Leczenie żywieniowe u pacjentów po udarze mózgu

Statystyki są alarmujące: nawet co piąty pacjent z udarem mózgu w momencie przyjmowania do szpitala znajduje się w znacznym stopniu niedożywienia. Co to oznacza? Że ryzyko powikłań jest u niego większe, czas hospitalizacji dłuższy, a skuteczność rehabilitacji niższa. Co można zrobić, by problem niedożywienia pacjentów przestał być bagatelizowany? Sytuacja chorych jest dziś taka, że aż czterech na dziesięciu z nich jest niedożywionych już na etapie przyjmowania do szpitala. Szczególnie narażone są dwie grupy: pacjenci onkologiczni oraz neurologiczni. Badania wykazują, że u tych chorych bardzo często występują zaburzenia przyjmowania pokarmów, jak również problemy z ich wchłanianiem i metabolizowaniem. Ogranicza to możliwości organizmu pacjenta do podjęcia walki z chorobą, ponieważ niedobór substancji energetycznych, czy białek budulcowych i funkcjonalnych, wpływa niekorzystnie na mechanizmy obronne organizmu. Pobyt w szpitalu nierzadko pogarsza stan chorych Kiedy dochodzi do niedożywienia? Najczęściej gdy pacjent, wobec wzmożonego w trakcie choroby zapotrzebowania metabolicznego, ma ujemny bilans energetyczny i białkowy. Innymi słowy: jego organizm otrzymuje mniej pełnowartościowych składników pokarmowych, niż tego potrzebuje. Skutkuje to zmianą składu ciała i tym samym upośledzeniem funkcji biologicznych organizmu. Publikacje naukowe wskazują, że niedożywienie u chorych po udarze mózgu występuje bardzo często. Dotyka to od 6, do nawet 62 proc. z nich. Co najgorsze jednak, hospitalizacja wcale im nie pomaga, a nierzadko pogarsza ich stan. U pacjentów przyjętych już do szpitala, w siódmym dniu po udarze, ryzyko niedożywienia zwiększa się z 6 proc. do min. 26 proc. oraz do 35 proc. po dwóch tygodniach hospitalizacji. Na niedożywienie najbardziej narażeni są starsi pacjenci, bo to właśnie u nich udary mózgu występują najczęściej - około 90 proc. pacjentów z udarem ma ponad 65 lat. Sprzymierzeńcy niedożywienia: dysfagia, jadłowstręt i... lekarze Na wystąpienie objawów niedożywienia u pacjentów wpływ ma bardzo wiele różnorakich czynników. Obok głównych, takich jak dysfagia (zaburzenie połykania), hipermetabolizm, jadłowstręt, czy ciężki stan kliniczny w przebiegu choroby, wymienia się również zaburzenia świadomości, upośledzenie funkcji poznawczych, depresję, ograniczone poruszanie się, niedowład kończyny górnej, lub niedowład mięśni twarzy. Niestety, częstą przyczyną niedożywienia u chorych z udarem mózgu bywa także lekceważenie tego problemu przez personel medyczny szpitali. Niedożywienie, a rekonwalescencja Wystąpienie objawów niedożywienia u pacjenta ma tylko i wyłącznie negatywne skutki. Wydłuża mu się czas hospitalizacji, spada skuteczność rehabilitacji, a także choćby ogólne samopoczucie i jakość życia. U niedożywionych pacjentów zmniejsza się bowiem aktywność życiowa, a przy tym także zależność od osób trzecich. Do tego liczne badania potwierdzają, że niedożywienie jest ściśle związane z niekorzystnym rokowaniem po udarze (zarówno niedokrwiennym, jak i krwotocznym). Niedobory białkowe i energetyczne zmieniają bowiem ekspresję genów związanych z plastycznością mózgu, co wpływa na proces powrotu do zdrowia po przebytym niedokrwieniu. Na szczęście wiedzę na temat leczenia żywieniowego ma już coraz większa liczba lekarzy i pacjentów. Pomaga w tym zalecenie grupy ekspertów powołanej z inicjatywy Sekcji Chorób Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, które sugeruje lekarzom zwrócenie większej uwagi na problem niedożywienia u pacjentów oraz stosowanie leczenia żywieniowego w grupie pacjentów z udarem mózgu. Kiedy nadchodzi czas na interwencję żywieniową? Problem pacjentów cierpiących na niedożywienie dostrzegło Europejskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego i Metabolizmu (ESPEN). Opracowało ono wskazania, które powinny być powszechnie stosowane u chorych po udarze mózgu. Zgodnie z nimi interwencję żywieniową należy zastosować wówczas, gdy "przez ponad siedem dni u chorego nie może być włączona dieta doustna, lub w sytuacji, gdy u pacjenta zdiagnozowano niedożywienie lub zagrożenie niedożywieniem". Leczenie żywieniowe jest zalecane również u pacjentów, którzy nie mogą utrzymać dziennego spożycia pokarmów na poziomie min. 60 proc. zalecanej normy przez ponad 10 dni. W takiej sytuacji należy "jak najszybciej rozpocząć terapię żywieniową". Ocena stanu odżywienia to obowiązek każdego szpitala - Począwszy od 1 stycznia 2012 r. szpitale w Polsce mają obowiązek przeprowadzenia przesiewowej oceny stanu odżywienia każdego przyjmowanego pacjenta - wyjaśnia dr n. med. Łukasz Drozd, ekspert w zakresie żywienia klinicznego z ośrodka NUTRICO. - Dotyczy to wszystkich oddziałów szpitalnych, zatem także neurologicznych. Jedynym wyjątkiem są Szpitalne Oddziały Ratunkowe i tzw. oddziały jednodniowe. Niestety, przepisy swoje, a życie swoje. Pomimo obowiązujących już od kilku lat regulacji prawnych, nadal dość często zdarza się, że ocena stanu odżywienia pacjenta przyjmowanego do szpitala nie jest dokonywana. Pacjenci muszą pamiętać, że dokument oceniający ich stan odżywienia powinien znajdować się w historii choroby każdego pacjenta. Dlatego istotną częścią właściwej opieki nad chorym po udarze powinna być ocena stanu odżywienia i późniejsze monitorowanie spożycia pokarmu. - Do oceny stanu odżywienia zaleca się wykorzystanie jednej z dwóch skal: Oceny Ryzyka Żywieniowego NRS 2002, czyli tzw. Nutritional Risk Score, lub Subiektywnej Całościowej Oceny Stanu Odżywienia tzw. SGA - wyjaśnia dr Drozd. - Pacjent, u którego zostanie stwierdzony stan niedożywienia, powinien otrzymać specjalistyczne wsparcie żywieniowe. Sposoby leczenia żywieniowego Pacjentom w trakcie leczenia żywieniowego pokarm można podawać na trzy sposoby: poprzez żywienie dojelitowe, pozajelitowe oraz mieszane. Rozwój tej pierwszej metody datuje się jeszcze na lata 90-te, gdy stopniowo zaczęto ograniczać wskazania do żywienia pozajelitowego i skupiono się na rozwoju metody dojelitowej. Dlaczego? Ponieważ żywienie dojelitowe, czyli drogą przewodu pokarmowego, pozwala na zachowanie fizjologicznej drogi pokarmu i zachowanie przy tym nie tylko prawidłowej czynności kosmków jelitowych, ale też funkcjonalnej integralności ściany przewodu pokarmowego. Warto podkreślić też, że zarówno żywienie dojelitowe, jak i pozajelitowe na oddziałach neurologicznych jest w 100 proc. refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Kolejność terapii żywieniowej: 1. Dieta doustna - pod nadzorem dietetyka. 2. Płynne diety doustne (dodatkowa podaż diet przemysłowych w ilości 400-600 ml na dobę, w połączeniu z przyjmowaniem normalnych posiłków). 3. Żywienie dojelitowe - interwencja drogą zgłębnika, lub przetoki odżywczej. 4. Żywienie pozajelitowe - podaż drogą dożylną. 5. Równoczesne żywienie dojelitowe i pozajelitowe. Należy pamiętać też, że chorobom neurologicznym często towarzyszą ograniczenia sprawności ruchowej chorego, a wykonywanie podstawowych czynności dnia codziennego oznacza dla niego wzmożony wysiłek fizyczny. Dodatkowo komfort życia pacjenta pogarsza zmniejszenie wydolności oddechowej, ból, niepokój i pobudzenie. Wszystkie te czynniki powodują zwiększone zapotrzebowanie na energię, o czym spora grupa pacjentów neurologicznych nawet nie wie. Dlatego właśnie odpowiednio dobrana i zbilansowana dieta doustna, a w razie konieczności terapia żywieniowa dojelitowa lub dożylna, są nieodzownymi elementami wspomagania leczenia pacjenta.