Sportsman

Osluchiwanie płuc, granice płuc, <br />osłuchiwanie serca, orientacyjne granice stłumienia.<br />badanie palpacyjne szyi- czy są powiększone węzły.<br />RTG KP.<br />Trochę mało ale to tak na początek z tego co można szybciej zrobić ;-)<br />no i może żeby czasu nie tracić to niech pielęgniarka pobierze krew i zlecam: morfologię, OB, elektrolity, krzepnięcie, kreatynina itp podstawowe sprawy

Osluchiwanie płuc, granice płuc, osłuchiwanie serca, orientacyjne granice stłumienia. badanie palpacyjne szyi- czy są powiększone węzły. RTG KP. Trochę mało ale to tak na początek z tego co można szybciej zrobić ;-) no i może żeby czasu nie tracić to niech pielęgniarka pobierze krew i zlecam: morfologię, OB, elektrolity, krzepnięcie, kreatynina itp podstawowe sprawy

ja bym jeszcze sie dowiedziala czy pacjent ma jakiekolwiek uzaleznienia, czy zauwazyl krew, jakiego rodzaju jest kaszel, czy goraczkuje, ostatnie choroby, choroby dziedziczne

ja bym jeszcze sie dowiedziala czy pacjent ma jakiekolwiek uzaleznienia, czy zauwazyl krew, jakiego rodzaju jest kaszel, czy goraczkuje, ostatnie choroby, choroby dziedziczne

ja jestem za przedawkowanie prochow na silownie, no albo jesli byly przyjmowane w normie to za skutek uboczny. zalcililabym natychmiastowe ich odstawienie.

ja jestem za przedawkowanie prochow na silownie, no albo jesli byly przyjmowane w normie to za skutek uboczny. zalcililabym natychmiastowe ich odstawienie.

Pierwsze moje skojarzenie padło na zator gazowy. Jeżeli pan sobie podawał wspomaganie i.v. na siłowni o to nie trudno. Postępowanie dr Fish odnośnie maski tlenowej będzie leczeniem. A w ustaleniu tego bardzo może pomóc wywiad. Czy objawy wystąpiły nagle, czy się nasilały. Czy podobne epizody się zdarzały? Pytam też o ewentualne próby wstrzyknięć, zabawy w nurkowanie, loty samolotem, próby zabawy w komorze hiperbarycznej (bo dla poprawy wydolności może być ona też hipobaryczną i stąd różnica ciśnień).

Pierwsze moje skojarzenie padło na zator gazowy. Jeżeli pan sobie podawał wspomaganie i.v. na siłowni o to nie trudno. Postępowanie dr Fish odnośnie maski tlenowej będzie leczeniem. A w ustaleniu tego bardzo może pomóc wywiad. Czy objawy wystąpiły nagle, czy się nasilały. Czy podobne epizody się zdarzały? Pytam też o ewentualne próby wstrzyknięć, zabawy w nurkowanie, loty samolotem, próby zabawy w komorze hiperbarycznej (bo dla poprawy wydolności może być ona też hipobaryczną i stąd różnica ciśnień).

WYWIAD:<br />Chory nie przyjmuje stale żadnych leków- miewa bóle głowy, które zwykle ustępują po ibupromie.<br />Twierdzi, że nie stosuje dopingu, a wszelkie odżywki jakie spożywa pochodzą z legalnych źródeł: sklepy dla kulturystów. Pytany o iniekcje i.v. kategorycznie zaprzecza. <br /><br />(czy można mu wierzyć? jak można to sprawdzić?)<br /><br />Ostatnie choroby: grypa miesiąc temu. Choroby dziedzicze: brak; w rodzinie: ojciec choruje na cukrzycę typu 2.<br /><br />Chory zdecydowanie nie jest chudy, wysoki i patykowaty. Średni wzrost i mocna budowa ciała: widać że jest aktywny fizycznie i sporo czasu spędza na siłowni. <br />Na pewno nie ma zespołu Marfana (zresztą są zdecydowanie częstsze przyczyny rozwarstwienia aorty!!!)<br /><br />Duszność wystąpiła nagle i pogłębiała sie. Nigdy nie było podobnych epizodów. Ból ma charakter opłucnowy.<br />Chory nie nurkował, ani nie podróżował samolotem. Komora hiperbaryczna raczej nie jest łatwo dostępna.<br /><br />BADANIA:<br /><br />RTG:<br />widoczny płyn w prawej jamie opłucnowej<br />sylwetka serca powiększona<br />poszerzenie tętnicy płucnej<br />zagęszczenia miąższowe obustronnie<br />widoczne uniesienie przepony<br /><br />Echo serca<br />poszerzenie prawej komory i pnia płucnego ze skróceniem czasu akceleracji przepływu płucnego (53 ms) ciśnienie w tętnicy płucnej 70mmHg<br />niedomykalność TV, zastawka mitralna i aortalna prawidłowe.<br /><br /><br />*morfologia w normie<br />*elektrolity w normie<br />*kreatynina w normie<br />*krzepnięcie: APTT 30s<br />INR 1<br /><br />*CRP 7,0<br /><br />Fizykalnie:<br /><br />Tachypnoe, tachykardia, poszerzenie żył szyjnych, szmer niedomykalności trójdzielnej.<br />Obustronne trzeszczenia.<br />Temperatura ciała 37 stopni<br /> <br /><br />----> zaczne od tego ze jak tylko go zobacze daje mu tlen na maske lub wąsy.<br />jak juz posłucham(wszystko inne moze poczekac) to o iile nie uslysze jakichs p/wskazan typu obrzek płuc z gory na dół - podam płyny.<br /><br />Tlen jak najbardziej jest dobrym pomysłem, ale dlaczego płyny?<br />W tym przypadku podanie płynów może zabić pacjenta

