My face is swelling!

Lakonicznie narazie, bo nie mam czasu, ale wyglada na zespół żyły głównej górnej lub górnego otworu klatki piersiowej i trzeba by poprowadzić diagnostykę w kierunku możliwych przyczyn. Postaram się pozniej rozwinac wypowiedz.

Lakonicznie narazie, bo nie mam czasu, ale wyglada na zespół żyły głównej górnej lub górnego otworu klatki piersiowej i trzeba by poprowadzić diagnostykę w kierunku możliwych przyczyn. Postaram się pozniej rozwinac wypowiedz.

Czy pacjentka miewa zaburzenia wypróżnień (chodzi mi głównie o biegunki)? Bóle brzucha? Epizody duszności przypominające astmę? Czy w wywiadzie lub badaniu występują obrzęki kończyn? Czy osłuchowo serce jest w normie (żadnych szmerów itp.)? Czy w badaniu palpacyjnym brzucha wyczuwamy jakiekolwiek nieprawidłowości? Guzy, hepatomegalia itp.?

Czy pacjentka miewa zaburzenia wypróżnień (chodzi mi głównie o biegunki)? Bóle brzucha?<br />Epizody duszności przypominające astmę?<br />Czy w wywiadzie lub badaniu występują obrzęki kończyn?<br />Czy osłuchowo serce jest w normie (żadnych szmerów itp.)?<br />Czy w badaniu palpacyjnym brzucha wyczuwamy jakiekolwiek nieprawidłowości? Guzy, hepatomegalia itp.?

Ok, mogę rozwinąć swoją wypowiedź.<br />Pytamy pacjentkę:<br />Czy odczuwa duszność w momencie napadu, czy duszność towarzyszy jej ostatnio stale, czy kaszle i odpluwa jakąś wydzielinę?<br />Czy czuje się osłabiona, czy zauważyła, że jest blada? Czy w momencie napadu patrzyła w lustro, lub sąsiadka jej mówiła, że "żyły szyjne jej nabrzmiały"?<br />Czy ma zaburzenia czucia na kończynach gónych, parestezje, osłabienie siły mięśniowej w momencie "ataku", drętwienia, objaw Raynauda, zblednięcie kończyny lub jej zasinienie z poceniem się tak jak na twarzy?<br />Czy jest obciążona rodzinnie nowotworami?<br />Co w życiu robi/robiła?<br />Czy pojawiły się jakiekolwiek inne objawy, których do tej pory nie było? Np. przedłużone, bardziej obfite krwawienia miesięczne?<br /><br />Tak jak mówiłem, podejrzewam zespół żyły głównej górnej, ewentualnie górnego otworu klatki piersiowej - objawy wydają się mi być charakterystyczne. W każdym razie utrata masy ciała jest objawem alarmowym i obowiązuje nas na początek wykluczenie sprawy nowotworowej/rozrostowej.<br /><br />W badaniu fizykalnym - oczywiście całość badania, ale głównie zwrócić uwagę na wypełnienie żył szujnych, przeprowadzić manewr Pembertona- czyli unieść pacjentce kończyny górne ponad głowę i obserwować czy nie pojawiają się te same objawy, które podała. Osłuchać dokładnie płuca i serce, zmierzyć ciśnienie na obu kończynach górnych. Badanie węzłów chłonnych i tarczycy! Reszta jak według schematu badania. <br /><br />Badania dodatkowe:<br />Morfologia z rozmazem, CRP, jonogram [Na, K, Ca, Cl, P,], mocznik, kreatynina, kwas moczowy, LDH, glukoza, TSH, fT3, fT4, INR, aPTT, D-Dimery.<br />Rtg klatki piersiowej - podejrzenie patologicznej masy w śródpiersiu - węzły chłonne[chłoniak Hodgkina? Chłoniaki nieziarnicze? przerzuty do węzłów chłonnych? sarkoidoza? stan zapalny w klatce piersiowej?], guz płuc - najczęściej w płucu prawym. W zależności od wyniku i sugestii, następnie KT, angio-KT klatki piersiowej.<br />USG tarczycy + węzły chłonne głowy, szyi, nadobojczykowe, USG Doppler naczyń szyjnych i podobojczykowych, USG brzucha, ECHO serca w dalszej kolejności jeśli poprzednie badania będą mało wyraziste - guz tarczycy, powiększenie węzłów chłonnych w przebiegu różnych procesów, anomalie w obrębie naczyń, śluzak prawego przedsionka/ lewego?<br />Zróbmy na wszelki wypadek próbę tuberkulinową.<br /><br />Dalsze postępowanie będzie zależało od wyników jakie uzyskamy z wyżej wymienionych badań.

