from dentistry1270Resolved

Elderly lady

Author: Dominik Wojtczak

4 questionsMediumCreated: 16 Mar 2026

Case description

Opis przypadku: 94-letnia pacjentka dotychczas nieleczona kardiologicznie została przyjęta do szpitala z powodu wyrażnie zmniejszonej tolerancji wysiłku od trzech dni oraz duszności podczas wykonywania codziennych czynności. 10 tygodni wcześniej pacjentka przebyła endoprotezoplastykę stawu biodrowego z powodu złamania szyjki kości udowej. Po zabiegu otrzymywała enoksaparynę przez 4 tygodnie. Obecnie zgłasza duszność spoczynkową. Ponadto choruje na nadciśnienie tętnicze oraz niedoczynność tarczycy. W wieku 35 lat wykonano u niej apendektomię. Przyjmowane leki: Letrox 75 mcg, Polocard 75 mg, Tritace 5 mg Badanie przedmiotowe : Stan ogólny średnio-ciężki, stabilny. Chora w kontakcie słowno-logicznym, utrunionym przez niedosłuch. Przytomna, zorientowana co do czasu, meijsca i otoczenia. Akcja serca niemiarowa o częstości około 115/min. Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Tachypnoe 22/min, saturacja 93%. RR 145/90 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny, bez oporów patologicznych. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Chełmońskiego obustronnie ujemny. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Perystaltyka prawidłowaSiła miesniowa kończyn prawidłowa, symetryczna. Próba Romberga fizjologiczna. Wyniki badań dodatkowych : EKG - migotanie przedsionków z czynnością komór około 115/min. RBBB. Zapis bez cech świeżego niedokrwienia mięśnia sercowego.

Questions

  1. O jakie pytania należy uzupełnić wywiad?
  2. Jakie badania dodatkowe należy wykonać u pacjnetki?
  3. Jakie jest najbardziej prawdopodobne rozpoznanie?
  4. Jakie są odrębności w diagnozowaniu i leczeniu pajentów w tak podeszłym wieku?
Formulate your answer

Submitted answers (22)