WYWIAD: Chory nie przyjmuje stale żadnych leków- miewa bóle głowy, które zwykle ustępują po ibupromie. Twierdzi, że nie stosuje dopingu, a wszelkie odżywki jakie spożywa pochodzą z legalnych źródeł: sklepy dla kulturystów. Pytany o iniekcje i.v. kategorycznie zaprzecza. (czy można mu wierzyć? jak można to sprawdzić?) Ostatnie choroby: grypa miesiąc temu. Choroby dziedzicze: brak; w rodzinie: ojciec choruje na cukrzycę typu 2. Chory zdecydowanie nie jest chudy, wysoki i patykowaty. Średni wzrost i mocna budowa ciała: widać że jest aktywny fizycznie i sporo czasu spędza na siłowni. Na pewno nie ma zespołu Marfana (zresztą są zdecydowanie częstsze przyczyny rozwarstwienia aorty!!!) Duszność wystąpiła nagle i pogłębiała sie. Nigdy nie było podobnych epizodów. Ból ma charakter opłucnowy. Chory nie nurkował, ani nie podróżował samolotem. Komora hiperbaryczna raczej nie jest łatwo dostępna. BADANIA: RTG: widoczny płyn w prawej jamie opłucnowej sylwetka serca powiększona poszerzenie tętnicy płucnej zagęszczenia miąższowe obustronnie widoczne uniesienie przepony Echo serca poszerzenie prawej komory i pnia płucnego ze skróceniem czasu akceleracji przepływu płucnego (53 ms) ciśnienie w tętnicy płucnej 70mmHg niedomykalność TV, zastawka mitralna i aortalna prawidłowe. *morfologia w normie *elektrolity w normie *kreatynina w normie *krzepnięcie: APTT 30s INR 1 *CRP 7,0 Fizykalnie: Tachypnoe, tachykardia, poszerzenie żył szyjnych, szmer niedomykalności trójdzielnej. Obustronne trzeszczenia. Temperatura ciała 37 stopni ----> zaczne od tego ze jak tylko go zobacze daje mu tlen na maske lub wąsy. jak juz posłucham(wszystko inne moze poczekac) to o iile nie uslysze jakichs p/wskazan typu obrzek płuc z gory na dół - podam płyny. Tlen jak najbardziej jest dobrym pomysłem, ale dlaczego płyny? W tym przypadku podanie płynów może zabić pacjenta

co do wiary no i sprawdzenia pacjenta pod względem narkotyków jestem za zrobieniem testów.

co do wiary no i sprawdzenia pacjenta pod względem narkotyków jestem za zrobieniem testów.

Poproszę o niewielkie uzupełnienie wywiadu:<br />- kiedy i w jakich okolicznościach pojawił się ból w klatce piersiowej, jak jest umiejscowiony i w jakich okolicznościach się nasila<br />- kiedy pojawiła się duszność<br />- od kiedy utrzymuje się kaszel , jaki jest jego charakter (suchy/wilgotny), jak wygląda ewentualna plwocina (śluzowa, zabarwiona żółto, podbarwiona krwią itp)<br />- pacjent dużo ćwiczy - czy w ostatnim czasie miał jakiś uraz wymagający czasowego unieruchomienia kończyny (złamanie, skręcenie, zwichnięcie)<br /><br />Również w badaniu przedmiotowym barkuje mi kilku informacji:<br />- czy są obrzęki kończyn - jeżeli tak, to czy są one symetyryczne<br />- czy nie ma cech zpalenia żył powierzchownych kończyn, bądź cech i objawów zakrzepicy żył głębokich<br />- czy wyczuwalne jest tętno na tętnicach obwodowych i czy jest ono symetryczne<br />- czy klatka piersiowa jest prawidłowo ruchoma i nie ma widocznych cech urazu<br /><br />Z badań laboratoryjnych:<br />- D-dimer<br />- gazometria<br />- CRP - w jakich jednostach podany jest wynik? (u mnie CRP 7,0 w mg/l to jeszcze norma, a jak jest u Ciebie, MMader?)<br /><br />Chyba warto wykonać EKG - jako podstawowe badanie przy bólach w klatce piersiowej ;-)<br /><br />MMader - jak dużo jest tego płynu w prawej jamie opłucnej?<br /><br />Nie odkryję nic nowego, jeżeli napiszę, że na podstawie wyżej podanych informacji możemy wysnuć podejrzenie iż mamy do czynienia z prawdopodobnie ostrą niewydolnością prawokomorową serca z niedomykalnością zastawki trójdzielnej raczej wtórną do wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej. W związku z tym moja propozycja postępowania w tym przypadku, głównie mająca na celu utrzymanie przy zyciu pacjenta do czasu postawienia właściwej diagnozy i leczenia przyczynowego zaistniałego stanu, jest następująca:<br />- tlen oczywiście ;-)<br />- ponieważ ciśnienie skurczowe wynosi jeszcze 100 mmHg, Furosemid iv<br />- w razie spadku ciśnienia tętniczego - dodatkowo Dopamina iv, najlepiej w pompie z początkowym przepływem np 120 ug/kg mc/ godz z mozliwością regulacji szybkości przepływu w zależności od uzyskanego wzrostu ciśnienia <br />- HDCz sc - dawka terapeutyczna zależna od masy ciała pacjenta<br />- w przypadku dużej ilości płynu w opłucnej - należy wykonać odbarczającą punkcję prawej jamy opłucnej <br /><br />Na podstawie podanych wyżej informacji ja podejrzewała bym zapalenie płuc jako powikłanie przebytej infekcji wirusowej (jeżeli CRP jest podwyższone) albo zatorowość płucną (tą nawet bardziej, jeżeli CRP w normie, a podwyższony D-dimer).<br /><br />Czekam na dalsze informacje i propozycje innych "przypadkowiczów";-)<br /><br />Bardzo ciekawa jestem co w końcu rozpoznano u tego młodzieńca ;-)<br />Pozdrawiam