Ok, mogę rozwinąć swoją wypowiedź. Pytamy pacjentkę: Czy odczuwa duszność w momencie napadu, czy duszność towarzyszy jej ostatnio stale, czy kaszle i odpluwa jakąś wydzielinę? Czy czuje się osłabiona, czy zauważyła, że jest blada? Czy w momencie napadu patrzyła w lustro, lub sąsiadka jej mówiła, że "żyły szyjne jej nabrzmiały"? Czy ma zaburzenia czucia na kończynach gónych, parestezje, osłabienie siły mięśniowej w momencie "ataku", drętwienia, objaw Raynauda, zblednięcie kończyny lub jej zasinienie z poceniem się tak jak na twarzy? Czy jest obciążona rodzinnie nowotworami? Co w życiu robi/robiła? Czy pojawiły się jakiekolwiek inne objawy, których do tej pory nie było? Np. przedłużone, bardziej obfite krwawienia miesięczne? Tak jak mówiłem, podejrzewam zespół żyły głównej górnej, ewentualnie górnego otworu klatki piersiowej - objawy wydają się mi być charakterystyczne. W każdym razie utrata masy ciała jest objawem alarmowym i obowiązuje nas na początek wykluczenie sprawy nowotworowej/rozrostowej. W badaniu fizykalnym - oczywiście całość badania, ale głównie zwrócić uwagę na wypełnienie żył szujnych, przeprowadzić manewr Pembertona- czyli unieść pacjentce kończyny górne ponad głowę i obserwować czy nie pojawiają się te same objawy, które podała. Osłuchać dokładnie płuca i serce, zmierzyć ciśnienie na obu kończynach górnych. Badanie węzłów chłonnych i tarczycy! Reszta jak według schematu badania. Badania dodatkowe: Morfologia z rozmazem, CRP, jonogram [Na, K, Ca, Cl, P,], mocznik, kreatynina, kwas moczowy, LDH, glukoza, TSH, fT3, fT4, INR, aPTT, D-Dimery. Rtg klatki piersiowej - podejrzenie patologicznej masy w śródpiersiu - węzły chłonne[chłoniak Hodgkina? Chłoniaki nieziarnicze? przerzuty do węzłów chłonnych? sarkoidoza? stan zapalny w klatce piersiowej?], guz płuc - najczęściej w płucu prawym. W zależności od wyniku i sugestii, następnie KT, angio-KT klatki piersiowej. USG tarczycy + węzły chłonne głowy, szyi, nadobojczykowe, USG Doppler naczyń szyjnych i podobojczykowych, USG brzucha, ECHO serca w dalszej kolejności jeśli poprzednie badania będą mało wyraziste - guz tarczycy, powiększenie węzłów chłonnych w przebiegu różnych procesów, anomalie w obrębie naczyń, śluzak prawego przedsionka/ lewego? Zróbmy na wszelki wypadek próbę tuberkulinową. Dalsze postępowanie będzie zależało od wyników jakie uzyskamy z wyżej wymienionych badań.

