It's just a routine balance sheet

Witam. Na podstawie podanych informacji można stwierdzić u chłopca niedobór wzrostu i masy ciała -oba parametry są poniżej 3 centyla w większości z dostępnych siatek centylowych. Ten pomiar należałoby odnieść do wcześniejszych -czy zawsze mieścił się w tym samym "kanale" czy też w którymś momencie zatrzymało się wzrastanie pacjenta. Wobec czego wywiad należy poszerzyć o pytania dotyczące masy urodzeniowej, ew. wcześniactwa, chorób /zabiegów w okresie noworodkowym i późniejszym. Powinna nas zainteresować dieta pacjenta, jego apetyt, ewentualne dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, aktywność dziecka i jej wpływ na samopoczucie. W badaniu fizykalnym zwróćmy uwagę na proporcje ciała, stan skóry, włosów i uzębienia -szukamy objawów niedoboru, np. witamin. Z badań laboratoryjnych proponuję zlecić morfologię z oceną układu czerwonokrwinkowego, lipidogram, białko całkowite, mocznik, kreatyninę, jonogram, cukier, TSH -ocena stanu odżywienia, zaburzeń metabolicznych. Pozdrawiam, K.

Witam. Na podstawie podanych informacji można stwierdzić u chłopca niedobór wzrostu i masy ciała -oba parametry są poniżej 3 centyla w większości z dostępnych siatek centylowych. Ten pomiar należałoby odnieść do wcześniejszych -czy zawsze mieścił się w tym samym "kanale" czy też w którymś momencie zatrzymało się wzrastanie pacjenta.<br />Wobec czego wywiad należy poszerzyć o pytania dotyczące masy urodzeniowej, ew. wcześniactwa, chorób /zabiegów w okresie noworodkowym i późniejszym. <br />Powinna nas zainteresować dieta pacjenta, jego apetyt, ewentualne dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, aktywność dziecka i jej wpływ na samopoczucie. <br />W badaniu fizykalnym zwróćmy uwagę na proporcje ciała, stan skóry, włosów i uzębienia -szukamy objawów niedoboru, np. witamin.<br />Z badań laboratoryjnych proponuję zlecić morfologię z oceną układu czerwonokrwinkowego, lipidogram, białko całkowite, mocznik, kreatyninę, jonogram, cukier, TSH -ocena stanu odżywienia, zaburzeń metabolicznych.<br />Pozdrawiam, K.

Mama mówi, że nie ma wyników poprzednich bilansów, nie prowadziła też nigdy dzienniczka z masą dziecka i jego wzrostem. Podaje, ze dziecko zawsze było raczej drobne, ale jej się wydaje, że wszystko jest w porządku.<br />Masa urodzeniowa 3250g, urodzony w 39tc, okres okołoporodowy, noworodkowy i niemowlęcy przebiegał bez problemów.<br />Dieta pacjenta jest wg matki dostosowana do wieku, dziecko je to samo, co jego rodzeństwo ? 5-letni brat i 9-letnia siostra, którzy są zdrowi. Matka określa dziecko jako ?niejadka?, ale mówi, ze przecież dużo dzieci w jego wieku grymasi przy jedzeniu. Dziecko od okresu niemowlęcego oddaje luźniejsze, lepkie stolce 2-3 razy na dobę. Mama mówi, ze chłopiec 2-3 razy do roku się przeziębia, wtedy zawsze dostawał antybiotyk od lekarza pediatry.<br />W badaniu fizykalnym - proporcje ciała prawidłowe, dziecko jest szczupłe, niewielka bladość błon śluzowych i skóry.<br />Odchylenia w wynikach badań - niewielka niedokrwistość niedobarwliwa, obniżony cholesterol całkowity, niewielka hipoproteinemia.<br />Co dalej?

Mama mówi, że nie ma wyników poprzednich bilansów, nie prowadziła też nigdy dzienniczka z masą dziecka i jego wzrostem. Podaje, ze dziecko zawsze było raczej drobne, ale jej się wydaje, że wszystko jest w porządku. Masa urodzeniowa 3250g, urodzony w 39tc, okres okołoporodowy, noworodkowy i niemowlęcy przebiegał bez problemów. Dieta pacjenta jest wg matki dostosowana do wieku, dziecko je to samo, co jego rodzeństwo ? 5-letni brat i 9-letnia siostra, którzy są zdrowi. Matka określa dziecko jako ?niejadka?, ale mówi, ze przecież dużo dzieci w jego wieku grymasi przy jedzeniu. Dziecko od okresu niemowlęcego oddaje luźniejsze, lepkie stolce 2-3 razy na dobę. Mama mówi, ze chłopiec 2-3 razy do roku się przeziębia, wtedy zawsze dostawał antybiotyk od lekarza pediatry. W badaniu fizykalnym - proporcje ciała prawidłowe, dziecko jest szczupłe, niewielka bladość błon śluzowych i skóry. Odchylenia w wynikach badań - niewielka niedokrwistość niedobarwliwa, obniżony cholesterol całkowity, niewielka hipoproteinemia. Co dalej?

