What about the hypertension?

Z badań celowanych, zacząłbym w tym przypadku od aktywności reninowej osocza. Ciekaw jestem propozycji innych.

Z badań celowanych, zacząłbym w tym przypadku od aktywności reninowej osocza. Ciekaw jestem propozycji innych.

Morfologia, Hematokryt, OB, glikemia, glikozuria, elektrolity we krwi i moczu, aktywność reninowa osocza po podaniu kaptoprilu,<br /><br />obrazowe: usg dopler jamy brzusznej, rtg klp, ct głowy (dwa sotatnie w celu wykluczenia przyczyn SIADH)

Morfologia, Hematokryt, OB, glikemia, glikozuria, elektrolity we krwi i moczu, aktywność reninowa osocza po podaniu kaptoprilu, obrazowe: usg dopler jamy brzusznej, rtg klp, ct głowy (dwa sotatnie w celu wykluczenia przyczyn SIADH)

TSH- byc moze przyczyna nadcisnienia jest nadczynnosc tarczycy

TSH- byc moze przyczyna nadcisnienia jest nadczynnosc tarczycy

Oznaczyć PTH, kalcytoninę i poziom wapnia w surowicy, proszę oznaczyć stężenie kreatyniny, chlorków, fosforanów, magnezu, potasu oraz wykonać gazometrię krwi. Może to byc nadciśnienie tętnicze wywołane hiperkalcemią, stąd też polidypsja i osłabienie mięśniowe. Proponuję nawadnianie, furosemid. Można podać kalcytoninę i bisfosfoniany zmniejszając się uwalnianie wapnia z kości i hydrokortyzon hamując wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego.

Oznaczyć PTH, kalcytoninę i poziom wapnia w surowicy, proszę oznaczyć stężenie kreatyniny, chlorków, fosforanów, magnezu, potasu oraz wykonać gazometrię krwi.<br /><br />Może to byc nadciśnienie tętnicze wywołane hiperkalcemią, stąd też polidypsja i osłabienie mięśniowe. Proponuję nawadnianie, furosemid. Można podać kalcytoninę i bisfosfoniany zmniejszając się uwalnianie wapnia z kości i hydrokortyzon hamując wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego.

Trochę mało informacji podano w wywiadzie, nie wiadomo na jakim poziomie utrzymuje się to nadciśnienie, czy jest napadowe, czy utrwalone. Czy nie ma dodatkowych chorób, i w związku z tym nie przyjmuje jakiś leków. Na początek dokładna morfologia w celu nakierowania dalszego diagnozowania. Czy to nadciśnienie jest pochodzenia nerkowego, hormonalnego, neurologicznego, czy może sercowego. Ja bym zlecił dobową zbiórkę moczu i oznaczenie poziomu kwasu wanilomigdałowego, w celu potwierdzenie lub wykluczenia [b]pheochromocytoma[/b]. W przypadku podwyższonego poziomu, badanie obrazowe nadnerczy-[b]USG lub CT, rezonans, scyntygrafia, w celu znalezienia guza. [/b]

Trochę mało informacji podano w wywiadzie, nie wiadomo na jakim poziomie utrzymuje się to nadciśnienie, czy jest napadowe, czy utrwalone. Czy nie ma dodatkowych chorób, i w związku z tym nie przyjmuje jakiś leków. <br /><br />Na początek dokładna morfologia w celu nakierowania dalszego diagnozowania. Czy to nadciśnienie jest pochodzenia nerkowego, hormonalnego, neurologicznego, czy może sercowego.<br /><br />Ja bym zlecił dobową zbiórkę moczu i oznaczenie poziomu kwasu wanilomigdałowego, w celu potwierdzenie lub wykluczenia [b]pheochromocytoma[/b]. W przypadku podwyższonego poziomu, badanie obrazowe nadnerczy-[b]USG lub CT, rezonans, scyntygrafia, w celu znalezienia guza. [/b]

