Intractable headache

Zestaw objawów: ból głowy plus wymioty który nie jest proscesm ostrym przywodzi od razu na myśl proces rozrostowy. Objawy te są wynikiem wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego. Moznaby wykonać wiele badań ale w praktyce zaczęłabym od razu od badań obrazowych TK/MR.

Zestaw objawów: ból głowy plus wymioty który nie jest proscesm ostrym przywodzi od razu na myśl proces rozrostowy. Objawy te są wynikiem wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego. Moznaby wykonać wiele badań ale w praktyce zaczęłabym od razu od badań obrazowych TK/MR.

Żadnych badań przed TK głowy? I żadnych dodatkowych informacji od pacjentki? <br />No dobra - niech i tak będzie. <br />Wynik badania TK głowy bez zmian.

Żadnych badań przed TK głowy? I żadnych dodatkowych informacji od pacjentki? No dobra - niech i tak będzie. Wynik badania TK głowy bez zmian.

Pierwszym krokiem jest wykluczenie nowotworu. Nie wiem czym się oburzać kiedy na oddział trafiają ludzie z wyłącznie takimi objawami po pełnej diagnostyce m.in gastroenterologicznej ( wymioty ) ze zmianą która, gdyby ktoś zrobił wcześniej TK byłaby jeszcze operacyjna. Więc spokojnie :) teraz możemy mysleć i kombinować dalej.<br />Zakładam że te objawy które podałeś to pełen obraz choroby i innych nie ma? <br />Wywiad: jakie przyjmuje leki, gdzie pracuje i czy jest narażona na jakieś toksyny, czy po zwymiotowaniu odczuwa ulgę, nałogi, choroby zębów, choroby zatok, zmiany w obrębie tętnicy skroniowej <br />Badania: morfologia, CRP, OB, konsultacja okulistyczna

Pierwszym krokiem jest wykluczenie nowotworu. Nie wiem czym się oburzać kiedy na oddział trafiają ludzie z wyłącznie takimi objawami po pełnej diagnostyce m.in gastroenterologicznej ( wymioty ) ze zmianą która, gdyby ktoś zrobił wcześniej TK byłaby jeszcze operacyjna. Więc spokojnie :) teraz możemy mysleć i kombinować dalej. Zakładam że te objawy które podałeś to pełen obraz choroby i innych nie ma? Wywiad: jakie przyjmuje leki, gdzie pracuje i czy jest narażona na jakieś toksyny, czy po zwymiotowaniu odczuwa ulgę, nałogi, choroby zębów, choroby zatok, zmiany w obrębie tętnicy skroniowej Badania: morfologia, CRP, OB, konsultacja okulistyczna

Tylko że tutaj pacjentka przyszła do przychodni ;) wcześniej nie była diagnozowana z tego powodu, stąd wybór TK głowy jako pierwszego badania był dla mnie nieco zaskakujący ;)<br /><br />A teraz do meritum:<br /><br />Wywiad:<br />- pacjentka neguje, jakoby przyjmowała jakiekolwiek leki<br />- pracuje jako sekretarka w szkole języka obcego, prawdopodobnie nie jest narażona na toksyny<br />- po zwymiotowaniu przez chwilę odczuwa ulgę<br />- neguje, jakoby była uzależniona od jakichkolwiek innych używek niż kawa (3 filiżanki dziennie)<br />- o chorobach zębów i zatok pacjentka nic nie wie<br /><br />Badania:<br />- w morfologii krwi obwodowej brak nieprawidłowości<br />- CRP i OB prawidłowe<br />- konsultacja okulistyczna nie wykazała żadnych nieprawidłowości

Tylko że tutaj pacjentka przyszła do przychodni ;) wcześniej nie była diagnozowana z tego powodu, stąd wybór TK głowy jako pierwszego badania był dla mnie nieco zaskakujący ;) A teraz do meritum: Wywiad: - pacjentka neguje, jakoby przyjmowała jakiekolwiek leki - pracuje jako sekretarka w szkole języka obcego, prawdopodobnie nie jest narażona na toksyny - po zwymiotowaniu przez chwilę odczuwa ulgę - neguje, jakoby była uzależniona od jakichkolwiek innych używek niż kawa (3 filiżanki dziennie) - o chorobach zębów i zatok pacjentka nic nie wie Badania: - w morfologii krwi obwodowej brak nieprawidłowości - CRP i OB prawidłowe - konsultacja okulistyczna nie wykazała żadnych nieprawidłowości

Zróbmy elektrolity, AST, ALT, TSH ( fT3 i fT4 nie moe bo to POZ tak? ;) ), glukoza.