locka07
locka0731.03.2015 19:01
1.Czy chora odczuwa ból w klatce piersiowej, czy odczuwa palpitacje, niemiarowe bicie serca? Czy kiedykolwiek wcześniej miała podobne objawy jak te obecnie zgłaszane? Jak długo leczy się na nadciśnienie? Czy zawsze leczona była ACEI czy w ostatnim czasie miała zmianianą terapię, podobnie w przypadku Letroxu - czy w ostatnim czasie miała zmienianą dawkę leku? Czy schudła bądz przytyła w ostatnim czasie?Czy pacjentka kiedykolwiek wcześniej miała wykonywane EKG? A jeśli tak, to czy ma je ze sobą w celu porównania?<br />2. Badania, które bym dodatkowo zleciła to: morfologia,elektrolity, morfologia, poziom TSH, glikemia na czczo, mocznik, kreatynina, D-dimery
locka07
locka0731.03.2015 19:01
1.Czy chora odczuwa ból w klatce piersiowej, czy odczuwa palpitacje, niemiarowe bicie serca? Czy kiedykolwiek wcześniej miała podobne objawy jak te obecnie zgłaszane? Jak długo leczy się na nadciśnienie? Czy zawsze leczona była ACEI czy w ostatnim czasie miała zmianianą terapię, podobnie w przypadku Letroxu - czy w ostatnim czasie miała zmienianą dawkę leku? Czy schudła bądz przytyła w ostatnim czasie?Czy pacjentka kiedykolwiek wcześniej miała wykonywane EKG? A jeśli tak, to czy ma je ze sobą w celu porównania? 2. Badania, które bym dodatkowo zleciła to: morfologia,elektrolity, morfologia, poziom TSH, glikemia na czczo, mocznik, kreatynina, D-dimery
greenrzekotka
greenrzekotka31.03.2015 19:51
1. Dodatkowo do locka07: Czy aktywność pacjentki jest mniejsza czy porównywalna z okresem sprzed operacji? Czy po tej operacji stan pacjentki się pogorszył? Czy mieszka sama? Czy brała leki zgodnie z zaleceniami lekarza (czy ktoś miał na to oko?)? Czy jest możliwość porozmawiania z kimś z rodziny?<br /><br />2. Dodatkowo: Myślę, że nie ma sensu zlecać D-dimerów, bo i tak pewnie wyjdą dodatnie. Uważam, że pani powinna mieć wykonaną angio-KT i ECHO serca. <br /><br />3.Zatorowość płucna.
greenrzekotka
greenrzekotka31.03.2015 19:51
1. Dodatkowo do locka07: Czy aktywność pacjentki jest mniejsza czy porównywalna z okresem sprzed operacji? Czy po tej operacji stan pacjentki się pogorszył? Czy mieszka sama? Czy brała leki zgodnie z zaleceniami lekarza (czy ktoś miał na to oko?)? Czy jest możliwość porozmawiania z kimś z rodziny? 2. Dodatkowo: Myślę, że nie ma sensu zlecać D-dimerów, bo i tak pewnie wyjdą dodatnie. Uważam, że pani powinna mieć wykonaną angio-KT i ECHO serca. 3.Zatorowość płucna.
Dominik Wojtczak
Dominik Wojtczak01.04.2015 06:28
Ad1. Pacjentka odczuwa uczucie kołatania serca, nie czuje towarzyszącego tym objawom bólu. Nie przypomina sobie, żeby kiedykolwiek wcześniej występowały takie objawy. Na tym etapie mogę już dodać, że migotanie przedsionków stwierdzone przy przyjęciu ustąpiło w pierwszej dobie hospitalizacji. Pacjentka leczy się na nadciśnienie od około 10 lat. W ostatnim czasie nie zmieniano farmakoterapii. Ciężar ciała w ostatnim czasie nie uległ zmianie. Pacjnetka miałą wykonywane EKG ostatnio w gabinecie POZ. Nie stwierdzono wówczas żadnych nieprawidłowości. Nie mamy innych zapisów EKG. Poproszono rodzinę o poszukanie w dokumentacji - znalazło się nawet mjakieś EKG - ale kompeltnie wyblakłe z upływem lat. Aktywność pacjentki uległa nieco obniżeniu w ciągu dwóch dni przed przyjęciem. Po endoprotezoplastyce pacjentka była uruchamiana już w drugiej dobie, a w domu poruszała sie samodzielnie. Pacjentka ma kochającą troskliwą rodzinę. Ktoś napisze coś na temat punktu 4?
Dominik Wojtczak
Dominik Wojtczak01.04.2015 06:28
