uwagę tą chorobę i często z nią związane inne schodzenia?

Tak, należy w takim wyniku jak napisałem należałoby rozważyć kolagenozę (zespół antyfosfolipidowy - a biorąc pod uwagę objawy kliniczne naszego chorego to jeszcze bardziej pasowałby toczeń itp.), bo te przeciwciała mogą maskować wynik dając dodatni odczyn a poza tym podwyższone OB, CRP i leukocytoza, co wskazywać może na proces autoimmunologiczny - bardzo dobrze ;-) A co do Hashimoto co (jaką inną chorobę) należałoby (chociażby teoretycznie) rozważyć w różnicowaniu objawów które podał w wywiadach biorąc pod uwagę tą chorobę i często z nią związane inne schodzenia?

Dalej nie do końca rozumiem;p, wiec dla jasności: Pytasz o to jaka choroba mogłaby współistnieć z Hashimoto, przy występowaniu takich a nie innych objawów, czy z jaką chorobą należałoby różnicować Hashimoto, jeśli okazałoby sie, ze to nie Hashimoto?<br /><br />Jeśli pytasz o to pierwsze, to tak jak już mówiłem - często jest to Choroba Addisona, cukrzyca, ale pacjent nie wykazuje objawów dlatego to odpada. Myślę, że naszego pacjenta należałoby "obejrzeć" pod kątem własnie SLE albo RZS, bo tutaj objawy są pokrewne i niejednoznaczne.<br /><br />Jeśli chodzi o to drugie, to jeśli nie byłby to Hashimoto ja zastanawiałbym się na podostrym zapaleniu tarczycy [chorobą de Quervaina], ale wtedy występuje bolesnośc przy palpacji.

Dalej nie do końca rozumiem;p, wiec dla jasności: Pytasz o to jaka choroba mogłaby współistnieć z Hashimoto, przy występowaniu takich a nie innych objawów, czy z jaką chorobą należałoby różnicować Hashimoto, jeśli okazałoby sie, ze to nie Hashimoto? Jeśli pytasz o to pierwsze, to tak jak już mówiłem - często jest to Choroba Addisona, cukrzyca, ale pacjent nie wykazuje objawów dlatego to odpada. Myślę, że naszego pacjenta należałoby "obejrzeć" pod kątem własnie SLE albo RZS, bo tutaj objawy są pokrewne i niejednoznaczne. Jeśli chodzi o to drugie, to jeśli nie byłby to Hashimoto ja zastanawiałbym się na podostrym zapaleniu tarczycy [chorobą de Quervaina], ale wtedy występuje bolesnośc przy palpacji.

no tak, a można jakoś powiązać wypadanie włosów z ch. hashimoto?

no tak, a można jakoś powiązać wypadanie włosów z ch. hashimoto?

Wiem, ze w Chorobie Hashimoto włosy wypadają najczęściej w wyniku anemii z niedoboru żelaza, w badaniach wychodzi niski TIBC, transferryna, żelazo itp. Ale mówiłeś,że nasz pacjent morfologię i wszystkie inne badania ma ok?

Wiem, ze w Chorobie Hashimoto włosy wypadają najczęściej w wyniku anemii z niedoboru żelaza, w badaniach wychodzi niski TIBC, transferryna, żelazo itp. Ale mówiłeś,że nasz pacjent morfologię i wszystkie inne badania ma ok?

jakieś inne propozycje? nie o to mi chodziło. Tu mamy początkowe nadczynne stadium choroby Hashimoto. Trop poprzedni z chorobami czesto towarzyszącymi tej chorobie był dobry.

jakieś inne propozycje? nie o to mi chodziło. Tu mamy początkowe nadczynne stadium choroby Hashimoto. Trop poprzedni z chorobami czesto towarzyszącymi tej chorobie był dobry.

No to może chodziło o SLE. Tutaj też często wypadają włosy, na trzy różne sposoby: w skórnej postaci pojawiają się zmiany wysiękowe i zapalenie mieszków włosowych, mogą powstawać bliznowacenia i tam juz włos nie wyrośnie, a czasem włosy wypadają po prostu, nie wiadomo z jakiej przyczyny. Może o to chodziło?

No to może chodziło o SLE. Tutaj też często wypadają włosy, na trzy różne sposoby: w skórnej postaci pojawiają się zmiany wysiękowe i zapalenie mieszków włosowych, mogą powstawać bliznowacenia i tam juz włos nie wyrośnie, a czasem włosy wypadają po prostu, nie wiadomo z jakiej przyczyny. Może o to chodziło?