Zróbmy elektrolity, AST, ALT, TSH ( fT3 i fT4 nie moe bo to POZ tak? ;) ), glukoza.

Moim zdaniem powinniśmy wykonać MRI głowy w celu wykluczenia zmian , można również podejrzewać migrenę, ponieważ jej też towarzyszą czasami wymioty - konsultacja neurologiczna, w ramach rozszerzenia diagnostyki zaproponowałabym wykonanie GF żeby ocenić górny odcinek p.pok.

Moim zdaniem powinniśmy wykonać MRI głowy w celu wykluczenia zmian , można również podejrzewać migrenę, ponieważ jej też towarzyszą czasami wymioty - konsultacja neurologiczna, w ramach rozszerzenia diagnostyki zaproponowałabym wykonanie GF żeby ocenić górny odcinek p.pok.

Badania obrazowe już były - są bez zmian. Migrena to napadowy i jednostronny. Ta pacjentka ma stały ból obejmujący całą głowę. Ponadto wiek w jakim ból wystąpił wskazuje raczej na ból objawowy a nie pierwotny.

Badania obrazowe już były - są bez zmian. Migrena to napadowy i jednostronny. Ta pacjentka ma stały ból obejmujący całą głowę. Ponadto wiek w jakim ból wystąpił wskazuje raczej na ból objawowy a nie pierwotny.

@Durchli: - w badaniach elektrolitów: hiponatremia - AST i ALT prawidłowe - TSH prawidłowe (a co tam, machnijmy też i te fT3 i fT4 - prawidłowe) - glukoza w normie @Aga2529 - tak jak Durchli wspominał, było wykonywane już TK głowy - czy jest konieczne MRI? - gastrofiberoskopia nie wykazała nieprawidłowości

@Durchli:<br />- w badaniach elektrolitów: hiponatremia<br />- AST i ALT prawidłowe<br />- TSH prawidłowe (a co tam, machnijmy też i te fT3 i fT4 - prawidłowe)<br />- glukoza w normie<br /><br />@Aga2529<br />- tak jak Durchli wspominał, było wykonywane już TK głowy - czy jest konieczne MRI?<br />- gastrofiberoskopia nie wykazała nieprawidłowości

Hiponatremia może być przyczyną nudności i bólów głowy, więc powinniśmy uzupełnić poziom sodu we krwi.

Hiponatremia może być przyczyną nudności i bólów głowy, więc powinniśmy uzupełnić poziom sodu we krwi.

W jaki sposób uzupełniamy poziom sodu? Czyli przyczyną powyższego stanu jest hiponatremia?

W jaki sposób uzupełniamy poziom sodu?<br />Czyli przyczyną powyższego stanu jest hiponatremia?

Podajemy kroplówkę 500ml 0,9%NaCl z 1-2 ampułkami sodu w zależności od stopnia hiponatremii we wolnym wlewie - 24h, hipowolemia może dawać objawy mdłości i bólów głowy, co do badania MRi jest ono dokładniejsze od badania TK zwłaszcza jeśli wykonamy je z kontrastem.

Podajemy kroplówkę 500ml 0,9%NaCl z 1-2 ampułkami sodu w zależności od stopnia hiponatremii we wolnym wlewie - 24h, hipowolemia może dawać objawy mdłości i bólów głowy, co do badania MRi jest ono dokładniejsze od badania TK zwłaszcza jeśli wykonamy je z kontrastem.

Szymonie, czy mógłbyś opisać jak wygląda pacjentka? czy są jakieś odchylenie w badaniu przedmiotowym? ciśnienie, tętno itp., a w w badaniu neurologicznym? czy to spowolnienie, o którym mówi jest zauważalne czy to jej subiektywne odczucie? czy pacjentka w ostatnim czasie schudła, nie ma apetytu lub na apetyt na określone potrawy? czy oprócz wymiotów pojawiają się biegunki? zaburzenia oddawania moczu? czy widoczne są jakieś zmiany skórne?

