It's better not to diagnose yourself, because something else will come out.... [resolved].

<p>Ad.1 Nie wolno mi nalegać i uparcie przekonywać pacjenta do diagnostyki. Ale mam obowiązek udzielić mu wszelkich informacji by mógł sam podjąć świadomą decyzję, opartą na pełnej wiedzy o korzyściach i zagrożeniach.</p><p>Ad.2 Warto zapytać pacjenta o wygląd wypróżnień, czy zawierają one ślady krwi, śluzu, ropy? Czy w ostatnim czasie zażywał jakieś antybiotyki? Czy ktoś w rodzinie ma podobne dolegliwości? Czy przyjmuje jakieś preparaty, suplementy diety, leki? </p><p>Ad.3 Zaleciłbym pacjentowi badanie morfologii krwi, crp, badanie per rectum, krew utajoną w kale, elektrolity, w zależności od odpowiedzi i przebiegu badania do rozważenia kolonoskopia. <br/></p>

Ad.1 Nie wolno mi nalegać i uparcie przekonywać pacjenta do diagnostyki. Ale mam obowiązek udzielić mu wszelkich informacji by mógł sam podjąć świadomą decyzję, opartą na pełnej wiedzy o korzyściach i zagrożeniach. Ad.2 Warto zapytać pacjenta o wygląd wypróżnień, czy zawierają one ślady krwi, śluzu, ropy? Czy w ostatnim czasie zażywał jakieś antybiotyki? Czy ktoś w rodzinie ma podobne dolegliwości? Czy przyjmuje jakieś preparaty, suplementy diety, leki? Ad.3 Zaleciłbym pacjentowi badanie morfologii krwi, crp, badanie per rectum, krew utajoną w kale, elektrolity, w zależności od odpowiedzi i przebiegu badania do rozważenia kolonoskopia.

<p>1.jw przedstawić korzyści z badania i ewentualnego wczesnego leczenia</p><p>2.bole/kolor konsystencja stolca czy stolec pływa po wodzie czy da się go spluknac\,zmiany nawyków żywieniowych , inne choroby współistniejące /objawy skórne typu swędzenie zmiana zabarwienia skóry /apetyt brak lub nadmierny lub odrzucanie od niektórych produktów\choroby nowotworowe w rodzinie</p><p><br/></p><p>3.do powyższych Alt ast bilirubina Amylaza....usg jamy brzusznej </p><p>Taka utrata wagi bez dolegliwości bólowych plus wiek pacjenta....objawy mogą świadczyć o chorobie nowotworowej  trzustki/jelita grubego</p>

1.jw przedstawić korzyści z badania i ewentualnego wczesnego leczenia 2.bole/kolor konsystencja stolca czy stolec pływa po wodzie czy da się go spluknac\,zmiany nawyków żywieniowych , inne choroby współistniejące /objawy skórne typu swędzenie zmiana zabarwienia skóry /apetyt brak lub nadmierny lub odrzucanie od niektórych produktów\choroby nowotworowe w rodzinie 3.do powyższych Alt ast bilirubina Amylaza....usg jamy brzusznej Taka utrata wagi bez dolegliwości bólowych plus wiek pacjenta....objawy mogą świadczyć o chorobie nowotworowej trzustki/jelita grubego

