from pediatrics293Resolved

Trivial case?

Author: sinope

3 questionsMediumCreated: 16 Mar 2026

Case description

Opis przypadku: Pacjent lat 36 przywieziony przez zespół P po napadzie drgawek. Świadkiem incydentu byli członkowie rodziny chorego, którzy wezwali pogotowie. Po przybyciu zespołu P pacjent splątany, znacznie pobudzony psychoruchowo. Podczas transportu do szpitala drgawki nie występowały. W wywiadzie - pacjent przez około 1,5 miesiąca spożywał alkohol w nadmiernej ilości, od około 3 dni zaprzestał picia. Incydent drgawek po raz pierwszy w życiu. Innych dolegliwości nie zgłasza. Nie leczy się przewlekle. Po przybyciu do SOR pacjent przytomny, nieco splątany, okresowo pobudzony, wulgarny. Podaje prawidłowo własne imię i nazwisko oraz aktualne miejsce pobytu (szpital), na inne pytania nie odpowiada, nie spełnia poleceń (w odpowiedzi na zadawane pytania lub polecenia jedynie unika kontaktu wzrokowego, odwraca głowę w przeciwną stronę). Widoczne drżenie kończyn górnych. Skóra nieco wilgotna. Niewielkie zasinienie w okresie wchłaniania w okolicy górnej powieki oka prawego. Gałki oczne osadzone i ruchome prawidłowo. Źrenice wąskie, symetryczne, sprawnie reagują na światło, zbieżność i nastawienie. Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy, symetryczny. Wypuk symetryczny, jawny. HR miarowa, 102/min. RR 130/ Opis przypadku: Pacjent lat 36 przywieziony przez zespół P po napadzie drgawek. Świadkiem incydentu byli członkowie rodziny chorego, którzy wezwali pogotowie. Po przybyciu zespołu P pacjent splątany, znacznie pobudzony psychoruchowo. Podczas transportu do szpitala drgawki nie występowały. W wywiadzie - pacjent przez około 1,5 miesiąca spożywał alkohol w nadmiernej ilości, od około 3 dni zaprzestał picia. Incydent drgawek po raz pierwszy w życiu. Innych dolegliwości nie zgłasza. Nie leczy się przewlekle. Po przybyciu do SOR pacjent przytomny, nieco splątany, okresowo pobudzony, wulgarny. Podaje prawidłowo własne imię i nazwisko oraz aktualne miejsce pobytu (szpital), na inne pytania nie odpowiada, nie spełnia poleceń (w odpowiedzi na zadawane pytania lub polecenia jedynie unika kontaktu wzrokowego, odwraca głowę w przeciwną stronę). Widoczne drżenie kończyn górnych. Skóra nieco wilgotna. Niewielkie zasinienie w okresie wchłaniania w okolicy górnej powieki oka prawego. Gałki oczne osadzone i ruchome prawidłowo. Źrenice wąskie, symetryczne, sprawnie reagują na światło, zbieżność i nastawienie. Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy, symetryczny. Wypuk symetryczny, jawny. HR miarowa, 102/min. RR 130/70. Tętno obwodowe dobrze wyczuwalne, symetyryczne, zgodne z akcją serca. Brzuch miękki, niebolesny, bez patologicznych oporów. Perystaltyka prawidłowa. Objawy otrzewnowe nieobecne. Objaw Chełmońskiego ujemny. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Ruchomość we wszystkich stawach zachowana, prawidłowa. Objawy oponowe nieobecne. Brak cech niedowładów. Próby zbornościowe oraz Próba Romberga niemożliwa do oceny ze względu na brak współpracy ze strony chorego. Objaw Babińskiego obustronnie ujemny. Temperatura ciała 36,8 stC. Sat O2 2-96%. Pytanie/a QUIZowe: 1) jakie badania powinniśmy zlecić w pierwszej kolejności? 2) jakie można postawić wstępne rozpoznanie? Data podania rozwiązania przez autora: 04.09.2010