Ad1.<br />Pacjentka odczuwa uczucie kołatania serca, nie czuje towarzyszącego tym objawom bólu. Nie przypomina sobie, żeby kiedykolwiek wcześniej występowały takie objawy. Na tym etapie mogę już dodać, że migotanie przedsionków stwierdzone przy przyjęciu ustąpiło w pierwszej dobie hospitalizacji. Pacjentka leczy się na nadciśnienie od około 10 lat. W ostatnim czasie nie zmieniano farmakoterapii. Ciężar ciała w ostatnim czasie nie uległ zmianie. Pacjnetka miałą wykonywane EKG ostatnio w gabinecie POZ. Nie stwierdzono wówczas żadnych nieprawidłowości. Nie mamy innych zapisów EKG. Poproszono rodzinę o poszukanie w dokumentacji - znalazło się nawet mjakieś EKG - ale kompeltnie wyblakłe z upływem lat. <br />Aktywność pacjentki uległa nieco obniżeniu w ciągu dwóch dni przed przyjęciem. Po endoprotezoplastyce pacjentka była uruchamiana już w drugiej dobie, a w domu poruszała sie samodzielnie. Pacjentka ma kochającą troskliwą rodzinę. <br /><br />Ktoś napisze coś na temat punktu 4?
Dominik Wojtczak
Dominik Wojtczak01.04.2015 07:57
Ad 2 W badaniu echokardiograficznym przezklatkowym stwierdzono powiększenie i przeciążenie prawej komory ((RVldD =3,4cm), z upośledzeniem jej funkcji skurczowej (TAPSE=14 mm), ponadto umiarkowana niedomykalność trójdzielna z oszacowanym umiarkowanym nadciśnieniem płucnym (mPAP = 42 mmHg). Bez odcinkowych zaburzeń kurczliwości. Frakcja wyrzutowa 48%. Wykonano ponadto tomografie komputerową wzmacnianą kontrastem i uwidoczniono obecność materiału zatorowego w prawej tętnicy płucnej i jej odgalęzieniach oraz bardziej dystalnie po stronie lewej. Z odchyleń w badaniach labolatoryjnych. CRP 34 mg/dl. D-dimerów nie oznaczano. Troponina T 34 pg/ml, w kolejnym oznaczeniu po 3 godzinach 31 pg/ml/ morfologia, elektrolity, parametry nerkowe w normie. TSH 0,770 uIU/mL (0,27-4,20) FT4 20,9 pmol/L (12,3-20,2), FT3 3,8 pmol/L (3,6-6,9 jeśli stosowana jest antykoncepcja, 3,6-6,4 jeśli antykoncepcja nie jest stosowana)
Dominik Wojtczak
Dominik Wojtczak01.04.2015 07:57
Ad 2<br />W badaniu echokardiograficznym przezklatkowym stwierdzono powiększenie i przeciążenie prawej komory ((RVldD =3,4cm), z upośledzeniem jej funkcji skurczowej (TAPSE=14 mm), ponadto umiarkowana niedomykalność trójdzielna z oszacowanym umiarkowanym nadciśnieniem płucnym (mPAP = 42 mmHg). Bez odcinkowych zaburzeń kurczliwości. Frakcja wyrzutowa 48%. <br /><br />Wykonano ponadto tomografie komputerową wzmacnianą kontrastem i uwidoczniono obecność materiału zatorowego w prawej tętnicy płucnej i jej odgalęzieniach oraz bardziej dystalnie po stronie lewej. <br /><br />Z odchyleń w badaniach labolatoryjnych. CRP 34 mg/dl. D-dimerów nie oznaczano. <br />Troponina T 34 pg/ml, w kolejnym oznaczeniu po 3 godzinach 31 pg/ml/<br />morfologia, elektrolity, parametry nerkowe w normie.<br />TSH 0,770 uIU/mL (0,27-4,20)<br />FT4 20,9 pmol/L (12,3-20,2), <br />FT3 3,8 pmol/L (3,6-6,9 jeśli stosowana jest antykoncepcja, 3,6-6,4 jeśli antykoncepcja nie jest stosowana)
asia20
asia2004.04.2015 14:28
ad 4 W związku ze spadkiem ilości wody w organizmie wraz z wiekiem, stwierdza się większe stężenie przyjmowanych leków niż u osób mlodych, stąd dawki leków wysycających należy korygować w stosunku do masy ciała. Z wiekiem wzrasta również okres półtrwania leków. Należy też pamiętać o częstej w tej grupie wiekowej dysfunkcji wątroby i nerek, stąd dawki należy ustalać z klirensem. Inną sprawą jest częste nieprzestrzeganie zaleceń przez osoby starsze w związku z ceną leku, swoim "doświadczeniem życiowym" czy po prostu uposledzonymi funkcjami poznawczymi. U osób starszych w leczeniu migotania przedsionków dość często stosuje się digoksynę. Diagnozowanie - najczęstszymi czynnikami predysponującymi do migotania przedsionków są niewydolność serca u osób starszych i wady zastawkowe u osób młodych.
asia20
asia2004.04.2015 14:28