<p><b>Ad. 1. </b>Słusznie. Zazwyczaj naprawdę człowieka przekonuje spokojna rozmowa, a przede wszystkim przedstawienie korzyści, jakie może osiągnąć dzięki diagnostyce i straty, które może ponieść przy jej zaniechaniu. Na każdego może zadziałać coś innego, ale są pewne triki, które warto zastosować. Dla 60-latka przekonywający może być argument per analogiam: &#34;- Ma pan auto? - Mam. - A ważny przegląd techniczny ma? - Ma. - Jak często pan go robi? - Raz na rok/dwa. - No, skoro na przegląd auta panu nie żal 100 zł, to sobie przeglądu pan nie zrobi?&#34;<br/></p><p>Pacjent nie widzi przeszkód, żeby zrobić badania laboratoryjne i USG.<br/></p><p><b>Ad. 2. </b>Stolec pacjent oddaje co 3-4 dni, z problemami, w kolorze jest ciemnobrązowy, normalnej konsystencji, normalnie się spłukuje i nie pływa w muszli, ale co jakiś czas zdarza mu się zanieczyścić bieliznę małą ilością luźnego stolca z domieszkami ciemnoczerwonych skrzepów krwi. Nie stosował nigdy żadnych antybiotyków. Pacjent twierdzi, że ma tak pewnie po matce, bo ona też musiała stosować &#34;ziółka na rozluźnienie&#34; (zmarła na serce dawno temu). Nowotworów w najbliższej rodzinie nie było. Nie stosuje żadnych leków ani suplementów. Czasem pobolewa go brzuch, ale nieznacznie, &#34;jak każdego&#34;. Skóra prawidłowej barwy, ucieplenia, niewielki tłuszczak na skórze pleców, poza tym bez wykwitów patologicznych. Pacjent je wszystko, ale apetyt w ostatnim czasie ma trochę gorszy. Łączy to z wiekiem i ostatnimi, czerwcowymi upałami. [Nikt nie spytał o alkoholizm/nikotynizm...] Pacjent alkoholu używa od czasu do czasu, nigdy nie nadużywał. Pali (około 30 paczkolat).<br/></p><p><b>Ad. 3. </b>Hola, nikt pacjenta nie zbada? Chyba muszę ja to zrobić ;-)</p><p>Głowa i szyja - wszystko w normie. Węzły chłonne obwodowe niepowiększone. Osłuchowo nad płucami szmer pęcherzykowy. Akcja serca miarowa, 80/min. RR=160/90. Brzuch miękki, niebolesny, objawy otrzewnowe ujemne. Perystaltyka żywa. Obrzęków obwodowych nie stwierdza się. <br/></p><p>Per rectum zleciłeś <a href="http://przypadkimedyczne.pl/showAccount/W%C5%82ochaty91" target="">Włochaty91</a>. A kto będzie podwykonawcą ;-) Proponuję samemu zbadać - nieznaczne zaleganie stolca, bez świeżej krwi na rękawiczce.<br/></p><p><u>Badania laboratoryjne:</u></p><p>WBC 9 tys/ul; RBC 4 mln/ul; HGB 12,3 g/dl; PLT 400 tys/ul; CRP 10; elektrolity (sód, potas, chlor) w granicach normy; krew utajona w kale - dodatnia; ALAT 20; ASPAT 40; Amylaza w normie laboratoryjnej</p><p><u>USG jamy brzusznej:</u> wszystko w normie za wyjątkiem...<br/></p><p><img src="http://www.ultrasoundcases.info/files/Jpg/14957.jpg"/></p><p><br/></p><p>Pacjent nie jest zainteresowany badaniem kolonoskopii, gdy usłyszał jak ono wygląda.</p><p><br/></p><p><b>Pytania quizowe: <br/></b></p><p>4. Co sądzicie o tym USG? </p><p><br/></p><p>5. Co teraz? Jaka diagnostyka? Jak odniesiecie się do opinii Pana Pacjenta na temat endoskopii? Postępowanie? Zalecenia? (na razie z perspektywy lekarza POZ)</p><p><br/></p>