Questions

Tętno obwodowe dobrze wyczuwalne, symetyryczne, zgodne z akcją serca. Brzuch miękki, niebolesny, bez patologicznych oporów. Perystaltyka prawidłowa. Objawy otrzewnowe nieobecne. Objaw Chełmońskiego ujemny. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Ruchomość we wszystkich stawach zachowana, prawidłowa. Objawy oponowe nieobecne. Brak cech niedowładów. Próby zbornościowe oraz Próba Romberga niemożliwa do oceny ze względu na brak współpracy ze strony chorego. Objaw Babińskiego obustronnie ujemny. Temperatura ciała 36,8 stC. Sat O2 2-96%. Pytanie/a QUIZowe:
jakie badania powinniśmy zlecić w pierwszej kolejności?
jakie można postawić wstępne rozpoznanie? Data podania rozwiązania przez autora: 04.09.2010

Formulate your answer

Submitted answers (28)

Kaamil29.08.2010 09:44

z racji na stan wykonałbym od razu podstawowe badania laboratoryjne - morfologia krwi z rozmazem, OB, CRP, AST, ALT, glukoza, mocznik, kreatynina, jonogram, D-dimery, INR + gazometra krwi tętniczej + saturacja + EKG+ glikemia z palca i gdy hipoglikemia podać 5% glukozę iv + wit. B1 Co bym podejrzewał: zespół odstawienny alkoholu, zespół Wernickiego - Korsakowa, padaczka poalkoholowa. Pytanie jeszcze czy drgawki ustąpiły same czy po podaniu leków? czy wystąpiły wymioty (jaka treść?)? czy występują cechy amnezji? czy występowały podczas drgawek niedowłady, mimowolne oddanie moczu, kału?

Kaamil29.08.2010 09:44

z racji na stan wykonałbym od razu podstawowe badania laboratoryjne - morfologia krwi z rozmazem, OB, CRP, AST, ALT, glukoza, mocznik, kreatynina, jonogram, D-dimery, INR + gazometra krwi tętniczej + saturacja + EKG+ glikemia z palca i gdy hipoglikemia podać 5% glukozę iv + wit. B1 Co bym podejrzewał: zespół odstawienny alkoholu, zespół Wernickiego - Korsakowa, padaczka poalkoholowa. Pytanie jeszcze czy drgawki ustąpiły same czy po podaniu leków? czy wystąpiły wymioty (jaka treść?)? czy występują cechy amnezji? czy występowały podczas drgawek niedowłady, mimowolne oddanie moczu, kału?

kasiamedyk29.08.2010 10:14

Ja równiez zrobiłabym podstawowe badania jak Kaamil. Oprócz tego TK głowy. Podejrzewać mozna zespół abstynencyjny alkoholu i padaczke poalkoholową. Poza pytaniami Kaamil'a dopytałabym jeszcze o czas, od jakiego pacjent spożywa alkohol, wystepowanie omamów wzrokowych, słuchowych itp, bezsenność - czy kiedys wystepowały juz takie epizody bez drgawek.

kasiamedyk29.08.2010 10:14

Ja równiez zrobiłabym podstawowe badania jak Kaamil. Oprócz tego TK głowy. Podejrzewać mozna zespół abstynencyjny alkoholu i padaczke poalkoholową. Poza pytaniami Kaamil'a dopytałabym jeszcze o czas, od jakiego pacjent spożywa alkohol, wystepowanie omamów wzrokowych, słuchowych itp, bezsenność - czy kiedys wystepowały juz takie epizody bez drgawek.

adam24038629.08.2010 11:10

Hmmmm... Od 3 dni nie spożywa już alkoholu... Pił 1,5 miesiąca... Zakładając że była by to padaczka poalkoholowa czy nie powinien dostać drgawek wcześniej? Czy te drgawki nie są za późno jak na padaczke poalkoholową?

adam24038629.08.2010 11:10

ankaszy29.08.2010 12:36

hmmm...tk duzo wyjasni ( tez uraz - zasinienie pod okiem , ewentualnie jakis guz lub meta ) oprocz powyzszych zrobilabym wywiad rodzinny i koniecznie cz przed napadem chory uskarzal sie na jakies dolegliwosci ?? czy rodzinna cos zauwazyla??hmm i jeszcze bym sprawdzila krew na substancje toxyczne i leki?Czy drgawki nie maja wspolnego z niewydolnosci watroby i nerek??