Poproszę o niewielkie uzupełnienie wywiadu: - kiedy i w jakich okolicznościach pojawił się ból w klatce piersiowej, jak jest umiejscowiony i w jakich okolicznościach się nasila - kiedy pojawiła się duszność - od kiedy utrzymuje się kaszel , jaki jest jego charakter (suchy/wilgotny), jak wygląda ewentualna plwocina (śluzowa, zabarwiona żółto, podbarwiona krwią itp) - pacjent dużo ćwiczy - czy w ostatnim czasie miał jakiś uraz wymagający czasowego unieruchomienia kończyny (złamanie, skręcenie, zwichnięcie) Również w badaniu przedmiotowym barkuje mi kilku informacji: - czy są obrzęki kończyn - jeżeli tak, to czy są one symetyryczne - czy nie ma cech zpalenia żył powierzchownych kończyn, bądź cech i objawów zakrzepicy żył głębokich - czy wyczuwalne jest tętno na tętnicach obwodowych i czy jest ono symetryczne - czy klatka piersiowa jest prawidłowo ruchoma i nie ma widocznych cech urazu Z badań laboratoryjnych: - D-dimer - gazometria - CRP - w jakich jednostach podany jest wynik? (u mnie CRP 7,0 w mg/l to jeszcze norma, a jak jest u Ciebie, MMader?) Chyba warto wykonać EKG - jako podstawowe badanie przy bólach w klatce piersiowej ;-) MMader - jak dużo jest tego płynu w prawej jamie opłucnej? Nie odkryję nic nowego, jeżeli napiszę, że na podstawie wyżej podanych informacji możemy wysnuć podejrzenie iż mamy do czynienia z prawdopodobnie ostrą niewydolnością prawokomorową serca z niedomykalnością zastawki trójdzielnej raczej wtórną do wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej. W związku z tym moja propozycja postępowania w tym przypadku, głównie mająca na celu utrzymanie przy zyciu pacjenta do czasu postawienia właściwej diagnozy i leczenia przyczynowego zaistniałego stanu, jest następująca: - tlen oczywiście ;-) - ponieważ ciśnienie skurczowe wynosi jeszcze 100 mmHg, Furosemid iv - w razie spadku ciśnienia tętniczego - dodatkowo Dopamina iv, najlepiej w pompie z początkowym przepływem np 120 ug/kg mc/ godz z mozliwością regulacji szybkości przepływu w zależności od uzyskanego wzrostu ciśnienia - HDCz sc - dawka terapeutyczna zależna od masy ciała pacjenta - w przypadku dużej ilości płynu w opłucnej - należy wykonać odbarczającą punkcję prawej jamy opłucnej Na podstawie podanych wyżej informacji ja podejrzewała bym zapalenie płuc jako powikłanie przebytej infekcji wirusowej (jeżeli CRP jest podwyższone) albo zatorowość płucną (tą nawet bardziej, jeżeli CRP w normie, a podwyższony D-dimer). Czekam na dalsze informacje i propozycje innych "przypadkowiczów";-) Bardzo ciekawa jestem co w końcu rozpoznano u tego młodzieńca ;-) Pozdrawiam