ad 4<br />W związku ze spadkiem ilości wody w organizmie wraz z wiekiem, stwierdza się większe stężenie przyjmowanych leków niż u osób mlodych, stąd dawki leków wysycających należy korygować w stosunku do masy ciała. Z wiekiem wzrasta również okres półtrwania leków. Należy też pamiętać o częstej w tej grupie wiekowej dysfunkcji wątroby i nerek, stąd dawki należy ustalać z klirensem. Inną sprawą jest częste nieprzestrzeganie zaleceń przez osoby starsze w związku z ceną leku, swoim "doświadczeniem życiowym" czy po prostu uposledzonymi funkcjami poznawczymi.<br />U osób starszych w leczeniu migotania przedsionków dość często stosuje się digoksynę.<br />Diagnozowanie - najczęstszymi czynnikami predysponującymi do migotania przedsionków są niewydolność serca u osób starszych i wady zastawkowe u osób młodych.
Dominik Wojtczak
Dominik Wojtczak04.04.2015 18:12
Jakie leczenie należy włączyć więc? Możemy postawić ostateczne rozpoznanie? Wszyscy zgadzają się z propozycją greenrzekotka?<br />Czy przypadkiem coś nie umknęło naszej uwadze?<br />Jakieś dodatkowe badanie obrazowe byłoby wskazane?
Dominik Wojtczak
Dominik Wojtczak04.04.2015 18:12
Jakie leczenie należy włączyć więc? Możemy postawić ostateczne rozpoznanie? Wszyscy zgadzają się z propozycją greenrzekotka? Czy przypadkiem coś nie umknęło naszej uwadze? Jakieś dodatkowe badanie obrazowe byłoby wskazane?
Slayer199005.04.2015 17:26
Ja bym zaproponował jeszcze USG żył głębokich kończyn dolnych oraz jeśli można APTT. Leczenie-HDCz w dawce leczniczej, później przejście na VKA z kontrolom INR.
Slayer199005.04.2015 17:26
Ja bym zaproponował jeszcze USG żył głębokich kończyn dolnych oraz jeśli można APTT. Leczenie-HDCz w dawce leczniczej, później przejście na VKA z kontrolom INR.
Dominik Wojtczak
Dominik Wojtczak07.04.2015 13:16
Slayer 1990 Badanie dopplerowskie żył głebokich uwidoczniło skrzeplinę w żyle udowej lewej. Mamy więc do czynienia z Żylną Chorobą Zakrzepowo -Zatorową pod postacią zatorowości płucnej oraz zakrzepicy żył głebokich kończyny dolnej lewej. Jakiego stopnia ryzyka jest wspomniana zatorowośc płucna? Ile pacjentka uzyskałaby punktów w skali Wellsa i skali Genewskiej? Co do leczenia nie lepiej heparyna niefrakcjonowana pod kontrolą APTT, potem przejscie na HDCz (dostosowanie dawki do...?), nastepnie VKA? Jaki VKA mógłby być dla pacjnetki najlepszy? W jakiej dawce? Jak długo utrzymujemy leczenie?
Dominik Wojtczak
Dominik Wojtczak07.04.2015 13:16
Slayer 1990<br /><br />Badanie dopplerowskie żył głebokich uwidoczniło skrzeplinę w żyle udowej lewej.<br />Mamy więc do czynienia z Żylną Chorobą Zakrzepowo -Zatorową pod postacią zatorowości płucnej oraz zakrzepicy żył głebokich kończyny dolnej lewej.<br /><br />Jakiego stopnia ryzyka jest wspomniana zatorowośc płucna? Ile pacjentka uzyskałaby punktów w skali Wellsa i skali Genewskiej? <br />Co do leczenia nie lepiej heparyna niefrakcjonowana pod kontrolą APTT, potem przejscie na HDCz (dostosowanie dawki do...?), nastepnie VKA?<br />Jaki VKA mógłby być dla pacjnetki najlepszy? W jakiej dawce? Jak długo utrzymujemy leczenie?
wiewior
wiewior07.04.2015 21:22
Moim zdaniem jest to zatorowość w stopniu pośrednim (nie ma cech wstrząsu, ale jest niewydolność prawokomorowa). W skali genewskiej 6 pkt (1 za wiek + 5 za akcję serca), czyli prawdopodobieństwo pośrednie, ze skalą Wellsa mam pewien problem, 7,5 pkt? (1,5 za akcję serca, 3 za zakrzepicę żył głębokich + 3 za inne rozpoznania mniej prawdopodobne). Co do leczenia VKA to wybrałbym acenokumarol w dawce 4mg/d. Zastanawiam się czy nie można rozpocząć leczenia HDCz i VKA, w 3 dobie oznaczyć INR i jeśli przez dwa dni jest >2 to odstawić HDCz i stosować samo VKA przez 3 miesiące?
wiewior
wiewior07.04.2015 21:22