ankaszy29.08.2010 12:36

sinope29.08.2010 15:38

Kaamil - drgawki ustąpiły same, pacjent nie wymiotował, brak śaldów wydalin na odzieży sugerował, iż podczas incydentu drgawkowego nie wystąpiło mimowolne oddanie kału ani moczu; pacjent podaje jedynie swoje dane osobowe - imię i nazwisko, na inne pytania nie udziela odpowiedzi - wywiad niemożliwy do zebrania; rodziny brak w SOR; z relacji ratowników - do tej pory nie leczony przewlekle, alkohol jw kasiamedyk - odnośnie wywiadu - jw; pacjent okresowo pobudzony, używający wulgaryzmów - nie wypowiadający treści sugerujących występowanie omamów bądź urojeń Adam - padaczka, będąca następstwem nadużywania alkoholu powodującego spustoszenie w zakresie "szarych komórek" alkoholika, może wystąpić w każdym okresie jego życia - zarówno podczas tzw ciągu alkoholowego, jak i po zaprzestaniu picia; napady drgawek często towarzyszą zespołowi odstawiennemu, ale mogą wystąpić także zarówno "na trzeźwo" jak i przy podwyższonym stężeniu etanolu we krwi ;-) ankaszy - na razie brak rodziny w SOR - jedyny możliwy wywiad jw :-)

sinope29.08.2010 15:38

Kaamil - drgawki ustąpiły same, pacjent nie wymiotował, brak śaldów wydalin na odzieży sugerował, iż podczas incydentu drgawkowego nie wystąpiło mimowolne oddanie kału ani moczu; pacjent podaje jedynie swoje dane osobowe - imię i nazwisko, na inne pytania nie udziela odpowiedzi - wywiad niemożliwy do zebrania; rodziny brak w SOR; z relacji ratowników - do tej pory nie leczony przewlekle, alkohol jw kasiamedyk - odnośnie wywiadu - jw; pacjent okresowo pobudzony, używający wulgaryzmów - nie wypowiadający treści sugerujących występowanie omamów bądź urojeń Adam - padaczka, będąca następstwem nadużywania alkoholu powodującego spustoszenie w zakresie "szarych komórek" alkoholika, może wystąpić w każdym okresie jego życia - zarówno podczas tzw ciągu alkoholowego, jak i po zaprzestaniu picia; napady drgawek często towarzyszą zespołowi odstawiennemu, ale mogą wystąpić także zarówno "na trzeźwo" jak i przy podwyższonym stężeniu etanolu we krwi ;-) ankaszy - na razie brak rodziny w SOR - jedyny możliwy wywiad jw :-)

sinope29.08.2010 15:51

Zgodnie z Waszymi sugestaimi pobieramy krew do badań laboratoryjnych i ok 30 minut od momentu przyjęcia do SOR zabieramy pacjenta do pracowni diagnostyki obrazowej celem wykonania CT głowy. W pracowni pacjent splątany, niespojony, nie daje się namówić na leżenie nieruchomo na wznak, cały czas podnosi głowę, próbuje układać się na boku. Ignoruje polecenia, sprawiając wrażenie, że ich nie rozumie. Badaniem przedmiotowym jak w chwili przyjęcia. Ze względu na brak możliwości wykonania badania przy takim zachowaniu pacjenta, podano 10 mg diazepamu iv celem wyciszenia pacjneta. Po podaniu leku u pacjenta wystąpiło znacznego stopnia pobudzenie psychoruchowe - pacjent próbował uciekać, wyrywać wkłucia dożylne, krzyczał używając wulgaryzmów, próbował zaatakować personel. Pacjent został unieruchomiony, podano 2mg iv Midanium oraz 100 mg iv Propofolu. Pacjnet na kilka minut zasnął dzięki czemu udało się wykonać badanie; CT GŁOWY: Zaznaczające się zaniki korowe mózgu i móżdżku. Układ komorowy nieposzerzony, nieprzemieszczony,. Zewnętrzna rezerwa płynowa zachowana. Poza tym struktury mózgu i móżdżku bez ewidentnych zmian. Przebyte złamanie kości czołowej. Poza tym kości pokrywy czaszki bez ewidentnych zmian. Wracamy do SOR. Pacjent podłączony do monitora - HR miarowa, 96-100/min; Sat O2 92-96% (na samym powietrzu). BP 130/75. Pacjent unieruchomiony, co kilka minut znacznie pobudzony, próbuje uciekać, wykrzykuje wulgaryzmy. Zupełnie niezorientowany co do własnej osoby oraz otoczenia. Nie reaguje na polecenia. Wymaga podawania leków uspokajających - Midanium 5 mg iv średnio co 5-10 min. Badaniem przedmiotowym jak w chwili przyjęcia. Poza zaburzeniami świadomości bez patologicznych objawów neurologicznych. W ok drugiej godzinie pobytu pacjenta w SOR otrzymaliśmy wyniki badań laboratoryjnych: MORFOLOGIA: WBC 26,95 tys/ul; RBC 4,69 mln/ul; HGB 15,0 g/dl; HCT 44,7 %; MCV 95,3 fl; MCH 32,0 pg; MCHC 33,6 g/dl; PLT 146 tys/ul glikemia przygodna 151 mg/dl mocznik 17,7 mg/dl kreatynina 0,98 mg/dl sód 138,3 mmol/l potas 3,25 mmol/l chlorki 99,6 mmol/l bilirubina całkowita 0,95 mg/dl AST 66 U/L ALT 99 U/L ETANOL 0,00 promil GAZOMETRIA: pH 7,518; pCO2 24,5 mmHg; pO2 58,6 mmHg; HCO3 23,2 mmol/l; BE (-1,4) mmol/l; SatO2 93,4 % RTG klatki piersiowej: Pola płucne bez zmian ogniskowych. Przepona i kąty wolne. Sylwetka serca w granicach normy. Co dalej zrobić z takim pacjentem? co można podejrzewać? jakie sugestie? :-)