Szymonie, czy mógłbyś opisać jak wygląda pacjentka? <br />czy są jakieś odchylenie w badaniu przedmiotowym? ciśnienie, tętno itp., a w w badaniu neurologicznym?<br />czy to spowolnienie, o którym mówi jest zauważalne czy to jej subiektywne odczucie?<br />czy pacjentka w ostatnim czasie schudła, nie ma apetytu lub na apetyt na określone potrawy?<br />czy oprócz wymiotów pojawiają się biegunki? zaburzenia oddawania moczu?<br />czy widoczne są jakieś zmiany skórne?

Już odpowiadam: @aga2529 - wykonane badanie MRI nie wykazało żadnych nieprawidłowości - podaliśmy pacjentkę kroplówkę - bardzo powoli, ale sód się normalizował; pacjentka poczuła się lepiej, jednak kilka godzin później znów zaczęła skarżyć się na ból głowy, wymiotowała, badanie elektrolitów ponownie wykazało hiponatremię @tequila6 - żadnych odchyleń w badaniu przedmiotowym nie stwierdza się - spowolnienie jest subiektywnym odczuciem pacjentki, jednak daje się zauważyć, że pacjentka podejmuje wolniej decyzje i jest autentycznie nieco wolniejsza pod względem ruchowym - pacjentka stwierdza, że w ostatnich 3 miesiącach schudła 5 kg, nie ma apetytu na żadne konkretne potrawy - biegunek i zaburzenia oddawania moczu pacjentka neguje - nie są widoczne żadne zmiany skórne

Już odpowiadam:<br /><br />@aga2529<br />- wykonane badanie MRI nie wykazało żadnych nieprawidłowości<br />- podaliśmy pacjentkę kroplówkę - bardzo powoli, ale sód się normalizował; pacjentka poczuła się lepiej, jednak kilka godzin później znów zaczęła skarżyć się na ból głowy, wymiotowała, badanie elektrolitów ponownie wykazało hiponatremię<br /><br />@tequila6<br />- żadnych odchyleń w badaniu przedmiotowym nie stwierdza się<br />- spowolnienie jest subiektywnym odczuciem pacjentki, jednak daje się zauważyć, że pacjentka podejmuje wolniej decyzje i jest autentycznie nieco wolniejsza pod względem ruchowym<br />- pacjentka stwierdza, że w ostatnich 3 miesiącach schudła 5 kg, nie ma apetytu na żadne konkretne potrawy<br />- biegunek i zaburzenia oddawania moczu pacjentka neguje<br />- nie są widoczne żadne zmiany skórne

Oznaczmy stężenie ADH w osoczu oraz osmololność moczu i osocza.

Oznaczmy stężenie ADH w osoczu oraz osmololność moczu i osocza.

klirens kreatyniny, azot mocznikowy we krwii, usg brzucha

klirens kreatyniny, azot mocznikowy we krwii, usg brzucha

@durchli:<br />- zwiększone stężenie ADH w osoczu<br />- hipoosmolarność moczu i osocza<br /><br />@deesys:<br />- klirens kreatyniny prawidłowy<br />- azot mocznikowy we krwi prawidłowi<br />- USG brzucha bez zmian

@durchli: - zwiększone stężenie ADH w osoczu - hipoosmolarność moczu i osocza @deesys: - klirens kreatyniny prawidłowy - azot mocznikowy we krwi prawidłowi - USG brzucha bez zmian

Gdyby nie zwiększona osmolalność moczu można by mysleć o zespole nieprawidłowego wydzielania ADH - <br />SIADH i szukać przyczyn. Oznaczmy jeszcze stęż kortyzolu w godz rannych

Gdyby nie zwiększona osmolalność moczu można by mysleć o zespole nieprawidłowego wydzielania ADH - SIADH i szukać przyczyn. Oznaczmy jeszcze stęż kortyzolu w godz rannych

Czy w przeszłości występowału bóle głowy? czy pacjentka pamięta dokładnie date wystąpienia bólu po raz pierwszy? Czy ból miał charakter narastający, jeżeli tak jak szybko narastał? Czy istnieją czynniki powodujące zaostrzenie lub złagodzenie objawów?

Czy w przeszłości występowału bóle głowy?<br />czy pacjentka pamięta dokładnie date wystąpienia bólu po raz pierwszy?<br />Czy ból miał charakter narastający, jeżeli tak jak szybko narastał?<br />Czy istnieją czynniki powodujące zaostrzenie lub złagodzenie objawów?

