I've been tired lately Doctor.

Czy objawy się nasilają? <br />Czy wystąpiły nagle? <br />Charakter bólu brzucha- gdzie? jak? promieniowanie? pora dnia? cy też w nocy? skala 1-10? co je nasila/ łagodzi?<br /><br />Duszność? Łatwe męczenie się? <br />Bóle stawów? Bóle mięśniowe? Gorączka? <br />Spadek/przyrost masy ciała?<br />Suchość oczu?<br />Problemy z defekacją? mikcją? - częstość<br /><br />Czy pacjentka choruje na coś? przebyte choroby, operacje? zażywane leki? alergie? używki?<br /><br />Gorączka? <br /><br /><br />Wstępnie zlecam: MORFOLOGIA, KREATYNINA.<br /><br />Pełne bad. fizykalne.

Czy objawy się nasilają? Czy wystąpiły nagle? Charakter bólu brzucha- gdzie? jak? promieniowanie? pora dnia? cy też w nocy? skala 1-10? co je nasila/ łagodzi? Duszność? Łatwe męczenie się? Bóle stawów? Bóle mięśniowe? Gorączka? Spadek/przyrost masy ciała? Suchość oczu? Problemy z defekacją? mikcją? - częstość Czy pacjentka choruje na coś? przebyte choroby, operacje? zażywane leki? alergie? używki? Gorączka? Wstępnie zlecam: MORFOLOGIA, KREATYNINA. Pełne bad. fizykalne.

I)Wywiad: 1)Pytanie o obecne dolegliwości: czy wszystkie wymienione dolegliwości pojawiły się w tym samym czasie tj 3 miesiące temu, czy występowały już wcześniej? Czy ich nasilenie narasta w czasie? Czy towarzyszą mu inne objawy-wahania wagi w ostatnim czasie (spadek, przyrost?), zmiany apetytu, wzmożona potliwość, sucha skóra, uderzenia gorąca, gorączka czy wiąże te dolegliwości z jakąś konkretną sytuacją? Suchość jamy ustnej- czy występuje stale? Czy utrudnia np. spożywanie pokarmów, mówienie?Czy występuje suchość oczu? Ból brzucha- gdzie jest zlokalizowany, jaki ma charakter? Czy gdzieś promieniuje? Jak jest silny np.w skali 10 pkt ? Co to znaczy czasami- czy pojawia się okresowo ( jeśli tak to jak często w skali np. miesiąca), czy wiąże go z jakimiś konkretnymi sytuacjami? 2)Czynności fizjologiczne- pytanie o wypróżnienia- czy są regularne, czy pacjentka zauważyła krew, śluz, zmiany barwy stolca?, pyt. o mocz, problemy ze snem? 3)Wywiad ginekologiczny- kiedy pierwsza, ostatnia miesiączka, czy miesiączkuje jeszcze, jeśli tak, czy regularnie, jak obfite są krwawienia, czy korzysta z hormonalnej terapii zastępczej, kiedy miała ostatnią wizytę u ginekologa. 4) Inne choroby przewlekłe- nadciśnienie, cukrzyca, nowotwory? 5)Operacje? 6)Czy przyjmuje jakieś leki na stałe? 7) Używki- czy pali papierosy/alkohol 8)Warunki mieszkaniowe, środowiskowe, charakter pracy- czy jest stresująca? 9)Choroby w rodzinie- nadciśnienie, cukrzyca,nowotwory, psychiczne? II)Badanie przedmiotowe: wykonam pełne badanie fizykalne, zwrócę uwagę na okolice jamy ustnej, wygląd języka, oczu, podczas badania brzucha na ewentualną bolesność uciskową, opory, wykonam badanie per rectum, ocenię skórę-kolor, ucieplenie, ewentualną suchość, zmiany skórne, ocenię tętno (tachy-/bradykardia?), zmierzę ciśnienie III)Morfologia, OB, Elektrolity, TSH, Ft3, Ft4, glukoza ,żelazo, ferrytyna, cholesterol, AST,ALT, kreatynina + EKG, badanie moczu