matthiola_bicornis - proponowane przez Ciebie leczenie (zwłaszcza ten furosemid i hydokortyzon, które mają przeciwstawne wpływy na RR i elektrolity) uniemożliwiłoby diagnostykę NT na jakiś czas.<br /><br />Hmm biorąc pod uwagę realia to wcale nie musi to być NT wtórne jak tu wszyscy sugerują, choć znając z drugiej strony profil prezentowanych tu przypadków tak najprawdopodobniej jest.<br />Zanim wyśle się pacjenta na rezonansy, kalcytoniny i inne dziwne rzeczy proponowałbym zgodne z tym jak nas uczą zebrać dokładnie wywiady, zbadać pacjenta przedmiotowo i zlecić badania takie jak się robi najpierw w podobnych przypadkach.<br />Wywiady:<br />W jakich okolicznościach i kto rozpoznał NT przed laty? Jakie miał wtedy wartości RR? Jak wygląda kontrola RR w ciągu ostatnich kilku miesięcy? Jakie dokładnie brał przez ten czas leki i w jakich dawkach? Czy przestrzegał wszystkich zaleceń lekarza (najczęstsza przyczyna NT opornego to niefrasobliwy pacjent) dieta, leki etc.? Czy występują u chorego zwyżki RR? Jakie objawy im towarzyszą? Czy odczuwa czasem napadową bladość skóry, kołatanie serce, potliwość? Jak często i kiedy? Zmiana masy ciała w ostatnim czasie? Czy występują obrzęki, wysiłkowa/spoczynkowa duszność, ból w klp? Co to znaczy że się szybciej męczy? Czy bolą go mięśnie (kurcze)? Czy bolą łydki podczas marszu? Czy trudniej wykonuje mu się fizyczne prace, które kiedyś nie sprawiały problemy? Czy dużo i często oddaje mocz? Czy jakieś nieprawidłowości w nim zauważył? Nykturia? Ile spożywa płynów? Czy soli, lub ma ochotę na solone potrawy? Parastezje, drętwienia palców? Od kiedy AF? W jakich okolicznościach zdiagnozowano? jak je leczy? Wszystko dokładnie o przebytych udarach ? kiedy? Jakie powikłania? Czy przebył inne choroby w tym zawał? Czy kontroluje glikemię, cholesterol, TSH? Czy często boli go głowa? Czy ma czasem problemy z widzeniem? Dolegliwości ze strony p.pok.? czy pali papierosy, pije alkohol, wywiady rodzinne_<br />Badanie przedmiotowe: dokładnie ze szczególnym zwróceniem uwagi na stan skóry, osłuchać serce, tt. szyjne, udowe, nerkowe, aortę brzuszną, RR i tętno na obu kończynach.<br /><br />To nam powinno dać rozpoznanie wstępne i je trzeba będzie potwierdzić badaniem.<br />Stawiam póki co hipotetycznie na zespół Conna lub zwężenie tt. nerkowych, ale to póki co strzał bardziej.<br /><br />Z badań dodatkowych:<br />EKG spoczynkowe, Bad. Ogólne moczu, Bad. Krwi (morfologia z rozmazem, jony Na, K, Ca, Mg, TSH, CRP, glukoza, lipidogram, AST, ALT, mocznik, kreatynina, GFR), badanie dna oka.<br />Inne badania ewentualnie dopiero potem.