Ad. 1. Słusznie. Zazwyczaj naprawdę człowieka przekonuje spokojna rozmowa, a przede wszystkim przedstawienie korzyści, jakie może osiągnąć dzięki diagnostyce i straty, które może ponieść przy jej zaniechaniu. Na każdego może zadziałać coś innego, ale są pewne triki, które warto zastosować. Dla 60-latka przekonywający może być argument per analogiam: &#34;- Ma pan auto? - Mam. - A ważny przegląd techniczny ma? - Ma. - Jak często pan go robi? - Raz na rok/dwa. - No, skoro na przegląd auta panu nie żal 100 zł, to sobie przeglądu pan nie zrobi?&#34; Pacjent nie widzi przeszkód, żeby zrobić badania laboratoryjne i USG. Ad. 2. Stolec pacjent oddaje co 3-4 dni, z problemami, w kolorze jest ciemnobrązowy, normalnej konsystencji, normalnie się spłukuje i nie pływa w muszli, ale co jakiś czas zdarza mu się zanieczyścić bieliznę małą ilością luźnego stolca z domieszkami ciemnoczerwonych skrzepów krwi. Nie stosował nigdy żadnych antybiotyków. Pacjent twierdzi, że ma tak pewnie po matce, bo ona też musiała stosować &#34;ziółka na rozluźnienie&#34; (zmarła na serce dawno temu). Nowotworów w najbliższej rodzinie nie było. Nie stosuje żadnych leków ani suplementów. Czasem pobolewa go brzuch, ale nieznacznie, &#34;jak każdego&#34;. Skóra prawidłowej barwy, ucieplenia, niewielki tłuszczak na skórze pleców, poza tym bez wykwitów patologicznych. Pacjent je wszystko, ale apetyt w ostatnim czasie ma trochę gorszy. Łączy to z wiekiem i ostatnimi, czerwcowymi upałami. [Nikt nie spytał o alkoholizm/nikotynizm...] Pacjent alkoholu używa od czasu do czasu, nigdy nie nadużywał. Pali (około 30 paczkolat). Ad. 3. Hola, nikt pacjenta nie zbada? Chyba muszę ja to zrobić ;-) Głowa i szyja - wszystko w normie. Węzły chłonne obwodowe niepowiększone. Osłuchowo nad płucami szmer pęcherzykowy. Akcja serca miarowa, 80/min. RR=160/90. Brzuch miękki, niebolesny, objawy otrzewnowe ujemne. Perystaltyka żywa. Obrzęków obwodowych nie stwierdza się. Per rectum zleciłeś Włochaty91. A kto będzie podwykonawcą ;-) Proponuję samemu zbadać - nieznaczne zaleganie stolca, bez świeżej krwi na rękawiczce. Badania laboratoryjne: WBC 9 tys/ul; RBC 4 mln/ul; HGB 12,3 g/dl; PLT 400 tys/ul; CRP 10; elektrolity (sód, potas, chlor) w granicach normy; krew utajona w kale - dodatnia; ALAT 20; ASPAT 40; Amylaza w normie laboratoryjnej USG jamy brzusznej: wszystko w normie za wyjątkiem... Pacjent nie jest zainteresowany badaniem kolonoskopii, gdy usłyszał jak ono wygląda. Pytania quizowe: 4. Co sądzicie o tym USG? 5. Co teraz? Jaka diagnostyka? Jak odniesiecie się do opinii Pana Pacjenta na temat endoskopii? Postępowanie? Zalecenia? (na razie z perspektywy lekarza POZ)

W USG to rzut na wątrobę? Torbiele wątroby? Co do pacjenta ja bym odeslał do chirurga. On może wykonać HRCT jamy brzusznej z kontrastem lub jak ktoś się lubi się bawić i ma możliwości to wirtualną kolonoskopię. W ramach poz weźmy mu kał na pasożyty.

<p>W USG to rzut na wątrobę? Torbiele wątroby? <br/></p><p>Co do pacjenta ja bym odeslał do chirurga. On może wykonać HRCT jamy brzusznej z kontrastem lub jak ktoś się lubi się bawić i ma możliwości to wirtualną kolonoskopię. W ramach poz weźmy mu kał na pasożyty. <br/></p>

Poprosze jeszcze o funkcje dopplera znad zmian w watrobie.

<p>Poprosze jeszcze o funkcje dopplera znad zmian w watrobie.</p><p><br/></p>

<p>I skierowanie na kolonoskopie.</p><p><br/></p>

I skierowanie na kolonoskopie.