sinope29.08.2010 15:51

Zgodnie z Waszymi sugestaimi pobieramy krew do badań laboratoryjnych i ok 30 minut od momentu przyjęcia do SOR zabieramy pacjenta do pracowni diagnostyki obrazowej celem wykonania CT głowy. W pracowni pacjent splątany, niespojony, nie daje się namówić na leżenie nieruchomo na wznak, cały czas podnosi głowę, próbuje układać się na boku. Ignoruje polecenia, sprawiając wrażenie, że ich nie rozumie. Badaniem przedmiotowym jak w chwili przyjęcia. Ze względu na brak możliwości wykonania badania przy takim zachowaniu pacjenta, podano 10 mg diazepamu iv celem wyciszenia pacjneta. Po podaniu leku u pacjenta wystąpiło znacznego stopnia pobudzenie psychoruchowe - pacjent próbował uciekać, wyrywać wkłucia dożylne, krzyczał używając wulgaryzmów, próbował zaatakować personel. Pacjent został unieruchomiony, podano 2mg iv Midanium oraz 100 mg iv Propofolu. Pacjnet na kilka minut zasnął dzięki czemu udało się wykonać badanie; CT GŁOWY: Zaznaczające się zaniki korowe mózgu i móżdżku. Układ komorowy nieposzerzony, nieprzemieszczony,. Zewnętrzna rezerwa płynowa zachowana. Poza tym struktury mózgu i móżdżku bez ewidentnych zmian. Przebyte złamanie kości czołowej. Poza tym kości pokrywy czaszki bez ewidentnych zmian. Wracamy do SOR. Pacjent podłączony do monitora - HR miarowa, 96-100/min; Sat O2 92-96% (na samym powietrzu). BP 130/75. Pacjent unieruchomiony, co kilka minut znacznie pobudzony, próbuje uciekać, wykrzykuje wulgaryzmy. Zupełnie niezorientowany co do własnej osoby oraz otoczenia. Nie reaguje na polecenia. Wymaga podawania leków uspokajających - Midanium 5 mg iv średnio co 5-10 min. Badaniem przedmiotowym jak w chwili przyjęcia. Poza zaburzeniami świadomości bez patologicznych objawów neurologicznych. W ok drugiej godzinie pobytu pacjenta w SOR otrzymaliśmy wyniki badań laboratoryjnych: MORFOLOGIA: WBC 26,95 tys/ul; RBC 4,69 mln/ul; HGB 15,0 g/dl; HCT 44,7 %; MCV 95,3 fl; MCH 32,0 pg; MCHC 33,6 g/dl; PLT 146 tys/ul glikemia przygodna 151 mg/dl mocznik 17,7 mg/dl kreatynina 0,98 mg/dl sód 138,3 mmol/l potas 3,25 mmol/l chlorki 99,6 mmol/l bilirubina całkowita 0,95 mg/dl AST 66 U/L ALT 99 U/L ETANOL 0,00 promil GAZOMETRIA: pH 7,518; pCO2 24,5 mmHg; pO2 58,6 mmHg; HCO3 23,2 mmol/l; BE (-1,4) mmol/l; SatO2 93,4 % RTG klatki piersiowej: Pola płucne bez zmian ogniskowych. Przepona i kąty wolne. Sylwetka serca w granicach normy. Co dalej zrobić z takim pacjentem? co można podejrzewać? jakie sugestie? :-)

