Your patient in the clinic

Wywiad: Od jak dawna dolegliwości. Czy ich początek wiąże się z infekcją? Przy jakim wysiłku pojawiają się dolegliwości? Jak chłopiec to opisuje. Jak wyglądał epizod omdlenia (drgawki, długotrwała utrata przytomności, mimowolna mikcja/defekacja, nudności/wymioty). Czy skarży się na zaburzenia rytmu, kołatanie serca czy ból w klp. Czy dziecko chorowało na coś w ostatnim czasie (w szczególności angina, szkarlatyna, grypa). Czy przyjmuje na stałe jakieś leki? Czy chodzi na siłownie i jak wygląda jego aktywność fizyczna? Czy stosuje jakieś odżywki, anaboliki (pewnie i tak się nie przyzna ale zapytać trzeba). Czy przebywał ostatnio za granicą? <br /><br />Badanie: BP, wzrost, waga, BMI (najlepiej w centylach), HR, RR i jeśli mamy pulsoksymetr to saturacja. Badanie przedmiotowe ze zwróceniem szczególnej uwagi na: proporcje ciała (sylwetka atletyczna), widoczna siatka naczyń na klp, sinica, przepełnienie żył szyjnych, tętna??? Osłuchiwanie serca w pozycji leżącej, siedzącej i stojącej, osłuchiwanie tętnic szyjnych, oczywiście płuc z opukiwaniem. Wypukanie granic serca. Badanie palpacyjne brzucha w kierunku organomegalii. Badamy pobieżnie neurologicznie (szczególnie napięcie mięśniowe). <br /><br />Z badań dodatkowych: koniecznie EKG w przesuwie 50mm/s. Do laboratorium: morfologia, jony, kreatynina. <br /><br />Zastanowiłbym się nad skierowaniem na kardiologię dziecięcą bo temat jest dość śliski i może się kończyć jak w poniedziałek u mnie w Bydgoszczy - zgonem 15latka w szkole, ale wiele zależy od wyników badań.

Wywiad: Od jak dawna dolegliwości. Czy ich początek wiąże się z infekcją? Przy jakim wysiłku pojawiają się dolegliwości? Jak chłopiec to opisuje. Jak wyglądał epizod omdlenia (drgawki, długotrwała utrata przytomności, mimowolna mikcja/defekacja, nudności/wymioty). Czy skarży się na zaburzenia rytmu, kołatanie serca czy ból w klp. Czy dziecko chorowało na coś w ostatnim czasie (w szczególności angina, szkarlatyna, grypa). Czy przyjmuje na stałe jakieś leki? Czy chodzi na siłownie i jak wygląda jego aktywność fizyczna? Czy stosuje jakieś odżywki, anaboliki (pewnie i tak się nie przyzna ale zapytać trzeba). Czy przebywał ostatnio za granicą? Badanie: BP, wzrost, waga, BMI (najlepiej w centylach), HR, RR i jeśli mamy pulsoksymetr to saturacja. Badanie przedmiotowe ze zwróceniem szczególnej uwagi na: proporcje ciała (sylwetka atletyczna), widoczna siatka naczyń na klp, sinica, przepełnienie żył szyjnych, tętna??? Osłuchiwanie serca w pozycji leżącej, siedzącej i stojącej, osłuchiwanie tętnic szyjnych, oczywiście płuc z opukiwaniem. Wypukanie granic serca. Badanie palpacyjne brzucha w kierunku organomegalii. Badamy pobieżnie neurologicznie (szczególnie napięcie mięśniowe). Z badań dodatkowych: koniecznie EKG w przesuwie 50mm/s. Do laboratorium: morfologia, jony, kreatynina. Zastanowiłbym się nad skierowaniem na kardiologię dziecięcą bo temat jest dość śliski i może się kończyć jak w poniedziałek u mnie w Bydgoszczy - zgonem 15latka w szkole, ale wiele zależy od wyników badań.