@Zunia: - pacjenta neguje zaburzenia wypróżniania, nie miewała ostatnio ani biegunek ani bóli brzucha; neguje również epizody duszności, obrzęki kończyn (w badaniu również brak obrzęku) - osłuchowo serce jest w normie, nie stwierdza się szmerów patologicznych - w badaniu palpacyjnym brzucha brak guzów, hepatomegalii nie stwierdza się @Jarko: - pacjentka neguje epizody duszności, również nie kaszle ani nie odpluwa żadnej wydzieliny - pacjentka ostatnio zauważyła, że jest nieco słabsza; nie jest jednak blada - pacjentka widzi swoją twarzy w lustrze, niekiedy zdarza się również widzieć jej napady sąsiadkom - pacjentka neguje zaburzenia czucia na kończynach górnych, drętwienia, objaw Raynauda, zblednięcie kończyn lubi ich zasinienie; zgłasza epizody parestezji - uczucie kłucia w opuszkach palców stóp; co do osłabienia siły mięśniowej - pacjentka zgłasza, że czuje się ostatnio nieco słabsza - siostra pacjentki zmarła w wieku 40 lat z powodu raka płuc (60 paczkolat w wywiadzie siostry) - pacjentka prowadzi zakład krawiecki - pacjentka neguje, jakoby w ostatnim czasie, oprócz wyżej wspomnianych w opisie przypadku objawów, występowały jakiekolwiek inne - w badaniu przedmiotowym zauważamy, że skóra jest delikatnie, nieomal niezauważalnie zażółcona Z wymienionych przez Ciebie badań, z nieprawidłowości: - w morfologii krwi: makrocytoza erytrocytów, leukopenia z neutropenią, przesunięcie obrazu odsetkowego leukocytów w prawo (duży odsetek leukocytów z 5-6 płatowym jądrem), małopłytkowość

@Zunia:<br />- pacjenta neguje zaburzenia wypróżniania, nie miewała ostatnio ani biegunek ani bóli brzucha; neguje również epizody duszności, obrzęki kończyn (w badaniu również brak obrzęku)<br />- osłuchowo serce jest w normie, nie stwierdza się szmerów patologicznych<br />- w badaniu palpacyjnym brzucha brak guzów, hepatomegalii nie stwierdza się<br /><br />@Jarko:<br />- pacjentka neguje epizody duszności, również nie kaszle ani nie odpluwa żadnej wydzieliny<br />- pacjentka ostatnio zauważyła, że jest nieco słabsza; nie jest jednak blada<br />- pacjentka widzi swoją twarzy w lustrze, niekiedy zdarza się również widzieć jej napady sąsiadkom<br />- pacjentka neguje zaburzenia czucia na kończynach górnych, drętwienia, objaw Raynauda, zblednięcie kończyn lubi ich zasinienie; zgłasza epizody parestezji - uczucie kłucia w opuszkach palców stóp; co do osłabienia siły mięśniowej - pacjentka zgłasza, że czuje się ostatnio nieco słabsza<br />- siostra pacjentki zmarła w wieku 40 lat z powodu raka płuc (60 paczkolat w wywiadzie siostry)<br />- pacjentka prowadzi zakład krawiecki<br />- pacjentka neguje, jakoby w ostatnim czasie, oprócz wyżej wspomnianych w opisie przypadku objawów, występowały jakiekolwiek inne<br />- w badaniu przedmiotowym zauważamy, że skóra jest delikatnie, nieomal niezauważalnie zażółcona<br /><br />Z wymienionych przez Ciebie badań, z nieprawidłowości:<br />- w morfologii krwi: makrocytoza erytrocytów, leukopenia z neutropenią, przesunięcie obrazu odsetkowego leukocytów w prawo (duży odsetek leukocytów z 5-6 płatowym jądrem), małopłytkowość

A co z resztą wyników? Przede wszystkim badań obrazowych? Przyjmiemy pacjentkę do szpitala. Do tych badań, które zleciłem dokłądamy poziom Vit.B12 i kwasu foliowego. Proszę tez podać wyniki liczbowo. Czekamy na badania obrazowe. Objaw Pembertona? Węzły chłonne?

A co z resztą wyników? Przede wszystkim badań obrazowych?<br />Przyjmiemy pacjentkę do szpitala.<br />Do tych badań, które zleciłem dokłądamy poziom Vit.B12 i kwasu foliowego. Proszę tez podać wyniki liczbowo.<br />Czekamy na badania obrazowe. Objaw Pembertona? Węzły chłonne?