Kaamil29.08.2010 17:48

czyli mamy do czynienia z wysoką leukocytozą, umiarkowaną hipokaliemią i podwyższonymi markerami uszkodzenia wątroby, do tego niewyrównana zasadowica oddechowa najpewniej na skutek hiperwentylacji. Ciekaw jest jakie jest stężenie GGTP, amoniaku (o ile można w laboratorium oznaczyć) - bo to on pobudza ośrodek oddechowy w pniu mózgu. Zatrucia alkoholem (w tym wszelkie metanole i glikole oraz większość leków) dawałoby kwasicę, a tu mamy zasadowicę i to oddechową. Wydaje mi się że drgawki mogły być w przebiegu encefalopatii wątrobowej w przebiegu marskości wątroby, ale czy są inne objawy NW (obrzęki, pajączki naczyniowe, rumień dłoniowy, ginekomastia, zmiany w owłosieniu etc.)? zastanawiająca jest też ta leukocytoza i jednocześnie brak gorączki. Jak wygląda OB/CRP? pacjentowi podać płyn wieloelektrolitowy+potas+duiretyk iv na razie, tak się przynajmniej wydaje.

Kaamil29.08.2010 17:48

kasiamedyk29.08.2010 18:55

Na pewno trzeba wyrównac zaburzenia elektrolitowe. Oznaczyć GGTP i PA. czas PT, albuminę, wykonać USG watroby. Być może tez badania w kierunku WZW. Mozna rzeczywiście podejrzewać marskość alkoholową wątroby. Zaniki korowe moga być wynikiem urazu - zespół pourazowy. Zanik móżdzku może być wynikiem nadużywania alkoholu.

kasiamedyk29.08.2010 18:55

Na pewno trzeba wyrównac zaburzenia elektrolitowe. Oznaczyć GGTP i PA. czas PT, albuminę, wykonać USG watroby. Być może tez badania w kierunku WZW. Mozna rzeczywiście podejrzewać marskość alkoholową wątroby. Zaniki korowe moga być wynikiem urazu - zespół pourazowy. Zanik móżdzku może być wynikiem nadużywania alkoholu.

Kaamil29.08.2010 19:13

a może w obliczu tej wysokiej leukocytozy (nie mamy rozmazu leukocytów a by się bardzo przydał) to ostre/nadostre/piorunujące zapalenie wątroby i jego powikłania? Trzeba by faktycznie następnie oznaczyć HBSAg i ew. przeciwciała anty-HBe IgM/IgG.

Kaamil29.08.2010 19:13

miloszor29.08.2010 19:24

ja podejrzewałbym którąś z porfirii i zrobiłbym oznaczenie stężenia porfiryn w moczu w czasie ataku nadpobudliwości

miloszor29.08.2010 19:24

ja podejrzewałbym którąś z porfirii i zrobiłbym oznaczenie stężenia porfiryn w moczu w czasie ataku nadpobudliwości

Kaamil29.08.2010 19:42

wydaje mi się że na porfirię to trochę za późno od tego spożycia alkoholu, poza tym praktycznie u 100% pacjentów występują objawy ostrego brzucha. No i porfiria nie wyjaśnia leukocytozy i zasadowicy we krwi. Porfiryn się rutynowo nie oznacza na izbie przyjęć, ale na barwę moczu i co się z nim dzieje pod wpływem światłą można by faktycznie zwrócić uwagę, bo nigdy nie wiadomo.