matthiola_bicornis - proponowane przez Ciebie leczenie (zwłaszcza ten furosemid i hydokortyzon, które mają przeciwstawne wpływy na RR i elektrolity) uniemożliwiłoby diagnostykę NT na jakiś czas. Hmm biorąc pod uwagę realia to wcale nie musi to być NT wtórne jak tu wszyscy sugerują, choć znając z drugiej strony profil prezentowanych tu przypadków tak najprawdopodobniej jest. Zanim wyśle się pacjenta na rezonansy, kalcytoniny i inne dziwne rzeczy proponowałbym zgodne z tym jak nas uczą zebrać dokładnie wywiady, zbadać pacjenta przedmiotowo i zlecić badania takie jak się robi najpierw w podobnych przypadkach. Wywiady: W jakich okolicznościach i kto rozpoznał NT przed laty? Jakie miał wtedy wartości RR? Jak wygląda kontrola RR w ciągu ostatnich kilku miesięcy? Jakie dokładnie brał przez ten czas leki i w jakich dawkach? Czy przestrzegał wszystkich zaleceń lekarza (najczęstsza przyczyna NT opornego to niefrasobliwy pacjent) dieta, leki etc.? Czy występują u chorego zwyżki RR? Jakie objawy im towarzyszą? Czy odczuwa czasem napadową bladość skóry, kołatanie serce, potliwość? Jak często i kiedy? Zmiana masy ciała w ostatnim czasie? Czy występują obrzęki, wysiłkowa/spoczynkowa duszność, ból w klp? Co to znaczy że się szybciej męczy? Czy bolą go mięśnie (kurcze)? Czy bolą łydki podczas marszu? Czy trudniej wykonuje mu się fizyczne prace, które kiedyś nie sprawiały problemy? Czy dużo i często oddaje mocz? Czy jakieś nieprawidłowości w nim zauważył? Nykturia? Ile spożywa płynów? Czy soli, lub ma ochotę na solone potrawy? Parastezje, drętwienia palców? Od kiedy AF? W jakich okolicznościach zdiagnozowano? jak je leczy? Wszystko dokładnie o przebytych udarach ? kiedy? Jakie powikłania? Czy przebył inne choroby w tym zawał? Czy kontroluje glikemię, cholesterol, TSH? Czy często boli go głowa? Czy ma czasem problemy z widzeniem? Dolegliwości ze strony p.pok.? czy pali papierosy, pije alkohol, wywiady rodzinne_ Badanie przedmiotowe: dokładnie ze szczególnym zwróceniem uwagi na stan skóry, osłuchać serce, tt. szyjne, udowe, nerkowe, aortę brzuszną, RR i tętno na obu kończynach. To nam powinno dać rozpoznanie wstępne i je trzeba będzie potwierdzić badaniem. Stawiam póki co hipotetycznie na zespół Conna lub zwężenie tt. nerkowych, ale to póki co strzał bardziej. Z badań dodatkowych: EKG spoczynkowe, Bad. Ogólne moczu, Bad. Krwi (morfologia z rozmazem, jony Na, K, Ca, Mg, TSH, CRP, glukoza, lipidogram, AST, ALT, mocznik, kreatynina, GFR), badanie dna oka. Inne badania ewentualnie dopiero potem.

Pacjent podaje, że nadciśnienie rozpoznano ok. 10 lat temu, jedynym symptomem, który wówczas go zaniepokoił i skłonił do pójścia do lekarza było spuchnięcie powiek lewego oka. Taki incydent później już nie miała miejsca. Pacjent był leczony różnymi skojarzeniami lekowymi, przez ostatni rok ACEI+bloker kan.wapniowego co pozwalało na uzyskanie wartości ciśnien rzędu 120-180, jednak zdarzały się w międzyczasie zwyżki ciśnienia zwłaszcza w sytuacjach silnych emocji, którym towarzyszył silny ból głowy. Udary pacjent przebył odpowiednio 8 i 6 lat temu i nie pozostawiły one większych spustoszeń z wyjątkiem widocznego opadnięcia kącika ust i umiarkowanego niedowładu kończyny dolnej po stronie prawej. Co do osłabienia to pacjent podaje, że szybko się męczy, po chwili większego wysiłku musi chwilę odczekać bo wszystko wypada mu z rąk. Pacjent nie pije, nie pali od 10 lat, podaje również, że zdrowo się odżywia o co bardzo dba jego żona, nie choruje również na cukrzyce.<br /><br />W badaniu fizykalnym - RR 130/180, szmer skurczowy nad sercem najlepiej słyszalny w punkcie Erba, w bad. dna oka zmiany typowe dla nadciśnienia.<br /><br />W badaniach dodatkowych - podwyższony potas, w gazometrii pH 7,48, glikemia prawidłowa, cholesterol całkowity w górnej granicy normy, TSH w normie, CRP, OB prawidłowe, brak odchyleń w morfologii, w ekg pojedyncze skurcze dodatkowe, ARO obniżona, w pozostałych badaniach odchyleń nie stwierdzono.<br /><br />uff...dużo tego, mam nadzieje, że niczego nie pominąłem;)