------> kiedy i w jakich okolicznościach pojawił się ból w klatce piersiowej, jak jest umiejscowiony i w jakich okolicznościach się nasila<br />- kiedy pojawiła się duszność<br /><br />Wszystko zaczęło się przed 1,5 godziny- nagle.<br />Ból i duszność narastają dosyć szybko- na oko widać, że stan jest ciężki i sprawa jest poważna<br /><br />-----> od kiedy utrzymuje się kaszel , jaki jest jego charakter (suchy/wilgotny), jak wygląda ewentualna plwocina (śluzowa, zabarwiona żółto, podbarwiona krwią itp)<br /><br />Napisałem już, że plwocina na chusteczce jest podbarwiona krwią<br /><br />-----> pacjent dużo ćwiczy - czy w ostatnim czasie miał jakiś uraz wymagający czasowego unieruchomienia kończyny (złamanie, skręcenie, zwichnięcie) <br /><br />Nie, ale tok myślenia bardzo słuszny i jest to pytanie które koniecznie trzeba było zadać :-)<br /><br />---->- czy są obrzęki kończyn - jeżeli tak, to czy są one symetyryczne<br /><br />Obrzęków nie ma, ale podczas badania zauważono, że lewa łydka ma wyraźnie większy obwód, jest cieplejsza, a skóra jest zaczerwieniona...<br /><br />----> czy nie ma cech zpalenia żył powierzchownych kończyn, bądź cech i objawów zakrzepicy żył głębokich<br /><br />... sprawdzono więc objawy towarzyszące zakrzepicy- są ujemne. Nie ma też zapalenia żył powierzchownych<br /><br />-----> czy wyczuwalne jest tętno na tętnicach obwodowych i czy jest ono symetryczne<br /><br />Bardzo dobrze wyczuwalne i symetrzyczne<br /><br />------> czy klatka piersiowa jest prawidłowo ruchoma i nie ma widocznych cech urazu<br /><br />Klatka symetryczna, bez cech urazu (było zdjęcie rtg)<br />Zmiany ruchomości związane są z uniesieniem przepony<br /><br /><br />--> D-dimer w normie<br /><br />--> CRP można uznać za górną granicę normy<br /><br />-->gazometria<br /><br />pH 7,53<br />pCO2 25 mmHg<br />pO2 70mmHg<br />BE +0,8 mmol/l<br /><br />saturacja 86<br /><br />--->Chyba warto wykonać EKG - jako podstawowe badanie przy bólach w klatce piersiowej ;-)<br /><br />Warto. Zastanawiałem się dlaczego do tej pory nikt tego nie zlecił.<br />W EKG tachykardia zatokowa, cechy przeciążenia prawej komory, bez cech niedokrwienia mięśnia sercowego<br /><br />---->MMader - jak dużo jest tego płynu w prawej jamie opłucnej?<br /><br />Powiem tak: płynu jest tyle, że widać go na zdjęciu rtg, ale punkcja nie ma sensu, bo jego ilość jest<br />zdecydowanie za mała, żeby dawać tak dramatyczne objawy.<br /><br /><br />----> ponieważ ciśnienie skurczowe wynosi jeszcze 100 mmHg, Furosemid iv<br /><br />Czy podanie Furosemidu przy takim ciśnieniu ma sens? Chory wpdanie we wstrząs.<br /><br /><br />---->Na podstawie podanych wyżej informacji ja podejrzewała bym zapalenie płuc jako powikłanie przebytej infekcji wirusowej (jeżeli CRP jest podwyższone) albo zatorowość płucną (tą nawet bardziej, jeżeli CRP w normie, a podwyższony D-dimer).<br /><br />D-dimer jest w normie. Czy wyklucza to zatorowość płucną?

------> kiedy i w jakich okolicznościach pojawił się ból w klatce piersiowej, jak jest umiejscowiony i w jakich okolicznościach się nasila - kiedy pojawiła się duszność Wszystko zaczęło się przed 1,5 godziny- nagle. Ból i duszność narastają dosyć szybko- na oko widać, że stan jest ciężki i sprawa jest poważna -----> od kiedy utrzymuje się kaszel , jaki jest jego charakter (suchy/wilgotny), jak wygląda ewentualna plwocina (śluzowa, zabarwiona żółto, podbarwiona krwią itp) Napisałem już, że plwocina na chusteczce jest podbarwiona krwią -----> pacjent dużo ćwiczy - czy w ostatnim czasie miał jakiś uraz wymagający czasowego unieruchomienia kończyny (złamanie, skręcenie, zwichnięcie) Nie, ale tok myślenia bardzo słuszny i jest to pytanie które koniecznie trzeba było zadać :-) ---->- czy są obrzęki kończyn - jeżeli tak, to czy są one symetyryczne Obrzęków nie ma, ale podczas badania zauważono, że lewa łydka ma wyraźnie większy obwód, jest cieplejsza, a skóra jest zaczerwieniona... ----> czy nie ma cech zpalenia żył powierzchownych kończyn, bądź cech i objawów zakrzepicy żył głębokich ... sprawdzono więc objawy towarzyszące zakrzepicy- są ujemne. Nie ma też zapalenia żył powierzchownych -----> czy wyczuwalne jest tętno na tętnicach obwodowych i czy jest ono symetryczne Bardzo dobrze wyczuwalne i symetrzyczne ------> czy klatka piersiowa jest prawidłowo ruchoma i nie ma widocznych cech urazu Klatka symetryczna, bez cech urazu (było zdjęcie rtg) Zmiany ruchomości związane są z uniesieniem przepony --> D-dimer w normie --> CRP można uznać za górną granicę normy -->gazometria pH 7,53 pCO2 25 mmHg pO2 70mmHg BE +0,8 mmol/l saturacja 86 --->Chyba warto wykonać EKG - jako podstawowe badanie przy bólach w klatce piersiowej ;-) Warto. Zastanawiałem się dlaczego do tej pory nikt tego nie zlecił. W EKG tachykardia zatokowa, cechy przeciążenia prawej komory, bez cech niedokrwienia mięśnia sercowego ---->MMader - jak dużo jest tego płynu w prawej jamie opłucnej? Powiem tak: płynu jest tyle, że widać go na zdjęciu rtg, ale punkcja nie ma sensu, bo jego ilość jest zdecydowanie za mała, żeby dawać tak dramatyczne objawy. ----> ponieważ ciśnienie skurczowe wynosi jeszcze 100 mmHg, Furosemid iv Czy podanie Furosemidu przy takim ciśnieniu ma sens? Chory wpdanie we wstrząs. ---->Na podstawie podanych wyżej informacji ja podejrzewała bym zapalenie płuc jako powikłanie przebytej infekcji wirusowej (jeżeli CRP jest podwyższone) albo zatorowość płucną (tą nawet bardziej, jeżeli CRP w normie, a podwyższony D-dimer). D-dimer jest w normie. Czy wyklucza to zatorowość płucną?

obraz RTG poważnie może sugerować zatorowość płucną, dlatego myśle że powinniśmy skierować na angio-TK - wtedy jednoznacznie albo potwierdzimy albo wykluczymy zatorowość.

obraz RTG poważnie może sugerować zatorowość płucną, dlatego myśle że powinniśmy skierować na angio-TK - wtedy jednoznacznie albo potwierdzimy albo wykluczymy zatorowość.