też nie. Dobrze, żeby nie ciągnąć przypadku w nieskończoność, podam o co mi chodziło - chodziło mi, że w obliczu rozpoznania choroby Hashimoto wraz z innymi, mniej typowymi dla patologii tarczycy objawami, należy zawsze szukać przyczyn w procesie autoimmunizacyjnym. Tak jak wyżej pisał Jarko współistnieć może ch.Addisona, cukrzyca t.1, ale to wykluczamy. W naszym przypadku jest wypadanie włosów na głowie, więc należałoby też w różnicowaniu uwzględniać łysienie plackowate (wczesne stadium), które jest związane z procesem autoimmunologicznym i często z ch. Hashimoto występuje. Przypadek uważam za rozwiązany. Pozwolę sobie na parę słów podsumowania na koniec: U pacjenta ostatecznie rozpoznaliśmy kiłę drugorzędową i wczesne stadium zapalenia tarczycy typu Hashimoto. Pacjent zgłosił się do lekarza z wybitnie nieswoistymi objawami klinicznymi, które wskazywałyby na pierwszy rzut oka na nowotwór, jednak w tym wypadku szukanie na siłę nowotworu (i tracenie czasu na wiele badań) lub odesłanie chorego do domu było by olbrzymim błędem, bo najprawdopodobniej objawy obecne by ustąpiły (jak to bywa w kile - objawy są, znikają, pojawiają się nowe albo się choroba utaja itd.) i by się przeoczyło tą chorobę w stadium, kiedy leczenie jeszcze może pomóc. Stąd warto tą chorobę przypomnieć, bo nieprawdą jest że jej nie - jest w Polsce i wcale nie jest tak rzadka, jak się wydaje. Kluczem w naszym przypadku były wywiady (jak to zazwyczaj bywa) - oprócz limfadenopatii zwracam uwagę na charakterystyczne łysienie - dotyczy "obrzeży" głowy i skóra w tych miejscach pokryta jest krostami (stąd stara nazwa - korona Wenery) . W różnicowaniu wzięliśmy pod uwagę: ostrą chorobę retrowirusową HIV, pierwotną nadczynność tarczycy, toczeń rumieniowaty układowy, łysienie plackowate (w kontekście Hashimoto), ziarnicę złośliwą czy inne chłoniaki, zakażenie HBV, CMV - spektrum chorób pokazuje jak łatwo kiłę przegapić, zwłaszcza gdy nie ma śladów po zespole pierwotnym (tak jak u nas) dlatego jak widać - kiłę drugorzędową nazywa się wielkim imitatorem. Niuanse diagnostyki laboratoryjnej starałem się omawiać po drodze. Dziękuję wszystkim za udział i właściwie szybkie rozwiązanie. Gratuluje otwartych umysłów! ;]

też nie. Dobrze, żeby nie ciągnąć przypadku w nieskończoność, podam o co mi chodziło - chodziło mi, że w obliczu rozpoznania choroby Hashimoto wraz z innymi, mniej typowymi dla patologii tarczycy objawami, należy zawsze szukać przyczyn w procesie autoimmunizacyjnym. Tak jak wyżej pisał Jarko współistnieć może ch.Addisona, cukrzyca t.1, ale to wykluczamy. W naszym przypadku jest wypadanie włosów na głowie, więc należałoby też w różnicowaniu uwzględniać łysienie plackowate (wczesne stadium), które jest związane z procesem autoimmunologicznym i często z ch. Hashimoto występuje. <br /><br />Przypadek uważam za rozwiązany. Pozwolę sobie na parę słów podsumowania na koniec:<br />U pacjenta ostatecznie rozpoznaliśmy kiłę drugorzędową i wczesne stadium zapalenia tarczycy typu Hashimoto. Pacjent zgłosił się do lekarza z wybitnie nieswoistymi objawami klinicznymi, które wskazywałyby na pierwszy rzut oka na nowotwór, jednak w tym wypadku szukanie na siłę nowotworu (i tracenie czasu na wiele badań) lub odesłanie chorego do domu było by olbrzymim błędem, bo najprawdopodobniej objawy obecne by ustąpiły (jak to bywa w kile - objawy są, znikają, pojawiają się nowe albo się choroba utaja itd.) i by się przeoczyło tą chorobę w stadium, kiedy leczenie jeszcze może pomóc. Stąd warto tą chorobę przypomnieć, bo nieprawdą jest że jej nie - jest w Polsce i wcale nie jest tak rzadka, jak się wydaje. Kluczem w naszym przypadku były wywiady (jak to zazwyczaj bywa) - oprócz limfadenopatii zwracam uwagę na charakterystyczne łysienie - dotyczy "obrzeży" głowy i skóra w tych miejscach pokryta jest krostami (stąd stara nazwa - korona Wenery) . W różnicowaniu wzięliśmy pod uwagę: ostrą chorobę retrowirusową HIV, pierwotną nadczynność tarczycy, toczeń rumieniowaty układowy, łysienie plackowate (w kontekście Hashimoto), ziarnicę złośliwą czy inne chłoniaki, zakażenie HBV, CMV - spektrum chorób pokazuje jak łatwo kiłę przegapić, zwłaszcza gdy nie ma śladów po zespole pierwotnym (tak jak u nas) dlatego jak widać - kiłę drugorzędową nazywa się wielkim imitatorem. Niuanse diagnostyki laboratoryjnej starałem się omawiać po drodze. <br />Dziękuję wszystkim za udział i właściwie szybkie rozwiązanie. Gratuluje otwartych umysłów! ;]

Dzięki za fajny przypadek i świetny, logiczny i uporządkowany sposób prowadzenia go!

Dzięki za fajny przypadek i świetny, logiczny i uporządkowany sposób prowadzenia go!