I)Wywiad:<br />1)Pytanie o obecne dolegliwości: czy wszystkie wymienione dolegliwości pojawiły się w tym samym czasie tj 3 miesiące temu, czy występowały już wcześniej? Czy ich nasilenie narasta w czasie? Czy towarzyszą mu inne objawy-wahania wagi w ostatnim czasie (spadek, przyrost?), zmiany apetytu, wzmożona potliwość, sucha skóra, uderzenia gorąca, gorączka czy wiąże te dolegliwości z jakąś konkretną sytuacją?<br />Suchość jamy ustnej- czy występuje stale? Czy utrudnia np. spożywanie pokarmów, mówienie?Czy występuje suchość oczu?<br />Ból brzucha- gdzie jest zlokalizowany, jaki ma charakter? Czy gdzieś promieniuje? Jak jest silny np.w skali 10 pkt ? Co to znaczy czasami- czy pojawia się okresowo ( jeśli tak to jak często w skali np. miesiąca), czy wiąże go z jakimiś konkretnymi sytuacjami?<br />2)Czynności fizjologiczne- pytanie o wypróżnienia- czy są regularne, czy pacjentka zauważyła krew, śluz, zmiany barwy stolca?, pyt. o mocz, problemy ze snem?<br />3)Wywiad ginekologiczny- kiedy pierwsza, ostatnia miesiączka, czy miesiączkuje jeszcze, jeśli tak, czy regularnie, jak obfite są krwawienia, czy korzysta z hormonalnej terapii zastępczej, kiedy miała ostatnią wizytę u ginekologa.<br />4) Inne choroby przewlekłe- nadciśnienie, cukrzyca, nowotwory?<br />5)Operacje?<br />6)Czy przyjmuje jakieś leki na stałe?<br />7) Używki- czy pali papierosy/alkohol<br />8)Warunki mieszkaniowe, środowiskowe, charakter pracy- czy jest stresująca?<br />9)Choroby w rodzinie- nadciśnienie, cukrzyca,nowotwory, psychiczne?<br />II)Badanie przedmiotowe: wykonam pełne badanie fizykalne, zwrócę uwagę na okolice jamy ustnej, wygląd języka, oczu, podczas badania brzucha na ewentualną bolesność uciskową, opory, wykonam badanie per rectum, ocenię skórę-kolor, ucieplenie, ewentualną suchość, zmiany skórne, ocenię tętno (tachy-/bradykardia?), zmierzę ciśnienie<br />III)Morfologia, OB, Elektrolity, TSH, Ft3, Ft4, glukoza ,żelazo, ferrytyna, cholesterol, AST,ALT, kreatynina + EKG, badanie moczu

Czy w rodzinie występują jakieś choroby przewlekłe?<br />Należy jeszcze zapytać o stan uzębienia pacjentki, czy ma problemy z prochnicą?

Czy w rodzinie występują jakieś choroby przewlekłe? Należy jeszcze zapytać o stan uzębienia pacjentki, czy ma problemy z prochnicą?

Nie, objawy raczej się nie nasilają, kiedy zostały zauważone to występowały wszystkie. Pacjentka mówi, że pobolewa ją po prostu cały brzuch, kilka razy w ciągu tygodnia, nie wiąże tego ani z porą dnia, ani z niczym innym, boli na około 2-3.<br />Zmniejszenie masy ciała, ale niewielkie. Innych wymienianych objawów brak. Wypróżnienia regularne, żadnych problemów. Pierwsza miesiączka w wieku 15 lat, ostatnia 4 lata temu, nie przyjmuje HTZ, ostatnia wizyta u ginekologa około rok temu.<br />Choruje na nadciśnienie od około 15 lat, regularnie przyjmuje leki, na nic innego się nie leczy. Operacja usunięcia wyrostka około 40 lat temu, alergie i używki neguje. Gorączki brak. W rodzinie tylko nadciśnienie. Praca mało stresująca, warunki mieszkaniowe bardzo dobre.<br />W morfologii niewielka niedokrwistość normocyt arna. Kreatynina, OB, elektrolity, glukoza, TSH, fT3, fT4, EKG, ferrytyna, badanie moczu w normie. Aspat 100, Alat 150, żelazo 15, cholesterol całkowity 400.<br />W badaniu fizykalnym lekko powiększona wątroba, około 1-2 cm poniżej łuku żebrowego. W jamie ustnej kilka aft, brak ubytków w uzębieniu i próchnicy. Reszta bez zmian.