Dzięki za dodatkowe informacje, MMader:-)<br />Ta łydka z powiększonym obwodem, zaczerwienieniem skóry i zwiększonym uciepleniem według mojej wiedzy jest poważną sugestią toczącego się procesu zapalnego w obrębie naczyń kończyny dolnej lewej, co z kolei sprzyja procesom zakrzepowym w tychże naczyniach o ile dobrze pamiętam;-) dodając do tego objawy nadciśnienia płucnego, niewydolność prawokomorową, i nagłe wystąpienie objawów - nawet pomimo D-dimerów w granicach normy (bo medycyna zna przypadki zatorowości bez podwyższenia d-dimerów),stawiam na zatorowość płucną. <br /><br />Jak napisała aniamos - najlepszym badaniem jest w tym przypadku angio-TK, można ewentualnie zlecić scyntygrafię płuc.<br /><br />Co do furosemidu - obstaję przy swoim;-) według wszelkich znanych mi zaleceń, w nadciśnieniu płucnym podstawowym lekiem jest lek moczopędny, którego zadaniem jest obniżenie ciśnienia w tętnicy płucnej i odciążenie prawej komory (głównie)<br />i który możemy podać w przypadku ciśnienia skurczowego powyżej 90 mmHg (tak jak jest u opisanego pacjenta). W przypadku niższego ciśnienia tętniczego należy podać Dopaminę, a po uzyskaniu wzrostu ciśnienia - Furosemid. Jeżeli chodzi o naszego konkretnego pacjenta - jeżeli po Furosemidzie doszło by do spadku ciśnienia tętniczego, należało by właśnie w następnej kolejności zastosować Dopaminę w pompie. Wiesz, MMader - jeżeli nie podam Furosemidu - biorąc pod uwagę dynamikę procesu chorobowego,mogę przypuszczać że facet i tak zaraz wpadnie we wstrząs, bo siądzie mu serce z przeciążenia.<br /><br />Pozdrawiam

Dzięki za dodatkowe informacje, MMader:-) Ta łydka z powiększonym obwodem, zaczerwienieniem skóry i zwiększonym uciepleniem według mojej wiedzy jest poważną sugestią toczącego się procesu zapalnego w obrębie naczyń kończyny dolnej lewej, co z kolei sprzyja procesom zakrzepowym w tychże naczyniach o ile dobrze pamiętam;-) dodając do tego objawy nadciśnienia płucnego, niewydolność prawokomorową, i nagłe wystąpienie objawów - nawet pomimo D-dimerów w granicach normy (bo medycyna zna przypadki zatorowości bez podwyższenia d-dimerów),stawiam na zatorowość płucną. Jak napisała aniamos - najlepszym badaniem jest w tym przypadku angio-TK, można ewentualnie zlecić scyntygrafię płuc. Co do furosemidu - obstaję przy swoim;-) według wszelkich znanych mi zaleceń, w nadciśnieniu płucnym podstawowym lekiem jest lek moczopędny, którego zadaniem jest obniżenie ciśnienia w tętnicy płucnej i odciążenie prawej komory (głównie) i który możemy podać w przypadku ciśnienia skurczowego powyżej 90 mmHg (tak jak jest u opisanego pacjenta). W przypadku niższego ciśnienia tętniczego należy podać Dopaminę, a po uzyskaniu wzrostu ciśnienia - Furosemid. Jeżeli chodzi o naszego konkretnego pacjenta - jeżeli po Furosemidzie doszło by do spadku ciśnienia tętniczego, należało by właśnie w następnej kolejności zastosować Dopaminę w pompie. Wiesz, MMader - jeżeli nie podam Furosemidu - biorąc pod uwagę dynamikę procesu chorobowego,mogę przypuszczać że facet i tak zaraz wpadnie we wstrząs, bo siądzie mu serce z przeciążenia. Pozdrawiam

Witam :-)<br /><br />W kwestii furosemidu spierać się nie będę- brak mi doświadczenia.<br /><br />Odnośnie łydki: rzeczywiście warto się jej dobrze przyjrzeć: nie ma absolutnie żadnych objawów zapalenia żył czy zakrzepicy. Zaczerwienienie nie obejmuje całego podudzia, jest kilka 2-3 cm plam na skórze łydki. Zrobiono przepływy: całkowicie w normie.<br />Powiększony obwód nie wynika z obrzęku zapalnego, łydka wygląda bardzo nienaturalnie,ale wydaje się, że deformacja leży w mięśniu.<br /><br />Objawy rzeczywiście bardzo pasują do zatorowości płucnej i to masywnej. W 100% się z tym zgadzam, ale na tym jeszcze nie koniec zagadki. Przed nami najciekawsza część: JAK DO TEGO DOSZŁO?<br /><br />Podsumujmy: mamy faceta z masywną zatorowością płucną bez istotnej przeszłości chorobowej i bez urazu/unieruchomienia w ostatnim czasie. Dodatkowe co zwraca uwagę to dziwnie wyglądająca łydka, ale bez zaburzeń przepływu. Mężczyzna bardzo aktywny fizycznie i od jakiegoś czasu zajmujący się kulturystyką.<br /><br />Pytania:<br />1. W jakich sytuacjach możliwa jest zatorowość płucna bez podniesionych D-dimerów? <br />2. Jaki jest możliwy scenariusz?<br />3. Wiemy, że mamy zatorowość płucną- jakie postępowanie?