Zaproponowane badania obrazowe nie wykazały niczego niepokojącego. Objaw Pembertona ujemny. Węzły chłonne niepowiększone. Z dodatkowych badań, które zaproponowałeś: obniżony poziom witaminy B12 (80 ng/l)

Zaproponowane badania obrazowe nie wykazały niczego niepokojącego. Objaw Pembertona ujemny. Węzły chłonne niepowiększone.<br />Z dodatkowych badań, które zaproponowałeś: obniżony poziom witaminy B12 (80 ng/l)

Czyli potwierdzona niedokrwistość z niedoboru Vit. B12, która tłumaczy wymienione przez Ciebie objawy i nieprawidłowości:<br />*makrocytoza erytrocytów, leukopenia z neutropenią, przesunięcie obrazu odsetkowego leukocytów w prawo (duży odsetek leukocytów z 5-6 płatowym jądrem), małopłytkowość<br />*bladość<br />*epizody parestezji - uczucie kłucia w opuszkach palców stóp<br />*skóra jest delikatnie, nieomal niezauważalnie zażółcona.<br />Natomiast niedokrwistość ta nie tłumaczy głównej skargi chorej, czyli uciążliwe, nawracające i bolesne opuchnięcia twarzy, któremu towarzyszą: uczucie kołatania serca, zawroty głowy, łzawienie oraz nadmierne pocenie się.<br />Jeśli mówisz, że rtg klatki piersiowej, TK klatki piersiowej, USG szyi nic nie wykazały i mamy wykluczyć zespół żyły głównej górnej (?), to należy szukać innych przyczyn - w tym momencie zastanawiam się czy to nie jest nakładanie się na niedokrwistości z niedoboru B12 na "fllush" w zespole rakowiaka, lub innym nowotworze neuroendokrynnym, wydzielającym np. serotoninę. Dziwnym w tym wypadku byłoby jednak to, że nie ma biegunki i objawów z przewodu pok. - dokładnie o to zapytać.<br />Proponuję przyjąć pacjentkę na oddział internistyczny lub endokrynologiczny z podejrzeniem nowotworu neuroendokrynnego (wykluczyliśmy przyczyny organiczne, wiec wydaje mi sie zasadnym napisanie na skierowaniu przyczyny czynnosciowej) i niedokrwistośćią z niedoboru Vit.B12.<br />W oddziale zlecamy konsultację kardiologiczną i ECHO serca, żeby jeszcze wykluczyć [przyczyny z układu sercowo naczyniowego. Prowadzimy diagnostykę przyczyny niedokrwistości - przeciwciała p/ko IF, kompleksowi IF/B12, receptorowi dla IF/B12, komórkom okładzinowym, poziom żelaza, ferrytyna, TIBC, kwasu foliowego, gastroskopia z oznaczeniem kwasowości soku żołądkowego i pobraniem wycinków, jeśli te badania nie rozwiążą przyczyny dobrze byłoby zrobić test Schillinga - choć wiem, że cieżko w Polsce to zrobić, a jeśli nie to aspiracja szpiku i ocena. Poziom 5-HIAA w moczu ( pod kątem zespołu rakowiaka), kortyzolu lub jego metabolitów w DZM. Obserwować pacjentkę i jak wystąpi "napad" zanalizować i zobiektywizować fachowym okiem czy to typowy flush, czy wygląda na taki jak opisuje pacjentka, zmierzyć ciśnienie, ustalić co w danym momencie robiła - czy jadła, czy wstała, pochyliła się, itp. Jeśli w moczu wyjdzie wynik dodatni ( a nawet jeśli nie) to proponuje scyntygrafie receptorową, żeby znaleźć ognisko.<br />Chyba wszystko ująłem, jak nie to później wyjdzie czy o czymś nie zapomniałem.