Witam. W wywiadzie spytałbym jeszcze (oprócz tego co podał xray1815) o: -zmianę masy ciała w ostatnim czasie -czy wystąpiła poliuria/polidypsja -czy pojawiły się u niego kłopoty z nauką, skupieniem się? -czy wcześniej podczas wysiłku zdarzyły się podobne dolegliwości (chodzi mi tu głównie o dolegliwości "zwiastunowe", tzn uczucie zawrotów głowy, mroczków przed oczami itp) -czy w rodzinie ktoś miewał podobne objawy? -czy zdarzały mu się utraty przytomności przy silnych emocjach? -czy często zdarzają mu się epizody osłabienia, "mroczków przed oczami" przy intensywnym wstawaniu lub po długim przebywaniu w pozycji stojącej (podczas apelu, mszy w Kościele)? -czy oprócz osłabienia są jakieś niepokojące objawy u pacjenta? gorączka, nudności, kaszel, wymioty, bóle mięśni -czy w rodzinie chłopca były kiedykolwiek niewyjaśnione zgony? Do badan dodatkowych, o które prosił mój przedmówca dorzuciłbym również badanie glikemii. Wg mnie tego pacjenta należałoby skierować na dalszą diagnostykę na Oddział Kardiologii Dziecięcej, by wykluczyc przyczyne organiczną występujących objawów Pozdrawiam

Witam.<br />W wywiadzie spytałbym jeszcze (oprócz tego co podał xray1815) o:<br />-zmianę masy ciała w ostatnim czasie<br />-czy wystąpiła poliuria/polidypsja<br />-czy pojawiły się u niego kłopoty z nauką, skupieniem się?<br />-czy wcześniej podczas wysiłku zdarzyły się podobne dolegliwości (chodzi mi tu głównie o dolegliwości "zwiastunowe", tzn uczucie zawrotów głowy, mroczków przed oczami itp)<br />-czy w rodzinie ktoś miewał podobne objawy?<br />-czy zdarzały mu się utraty przytomności przy silnych emocjach?<br />-czy często zdarzają mu się epizody osłabienia, "mroczków przed oczami" przy intensywnym wstawaniu lub po długim przebywaniu w pozycji stojącej (podczas apelu, mszy w Kościele)?<br />-czy oprócz osłabienia są jakieś niepokojące objawy u pacjenta? gorączka, nudności, kaszel, wymioty, bóle mięśni<br />-czy w rodzinie chłopca były kiedykolwiek niewyjaśnione zgony?<br /><br />Do badan dodatkowych, o które prosił mój przedmówca dorzuciłbym również badanie glikemii.<br /><br />Wg mnie tego pacjenta należałoby skierować na dalszą diagnostykę na Oddział Kardiologii Dziecięcej, by wykluczyc przyczyne organiczną występujących objawów<br /><br />Pozdrawiam

Wywiad: Chłopiec swoje dolegliwości zauważył dopiero niedawno. Początek nie jest kojarzony z infekcją. Spadek wydolności zaczął zauważać podczas wysiłku, podczas którego zdarzało się, że musiał przysiąść z braku siły + epizod chwilowej utraty świadomości. Chłopiec podaje, że czasem czuje jak mu serce wali. Na stałe nie przyjmuje żadnych leków, nie chodzi na siłownie, a sportem zajmuje się tyle co na WFie. Nie przebywał za granicą. Nie zauważono zmiany masy ciała w ostatnim czasie. Nie wystąpiła poliuria/polidypsja. Brak kłopotów z nauką. Matka nie pamięta aby ktoś w rodzinie miał podobne objawy, chociaż podaje, że ojciec chłopca z tego co pamięta (obecnie są po rozwodzie i nie utrzymują częstego kontaktu) leczył się kiedyś u kardiologa. Poza przedstawionymi wyżej epizodami zasłabnięć i omdleń, chłopiec podaje, że po prostu od jakiegoś pół roku coraz mniej mu się chce, bo się szybko męczy.<br /><br />Badanie:<br />- wzrost: 156 cm, waga: 41 kg<br />- ciśnienie 115/80 mmHg<br />- HR 75/min<br />Rytm miarowy, zakłócony pojedynczymi skurczami dodatkowymi. Wzdłuż lewego brzegu mostka słyszalny szorstki szmer skurczowy, szmer nie promieniuje do tętnic szyjnych.<br />W EKG: cechy przerostu lewego przedsionka i lewej komory oraz przedwczesne pobudzenia komorowe.<br />Wyniki badań krwi bz.<br /><br />Dziecko skierowaliście na kardiologię dziecięcą.<br /><br />Pytań ciąg dalszy:<br />2. Jaką diagnozę podejrzewacie po uzupełnieniu wywiadu i zbadaniu dziecka?<br />3. Na wynik jakiego badania przeprowadzonego na kardiologii oczekiwalibyście najbardziej i czego spodziewalibyście się w nim?<br /><br />Pozdrawiam!

