Analiza przypadku House M.D. - 6.19. Open and Shut

Teraz bardziej osobiście. House a rzeczywistość 35-letnia kobieta z gorączką i bólem brzucha. Ostry dyżur wykluczył wszystkie typowe przyczyny. 1. teza - niedrożność jelit wywołana przez opryszczkowe piorunujące zapalenie jelita grubego (pacjentka miała wielu partnerów seksualnych). Ponieważ panel standardowych badań nic nie wykazał zostaje wykonany wlew cieniujący z siarczanu baru. Zespół zakłada bowiem, ze jeśli do zakażenia opryszczką doszło w ciągu 6 ostatnich tygodni, to objawy zewnętrzne mogły się jeszcze nie ujawnić. Badanie rentgenowskie nie uwidacznia jednak żadnych zmian. U pacjentki pojawia się arytmia. Sugerując się kolejnością występowania objawów od jelit do serca zostaje postawiona hipoteza infekcji pasożytniczej. Pojawia się teoria, że pasożyt (ameba) mógł znajdować się w gąbce, "mufce" do kąpieli, importowanej z ciepłych, nadmorskich krajów. U pacjentki pojawia się kolejny symptom - paraliż kończyn dolnych. Zlecone testy nie wykazują uszkodzenia kręgosłupa, obrażeń mózgu ani krwotoku. Co więc powoduje paraliż, arytmię i okresowy ból brzucha? Na podstawie zwiększonego libido pacjentki powstaje hipoteza raka kory nadnerczy. Skan całego ciała ujawnia jednak zakrzep w płucach zamiast zmian w nadnerczach. Jako możliwe przyczyny nadkrzepliwości zostają wymienione: DIC i niedobór witaminy K. Po raz kolejny pojawia się jednak silny ból brzucha. Poprzednio ból ustąpił w niedługim czasie po wlewie z siarczanu baru - dla Housa jest to wskazówka do zdiagnozowania wgłobienia jelita. Zostaje wykonana operacja. Materiał z biopsji pobrany w jej czasie wskazuje na przewlekły nieżyt jelit. Biopsja wykazała także, ze to immunoglobuliny niszczą nerki - na tablicy pojawia się około 40 chorób, które to mogą powodować. Trzema najbardziej pasującymi wydają się: sarkoidoza, choroba Weila i hemochromatoza. Pacjentce zostają podane leki równocześnie na wszystkie trzy te przypadłości , ale jej stan się nadal pogarsza. House patrzy na kwiaty bzu przyniesione chorej przez jej męża ->Jego mama też hodowała bzy-> jego ojciec postanowił się ich pozbyć , bo przyciągały pszczoły-> ukąszenia pszczół mogą wywołać plamicę Schöenleina-Henocha-> chorobie tej zawsze towarzyszy wysypka-> więc trzeba dokładnie obejrzeć chorą.. W jamie ustnej znalezione zostają krwawe wybroczyny charakterystyczne dla plamicy (patrz zdjęcie) Plamica Schöenleina-Henocha jest autoimmunologiczną chorobą dotyczącą przeważnie dzieci, szczególnie chłopców. Nic dziwnego więc, że gdy trafia na oddział pediatryczny nastolatek z wysypką i silnym bólem stawów, po niedawno przebytej infekcji górnych dróg oddechowych choroba ta jest jednym z głównych podejrzeń. Taka sytuacja przydarzyła mi się dzień przed emisją tego właśnie odcinka Housa podczas zajęć z pediatrii - mieliśmy 15 minut przed końcem ćwiczeń na zebranie wywiadu z 14-letnim pacjentem, a jako "pracę domową" przeczytanie o tej przypadłości. Następnego dnia mogliśmy przeprowadzić całe badanie przedmiotowe i okazało się, że to jednak nie plamica. Wysypka była grudkowa, drobna, w żaden sposób nie przypominała wyglądających jak na zdjęciu niżej wybroczyn. Okazało się więc, ze nasz pacjent 'profilowo' bardzo pasujący do plamicy Schöenleina-Henocha cierpi na infekcję bakteryjną, która łatwo poddaje się leczeniu antybiotykami. źródło http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/9/92/Purpura.jpg/180px-Purpura.jpg Po powrocie do domu nadszedł czas na obowiązkowy seans Housa - no i tu właśnie moje zaskoczenie. Znowu plamica. Okazję trzeba było jednak wykorzystać i przyjrzeć się sprawie dokładniej niż zwykle. Typowe okoliczności wystąpienia plamicy: dotyczy zazwyczaj dzieci w wieku 2-11 lat, ale może też pojawić się u dorosłych, dotyka częściej płci męskiej, zazwyczaj występuje po infekcji górnych dróg oddechowych, ale może też być wywołana min. użądleniem pszczoły. Tutaj nasza pacjentka zdecydowanie nie jest typowym przypadkiem, ale też nie możemy zarzucić scenarzystom minięcia się z rzeczywistością. Natomiast co do wysypki w plamicy 'alergicznej' (Schoenleina-Henocha). Ma postać drobnych, wyglądających jak czerwonawe kropki wybroczyn (plamicy) oraz małych czerwonych grudek. Pojawia się w 100% przypadków. Najpierw występują rumieniowe grudki, a później wybroczyny, czy małe siniaki. Zwykle najwięcej ich jest na pośladkach, nogach i wokół łokci, choć mogą się również pojawić na twarzy i tułowiu. Dosyć charakterystyczna jest ich wzmożona obecność w miejscach ucisku (linia skarpetek czy paska). Wybroczyny mają zwykle średnicę od 5 do 10 mm (większe przypominają małe siniaki) i są często wyczuwalne jako zgrubienia. Początkowo zmiany na skórze bledną w trakcie ucisku, później tracą tę właściwość. Serialową obecność wysypki tylko w jamie ustnej można wyjaśnić według mnie tylko starym dobrym stwierdzeniem: "W medycynie jak w kinie, wszystko jest możliwe". Co myślicie o tym przypadku? Jak oceniacie decyzję jednoczesnego leczenia pacjentki na chorobę Weila, sarkoidozę i hemochromatozę? Z czym, w pierwszej chwili, kojarzy się Wam wysypka w jamie ustnej?