Witam :-) W kwestii furosemidu spierać się nie będę- brak mi doświadczenia. Odnośnie łydki: rzeczywiście warto się jej dobrze przyjrzeć: nie ma absolutnie żadnych objawów zapalenia żył czy zakrzepicy. Zaczerwienienie nie obejmuje całego podudzia, jest kilka 2-3 cm plam na skórze łydki. Zrobiono przepływy: całkowicie w normie. Powiększony obwód nie wynika z obrzęku zapalnego, łydka wygląda bardzo nienaturalnie,ale wydaje się, że deformacja leży w mięśniu. Objawy rzeczywiście bardzo pasują do zatorowości płucnej i to masywnej. W 100% się z tym zgadzam, ale na tym jeszcze nie koniec zagadki. Przed nami najciekawsza część: JAK DO TEGO DOSZŁO? Podsumujmy: mamy faceta z masywną zatorowością płucną bez istotnej przeszłości chorobowej i bez urazu/unieruchomienia w ostatnim czasie. Dodatkowe co zwraca uwagę to dziwnie wyglądająca łydka, ale bez zaburzeń przepływu. Mężczyzna bardzo aktywny fizycznie i od jakiegoś czasu zajmujący się kulturystyką. Pytania: 1. W jakich sytuacjach możliwa jest zatorowość płucna bez podniesionych D-dimerów? 2. Jaki jest możliwy scenariusz? 3. Wiemy, że mamy zatorowość płucną- jakie postępowanie?

hmm.. House rozwiązywał kiedys taki przypadek w którym doszło do zatoru tłuszczowego, a materiał zatorowy dostał się do krwioobiegu ze złamanej kości.. nie wiem jak połaczyc to ze 'zgrubiałą' łydą ale może na siłowni chłopak zrzucił sobie na stopy jakiś ciężarek, złamał kość w stopie.. lub też została złamana kość strzałkowa - i to nieprzeszkadzałoby w znaczący sposób w chodzeniu.. Czy pacjent nie odczuwa większego bólu w łydce podczas zgięcia grzbietowego stopy z jednoczesnym unoszeniem brzegu bocznego stopy (to zdaje sie byłaby pronacja?) ?

hmm.. House rozwiązywał kiedys taki przypadek w którym doszło do zatoru tłuszczowego, a materiał zatorowy dostał się do krwioobiegu ze złamanej kości.. nie wiem jak połaczyc to ze 'zgrubiałą' łydą ale może na siłowni chłopak zrzucił sobie na stopy jakiś ciężarek, złamał kość w stopie.. lub też została złamana kość strzałkowa - i to nieprzeszkadzałoby w znaczący sposób w chodzeniu.. Czy pacjent nie odczuwa większego bólu w łydce podczas zgięcia grzbietowego stopy z jednoczesnym unoszeniem brzegu bocznego stopy (to zdaje sie byłaby pronacja?) ?

nie, nie było żadnych urazów, ani złamania. do powstania tak masywnego zatoru potrzebne by było złamanie dużej kości- np.udowej. Raczej małe szanse, żeby to przeoczyć.

nie, nie było żadnych urazów, ani złamania.<br />do powstania tak masywnego zatoru potrzebne by było złamanie dużej kości- np.udowej.<br />Raczej małe szanse, żeby to przeoczyć.

---> Mężczyzna bardzo aktywny fizycznie i od jakiegoś czasu zajmujący się kulturystyką.<br /><br />czyzby zatorowosc plucna spowodowana zmiana treningu??

---> Mężczyzna bardzo aktywny fizycznie i od jakiegoś czasu zajmujący się kulturystyką. czyzby zatorowosc plucna spowodowana zmiana treningu??

trochę bez sensu....<br /><br />Pytanie zasadnicze: CO może być materiałem zatorowym???

trochę bez sensu.... Pytanie zasadnicze: CO może być materiałem zatorowym???

materialem zatorowym moze byc powietrze... moze pacjent wstrzykiwał sobie 'coś' dożylnie i zdarzyło mu się dostrzyknąć troche powietrza, które przez żyłę główną dostało sie do prawego przedsionka, prawej komory i nastepnie do tętnicy płucnej.

materialem zatorowym moze byc powietrze... moze pacjent wstrzykiwał sobie 'coś' dożylnie i zdarzyło mu się dostrzyknąć troche powietrza, które przez żyłę główną dostało sie do prawego przedsionka, prawej komory i nastepnie do tętnicy płucnej.

Pomysł dziwny, bo kombinuje, ale może: kontuzja -> opaska uciskowa na łydkę "bo to pomaga" -> opaska założona zbyt duży czas -> pojawia się zakrzep, któremu blisko już do płuc. Zmiana wymiarów może wynikać z jakiejś banalnej, ale nieleczonej kontuzji.

Pomysł dziwny, bo kombinuje, ale może:<br /><br />kontuzja -> opaska uciskowa na łydkę "bo to pomaga" -> opaska założona zbyt duży czas -> pojawia się zakrzep, któremu blisko już do płuc. Zmiana wymiarów może wynikać z jakiejś banalnej, ale nieleczonej kontuzji.