Wywiad: Chłopiec swoje dolegliwości zauważył dopiero niedawno. Początek nie jest kojarzony z infekcją. Spadek wydolności zaczął zauważać podczas wysiłku, podczas którego zdarzało się, że musiał przysiąść z braku siły + epizod chwilowej utraty świadomości. Chłopiec podaje, że czasem czuje jak mu serce wali. Na stałe nie przyjmuje żadnych leków, nie chodzi na siłownie, a sportem zajmuje się tyle co na WFie. Nie przebywał za granicą. Nie zauważono zmiany masy ciała w ostatnim czasie. Nie wystąpiła poliuria/polidypsja. Brak kłopotów z nauką. Matka nie pamięta aby ktoś w rodzinie miał podobne objawy, chociaż podaje, że ojciec chłopca z tego co pamięta (obecnie są po rozwodzie i nie utrzymują częstego kontaktu) leczył się kiedyś u kardiologa. Poza przedstawionymi wyżej epizodami zasłabnięć i omdleń, chłopiec podaje, że po prostu od jakiegoś pół roku coraz mniej mu się chce, bo się szybko męczy. Badanie: - wzrost: 156 cm, waga: 41 kg - ciśnienie 115/80 mmHg - HR 75/min Rytm miarowy, zakłócony pojedynczymi skurczami dodatkowymi. Wzdłuż lewego brzegu mostka słyszalny szorstki szmer skurczowy, szmer nie promieniuje do tętnic szyjnych. W EKG: cechy przerostu lewego przedsionka i lewej komory oraz przedwczesne pobudzenia komorowe. Wyniki badań krwi bz. Dziecko skierowaliście na kardiologię dziecięcą. Pytań ciąg dalszy: 2. Jaką diagnozę podejrzewacie po uzupełnieniu wywiadu i zbadaniu dziecka? 3. Na wynik jakiego badania przeprowadzonego na kardiologii oczekiwalibyście najbardziej i czego spodziewalibyście się w nim? Pozdrawiam!

Wstępnie stawiałbym na kardiomiopatię przerostową ze zwężeniem drogi odpływu. W badaniu ECHO spodziewałbym się uogólnionego poszerzenia ściany lewej komory bez poszerzenia jej światła i hiperdynamicznej mięśniówki podczas skurczu. Ważne jest jeszcze oznaczenie gradientu ciśnień lewej komory.

Wstępnie stawiałbym na kardiomiopatię przerostową ze zwężeniem drogi odpływu. <br />W badaniu ECHO spodziewałbym się uogólnionego poszerzenia ściany lewej komory bez poszerzenia jej światła i hiperdynamicznej mięśniówki podczas skurczu. Ważne jest jeszcze oznaczenie gradientu ciśnień lewej komory.

Wstępna diagnoza i to czego się spodziewam w badaniu - xray 1815 mnie ubiegł ;P <br /><br /> W każdym razie uzupełnienie wywiadu i badanie dziecka tym bardziej utwierdziło mnie w przekonaniu, iż takiego pacjenta należałoby wysłać na pogłębioną diagnostykę

Wstępna diagnoza i to czego się spodziewam w badaniu - xray 1815 mnie ubiegł ;P W każdym razie uzupełnienie wywiadu i badanie dziecka tym bardziej utwierdziło mnie w przekonaniu, iż takiego pacjenta należałoby wysłać na pogłębioną diagnostykę

Co najbardziej Was nakierowało na to podejrzenie?<br /><br />Czy ktoś ma jeszcze inny pomysł?