Czyli potwierdzona niedokrwistość z niedoboru Vit. B12, która tłumaczy wymienione przez Ciebie objawy i nieprawidłowości: *makrocytoza erytrocytów, leukopenia z neutropenią, przesunięcie obrazu odsetkowego leukocytów w prawo (duży odsetek leukocytów z 5-6 płatowym jądrem), małopłytkowość *bladość *epizody parestezji - uczucie kłucia w opuszkach palców stóp *skóra jest delikatnie, nieomal niezauważalnie zażółcona. Natomiast niedokrwistość ta nie tłumaczy głównej skargi chorej, czyli uciążliwe, nawracające i bolesne opuchnięcia twarzy, któremu towarzyszą: uczucie kołatania serca, zawroty głowy, łzawienie oraz nadmierne pocenie się. Jeśli mówisz, że rtg klatki piersiowej, TK klatki piersiowej, USG szyi nic nie wykazały i mamy wykluczyć zespół żyły głównej górnej (?), to należy szukać innych przyczyn - w tym momencie zastanawiam się czy to nie jest nakładanie się na niedokrwistości z niedoboru B12 na "fllush" w zespole rakowiaka, lub innym nowotworze neuroendokrynnym, wydzielającym np. serotoninę. Dziwnym w tym wypadku byłoby jednak to, że nie ma biegunki i objawów z przewodu pok. - dokładnie o to zapytać. Proponuję przyjąć pacjentkę na oddział internistyczny lub endokrynologiczny z podejrzeniem nowotworu neuroendokrynnego (wykluczyliśmy przyczyny organiczne, wiec wydaje mi sie zasadnym napisanie na skierowaniu przyczyny czynnosciowej) i niedokrwistośćią z niedoboru Vit.B12. W oddziale zlecamy konsultację kardiologiczną i ECHO serca, żeby jeszcze wykluczyć [przyczyny z układu sercowo naczyniowego. Prowadzimy diagnostykę przyczyny niedokrwistości - przeciwciała p/ko IF, kompleksowi IF/B12, receptorowi dla IF/B12, komórkom okładzinowym, poziom żelaza, ferrytyna, TIBC, kwasu foliowego, gastroskopia z oznaczeniem kwasowości soku żołądkowego i pobraniem wycinków, jeśli te badania nie rozwiążą przyczyny dobrze byłoby zrobić test Schillinga - choć wiem, że cieżko w Polsce to zrobić, a jeśli nie to aspiracja szpiku i ocena. Poziom 5-HIAA w moczu ( pod kątem zespołu rakowiaka), kortyzolu lub jego metabolitów w DZM. Obserwować pacjentkę i jak wystąpi "napad" zanalizować i zobiektywizować fachowym okiem czy to typowy flush, czy wygląda na taki jak opisuje pacjentka, zmierzyć ciśnienie, ustalić co w danym momencie robiła - czy jadła, czy wstała, pochyliła się, itp. Jeśli w moczu wyjdzie wynik dodatni ( a nawet jeśli nie) to proponuje scyntygrafie receptorową, żeby znaleźć ognisko. Chyba wszystko ująłem, jak nie to później wyjdzie czy o czymś nie zapomniałem.

Coś zastój? Strajk? NFZ nie daje pieniedzy?:P

Coś zastój? Strajk? NFZ nie daje pieniedzy?:P

Odpowiedź opóźniona, ale odpowiadam na pytania - przepraszam, swoistego rodzaju obowiązki uniemożliwiły mi wcześniejsz powrót do przypadku, ale to już ostatni raz ;) Tym sposobem przedłużam quiz do 14 stycznia. Pacjentka absolutnie neguje występowanie biegunki i innych objawów z przewodu pokarmowego. Pacjenta została przyjęta na oddział internistyczny (oddziału endokrynologicznego w najbliższej okolicy brak) - konsultacja kardiologiczna oraz echo nie wykazały niczego niepokojącego. Z zaproponowanych badań, z nieprawidłowości: - obecne p/ciała p/komórkom okładzinowym żołądka oraz p/ciała p/IF - w gastroskopii cechy niewielkich ognisk zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka, zlokalizowane też komórki nieznanego pochodzenia (zaleca się powtórzenie gastroskopii pod kątem konkretnej diagnozy) - test Schillinga niemożliwy do wykonania - w biopsji szpiku: szpik bogatokomórkowy, z licznymi megaloblastami, granulocytami (zarówno pałeczkowatymi, jak i hipersegmentowymi, z czego pałeczkowate określane jako olbrzymie), megakariocyty z wielopłatowymi jądrami - w czasie pobytu na oddziale pojawił się napad - nie był to typowy "flush", choć początkowo na taki wyglądał - twarz momentalnie przybrała siny odcień, skóra twarzy przerastała przybierając "lwi wygląd" - scyntygrafia receptorowa niemożliwa do wykonania w najbliższym terminie, chyba że zostanie zlecona na cito. Reszta zaproponowanych badań w normie. Na co to teraz wygląda?