Pomysły naprawdę ciekawe i dość logiczne, ale można je podważyć.<br /><br />Opaska-> do zamknięcia żył głębokich ucisk musiałby być tak duży, że nasz pacjent nie byłby w stanie ćwiczyć na tyle długo, żeby wytworzył się zakrzep.<br /><br />Powietrze w strzykawce-> w strzykawce musiałoby być więcej powietrza niż wstrzykiwanego środka. Możliwe jak najbardziej, ale raczej się to nie zdarza.<br /><br />Ciężar zrzucony na nogę-> nie było nic takiego. Żadnych urazów, złamań.<br />Ruski doping-> niewykluczone. Myślę że to niezły pomysł, ale potrzebny jest konkret. <br /><br /><br />W tym przypadku mamy typowe objawy masywnej zatorowości płucnej, ale przyczyna do typowych nie należy- a przynajmniej nie znajdziemy jej w większości podręczników.<br /><br />Dr Fish niebezpiecznie blisko zbliża się do prawidłowego rozwiązania :-)<br />Asymetria łydek i nienaturalny wygląd tej większej są tutaj kluczowymi wskazówkami.

Pomysły naprawdę ciekawe i dość logiczne, ale można je podważyć. Opaska-> do zamknięcia żył głębokich ucisk musiałby być tak duży, że nasz pacjent nie byłby w stanie ćwiczyć na tyle długo, żeby wytworzył się zakrzep. Powietrze w strzykawce-> w strzykawce musiałoby być więcej powietrza niż wstrzykiwanego środka. Możliwe jak najbardziej, ale raczej się to nie zdarza. Ciężar zrzucony na nogę-> nie było nic takiego. Żadnych urazów, złamań. Ruski doping-> niewykluczone. Myślę że to niezły pomysł, ale potrzebny jest konkret. W tym przypadku mamy typowe objawy masywnej zatorowości płucnej, ale przyczyna do typowych nie należy- a przynajmniej nie znajdziemy jej w większości podręczników. Dr Fish niebezpiecznie blisko zbliża się do prawidłowego rozwiązania :-) Asymetria łydek i nienaturalny wygląd tej większej są tutaj kluczowymi wskazówkami.

troche bez sensu dla mnie ale moze tlusz w jakis sposob dostal sie do pluc i spowodowal to? nic innego mi do glowy nie przychodzi, chyba ze pacjent stosowal jakas masc, co wnikla do krwiobiegu i spowodowala chorobe?

troche bez sensu dla mnie ale moze tlusz w jakis sposob dostal sie do pluc i spowodowal to?<br />nic innego mi do glowy nie przychodzi, chyba ze pacjent stosowal jakas masc, co wnikla do krwiobiegu i spowodowala chorobe?

nie było absolutnie żadnego urazu, złamania, pęknięcia, stłuczenia, zmiażdżenia, ugryzienia,

nie było absolutnie żadnego urazu, złamania, pęknięcia, stłuczenia, zmiażdżenia, ugryzienia,

zagadka jest godna House M.D. Więc warto zrobić tak jak on. Trochę wyłamać się ze schematu narzucanego przez wiedzę podręcznikową. Więc: 1. Co może być materiałem zatorowym? 2. Jak to coś mogło znaleźć się w żyle? czasami nawet absurdalna na pierwszy rzut oka myśl okazuje się trafna. Do rozwiązania jeszcze trochę czasu mamy. --> "ale to tyle. niestety jestem ciemna masa w tej materii;/ " No to trzeba poszukać :-) Naprawdę nie jest trudno znaleźć rozwiązanie.

zagadka jest godna House M.D.<br />Więc warto zrobić tak jak on. Trochę wyłamać się ze schematu narzucanego przez wiedzę podręcznikową.<br /><br />Więc:<br />1. Co może być materiałem zatorowym?<br />2. Jak to coś mogło znaleźć się w żyle?<br />czasami nawet absurdalna na pierwszy rzut oka myśl okazuje się trafna.<br />Do rozwiązania jeszcze trochę czasu mamy.<br /><br />--> "ale to tyle. niestety jestem ciemna masa w tej materii;/ "<br /><br />No to trzeba poszukać :-) Naprawdę nie jest trudno znaleźć rozwiązanie.

może materiałem zatorowym są komórki nowotworowe?

może materiałem zatorowym są komórki nowotworowe?

Mason, to jest myśl! Zespół lizy guza? Moze pacjent ma mięsaka jakiegoś sporego, np obłoniaka (rzadkosc nad rzadkosciami, ale sam widzialem i wygladalo tak jak opisujesz) 1. tłuszcz, zakrzep, powietrze, inny gaz (np. azot - czy gosciu nurkowal?)

Mason, to jest myśl! Zespół lizy guza? Moze pacjent ma mięsaka jakiegoś sporego, np obłoniaka (rzadkosc nad rzadkosciami, ale sam widzialem i wygladalo tak jak opisujesz)<br /><br />1. tłuszcz, zakrzep, powietrze, inny gaz (np. azot - czy gosciu nurkowal?)

albo czop bakteryjny, zmiany na łydce mogą odpowiadac Róży.

albo czop bakteryjny, zmiany na łydce mogą odpowiadac Róży.

Synthol podawany lokalnie celem powiększenia obwodu mięśnia może spowodować zator tłuszczowy.

Synthol podawany lokalnie celem powiększenia obwodu mięśnia może spowodować zator tłuszczowy.