Pacjent podaje, że nadciśnienie rozpoznano ok. 10 lat temu, jedynym symptomem, który wówczas go zaniepokoił i skłonił do pójścia do lekarza było spuchnięcie powiek lewego oka. Taki incydent później już nie miała miejsca. Pacjent był leczony różnymi skojarzeniami lekowymi, przez ostatni rok ACEI+bloker kan.wapniowego co pozwalało na uzyskanie wartości ciśnien rzędu 120-180, jednak zdarzały się w międzyczasie zwyżki ciśnienia zwłaszcza w sytuacjach silnych emocji, którym towarzyszył silny ból głowy. Udary pacjent przebył odpowiednio 8 i 6 lat temu i nie pozostawiły one większych spustoszeń z wyjątkiem widocznego opadnięcia kącika ust i umiarkowanego niedowładu kończyny dolnej po stronie prawej. Co do osłabienia to pacjent podaje, że szybko się męczy, po chwili większego wysiłku musi chwilę odczekać bo wszystko wypada mu z rąk. Pacjent nie pije, nie pali od 10 lat, podaje również, że zdrowo się odżywia o co bardzo dba jego żona, nie choruje również na cukrzyce. W badaniu fizykalnym - RR 130/180, szmer skurczowy nad sercem najlepiej słyszalny w punkcie Erba, w bad. dna oka zmiany typowe dla nadciśnienia. W badaniach dodatkowych - podwyższony potas, w gazometrii pH 7,48, glikemia prawidłowa, cholesterol całkowity w górnej granicy normy, TSH w normie, CRP, OB prawidłowe, brak odchyleń w morfologii, w ekg pojedyncze skurcze dodatkowe, ARO obniżona, w pozostałych badaniach odchyleń nie stwierdzono. uff...dużo tego, mam nadzieje, że niczego nie pominąłem;)

chyba jednak nie do wszystkiego się odniosłeś ;) czy szmer nad sercem gdzieś promieniuje? jak osłuchowo tt.? jakie tętno? jaki stopień retinopatii nadciśnieniowej wg KW? te zmiany w EKG to VEx czy SVEx? nie ma cech przebytego zawału, cech LVH? dokładną gazometię bym poprosił i wartość potasu, badanie moczu. Czy pacjent do końca brał ACEI - mogą zawyżać potas w badaniu krwi? próbowano przez tyle lat jedynie tak prostego schematu leczenia, nie próbowano innych leków? dziwne - w takiej sytuacji to nawet NT opornego nie można wstępnie rozpoznać.

chyba jednak nie do wszystkiego się odniosłeś ;)<br /><br />czy szmer nad sercem gdzieś promieniuje? jak osłuchowo tt.? jakie tętno? jaki stopień retinopatii nadciśnieniowej wg KW? te zmiany w EKG to VEx czy SVEx? nie ma cech przebytego zawału, cech LVH?<br />dokładną gazometię bym poprosił i wartość potasu, badanie moczu. Czy pacjent do końca brał ACEI - mogą zawyżać potas w badaniu krwi? próbowano przez tyle lat jedynie tak prostego schematu leczenia, nie próbowano innych leków? dziwne - w takiej sytuacji to nawet NT opornego nie można wstępnie rozpoznać.