Odpowiedź opóźniona, ale odpowiadam na pytania - przepraszam, swoistego rodzaju obowiązki uniemożliwiły mi wcześniejsz powrót do przypadku, ale to już ostatni raz ;) Tym sposobem przedłużam quiz do 14 stycznia.<br /><br />Pacjentka absolutnie neguje występowanie biegunki i innych objawów z przewodu pokarmowego.<br />Pacjenta została przyjęta na oddział internistyczny (oddziału endokrynologicznego w najbliższej okolicy brak) - konsultacja kardiologiczna oraz echo nie wykazały niczego niepokojącego.<br />Z zaproponowanych badań, z nieprawidłowości: <br />- obecne p/ciała p/komórkom okładzinowym żołądka oraz p/ciała p/IF<br />- w gastroskopii cechy niewielkich ognisk zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka, zlokalizowane też komórki nieznanego pochodzenia (zaleca się powtórzenie gastroskopii pod kątem konkretnej diagnozy)<br />- test Schillinga niemożliwy do wykonania<br />- w biopsji szpiku: szpik bogatokomórkowy, z licznymi megaloblastami, granulocytami (zarówno pałeczkowatymi, jak i hipersegmentowymi, z czego pałeczkowate określane jako olbrzymie), megakariocyty z wielopłatowymi jądrami<br />- w czasie pobytu na oddziale pojawił się napad - nie był to typowy "flush", choć początkowo na taki wyglądał - twarz momentalnie przybrała siny odcień, skóra twarzy przerastała przybierając "lwi wygląd"<br />- scyntygrafia receptorowa niemożliwa do wykonania w najbliższym terminie, chyba że zostanie zlecona na cito.<br />Reszta zaproponowanych badań w normie.<br /><br />Na co to teraz wygląda?

Na klasterowe bóle głowy.. Czyli boli ją głowa, nie twarz? Co robi podczas napadu, jak się zachowuje? Reszte dopisze pozniej.

Na klasterowe bóle głowy.. Czyli boli ją głowa, nie twarz? Co robi podczas napadu, jak się zachowuje?<br />Reszte dopisze pozniej.

Pacjentkę boli twarz, ból głowy neguje ("od czasu do czasu pobolewa, owszem, ale tak to mnie twarz boli!").<br />Podczas napadu zachowuje się dość normalnie, napady są niezależne od konkretnie wykonywanej czynności.

Pacjentkę boli twarz, ból głowy neguje ("od czasu do czasu pobolewa, owszem, ale tak to mnie twarz boli!"). Podczas napadu zachowuje się dość normalnie, napady są niezależne od konkretnie wykonywanej czynności.

a mi takie objawy przypominaja objaw Raynauda, tyle ze nie na konczynach.

a mi takie objawy przypominaja objaw Raynauda, tyle ze nie na konczynach.

Co w takim razie robimy? Może już jakaś diagnoza?

Co w takim razie robimy? Może już jakaś diagnoza?

Cóż, myślę że czas rozwiązać quiz. Twoje myślenie Jarko było jak najbardziej słuszne, gratuluję - mamy tutaj do czynienia z zespołem rakowiaka. Nie mamy tutaj klasycznych objawów (biegunki, typowego flushu), ponieważ ognisko rakowiaka znajdowało się w żołądku - jest to miejsce nietypowe, embriologicznie pochodzące z innej części prajelita, a co za tym idzie, tutaj główną rolę nie odgrywa serotonina, a histamina - stąd typowy dla tej lokalizacji "lwi" wyraz twarzy, niedokrwistość i pozostałe objawy. Serdecznie gratuluję i dziękuję równie pozostałym użytkownikom, biorącym udział w quizie :)

Cóż, myślę że czas rozwiązać quiz.<br />Twoje myślenie Jarko było jak najbardziej słuszne, gratuluję - mamy tutaj do czynienia z zespołem rakowiaka. Nie mamy tutaj klasycznych objawów (biegunki, typowego flushu), ponieważ ognisko rakowiaka znajdowało się w żołądku - jest to miejsce nietypowe, embriologicznie pochodzące z innej części prajelita, a co za tym idzie, tutaj główną rolę nie odgrywa serotonina, a histamina - stąd typowy dla tej lokalizacji "lwi" wyraz twarzy, niedokrwistość i pozostałe objawy.<br /><br />Serdecznie gratuluję i dziękuję równie pozostałym użytkownikom, biorącym udział w quizie :)

Już zapomniałem o tym quizie. Dzięki, ciekawy przypadek :)

Już zapomniałem o tym quizie. Dzięki, ciekawy przypadek :)