Moim zdaniem jest to zatorowość w stopniu pośrednim (nie ma cech wstrząsu, ale jest niewydolność prawokomorowa). W skali genewskiej 6 pkt (1 za wiek + 5 za akcję serca), czyli prawdopodobieństwo pośrednie, ze skalą Wellsa mam pewien problem, 7,5 pkt? (1,5 za akcję serca, 3 za zakrzepicę żył głębokich + 3 za inne rozpoznania mniej prawdopodobne). Co do leczenia VKA to wybrałbym acenokumarol w dawce 4mg/d. Zastanawiam się czy nie można rozpocząć leczenia HDCz i VKA, w 3 dobie oznaczyć INR i jeśli przez dwa dni jest >2 to odstawić HDCz i stosować samo VKA przez 3 miesiące?
Dominik Wojtczak
Dominik Wojtczak08.04.2015 05:01
Wiewior Zgadza się, zakrzepica pośredniego ryzyka. 6 pkt w skali Genewskiej, wg skali Wellsa daliśmy 4,5 pkt. Chorą ostatecznie leczono w sposób nastepujący 1. W pierwszej dobie heparyna neifrakcjonowana pod kontrolą APTT. 2. W drugiej dobie uruchamianie, przekazanie na salę ogólną i zamiana na enoksaparynę w dawce dostosowanej do masy ciała. 3. Wobec spodziewanych trudności z kontrola terapii doustnym antykoagulantem w warunkach ambulatoryjnych w porozumieniu z pacjentką i jej rodziną zdecydowano o kontynuacji leczenia przeciwzakrzepowego rywaroksabanem (doustnym bezpośrednim inhibitorem czynnika Xa). 4. Wypis do domu w siódmej dobie. Rywaroksaban w schemacie 2x15 mg przez 2 tygodnie, 1x 20 mg przez minimum 3 miesiące.
Dominik Wojtczak
Dominik Wojtczak08.04.2015 05:01
Wiewior<br />Zgadza się, zakrzepica pośredniego ryzyka. 6 pkt w skali Genewskiej, wg skali Wellsa daliśmy 4,5 pkt.<br /><br />Chorą ostatecznie leczono w sposób nastepujący<br />1. W pierwszej dobie heparyna neifrakcjonowana pod kontrolą APTT.<br />2. W drugiej dobie uruchamianie, przekazanie na salę ogólną i zamiana na enoksaparynę w dawce dostosowanej do masy ciała.<br />3. Wobec spodziewanych trudności z kontrola terapii doustnym antykoagulantem w warunkach ambulatoryjnych w porozumieniu z pacjentką i jej rodziną zdecydowano o kontynuacji leczenia przeciwzakrzepowego rywaroksabanem (doustnym bezpośrednim inhibitorem czynnika Xa).<br />4. Wypis do domu w siódmej dobie. Rywaroksaban w schemacie 2x15 mg przez 2 tygodnie, 1x 20 mg przez minimum 3 miesiące.
Dominik Wojtczak
Dominik Wojtczak08.04.2015 05:13
Przypadek uważam za rozwiązany. Pozwolę sobie na mały komentarz. Ważnym czynnikiem ŻChZZ u omawianej chorej jest podeszły wiek. Częstość występowania ŻChZZ znacząco wzrasta z wiekiem, wg rejestru ZATPOLpacjenci powyżej 35 roku życia stanowią 35% populacji z potwierdzoną ZP. Osoby w takim wieku to specyficzna grupa pacjentów. Wymaga ona szczególnej uwago na każdym etapie diagnsotyczno-terapeutycznym. Ze względu na liczne choroby towarzyszące, rpzyjmowane leki, sytuację społeczną, trudności z poruszaniem się i dostępem do podstawowej opieki medycznej nasze decyzje musza być wyważone i przemyślane. Powyższy przypadek ejst dosyć klasyczny. Wywiad przebytego zabiegu ortopedycznego oraz zgłaszane typowe objawy dla ZP pozwoliły na bardzo szybkie postawienie podejrzenia ZP na Izbie i rozpoczecie diagnostyki obrazowej. Dziękuję za udział w Quizie.
Dominik Wojtczak
Dominik Wojtczak08.04.2015 05:13
Przypadek uważam za rozwiązany. Pozwolę sobie na mały komentarz.<br /><br />Ważnym czynnikiem ŻChZZ u omawianej chorej jest podeszły wiek. Częstość występowania ŻChZZ znacząco wzrasta z wiekiem, wg rejestru ZATPOLpacjenci powyżej 35 roku życia stanowią 35% populacji z potwierdzoną ZP. Osoby w takim wieku to specyficzna grupa pacjentów. Wymaga ona szczególnej uwago na każdym etapie diagnsotyczno-terapeutycznym. Ze względu na liczne choroby towarzyszące, rpzyjmowane leki, sytuację społeczną, trudności z poruszaniem się i dostępem do podstawowej opieki medycznej nasze decyzje musza być wyważone i przemyślane. <br />Powyższy przypadek ejst dosyć klasyczny. Wywiad przebytego zabiegu ortopedycznego oraz zgłaszane typowe objawy dla ZP pozwoliły na bardzo szybkie postawienie podejrzenia ZP na Izbie i rozpoczecie diagnostyki obrazowej.<br /><br />Dziękuję za udział w Quizie.