Nie, objawy raczej się nie nasilają, kiedy zostały zauważone to występowały wszystkie. Pacjentka mówi, że pobolewa ją po prostu cały brzuch, kilka razy w ciągu tygodnia, nie wiąże tego ani z porą dnia, ani z niczym innym, boli na około 2-3. Zmniejszenie masy ciała, ale niewielkie. Innych wymienianych objawów brak. Wypróżnienia regularne, żadnych problemów. Pierwsza miesiączka w wieku 15 lat, ostatnia 4 lata temu, nie przyjmuje HTZ, ostatnia wizyta u ginekologa około rok temu. Choruje na nadciśnienie od około 15 lat, regularnie przyjmuje leki, na nic innego się nie leczy. Operacja usunięcia wyrostka około 40 lat temu, alergie i używki neguje. Gorączki brak. W rodzinie tylko nadciśnienie. Praca mało stresująca, warunki mieszkaniowe bardzo dobre. W morfologii niewielka niedokrwistość normocyt arna. Kreatynina, OB, elektrolity, glukoza, TSH, fT3, fT4, EKG, ferrytyna, badanie moczu w normie. Aspat 100, Alat 150, żelazo 15, cholesterol całkowity 400. W badaniu fizykalnym lekko powiększona wątroba, około 1-2 cm poniżej łuku żebrowego. W jamie ustnej kilka aft, brak ubytków w uzębieniu i próchnicy. Reszta bez zmian.

Poszerzyłabym diagnostykę w kierunku chorób wątroby, gdyż wiele objawów pasuje mi do PBC: z krwi ALP, GGTP, cholinoesteraza, bilirubina całkowita, białko całkowite, wskaźniki infekcji wirusowej ( anty HBS, anty HCV), autoprzeciwciała AMA, ANA, SMA + usg jamy brzusznej; pytam jeszcze pacjentkę czy odczuwa świąd skóry?

Poszerzyłabym diagnostykę w kierunku chorób wątroby, gdyż wiele objawów pasuje mi do PBC: z krwi ALP, GGTP, cholinoesteraza, bilirubina całkowita, białko całkowite, wskaźniki infekcji wirusowej ( anty HBS, anty HCV), autoprzeciwciała AMA, ANA, SMA + usg jamy brzusznej; pytam jeszcze pacjentkę czy odczuwa świąd skóry?

Z badań jeszcze HDL, LDL, TG

Z badań jeszcze HDL, LDL, TG

Od kiedy pacjentka ma afty w j. ustnej, czy wcześniej się też zdarzały? Czy pojawiły się równolegle z xerostomią?<br /><br />Czy występuje suchość oczu? Jeżeli tak, to zlecam test Shirmera.- podejrzenie Z. Sjogrena.<br /><br />Czy zgłasza bóle stawów? Zmiany na skórze? Wzmożone pragnienie? <br /><br />Proszę o sprawdzenie stanu węzłów chłonnych obwodowych i na zwrócenie uwagi na węzły zaotrzewnowe w badaniu usg.<br /><br />Zlecam RTG klp, glukoza na czczo.<br /><br />Do dgn. różnicowej dorzucam SARKOIDOZĘ.<br /><br />Czy w rodzinie ktoś choruje na hipercholesterolemię? Czy rodzice żyją?<br />Prosze o podanie masy i wzrostu pacjentki.

Od kiedy pacjentka ma afty w j. ustnej, czy wcześniej się też zdarzały? Czy pojawiły się równolegle z xerostomią? Czy występuje suchość oczu? Jeżeli tak, to zlecam test Shirmera.- podejrzenie Z. Sjogrena. Czy zgłasza bóle stawów? Zmiany na skórze? Wzmożone pragnienie? Proszę o sprawdzenie stanu węzłów chłonnych obwodowych i na zwrócenie uwagi na węzły zaotrzewnowe w badaniu usg. Zlecam RTG klp, glukoza na czczo. Do dgn. różnicowej dorzucam SARKOIDOZĘ. Czy w rodzinie ktoś choruje na hipercholesterolemię? Czy rodzice żyją? Prosze o podanie masy i wzrostu pacjentki.

GGTP 150, ALP 400, cholinesteraza 1200, bilirubina całkowita 1,3, białko calkowite 50, wskażniki infekcji wirusowej ujemne, AMA, ANA, SMA dodatnie, w usg powiększona wątroba, reszta narządów bez zmian, pacjentka od jakiegoś czasu odczuwa świad skóry, aczkolwiek o niewielkim nasileniu.<br /><br />HDL 55, LDL 170, TG 200.<br /><br />Pacjentka nie pamięta dokładnie, wcześniej zdarzały się sporadycznie, twierdzi że możliwe, że pojawiły się z suchością jamy ustnej. Brak suchości oczu. Bólu stawów i innych objawów brak. Węzły chłonne niepowiększone, RTG w normie, glukoza 80. Nikt nie choruje na hipercholesterolemię, rodzice żyją. Pacjentka na 165 cm i waży 65 kg.