A ja poprosiłbym o przytoczenie opisu tego badania/konsultację radiologa w sprawie tego obrazu, przecież nie musimy się znać na wszystkim.

<p>A ja poprosiłbym o przytoczenie opisu tego badania/konsultację radiologa w sprawie tego obrazu, przecież nie musimy się znać na wszystkim. <br/></p>

Włochaty91 napisał: A ja poprosiłbym o przytoczenie opisu tego badania/konsultację radiologa w sprawie tego obrazu, przecież nie musimy się znać na wszystkim. Nie musimy, ale PM chce zachęcać do poszerzania horyzontów i swojej wiedzy ;-)

<blockquote><small>Włochaty91 napisał:</small><p>A ja poprosiłbym o przytoczenie opisu tego badania/konsultację radiologa w sprawie tego obrazu, przecież nie musimy się znać na wszystkim. <br/></p></blockquote><p>Nie musimy, ale PM chce zachęcać do poszerzania horyzontów i swojej wiedzy ;-)<br/></p>

Ad. 5 Zapytałbym jeszcze pacjenta co najbardziej przeraża go w wykonaniu kolonoskopii: ból? - można rozważyć opcję badania w znieczuleniu ogólnym (zapewne dodatkowo płatnym), wstyd?- może wystarczy porozmawiać z nim bez obecności rodziny. Jeśli nie kolonoskopia to może rektoskopia? jako badanie dużo szybsze i mniej uciążliwe jeśli chodzi o przygotowanie pacjenta. Jak odniosę się do opinii pacjenta? Moje osobiste zdanie nie powinno mieć żadnego wpływu na relacje lekarz-pacjent, a nawet powinno ją wzmocnić ze względu na fakt że pacjent widzi, że liczymy się z jego wyborem i nie obrażamy się, czy nie zostawiamy go samemu/sobie. Do rozważenia jest też badanie RTG po kontrastowym wlewie doodbytniczym. Postępowanie: dieta lekkostrawna ubogoresztkowa i ograniczenie produktów mlecznych.

<p>Ad. 5 Zapytałbym jeszcze pacjenta co najbardziej przeraża go w wykonaniu kolonoskopii: ból? - można rozważyć opcję badania w znieczuleniu ogólnym (zapewne dodatkowo płatnym), wstyd?- może wystarczy porozmawiać z nim bez obecności rodziny. Jeśli nie kolonoskopia to może rektoskopia? jako badanie dużo szybsze i mniej uciążliwe jeśli chodzi o przygotowanie pacjenta. Jak odniosę się do opinii pacjenta? Moje osobiste zdanie nie powinno mieć żadnego wpływu na relacje lekarz-pacjent, a nawet powinno ją wzmocnić ze względu na fakt że pacjent widzi, że liczymy się z jego wyborem i nie obrażamy się, czy nie zostawiamy go samemu/sobie. Do rozważenia jest też badanie RTG po kontrastowym wlewie doodbytniczym. Postępowanie: dieta lekkostrawna ubogoresztkowa i ograniczenie produktów mlecznych. <br/></p>