"czop" bakteryjny w przebiegu róży raczej odpada, CRP w normie! do zespołu litego guza nie pasuje prawidłowy jonogram no chyba, że jest inaczej. kiedyś czytałem o leyomyosarcomie tętnic płucnych, który dawał zatorowość płucną, więc dlaczego by nie przerzuty jakiegoś mięsaka lub rozpad takowego nowotworu. hmm...

"czop" bakteryjny w przebiegu róży raczej odpada, CRP w normie! do zespołu litego guza nie pasuje prawidłowy jonogram no chyba, że jest inaczej. kiedyś czytałem o leyomyosarcomie tętnic płucnych, który dawał zatorowość płucną, więc dlaczego by nie przerzuty jakiegoś mięsaka lub rozpad takowego nowotworu. hmm...

Witam wszystkich:-) Tak sobie siedzę i próbuję wymyślić coś co mogło być tym materiałem zatorowym... i nijak nie przychodzi mi nic błyskotliwego do głowy... Ale tak mi się przypomniało coś, o czym wspominali nam na studiach - chyba przy okazji ortopedii - albo może i nie;-) W każdym razie chodzi o to, że istnieje taki twór który nazywa się torbielą Bakera - fragment torebki stawu kolanowego, który uwypukla się ku tyłowi... i też może powodować sino zabarwione plamy na łydce w przypadku pęknięcia (a co gdyby płyn stawowy dostał się do krwiobiegu w tym przypadku - czy też mógłby spowodować zator podobnie jak np płyn owodniowy? i do tego bez wzrostu d-dimerów?), może uciskać żyłę podkolanową co z kolei może być powodem miejscowego zapalenia prowadzącym do zakrzepicy (ale to chyba możemy wykluczyć niskim poziomem d-dimerów)... MMader - nie mógłbyś podać odpowiedzi trochę wcześniej?;-) Pozdrawiam

Witam wszystkich:-)<br />Tak sobie siedzę i próbuję wymyślić coś co mogło być tym materiałem zatorowym... i nijak nie przychodzi mi nic błyskotliwego do głowy... Ale tak mi się przypomniało coś, o czym wspominali nam na studiach - chyba przy okazji ortopedii - albo może i nie;-)<br />W każdym razie chodzi o to, że istnieje taki twór który nazywa się torbielą Bakera - fragment torebki stawu kolanowego, który uwypukla się ku tyłowi... i też może powodować sino zabarwione plamy na łydce w przypadku pęknięcia (a co gdyby płyn stawowy dostał się do krwiobiegu w tym przypadku - czy też mógłby spowodować zator podobnie jak np płyn owodniowy? i do tego bez wzrostu d-dimerów?), może uciskać żyłę podkolanową co z kolei może być powodem miejscowego zapalenia prowadzącym do zakrzepicy (ale to chyba możemy wykluczyć niskim poziomem d-dimerów)...<br /><br /><br />MMader - nie mógłbyś podać odpowiedzi trochę wcześniej?;-)<br />Pozdrawiam

Mógłbym- zwłaszcza, że prawidłowa odpowiedź już padła.<br /><br />Młody kulturysta wstrzykiwał sobie Synthol.<br />Jest to preparat o dużej zawartości oleju, który wstrzykiwany do mięśnia bardzo szybko powiększa jego wymiary. Dla niektórych kulturystów bardzo kusząca jest możliwość szybkiego zwiększenia objętości mięśni bez większego wysiłku i nie zrażają ich liczne wady i ryzyko takiego rozwiązania:<br /><br />-trudno przewidzieć efekt końcowy: bardzo często wygląda to nienaturalnie, efekt estetyczny paskudny (wystarczy wpisać "synthol" w wyszukiwarce )<br />-liczne powikłania miejscowe: stan zapalny, infekcje <br />-bardzo ciężkie powikłania w przypadku trafienia w nerw albo podania oleju do tętnicy<br /><br />...a nasz pacjent trafił w żyłę i zafundował sobie masywną zatorowość płucną. <br />Myślę, że komentarz jest zbędny.

Mógłbym- zwłaszcza, że prawidłowa odpowiedź już padła. Młody kulturysta wstrzykiwał sobie Synthol. Jest to preparat o dużej zawartości oleju, który wstrzykiwany do mięśnia bardzo szybko powiększa jego wymiary. Dla niektórych kulturystów bardzo kusząca jest możliwość szybkiego zwiększenia objętości mięśni bez większego wysiłku i nie zrażają ich liczne wady i ryzyko takiego rozwiązania: -trudno przewidzieć efekt końcowy: bardzo często wygląda to nienaturalnie, efekt estetyczny paskudny (wystarczy wpisać "synthol" w wyszukiwarce ) -liczne powikłania miejscowe: stan zapalny, infekcje -bardzo ciężkie powikłania w przypadku trafienia w nerw albo podania oleju do tętnicy ...a nasz pacjent trafił w żyłę i zafundował sobie masywną zatorowość płucną. Myślę, że komentarz jest zbędny.

Co sądzicie o tym przypadku?

Co sądzicie o tym przypadku?

ciekawy...a jednak cos tam i mi switalo chociaz troche nie w ta strone poszlam, ale wymyslaj przypadki bo mi sie podobaja :-)

ciekawy...a jednak cos tam i mi switalo chociaz troche nie w ta strone poszlam, ale wymyslaj przypadki bo mi sie podobaja :-)