Przedstawione wyniki badań mogą wskazywać na chorobę przewlekłą, która powoduje niedobór masy i wzrostu. <br /><br />Czy przedstawione odchylenia w badaniu fizykalnym to jedyne zmiany? Obejrzałabym gardło dziecka, migdałki, nos, czy jakieś zmiany? Interesowałoby mnie dokładne osłuchanie dziecka, czy nie słychać jakichkolwiek zmian osłuchowych. Osłuchanie serca. Zbadanie brzucha, czy jest miękki, wzdęty, czy czuć masy kałowe, czy jest powiększona wątroba, czy wyczuwalna śledziona. <br /><br />Czy u dziecka obserwujemy obrzęki? Czy dziecko często oddaje mocz - ile razy dziennie? Czy wstaje w nocy w celu oddania moczu?<br /><br />Czy dziecko grymasi przy jedzeniu, "bo tak", czy jak zje więcej, to źle się czuje: zgłasza ból brzucha, biegunkę, itp? <br /><br />Czy dziecko jest alergikiem? Alergiczny nieźyt nosa, astma, atopowe zapalenie skóry, alergia pokarmowa?<br />Proszę obejrzeć dokładnie skórę dziecka. Zwrócić też uwagę na palce dziecka, czy nie są pałeczkowate?<br /><br />Czy dziecko po urodzeniu miało przesiew w kierunku chorób metabolicznych? <br /><br />Trzeba wziąć również pod uwagę obecność pasożytów, stąd wysłałabym na badanie próbkę kału.<br />Myślę, że po uzupełnieniu tych informacji należy wziąć pod uwagę nasiloną alergię, celiakię, mukowiscydozę, zespół nerczycowy, obecność pasożytów.

Przedstawione wyniki badań mogą wskazywać na chorobę przewlekłą, która powoduje niedobór masy i wzrostu. Czy przedstawione odchylenia w badaniu fizykalnym to jedyne zmiany? Obejrzałabym gardło dziecka, migdałki, nos, czy jakieś zmiany? Interesowałoby mnie dokładne osłuchanie dziecka, czy nie słychać jakichkolwiek zmian osłuchowych. Osłuchanie serca. Zbadanie brzucha, czy jest miękki, wzdęty, czy czuć masy kałowe, czy jest powiększona wątroba, czy wyczuwalna śledziona. Czy u dziecka obserwujemy obrzęki? Czy dziecko często oddaje mocz - ile razy dziennie? Czy wstaje w nocy w celu oddania moczu? Czy dziecko grymasi przy jedzeniu, "bo tak", czy jak zje więcej, to źle się czuje: zgłasza ból brzucha, biegunkę, itp? Czy dziecko jest alergikiem? Alergiczny nieźyt nosa, astma, atopowe zapalenie skóry, alergia pokarmowa? Proszę obejrzeć dokładnie skórę dziecka. Zwrócić też uwagę na palce dziecka, czy nie są pałeczkowate? Czy dziecko po urodzeniu miało przesiew w kierunku chorób metabolicznych? Trzeba wziąć również pod uwagę obecność pasożytów, stąd wysłałabym na badanie próbkę kału. Myślę, że po uzupełnieniu tych informacji należy wziąć pod uwagę nasiloną alergię, celiakię, mukowiscydozę, zespół nerczycowy, obecność pasożytów.

Gardło czyste, migdałki niepowiększone, w nosie obecne niewielki epolipy. Osłuchowo niewielkie rzężenia nad polami płucnymi, tony serca czyste bez szmerów patologicznych, brzuch nieco wzdęty, śledziona i watroba niepowiększone. Brak obrzęków. Brak nocnego oddawania moczu, ilość mikcji w normie.<br /><br />Dziecko po prostu nie chce jeść zbyt dużo, mama mówi, ze czasem po jedzeniu chłopiec mówi, ze boli go brzuszek, najczęściej po obiedzie.<br /><br />Chłopiec nie jest alergikiem, nigdy nie było problemów alergologicznych. Skóra czysta. Palce nie są pałeczkowate.<br /><br />Zapytana o badania przesiewowe po urodzeniu, mama podaje, że nie wie, bo nikt jej o czymś takim nie powiedział.<br /><br />Wysłano kał na pasożyty, wynik ujemny.<br /><br />Co dalej? Zlecamy jeszcze jakieś badania i nadal diagnozujemy pacjenta w przychodni? Czy wysyłamy dziecko do specjalisty?