Co najbardziej Was nakierowało na to podejrzenie? Czy ktoś ma jeszcze inny pomysł?

Spadek tolerancji wysiłku, omdlenie powysiłkowe, wywiad ze strony ojca (choć nie jasny), badanie EKG...

Spadek tolerancji wysiłku, omdlenie powysiłkowe, wywiad ze strony ojca (choć nie jasny), badanie EKG...

Jako że długo zastanawiałem się przed wydaniem wstępnej diagnozy, nieco rozwinę dlaczego podejrzewam taka chorobę Wg mnie objawy z wywiadu mogły nasuwać wiele różnych schorzęn, choć w szczególności kierowałbym się w stronę zaburzeń kardiologicznych - najczęstszym mechanizmem omdleń u dzieci jest omdlenie wazowagalne. Innymi przyczynami mogły być: napad hipoglikemii, niedokrwistość, znaczne niedobory elektrolitowe, guz OUN, a nawet wysokie ciśnienie... W sumie wystąpienie jakiegokolwiek omdlenia teoretycznie wymaga pogłebionej diagnostyki na Oddziale Kardiologii (tilt test, test wysiłkowy, holter, ECHO) - więc skierowałbym takiego pacjenta na oddział nawet gdybym nie widzial innych odchylen w badaniu podmiotowym i przedmiotowym. Podstawowe badania krwi i glikemii (bo zakładam na podstawie wyników, że glikemia również jest w normie) z dużą dozą prawdopodobieństwa wykluczyły przyczyny omdlen/osłabienia spoza układu krążenia (napady hipoglikemii, niedokrwistość). Czyli zostają nam głównie przyczyny sercowe do diagnostyki. Z wywiadu na możliwość wystąpienia jakiejś wady serca kieruje mnie: uczucie ciągłego zmęczenia, uczucie kołatania serca, ojciec leczący się u Kardiologa (choc to jest malo pewne, Ojciec moze miec np. oporne nadciśnienie), zdarzająca się utrata przytomności przy braku odchylen w morfologii i glikemii. W badaniu na możliwość wystąpienia wady serca kieruje mnie szorstki szmer skurczowy przy lewej krawedzi mostka, nie promieniujący, a także wystąpienie skurczów dodatkowych W Ekg zwraca moją uwagę przerost LP i LK, a także fakt, że obserwujemy skurcze dodatkowe. Wskazuje to, że najprawdopodobniej droga odpływu LK jest zwężona, co nieco zawęża wady które bierzemy pod uwagę. Skurcze dodatkowe często są związane z wadą strukturalną serca, choc nie zawsze ;) Czyli ogólnie wady które najbardziej mi pasują do obrazu pacjenta są to wady zlokalizowane w lewej części serca: wady zastawki mitralnej, aortalnej, zwężenie drogi odpływu LK, a także kardiomiopatia przerostowa, która jest jedna z najczęściej występujących wad serca w takim wieku. Na kardiomiopatię może nas skierować fakt, że ojciec chłopca leczy sie u Kardiologa - niekiedy ta wada jest przekazywana genetycznie. Niestety żałuję, że nie mamy więcej informacji o tym, na jaką chorobę cierpi Ojciec chłopca. Zwężenie zastawki aortalnej daje objawy szmeru (mruku) skurczowego promieniującego do tętnic szyjnych - u nas szmer nie promieniuje, więc to raczej nie to ;) W niedomykalności zastawki aortalnej zawsze występuje tętno wysokie i chybkie (taranowe), a także duża różnica ciśnienia skurczowego i rozkurczowego, czego tu nie obserwujemy W zwężeniu zastawki mitralnej w EKG są cechy powiększenia lewego przedsionka, a także głośny "kłapiący" I ton serca, a tu mamy powiększenie lewego przedsionka i lewej komory i nie obserwujemy wystąpienia "kłapiącego" tonu I ;) więc także nie pasuje W niedomykalności zastawki mitralnej w ekg są objawy migotania lub trzepotania przedsionków przy przerości LP i LK, przerosty sie zgadzaja, ale mamy skurcze dodatkowe komorowe a nie migotanie/trzepotanie No i zostaje zwężenie drogi odpływu lewej komory: szmer skurczowy przy lewym brzegu mostka może tu wystąpić w zwężeniu podzastawkowym. Przy nadzastawkowym szmer promieniuje wyraźnie ku tętnicom szyjnym, więc wstępna diagnoza to podzastawkowe zwężenie drogi odpływu lewej komory. Czyli wstępna diagnoza jest, pozostaje zorientować się w jakim mechanizmie mogłaby powstać taka zmiana. Najczęstszą przyczyną takiej zmiany jest kardiomiopatia przerostowa, jedna z najczęstszych kardiomiopatii, często przekazywana dziedzicznie (Ojciec? rodzina ze strony Ojca?). W sumie wydaje się, że taka przyczyna jest najbardziej sensowna ;) chociaż nie mam pewności i na pewno wynik badania ECHO znacznie pomógłby w postawieniu rozpoznania w tym przypadku ;) Bardzo przepraszam, że aż tak się rozpisałem ;p Pozdr