@durchli:<br />- stężenie kortyzolu w normie<br /><br />@goska9876:<br />- nie, pacjentka wcześniej nie miewała bólów głowy<br />- pacjentka pamięta jedynie, że ma to miejsce od około 4 miesięcy<br />- ból ma w opinii pacjentki dość stały charakter<br />- nie, pacjentka nie zauważyła, by cokolwiek konkretnego zaostrzało lub łagodziło objawy<br /><br />Jako swoistego rodzaju podpowiedź powiem jedynie, że przypadek ten jest autentyczny i męczył baardzo długo lekarzy pewnej przychodni, ze względu na 2 dość nietypowe dla faktycznej diagnozy rzeczy.

@durchli: - stężenie kortyzolu w normie @goska9876: - nie, pacjentka wcześniej nie miewała bólów głowy - pacjentka pamięta jedynie, że ma to miejsce od około 4 miesięcy - ból ma w opinii pacjentki dość stały charakter - nie, pacjentka nie zauważyła, by cokolwiek konkretnego zaostrzało lub łagodziło objawy Jako swoistego rodzaju podpowiedź powiem jedynie, że przypadek ten jest autentyczny i męczył baardzo długo lekarzy pewnej przychodni, ze względu na 2 dość nietypowe dla faktycznej diagnozy rzeczy.

Może to jednak jest zespół Schwartza-Barttera ? Zróbmy TK klatki piersiowej.

Może to jednak jest zespół Schwartza-Barttera ? Zróbmy TK klatki piersiowej.

a są jakieś zmiany skórne ?

a są jakieś zmiany skórne ?

@joker508: - TK klatki piersiowej czyste @zbychu1993: - nie, żadnych wykwitów skórnych nie zauważono

@joker508:<br />- TK klatki piersiowej czyste<br /><br />@zbychu1993:<br />- nie, żadnych wykwitów skórnych nie zauważono

- kiedy była ostatnia miesiączka? czy miesiączkuje regularnie?(wtórną niedoczynność przysadki) - czy jest w ciąży? (przewodnienie) -czy jest na diecie? (niedostateczna podaż sodu) - ile pije płynów dziennie? (polidypsja)

- kiedy była ostatnia miesiączka? czy miesiączkuje regularnie?(wtórną niedoczynność przysadki)<br />- czy jest w ciąży? (przewodnienie)<br />-czy jest na diecie? (niedostateczna podaż sodu)<br />- ile pije płynów dziennie? (polidypsja)

@waszka: - ostatnia miesiączka 3 tygodnie temu, pacjentka miesiączkuje regularnie - pacjentka w chwili obecnej nie jest aktywna seksualnie - pacjentka neguje, jakoby była w ostatnim czasie na diecie - pacjentka pije codziennie około 3-3,5 litrów płynów Podpowiedź: jeden z mankamentów tego przypadku, który spowodował, że diagnostyka ciągnęła się bardzo długo, był błąd w jednym z badań, popełniony w jednej z pracowni diagnostycznych - sprawa rozwiązała się w pewnym stopniu wtedy, kiedy zniecierpliwiona pacjentka zgłosiła się do innego lekarza w innej przychodni i ponownie przeszła część badań, jedno z nich miało ewidentnie inny wynik.

@waszka:<br />- ostatnia miesiączka 3 tygodnie temu, pacjentka miesiączkuje regularnie<br />- pacjentka w chwili obecnej nie jest aktywna seksualnie<br />- pacjentka neguje, jakoby była w ostatnim czasie na diecie<br />- pacjentka pije codziennie około 3-3,5 litrów płynów<br /><br />Podpowiedź: jeden z mankamentów tego przypadku, który spowodował, że diagnostyka ciągnęła się bardzo długo, był błąd w jednym z badań, popełniony w jednej z pracowni diagnostycznych - sprawa rozwiązała się w pewnym stopniu wtedy, kiedy zniecierpliwiona pacjentka zgłosiła się do innego lekarza w innej przychodni i ponownie przeszła część badań, jedno z nich miało ewidentnie inny wynik.

w takim razie powtarzamy osmolarność moczu

w takim razie powtarzamy osmolarność moczu

Wariant 1: Pomylonym elementem jest... hipoosmolalność moczu. Jeżeli mocz ma większą osmolalność, osocze jest hipoosmolalne, ADH podwyższone a dodatkowo hiponatremia to mamy zespół SIADH- ale to jest zbyt proste ;) więc wybieramy bramkę nr : Błędny jest inny wynik, więc może sprawdzić RR( bo chyba nikt jej go jeszcze nie zmierzył) i wydalanie Na z moczem.