Gardło czyste, migdałki niepowiększone, w nosie obecne niewielki epolipy. Osłuchowo niewielkie rzężenia nad polami płucnymi, tony serca czyste bez szmerów patologicznych, brzuch nieco wzdęty, śledziona i watroba niepowiększone. Brak obrzęków. Brak nocnego oddawania moczu, ilość mikcji w normie. Dziecko po prostu nie chce jeść zbyt dużo, mama mówi, ze czasem po jedzeniu chłopiec mówi, ze boli go brzuszek, najczęściej po obiedzie. Chłopiec nie jest alergikiem, nigdy nie było problemów alergologicznych. Skóra czysta. Palce nie są pałeczkowate. Zapytana o badania przesiewowe po urodzeniu, mama podaje, że nie wie, bo nikt jej o czymś takim nie powiedział. Wysłano kał na pasożyty, wynik ujemny. Co dalej? Zlecamy jeszcze jakieś badania i nadal diagnozujemy pacjenta w przychodni? Czy wysyłamy dziecko do specjalisty?

W obecnej sytuacji, ze względu na rzężenia nad polami płucnymi, kieruję dziecko na zdjęcie rtg klatki piersiowej. Może to dać dodatkową wskazówkę co do rozpoznania, a jednocześnie zdecydować o właściwym określeniu obecnego stanu dziecka. Zmiany osłuchowe, polipy w nosie, niedobór masy ciała i wzrostu, do tego blada skóra plus problemy pokarmowe, mogą świadczyć o nierozpoznanej mukowiscydozie. Z tego powodu po uprzednim kontakcie telefonicznym kieruję dziecko w trybie pilnym do szpitala 3-ego stopnia referencji, na oddział pulmonologiczny, z podejrzeniem mukowiscydozy.

W obecnej sytuacji, ze względu na rzężenia nad polami płucnymi, kieruję dziecko na zdjęcie rtg klatki piersiowej. Może to dać dodatkową wskazówkę co do rozpoznania, a jednocześnie zdecydować o właściwym określeniu obecnego stanu dziecka.<br /><br />Zmiany osłuchowe, polipy w nosie, niedobór masy ciała i wzrostu, do tego blada skóra plus problemy pokarmowe, mogą świadczyć o nierozpoznanej mukowiscydozie. Z tego powodu po uprzednim kontakcie telefonicznym kieruję dziecko w trybie pilnym do szpitala 3-ego stopnia referencji, na oddział pulmonologiczny, z podejrzeniem mukowiscydozy.

Mama pyta jeszcze, co z tym brakiem apetytu i czy oddawanie stolca trzy razy dziennie jest normalne?

Mama pyta jeszcze, co z tym brakiem apetytu i czy oddawanie stolca trzy razy dziennie jest normalne?

Wg różnych definicji biegunki, oddawanie stolca 3 razy dziennie jest w sumie w zakresie/ na pograniczu normy, w tym wypadku jednak ważniejszy jest sam wygląd stolca, który jest nieprawidłowy, jak również okoliczności - niedobór masy ciała, ból brzucha po jedzeniu, itp. W tym wypadku można dziecku przepisać Kreon, dawkowanie do do 4rż. 1000j/kg, po 4 rż. 500j/kg, można więc przepisać na początku Kreon w kapsułkach po 10 000j, jeśli dziecko połknie, to po jednej kapsułce do posiłku, jak nie, to podać zawartość kapsułki w kwaśnym napoju, np. w soczku pomarańczowym do każdego posiłku. To jako wstępne rozwiązanie do momentu hospitalizacji, tam na pewno specjalista dobierze właściwą dawkę i zaleci dalsze postępowanie. Należy podkreślić, że dziecko powinno jeść zdrową, bogatą w składniki odżywcze żywność. Brak apetytu wiąże się zapewne z dolegliwościami po jedzeniu, więc zapewnienie podaży enzymów, powinno pomóc. Dodatkowo opanowanie potencjalnej infekcji dolnych dróg oddechowych wpłynie korzystnie na dziecko.