Jako że długo zastanawiałem się przed wydaniem wstępnej diagnozy, nieco rozwinę dlaczego podejrzewam taka chorobę<br /><br />Wg mnie objawy z wywiadu mogły nasuwać wiele różnych schorzęn, choć w szczególności kierowałbym się w stronę zaburzeń kardiologicznych - najczęstszym mechanizmem omdleń u dzieci jest omdlenie wazowagalne. Innymi przyczynami mogły być: napad hipoglikemii, niedokrwistość, znaczne niedobory elektrolitowe, guz OUN, a nawet wysokie ciśnienie...<br /><br />W sumie wystąpienie jakiegokolwiek omdlenia teoretycznie wymaga pogłebionej diagnostyki na Oddziale Kardiologii (tilt test, test wysiłkowy, holter, ECHO) - więc skierowałbym takiego pacjenta na oddział nawet gdybym nie widzial innych odchylen w badaniu podmiotowym i przedmiotowym. <br /><br />Podstawowe badania krwi i glikemii (bo zakładam na podstawie wyników, że glikemia również jest w normie) z dużą dozą prawdopodobieństwa wykluczyły przyczyny omdlen/osłabienia spoza układu krążenia (napady hipoglikemii, niedokrwistość). Czyli zostają nam głównie przyczyny sercowe do diagnostyki.<br /><br />Z wywiadu na możliwość wystąpienia jakiejś wady serca kieruje mnie: uczucie ciągłego zmęczenia, uczucie kołatania serca, ojciec leczący się u Kardiologa (choc to jest malo pewne, Ojciec moze miec np. oporne nadciśnienie), zdarzająca się utrata przytomności przy braku odchylen w morfologii i glikemii. <br /><br />W badaniu na możliwość wystąpienia wady serca kieruje mnie szorstki szmer skurczowy przy lewej krawedzi mostka, nie promieniujący, a także wystąpienie skurczów dodatkowych<br /><br />W Ekg zwraca moją uwagę przerost LP i LK, a także fakt, że obserwujemy skurcze dodatkowe. Wskazuje to, że najprawdopodobniej droga odpływu LK jest zwężona, co nieco zawęża wady które bierzemy pod uwagę. Skurcze dodatkowe często są związane z wadą strukturalną serca, choc nie zawsze ;)<br /><br />Czyli ogólnie wady które najbardziej mi pasują do obrazu pacjenta są to wady zlokalizowane w lewej części serca: wady zastawki mitralnej, aortalnej, zwężenie drogi odpływu LK, a także kardiomiopatia przerostowa, która jest jedna z najczęściej występujących wad serca w takim wieku. Na kardiomiopatię może nas skierować fakt, że ojciec chłopca leczy sie u Kardiologa - niekiedy ta wada jest przekazywana genetycznie. Niestety żałuję, że nie mamy więcej informacji o tym, na jaką chorobę cierpi Ojciec chłopca.<br /><br />Zwężenie zastawki aortalnej daje objawy szmeru (mruku) skurczowego promieniującego do tętnic szyjnych - u nas szmer nie promieniuje, więc to raczej nie to ;)<br /><br />W niedomykalności zastawki aortalnej zawsze występuje tętno wysokie i chybkie (taranowe), a także duża różnica ciśnienia skurczowego i rozkurczowego, czego tu nie obserwujemy<br /><br />W zwężeniu zastawki mitralnej w EKG są cechy powiększenia lewego przedsionka, a także głośny "kłapiący" I ton serca, a tu mamy powiększenie lewego przedsionka i lewej komory i nie obserwujemy wystąpienia "kłapiącego" tonu I ;) więc także nie pasuje<br /><br />W niedomykalności zastawki mitralnej w ekg są objawy migotania lub trzepotania przedsionków przy przerości LP i LK, przerosty sie zgadzaja, ale mamy skurcze dodatkowe komorowe a nie migotanie/trzepotanie<br /><br />No i zostaje zwężenie drogi odpływu lewej komory: szmer skurczowy przy lewym brzegu mostka może tu wystąpić w zwężeniu podzastawkowym. Przy nadzastawkowym szmer promieniuje wyraźnie ku tętnicom szyjnym, więc wstępna diagnoza to podzastawkowe zwężenie drogi odpływu lewej komory.<br /><br />Czyli wstępna diagnoza jest, pozostaje zorientować się w jakim mechanizmie mogłaby powstać taka zmiana. Najczęstszą przyczyną takiej zmiany jest kardiomiopatia przerostowa, jedna z najczęstszych kardiomiopatii, często przekazywana dziedzicznie (Ojciec? rodzina ze strony Ojca?). W sumie wydaje się, że taka przyczyna jest najbardziej sensowna ;) chociaż nie mam pewności i na pewno wynik badania ECHO znacznie pomógłby w postawieniu rozpoznania w tym przypadku ;)<br /><br />Bardzo przepraszam, że aż tak się rozpisałem ;p<br /><br />Pozdr