Również podejrzenie zespołu Conna (tylko ten wysoki potas... ale można go wytłumaczyć przyjmowaniem ACE-I) --> sugerowałbym TK nadnerczy (MRI jako badanie z wyboru --> w razie wątpliwości)

Również podejrzenie zespołu Conna (tylko ten wysoki potas... ale można go wytłumaczyć przyjmowaniem ACE-I) --> sugerowałbym TK nadnerczy (MRI jako badanie z wyboru --> w razie wątpliwości)

W gazometerii: pH 7.48, pCO2 41 mmHg, HCO3 32 mmHg Potas - 5.6 mEq/l Zmiany w EKG to pobudzenia przedwczesne nadkomorowe, nie widać cech zawału ani LVH. Szmer o słabym nasileniu, słabo słyszalny nad koniuszkiem i zast. Aortalną, nawyraźniej w pkt. Erba, nigdzie indziej nie promieniuje. W bad. dna oka II stopien retinopatii. Nie napisałem, że pacjent był leczony tylko ACEI+Ca2-blokerem przez cały okres tylko przez ostatni rok, wcześniej stosowano różne schematy w tym 3-lekowe z użyciem indapamidu. Dlaczego nie stosowano diuretyku przez ostatni rok? Czy lekarz rodzinny postąpił słusznie? Inhibitory ACEI były stosowane do końca. Zawsze możemy je odstawić? Odstawiamy?

W gazometerii: pH 7.48, pCO2 41 mmHg, HCO3 32 mmHg<br />Potas - 5.6 mEq/l<br />Zmiany w EKG to pobudzenia przedwczesne nadkomorowe, nie widać cech zawału ani LVH.<br />Szmer o słabym nasileniu, słabo słyszalny nad koniuszkiem i zast. Aortalną, nawyraźniej w pkt. Erba, nigdzie indziej nie promieniuje.<br />W bad. dna oka II stopien retinopatii.<br />Nie napisałem, że pacjent był leczony tylko ACEI+Ca2-blokerem przez cały okres tylko przez ostatni rok, wcześniej stosowano różne schematy w tym 3-lekowe z użyciem indapamidu. Dlaczego nie stosowano diuretyku przez ostatni rok? Czy lekarz rodzinny postąpił słusznie?<br />Inhibitory ACEI były stosowane do końca. Zawsze możemy je odstawić? Odstawiamy?

Oprócz innych bardzo ważnych rzeczy, weźmy pod uwagę zjawisko non-compliance pacjenta, połóżmy go w szpitalu i podawajmy leki z kontrolą czy je zażywa.

Oprócz innych bardzo ważnych rzeczy, weźmy pod uwagę zjawisko non-compliance pacjenta, połóżmy go w szpitalu i podawajmy leki z kontrolą czy je zażywa.

Prosiłbym jednak o TK nadnerczy - może coś się wyjaśni.

Prosiłbym jednak o TK nadnerczy - może coś się wyjaśni.

odstawić ACEI, diuretyk jakby brała też bo zmienią poziom potasu. Ciężko oceniać postępowanie lekarza, cała sytuacja wydaje się dziwna, jak dla mnie. Jakby miała NT izolowane skurczowe czy współistniejącą zastoinową NS to diuretyk byłby wskazany, zresztą zanim się w ogóle powie o opornym NT należałoby właśnie wprowadzić diuretyk w zmaksymalizowanej dawce - przeleczyć trochę (tiazydem do 2-3 m-cy żeby był efekt) - sprawdzić kontrolę RR i dopiero diagnozować dalej ew. przyczyny NT opornego. Nadal nie wiemy dużo z wywiadów i badań dodatkowych wcześniej zaproponowanych więc Ciężko jest mi się odnieść.

odstawić ACEI, diuretyk jakby brała też bo zmienią poziom potasu. Ciężko oceniać postępowanie lekarza, cała sytuacja wydaje się dziwna, jak dla mnie. Jakby miała NT izolowane skurczowe czy współistniejącą zastoinową NS to diuretyk byłby wskazany, zresztą zanim się w ogóle powie o opornym NT należałoby właśnie wprowadzić diuretyk w zmaksymalizowanej dawce - przeleczyć trochę (tiazydem do 2-3 m-cy żeby był efekt) - sprawdzić kontrolę RR i dopiero diagnozować dalej ew. przyczyny NT opornego.<br />Nadal nie wiemy dużo z wywiadów i badań dodatkowych wcześniej zaproponowanych więc Ciężko jest mi się odnieść.