Wg różnych definicji biegunki, oddawanie stolca 3 razy dziennie jest w sumie w zakresie/ na pograniczu normy, w tym wypadku jednak ważniejszy jest sam wygląd stolca, który jest nieprawidłowy, jak również okoliczności - niedobór masy ciała, ból brzucha po jedzeniu, itp.<br /><br />W tym wypadku można dziecku przepisać Kreon, dawkowanie do do 4rż. 1000j/kg, po 4 rż. 500j/kg, można więc przepisać na początku Kreon w kapsułkach po 10 000j, jeśli dziecko połknie, to po jednej kapsułce do posiłku, jak nie, to podać zawartość kapsułki w kwaśnym napoju, np. w soczku pomarańczowym do każdego posiłku. To jako wstępne rozwiązanie do momentu hospitalizacji, tam na pewno specjalista dobierze właściwą dawkę i zaleci dalsze postępowanie. Należy podkreślić, że dziecko powinno jeść zdrową, bogatą w składniki odżywcze żywność.<br /><br />Brak apetytu wiąże się zapewne z dolegliwościami po jedzeniu, więc zapewnienie podaży enzymów, powinno pomóc. Dodatkowo opanowanie potencjalnej infekcji dolnych dróg oddechowych wpłynie korzystnie na dziecko.

Zgoda, podejrzenie mukowiscydozy. Zabrakło mi pytania o oddanie smółki przez dziecko, zwłaszcza wobec objawów mukowiscydozy przewodu pokarmowego. Ale generalnie w porządku. Teraz jeszcze pytanie teoretyczne - czego spodziewamy się od specjalistów, jakie badania powinni oni zlecić, żeby potwierdzić lub wykluczyć mukowiscydozę?

Zgoda, podejrzenie mukowiscydozy. Zabrakło mi pytania o oddanie smółki przez dziecko, zwłaszcza wobec objawów mukowiscydozy przewodu pokarmowego. Ale generalnie w porządku.<br /><br />Teraz jeszcze pytanie teoretyczne - czego spodziewamy się od specjalistów, jakie badania powinni oni zlecić, żeby potwierdzić lub wykluczyć mukowiscydozę?

Masz rację, niedrożność smółkowa też powinna zostać omówiona.<br /><br />Żeby rozpoznać mukowiscydozę, należy spełnić jeden warunek "podejrzenia" (objawy kliniczne/dodatni wywiad rodzinny/dodatni przesiew, np. z użyciem immunoreaktywnego trypsynogenu) oraz jeden warunek "potwierdzenia" (próba potowa, czyli jontoforeza pilokarpinowa, o rozpoznaniu świadczy stężenie chlorków w pocie >60mmmol/l/badanie genetyczne/badanie różnicy potencjałów nabłonka). Dalsza diagnostyka prawdopodobnie zacznie się od próby potowej, a potem zostanie wykonane badanie genetyczne, żeby określić rodzaj mutacji.<br /><br />W tej sytuacji należy również zwrócić szczególną uwagę na rodzeństwo dziecka, czy któreś z nich również nie ma objawów, być może w rodzinie mukowiscydozą może być dotkniętych więcej osób.<br /><br />Niemniej niewykazanie żadnego z warunków "potwierdzenia" nie wyklucza mukowiscydozy, ponieważ rzadko, ale próba potowa może wyjść ujemna, a w badaniu genetycznym nie jest znane znaczenie wszystkich możliwych mutacji. W wypadku naszego dziecka rozpoczęłabym leczenie nawet przy niejednoznacznym potwierdzeniu ze względu na charakterystyczne objawy kliniczne.

Masz rację, niedrożność smółkowa też powinna zostać omówiona. Żeby rozpoznać mukowiscydozę, należy spełnić jeden warunek "podejrzenia" (objawy kliniczne/dodatni wywiad rodzinny/dodatni przesiew, np. z użyciem immunoreaktywnego trypsynogenu) oraz jeden warunek "potwierdzenia" (próba potowa, czyli jontoforeza pilokarpinowa, o rozpoznaniu świadczy stężenie chlorków w pocie >60mmmol/l/badanie genetyczne/badanie różnicy potencjałów nabłonka). Dalsza diagnostyka prawdopodobnie zacznie się od próby potowej, a potem zostanie wykonane badanie genetyczne, żeby określić rodzaj mutacji. W tej sytuacji należy również zwrócić szczególną uwagę na rodzeństwo dziecka, czy któreś z nich również nie ma objawów, być może w rodzinie mukowiscydozą może być dotkniętych więcej osób. Niemniej niewykazanie żadnego z warunków "potwierdzenia" nie wyklucza mukowiscydozy, ponieważ rzadko, ale próba potowa może wyjść ujemna, a w badaniu genetycznym nie jest znane znaczenie wszystkich możliwych mutacji. W wypadku naszego dziecka rozpoczęłabym leczenie nawet przy niejednoznacznym potwierdzeniu ze względu na charakterystyczne objawy kliniczne.