Wadliwa zastawka Carpentier-Edwards

67-letnia chora wezwała pogotowie ratunkowe z powodu duszności oraz bólu w klatce piersiowej. Podmiotowo: Chora zgłasza ból w klatce piersiowej pojawiający się przy próbie wysiłku (dolegliwości bólowe występują w takcie przemieszczania się po domu, nie może przejść do drugiego pokoju z powodu bólu) o charakterze zaciskającym. Ból umiejscowiony jest zamostkowo, nie promieniuje i ustępuje w czasie 5-10 minut od zaprzestania wysiłku. W ostatnim czasie ograniczenie wysiłku fizycznego znacznie narosło. W anamnezie: Chora po zabiegu operacyjnym aorty brzusznej z implantacją protezy naczyniowej w 2005 roku. Przebyty CABG i rewaskularyzacji mięśnia sercowego w maju 2009 roku. Wada zastawki mitralnej i trójdzielnej po implantacji pierścieni Carpentiera oraz stan po plastyce mięśni brodawkowatych w maju 2009. Stan po przebytym obrzęku płuc i wstrząsie kardiogennym przed 2 tygodniami. Niewydolność serca III° wg. NYHA. Nadciśnienie tętnicze. Leki: Kalipoz 1tab. 1xdz.; Acenokumarol (pod kontrolą INR); Hypoten 6,25mg 2x1/2tab.; Digoxin 0,1mg 1xdz.; Spironol 25mg 1xdz.; Panzol 40mg 1xdz., Atrovox 40mg 1xdz. Przedmiotowo: pacjentka budowy normostenicznej, przytomna, zorientowana auto- i allopsychicznie. Ułożenie przymusowe z powodu ortophnoe. Niewydolna krążeniowo-oddechowo. Tętno 100/min, miarowe, słabo wyczuwalne na obwodzie. NiBP 180/80 mmHg. CRT <2sek., SpO2 87%. Tony serca: głośne, głuche, ze słyszalnym szmerem rozkurczowym nad zastawką trójdzielną (4/6 wg. Lewina). Uderzenie koniuszkowe unoszące, przemieszczone. Żyły szyjne nieprzepełnione, Objaw wątrobowo-szyjny ujemny. Obrzęków i żylaków brak. Klatka piersiowa symetryczna, prawidłowo rozszerzalna, nad polami płucnymi symetryczne rzężenia średniobańkowe. RR 20/min. Badania dodatkowe: EKG: normogram, rytm miarowy o częstości 100/min, widoczne pojedyncze PVC (dodatkowe pobudzenia komorowe). Dwufazowe załamki T w V1-V3. USG serca: (w załączeniu) LVDd 8,85cm; LSD 3,62cm; IVSd 1,04cm; PWD 1,1cm; EF 38%; RVDd 3,3cm; Ao 2,7cm; LA 4,5cm. Przepływ przez zastawki: mitralną 1.1m/s; aortalną 1.2m/s; trójdzielną 0.6m/s; pnia płucnego 0.7m/s. Cechy powiększenia lewej i prawej komory. Zaburzenia kurczliwości o typie hipokinezy w obrębie przegrody i koniuszka. W świetle ujścia mitralnego sztucznej zastawki widoczny przeciek okołozastawkowy trudny do określenia (wskazane TEE - echokardiografiia przezprzełykowa). Komentarz: Rozpoznane u pacjentki cechy zastoju nad polami płucnymi oraz nadciśnienie tętnicze kwalifikowały do leczenia diuretynami. Po podaniu diuretyków pętlowych w dawkach terapeutycznych występował gwałtowny spadek ciśnienia tętniczego oraz wstrząs kardiogenny. Wymuszało to intensywne leczenie wraz z włączeniem amin katecholowych. Częstość nawrotu niedomykalności po plastyce pierścienia zastawki mitralnej w zależności od przyczyn waha się według różnych autorów w granicach 20-30%. Powikłania w postaci przecieku około zastawkowego opisywane są rzadko. Jedliński I., Duszyńska M. (i wsp.) w Kardiologii Polskiej opisywali dwóch pacjentów z podobnym powikłaniem [1], u których występowała hemoliza - w pierwszym przypadku oraz głośny szmer skurczowy w drugim przypadku. Obrzęk płuc jako powikłanie przecieku okołopierścieniowego po implantacji pierścienia Carpentiera w polskim piśmiennictwie według wiedzy autora nie był opisywany. Omawianą pacjentkę zakwalifikowano do leczenia kardiochirurgicznego. W warunkach zespołu ratownictwa medycznego leczenie wstrząsu kardiogennego ze współistniejącym obrzękiem płuc jest niezwykle trudne. Wobec braku dostępu do zespołu specjalistycznego, zadaniem obecnego na miejscu ratownika medycznego jest przedewszystkim uzyskanie ciśnienia perfuzyjnego, a dopiero później walka z zastojem płucnym. Brak możliwości podania amin katecholowych takich jak Dopamina, Dobutamina czy Noradrenalina w warunkach zespołu podstawowego skłania do sięgnięcia po adrenalinę. Pomimo działania chronotropowo dodatniego, co zwiększając akcję serca prowadzi do zmniejszenia fazy rozkurczu i wtórnie spadku przepływu przez naczynia wieńcowe mogąc prowadzić do niedokrwienia miokardium, zaleca sie podłączenie wlewu adrenaliny w dawce 2-10mcg/min (technika wykonania: 1mg Adrenaliny + 500ml 0,9% NaCl. Roztwór podać z prędkością 20 kropli/min). Dopiero po uzyskaniu SBP (ang. systolic blood pressure - skurczowe ciśnienie tetnicze) >90mmHg można rozważyć podanie diuretyków. W leczeniu obrzęku płuc pomocne może stać się zastosowanie tlenoterapii z wykorzystaniem ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (ang. conrinous positive airway pressure - CPAP). W dalszym leczeniu pacjentki w warunkach zespołów ratownictwa medycznego, wobec częstego występowania wstrząsu kardiogennego (opisywany dwukrotnie w dokumentacji) należy zastanowić się nad stosowaniem leków moczopędnych. Zwłaszcza wobec niskiej frakcji wyrzutowej (38%) oraz faktu, iż wzrost ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej (PCWP) jest tutaj wtórny do występowania przecieku okołozastawkowego. W tym przypadku uzasadnione wydaje sie stosowanie leków rozszerzających bezpośrednio łożysko płucne (np. opioidy - Morfina). [1] Jedliński I., Duszyńska M. et all. "Przeciek okołopierścieniowy po plastyce zastawki mitralnej - opis dwóch przypadków", Kardiologia Polska 2009; 67:322-325