Wariant 1: Pomylonym elementem jest... hipoosmolalność moczu. Jeżeli mocz ma większą osmolalność, osocze jest hipoosmolalne, ADH podwyższone a dodatkowo hiponatremia to mamy zespół SIADH- ale to jest zbyt proste ;) więc wybieramy bramkę nr : Błędny jest inny wynik, więc może sprawdzić RR( bo chyba nikt jej go jeszcze nie zmierzył) i wydalanie Na z moczem.

Powtarzamy osmolarność moczu - i bingo, faktycznie tutaj mamy zupełnie inny wynik - tym razem hiperosmolarność moczu.<br /><br />RR jest prawidłowe, wydalanie Na z moczem zaś podwyższone.

Powtarzamy osmolarność moczu - i bingo, faktycznie tutaj mamy zupełnie inny wynik - tym razem hiperosmolarność moczu. RR jest prawidłowe, wydalanie Na z moczem zaś podwyższone.

Czyli jednak wariant pierwszy jest prawidłowy. Diagnoza brzmi SIADH.

Czyli jednak wariant pierwszy jest prawidłowy. Diagnoza brzmi SIADH.

Ok, mamy SIADH - ale co dalej robimy w takim razie z pacjentką?

Ok, mamy SIADH - ale co dalej robimy w takim razie z pacjentką?

Pasowałoby znaleźć źródło wydzielania ADH :) Ewentualnie darować sobie i leczyć: podawać hipertoniczne r-ry NaCl i ograniczać płyny. Tylko, że to może niewiele dać. Ale, że TK klp czyste, to raczej nie podejrzewamy nowotworu płuc. A może by tak TK jamy brzusznej. Odesłałabym jeszcze na konsultację psychiatryczną.

Pasowałoby znaleźć źródło wydzielania ADH :) Ewentualnie darować sobie i leczyć: podawać hipertoniczne r-ry NaCl i ograniczać płyny. Tylko, że to może niewiele dać. Ale, że TK klp czyste, to raczej nie podejrzewamy nowotworu płuc. A może by tak TK jamy brzusznej. Odesłałabym jeszcze na konsultację psychiatryczną.

Owszem, czyste TK klp pokazuje, że nowotworu płuc raczej nie ma ;) W TK brzucha widzimy zaś guzkową zmianę o wielkości 4x7 mm w obrębie trzustki. Konsultacja psychiatryczna - pacjentka zadaje bezpośrednie pytanie "dlaczego wysyłacie mnie do psychiatry?"

Owszem, czyste TK klp pokazuje, że nowotworu płuc raczej nie ma ;)<br />W TK brzucha widzimy zaś guzkową zmianę o wielkości 4x7 mm w obrębie trzustki.<br />Konsultacja psychiatryczna - pacjentka zadaje bezpośrednie pytanie "dlaczego wysyłacie mnie do psychiatry?"

Rozwiązanie :)<br /><br />Tak jak już słusznie zauważyliście, mamy do czynienia z zespołem nieadekwatnego wydzielania wazopresyny, czyli SIADH. Najprawdopodobniejszym miejscem ektopowego wydzielania wazopresyny są oczywiście płuca, ale tutaj TK klatki piersiowej niczego nie wykazało - lekarze podjęli się dalszych poszukiwań i w końcu znaleźli, jak już wspominałem w TK brzucha niewielką zmianę w obrębie trzustki, która została wycięta chirurgicznie - pacjentka w chwili obecnej czuje się dobrze, jest pod dalszą opieką lekarza rodzinnego, endokrynologa i onkologa.<br /><br />Dziękuję wszystkim za udział i zachęcam do rozwiązywania kolejnych przypadków :)

Rozwiązanie :) Tak jak już słusznie zauważyliście, mamy do czynienia z zespołem nieadekwatnego wydzielania wazopresyny, czyli SIADH. Najprawdopodobniejszym miejscem ektopowego wydzielania wazopresyny są oczywiście płuca, ale tutaj TK klatki piersiowej niczego nie wykazało - lekarze podjęli się dalszych poszukiwań i w końcu znaleźli, jak już wspominałem w TK brzucha niewielką zmianę w obrębie trzustki, która została wycięta chirurgicznie - pacjentka w chwili obecnej czuje się dobrze, jest pod dalszą opieką lekarza rodzinnego, endokrynologa i onkologa. Dziękuję wszystkim za udział i zachęcam do rozwiązywania kolejnych przypadków :)