Z przyjemnością czyta się Waszą drogę dedukcji - anonix, dzięki za tak długą i wartościową wypowiedź! :)<br /><br />Wynik ECHO: przerost lewej komory, asymetryczny przerost przegrody międzykomorowej i skurczowe wychylenie ku przodowi zastawki dwudzielnej.<br /><br />Myślę, że rozpoznanie staje się już jasne i faktycznie, tak jak podejrzewaliście, pacjent cierpi z powodu zawężającej kardiomiopatii przerostowej. Dobrze podjęliście trop ojca - wg niektórych źródeł nawet 55% przypadków może mieć występowanie rodzinne, a jednocześnie część pacjentów ma tylko częściowy przerost, który dotyczy np tylko przegrody.<br /><br />Zachęcam Was do dodawania własnych przypadków i dzięki za udział! :)

Z przyjemnością czyta się Waszą drogę dedukcji - anonix, dzięki za tak długą i wartościową wypowiedź! :) Wynik ECHO: przerost lewej komory, asymetryczny przerost przegrody międzykomorowej i skurczowe wychylenie ku przodowi zastawki dwudzielnej. Myślę, że rozpoznanie staje się już jasne i faktycznie, tak jak podejrzewaliście, pacjent cierpi z powodu zawężającej kardiomiopatii przerostowej. Dobrze podjęliście trop ojca - wg niektórych źródeł nawet 55% przypadków może mieć występowanie rodzinne, a jednocześnie część pacjentów ma tylko częściowy przerost, który dotyczy np tylko przegrody. Zachęcam Was do dodawania własnych przypadków i dzięki za udział! :)