Ok odstawiamy ACE i potas zaczyna spadać. <br />A zanim jeszcze uciekniemy się do badań obrazowych, jakie inne badania możemy wykonać żeby sprawdzić co ewentualnie dzieje się z nadnerczami?

Ok odstawiamy ACE i potas zaczyna spadać. A zanim jeszcze uciekniemy się do badań obrazowych, jakie inne badania możemy wykonać żeby sprawdzić co ewentualnie dzieje się z nadnerczami?

poziom aldosteronu we krwi lub moczu oraz ARO.

poziom aldosteronu we krwi lub moczu oraz ARO.

Aldosteron w surowicy w spoczynku 243 pg/ml przy normie do 161,5, aldosteron po pionizacji 632 pg/ml przy normie do 313. ARO 0,9 ng/ml/h. Co dalej w takim razie?

Aldosteron w surowicy w spoczynku 243 pg/ml przy normie do 161,5, aldosteron po pionizacji 632 pg/ml przy normie do 313.<br />ARO 0,9 ng/ml/h.<br />Co dalej w takim razie?

obliczmy jeszcze wskaźnik ARR - powyżej 20 przemawia za hiperaldosteronizmem pierwotnym czyli zespołem Conna. Wynik testu pionizacyjnego sugeruje bardziej przerost niż gruczolaka kory nadnerczy. Zróbmy Ct jamy brzusznej z kontrastem i z oceną nadnerczy.

obliczmy jeszcze wskaźnik ARR - powyżej 20 przemawia za hiperaldosteronizmem pierwotnym czyli zespołem Conna. Wynik testu pionizacyjnego sugeruje bardziej przerost niż gruczolaka kory nadnerczy. Zróbmy Ct jamy brzusznej z kontrastem i z oceną nadnerczy.

Bardzo dobrze! wskaźnik ARR - 30, w badaniu TK prawe nadnercze o wymiarach 60mm/14mm, lewe 35mm/8mm.<br />Pozwala nam to już na postawienie rozpoznania?

Bardzo dobrze! wskaźnik ARR - 30, w badaniu TK prawe nadnercze o wymiarach 60mm/14mm, lewe 35mm/8mm. Pozwala nam to już na postawienie rozpoznania?

de facto pozwala to rozpoznać przerost kory prawego nadnercza. Skonsultować chirurgicznie i odpowiednio przygotować do operacji (można myślę laparoskopowo) i problem NT powinien zniknąć.

de facto pozwala to rozpoznać przerost kory prawego nadnercza. Skonsultować chirurgicznie i odpowiednio przygotować do operacji (można myślę laparoskopowo) i problem NT powinien zniknąć.

Nadnercze jest dość duże, więc konsultacja chirurgiczna jak najbardziej wskazana. Adrenalektomia laparoskopowa będzie metodą referencyjną w przypadku gruczolaka, zaś w przypadku przerostu leczenie farmakologiczne spironolaktonem jest metodą z wyboru.<br />Ponieważ podejrzewamy tutaj przerost stąd też dla zróżnicowania z gruczolakiem można wykonać cewnikowanie żył nadnerczowych, ale w kontekscie wyników badań laboratoryjnych nie jest to konieczne.<br />Jeżeli leczenie farmakologiczne nie odniesie skutku, wówczas należy rozważyć adrenalektomie.<br /><br />Pomimo to diagnoza jak najbardziej trafna - zespoł Conna:)

Nadnercze jest dość duże, więc konsultacja chirurgiczna jak najbardziej wskazana. Adrenalektomia laparoskopowa będzie metodą referencyjną w przypadku gruczolaka, zaś w przypadku przerostu leczenie farmakologiczne spironolaktonem jest metodą z wyboru. Ponieważ podejrzewamy tutaj przerost stąd też dla zróżnicowania z gruczolakiem można wykonać cewnikowanie żył nadnerczowych, ale w kontekscie wyników badań laboratoryjnych nie jest to konieczne. Jeżeli leczenie farmakologiczne nie odniesie skutku, wówczas należy rozważyć adrenalektomie. Pomimo to diagnoza jak najbardziej trafna - zespoł Conna:)