Kaamil29.08.2010 19:42

miloszor29.08.2010 20:07

leukocytoza możliwe nże jest spowodowana przez nadmiar alkoholu a zasadowica jak wspomniano wcześniej przez hiperwentylacje, ostry brzuch nie musi występować zawsze, a poza tym w pewnym momencie atak nastąpił po podaniu diazepamu. myślę więc że warto poobserwować pacjenta w tym kierunku

miloszor29.08.2010 20:07

ankaszy30.08.2010 16:42

moze to trywialnie zabrzmi..ale zaburzenia swiadomosci plus wysokie crp po wykluczeniu wszytkiego co u góry i badaniach powyzej ..pomyslalabym o zapaleniu opon mózgowych z/b zapaleniem mózgu. Ewentualnie wylkuczyć sepse?? jakia jest prokalcytonina i posiew krwi ewentualnie badanie plynu mózgowo-rdzeniowego.

ankaszy30.08.2010 16:42

sinope02.09.2010 07:35

Hmmm.... niewiem czy tytu quizu wplynąl na Was tak sugestywnie, że doszukujecie się rzadkich schorzeń?:) Może napiszę co dzialo się z pacjentem dalej. Po konsultacji anestezjologicznej, internistycznej i chirurgicznej postawiono wstępne rozpoznanie alkoholowego zespolu abstynencyjnego. Uzgodniono przyjęcie do oddzialu leczenia alkoholowych zespolow abstynencyjnych, wezwano karetke transportową. Tuż przed przekazaniem pacjenta zespolowi karetki, podczas badania okazalo się, że u pacjneta wystąpila gorączka oraz pojawily się objawy oponowe. Po konsultacji z lekarzem dyżurnym chorbób zakaźnych wykonano punkcję lędźwiową -plyn mętny, z wysoką cytozą oraz bialkiem, brakiem glukozy oraz dodatnimi odczynami Nonne-Appelta oraz Pandy'ego. Brawo ankaszy! :) Pacjent otrzymal leki p/obrzękowe oraz Biotrakson iv. Przewieziony do oddzialu chorób zakaźnych. Jesteście świetni:) Przytoczyalam ten przypadek ku takiej malej przestrodze, że medycynie nie wszystko jest takie, na jakie wygląda z pozoru. Niekiedy potrzeba po prostu czasu, żeby postawić wlaściwe rozpoznanie - w tym przypadku potrzebne byly te 3 godziny obserwacji, ażeby pojawily się objawy oponowe i gorączka dzięki którym rozszerzono diagnostykę (wszak punkcja lędźwiowa jest na tyle inwazyjnym badaniem, że nie wykonuje się jej ad hoc) i postawiono wlaściwe rozpoznanie. Dziekuję wszystkim za wysilek intelektualny:)

sinope02.09.2010 07:35

Hmmm.... niewiem czy tytu quizu wplynąl na Was tak sugestywnie, że doszukujecie się rzadkich schorzeń?:) Może napiszę co dzialo się z pacjentem dalej. Po konsultacji anestezjologicznej, internistycznej i chirurgicznej postawiono wstępne rozpoznanie alkoholowego zespolu abstynencyjnego. Uzgodniono przyjęcie do oddzialu leczenia alkoholowych zespolow abstynencyjnych, wezwano karetke transportową. Tuż przed przekazaniem pacjenta zespolowi karetki, podczas badania okazalo się, że u pacjneta wystąpila gorączka oraz pojawily się objawy oponowe. Po konsultacji z lekarzem dyżurnym chorbób zakaźnych wykonano punkcję lędźwiową -plyn mętny, z wysoką cytozą oraz bialkiem, brakiem glukozy oraz dodatnimi odczynami Nonne-Appelta oraz Pandy'ego. Brawo ankaszy! :) Pacjent otrzymal leki p/obrzękowe oraz Biotrakson iv. Przewieziony do oddzialu chorób zakaźnych. Jesteście świetni:) Przytoczyalam ten przypadek ku takiej malej przestrodze, że medycynie nie wszystko jest takie, na jakie wygląda z pozoru. Niekiedy potrzeba po prostu czasu, żeby postawić wlaściwe rozpoznanie - w tym przypadku potrzebne byly te 3 godziny obserwacji, ażeby pojawily się objawy oponowe i gorączka dzięki którym rozszerzono diagnostykę (wszak punkcja lędźwiowa jest na tyle inwazyjnym badaniem, że nie wykonuje się jej ad hoc) i postawiono wlaściwe rozpoznanie. Dziekuję wszystkim za wysilek intelektualny:)