GGTP 150, ALP 400, cholinesteraza 1200, bilirubina całkowita 1,3, białko calkowite 50, wskażniki infekcji wirusowej ujemne, AMA, ANA, SMA dodatnie, w usg powiększona wątroba, reszta narządów bez zmian, pacjentka od jakiegoś czasu odczuwa świad skóry, aczkolwiek o niewielkim nasileniu. HDL 55, LDL 170, TG 200. Pacjentka nie pamięta dokładnie, wcześniej zdarzały się sporadycznie, twierdzi że możliwe, że pojawiły się z suchością jamy ustnej. Brak suchości oczu. Bólu stawów i innych objawów brak. Węzły chłonne niepowiększone, RTG w normie, glukoza 80. Nikt nie choruje na hipercholesterolemię, rodzice żyją. Pacjentka na 165 cm i waży 65 kg.

Przy tych wynikach można rozpoznać PBC. Jednak proponuję jeszcze zlecić biopsję wątroby. Pozwoli nam to na okreslenie fazy choroby i ewentualne potwierdzenia/wykluczenia wspólistniejącego autoimmunologicznego zapalenia wątroby.

Przy tych wynikach można rozpoznać PBC. Jednak proponuję jeszcze zlecić biopsję wątroby. Pozwoli nam to na okreslenie fazy choroby i ewentualne potwierdzenia/wykluczenia wspólistniejącego autoimmunologicznego zapalenia wątroby.

Te wyniki i wywiad ze strony pacjentki jeszcze silniej kierują mnie w stronę wstępnej diagnozy, czyli PBC --> Do rozpoznania PBC niezbędne jest stwierdzenie przynajmniej dwóch z trzech kryteriów:1)zwiększona aktywność fosfatazy zasadowej 2)stwierdzenie przeciwciał AMA 3)typowy obraz histologiczny wycinka pobranego podczas biopsji wątroby. 2 spełnione kryteria już mamy, dla pewności i lepszego rozpoznania wykonałabym jeszcze biopsję wątroby

Te wyniki i wywiad ze strony pacjentki jeszcze silniej kierują mnie w stronę wstępnej diagnozy, czyli PBC --> Do rozpoznania PBC niezbędne jest stwierdzenie przynajmniej dwóch z trzech kryteriów:1)zwiększona aktywność fosfatazy zasadowej 2)stwierdzenie przeciwciał AMA 3)typowy obraz histologiczny wycinka pobranego podczas biopsji wątroby. 2 spełnione kryteria już mamy, dla pewności i lepszego rozpoznania wykonałabym jeszcze biopsję wątroby

Wynik biopsji: uszkodzenie dróg żółciowych i naciek zapalny z komórek jednojądrzastych i granulocytów w przestrzeniach wrotnych.<br /><br />Co robimy z pacjentką dalej?

Wynik biopsji: uszkodzenie dróg żółciowych i naciek zapalny z komórek jednojądrzastych i granulocytów w przestrzeniach wrotnych. Co robimy z pacjentką dalej?

Obraz histologiczny wskazuje na fazę I PBC. Pacjentka powinna zostać skierowana pod opiekę specjalistycznej poradni hepatologicznej.Celem leczenia jest spowolnienie progresji choroby oraz leczenie objawów klinicznych. W leczeniu wykorzystuje się kwas ursodezoksycholowy (UDCA),który usprawnia odpływ żółci z wątroby i powoduje spowolnienie progresji choroby. W leczeniu świądu skóry lekiem z wyboru jest cholestyramina, w przypadku jej nieskuteczności można zastosować rifampicynę czy sertralinę. W zmniejszeniu objawów przewlekłego zmęczenia można wykorzystać modafinil, a także zalecić pacjentce umiarkowany wysiłek fizyczny, regularne ćwiczenia fizyczne i częste popijanie niewielkich ilości wody.

Obraz histologiczny wskazuje na fazę I PBC. Pacjentka powinna zostać skierowana pod opiekę specjalistycznej poradni hepatologicznej.Celem leczenia jest spowolnienie progresji choroby oraz leczenie objawów klinicznych. W leczeniu wykorzystuje się kwas ursodezoksycholowy (UDCA),który usprawnia odpływ żółci z wątroby i powoduje spowolnienie progresji choroby. W leczeniu świądu skóry lekiem z wyboru jest cholestyramina, w przypadku jej nieskuteczności można zastosować rifampicynę czy sertralinę. W zmniejszeniu objawów przewlekłego zmęczenia można wykorzystać modafinil, a także zalecić pacjentce umiarkowany wysiłek fizyczny, regularne ćwiczenia fizyczne i częste popijanie niewielkich ilości wody.

Tak jest, diagnoza prawidłowa, dokładnie wszystko to powinniśmy pacjentce zalecić :)

Tak jest, diagnoza prawidłowa, dokładnie wszystko to powinniśmy pacjentce zalecić :)