Podwójnie trudny pacjent.

17,5-letni pacjent został skierowany ze szpitala rejonowego z powodu rozsianej choroby rozrostowej. W wywiadzie: w lipcu 2009 roku pojawił się "produktywny", męczący kaszel - nie zostało to skonsultowane z lekarzem. W październiku 2009 z powodu pogorszenia się dolegliwości pacjent zgłosił się do przychodni, gdzie wykonano pierwsze zdjęcie RTG (uwidocznienie zmian o charakterze procesu nowotworowego). Pacjent nie wyraził zgody na leczenie. Ponowna konsultacja lekarska odbyła się w listopadzie - wykonano TK klatki piersiowej, które potwierdziło powyższe zmiany oraz oznaczono podwyższony poziom B-HCG. Pacjent ponownie nie wyraża zgody na leczenie. Od grudnia zeszłego roku chłopiec podaje pojawienie się w wydzielinie krwi oraz pierwsze dolegliwości bólowe zlokalizowane w lewej części klatki piersiowej i barku. Podczas wizyty w szpitalu, podczas oczekiwania na konsultacje pacjent zrezygnował i nie został zbadany. W styczniu 2010 z powodu nasilenia się dolegliwości pacjent zostaje karetką przywieziony do szpitala, jednak ponownie odmawia leczenia. Pod koniec stycznia 2010 pacjent zgadza się na hospitalizację na oddziale hematologii dziecięcej. Przy przyjęciu stan ogólny chorego średni. Skarży się na bóle w klatce piersiowej po stronie prawej przy wdechu, ponadto bóle barków i w okolicy krzyżowej. Osłuchowo nad płucem lewym znacznie ściszony szmer pęcherzykowy oraz tarcie opłucnowe. Brzuch miękki, bez oporów. W USG nie uwidoczniono zmian. Jądro prawe prawidłowe, w lewym widoczne zwapnienie , które może być pozostałością urazu sprzed kilku miesięcy. Wówczas jądro było duże, obrzęknięte, bolesne, ale wróciło do normalnego stanu samoistnie. Trudno wiązać ten incydent z obecną chorobą, choć poszukiwane ognisko pierwotne może znajdować się w jądrze (wysokie stężenia B-HCG do 120 000 IU/MI). Ponownie pobrano krew na B-HCG i AFP. Wykonano PS (punkcję szpiku), ale w mielogramie nie opisano komórek nieprawidłowych - szpik jest nieco pobudzony, odczynowy. W badaniach dodatkowych zastanawiające jest wysokie CRP, leukocytoza z odmłodzeniem i wysokie stężenie fibrynogenu przy braku gorączki. Podwyższony również poziom LDH (513 U/L). Pobrano posiew krwi, włączono antybiotyk. Następnie zaplanowano i wykonano TK głowy, klatki piersiowej, brzucha i miednicy. W trakcie pobytu obserwowano uporczywy kaszel i krwioplucie. Obrazowanie TK ujawniło masywne nacieki miękko tkankowe około aortalne i wzdłuż lewej tętnicy biodrowej; kolejny naciek widoczny jest międzypętlowo w lewym śródbrzuszu. W obu płucach obecne liczne zmiany metastatyczne. W śródpiersiu obecnie powiększone węzły chłonne, ponadto jeden powiększony poniżej i ku tyłowi od lewej żyły nerkowej. Pacjent został skierowany do Oddziału Chirurgii Dziecięcej celem pobrania wycinka z nacieku w jamie brzusznej oraz wykonania trepanobiopsji. Wykonano biopsje i założono cewnik Broviaca. Z uwagi na ciężki stan pacjenta oraz obraz kliniczny sugerujący guz terminalny, w dniu 7.02 rozpoczęto CHT (chemioterapię) wg programu TGM 99 grupa wysokiego ryzyka. W kolejnych 4 dniach podano cytostatki należne dla I kursu VIP. W trakcie CHT obserwowano krwioplucie, duszność wymagającą tlenoterapii biernej oraz okresowo dolegliwości bólowe brzucha i klatki piersiowej. Po cyklu występowały biochemiczne cechy wzmożonego rozpadu guza, co było przyczyna przedłużenia kroplówek płuczących oraz włączenia allopurinolu. Po zakończeniu CHT uzyskano wynik histopatologiczny - ocena guza utrudniona ze względu na martwicę - złożony guz terminalny z obecnością struktur zarodkowych i pozazarodkowych zawierający m.in. utkanie choriocarcinoma, prawdopodobnie carcinoma embryonale i seminoma. Podczas II cyklu CHT poziom B-HCG: 1600 IU/MI. Wypisany do domu w stanie dobrym. Pacjent przechodzi również III cykl CHT. Pacjent mimo licznych próśb ze strony lekarzy nie zgłasza się do dalszego leczenia. Po dwóch miesiącach napad padaczkowy i decyzja o kontynuowaniu chemioterapii. Przy przyjęciu stan ogólny dobry, niedowład k. górnej lewej. W badaniu TK głowy uwidoczniono zmianę o charakterze meta. W prawym płacie czołowym, w warstwach nadkomorowych widoczne niejednorodne ognisko hyperdensyjne o wielkości około 2,5 cm na 2,0 cm z rozległą strefa obrzękową. W RTG płuc bez ewidentnej progresji. Wynik HCG wykazuje znaczny wzrost. Nie można stwierdzić czy meta w OUN wynika z oporności na leczenie czy z przerwy w leczeniu. Wobec powyższego zdecydowano się kontynuować chemioterapię VIP. Cykl podano zgodnie ze schematem. Nie obserwowano napadów padaczkowych (chory przyjmuje Depakine). Przed kolejnym blokiem konieczne będzie kontrola B-HCG. Pacjent poddany operacji usunięcia guza mózgu (wynik hist-pat: chorionepithelioma metastaticum) zgłasza się 7.06 celem kontynuowania leczenia. Z uwagi na podwyższenie poziomu B-HCG (3200 mIU/ml) i rozsiew do OUN zdecydowano o przejściu na III linię CHT wg TGM-95 i w dniach 8-11.06 podano leki należne dla I bloku ABK (Bleo + ADM + CARBO). 30.06 kolejny cykl chemioterapii. 28.07 kolejny cykl chemioterapii. RTG klatki piersiowej: Częściowa regresja zmian opisywanych poprzednio. Poziom B-HCG: 29,8 mIU/ml. Aktualnie planowane pełne obrazowanie TK, po którym podjęte zostaną decyzje co do leczenia.