<p>Dziękuję wszystkim za odpowiedzi, oto dalszy ciąg historii:<br/></p><p><b>Ad. 4. </b></p><p>Pojedynczy print z badania USG jb nigdy niczego nie dowodzi w 100%. Taki obraz wątroby w połączeniu z wywiadem może sugerować przerzuty. Z torbielami zróżnicujemy je bramkowaniem Dopplerem (dzięki </p><p><span><a href="http://przypadkimedyczne.pl/showAccount/medlek4444"><span style="color: blue;">medlek4444</span></a></span></p><p>) - zmiany wykazują często patologiczne unaczynienie... [Pasożyty w kale ujemne.]</p><p><br/></p><p><b>Ad. 5. </b></p><p>Znakomicie</p><p><span><a href="http://przypadkimedyczne.pl/showAccount/W%C5%82ochaty91"><span style="color: blue;"> Włochaty91</span></a></span></p><p> - grunt to krótko wybadać/wypytać pacjenta - jeśli ma przed czymś obawy/opory, to ważne by nazwał swoje lęki, wtedy można rozwiązywać konkretne problemy.</p><p><br/></p><p><br/></p><p>Bez wątpienia kluczowym elementem dalszej diagnostyki pozostaje </p><p><b>kolonoskopia</b></p><p>. Każdej innej metodzie czegoś brakuje. W rektoskopii niemożliwe jest zobrazowanie całego jelita grubego i prawdopodobne przeoczenie synchronicznych guzów na różnych poziomach. Badanie RTG z kontrastem i wirtualna kolonoskopia czyli po prostu rekonstrukcja z TK nie dają szans na pobranie ewentualnego materiału do badania.</p><p><br/></p><p><br/></p><p>Pacjent wyraził ostatecznie zgodę na kolonoskopię. Wykonano ją w znieczuleniu ogólnym (w ramach NFZ) i uzyskano następujące wyniki:</p><p><br/></p><p><b><u>OPIS KOLONOSKOPII:</u></b></p><p> W zstępnicy, ok 10 cm poniżej zgięcia śledzionowego okrężnicy stwierdza się niejednorodny guz koncentrycznie zwężający światło jelita. Krwawienie kontaktowe. Niemożliwe dalsze przejście fiberoskopem z powodu rozległości nacieku. Pobrano wycinki do badania hist-pat.</p><p><br/></p><p><b><u>WYNIK BADANIA HISTOPATOLOGICZNEGO:</u></b></p><p> Wycinki z guza esicy. Adenocarcinoma G2 intestni crassi. (gruczolakorak)</p><p><br/></p><p><br/></p><p>Wiemy już, co dolega pacjentowi. Przenosimy się na poziom poradni onkologicznej / chirurgicznej. Chciałbym, by wasze odpowiedzi odnośnie dalszej diagnostyki i leczenia </p><p><u>nie ograniczał</u></p><p>y się do polskich realiów, lokalnych ograniczeń sprzętowych, lekowych i finansowych. Postępujmy zgodnie ze światowymi standardami.</p><p><br/></p><p><br/></p><p style="text-align: justify;"><b>Pytania QUIZowe:</b></p><p style="text-align: justify;">6. Jaka wskazana / konieczna dalsza diagnostyka obrazowa i laboratoryjna? Kierujcie.<br/>7. Jakie leczenie zaproponujecie - co i w jakiej kolejności?<br/></p>

Dziękuję wszystkim za odpowiedzi, oto dalszy ciąg historii: Ad. 4. Pojedynczy print z badania USG jb nigdy niczego nie dowodzi w 100%. Taki obraz wątroby w połączeniu z wywiadem może sugerować przerzuty. Z torbielami zróżnicujemy je bramkowaniem Dopplerem (dzięki medlek4444 ) - zmiany wykazują często patologiczne unaczynienie... [Pasożyty w kale ujemne.] Ad. 5. Znakomicie Włochaty91 - grunt to krótko wybadać/wypytać pacjenta - jeśli ma przed czymś obawy/opory, to ważne by nazwał swoje lęki, wtedy można rozwiązywać konkretne problemy. Bez wątpienia kluczowym elementem dalszej diagnostyki pozostaje kolonoskopia . Każdej innej metodzie czegoś brakuje. W rektoskopii niemożliwe jest zobrazowanie całego jelita grubego i prawdopodobne przeoczenie synchronicznych guzów na różnych poziomach. Badanie RTG z kontrastem i wirtualna kolonoskopia czyli po prostu rekonstrukcja z TK nie dają szans na pobranie ewentualnego materiału do badania. Pacjent wyraził ostatecznie zgodę na kolonoskopię. Wykonano ją w znieczuleniu ogólnym (w ramach NFZ) i uzyskano następujące wyniki: OPIS KOLONOSKOPII: W zstępnicy, ok 10 cm poniżej zgięcia śledzionowego okrężnicy stwierdza się niejednorodny guz koncentrycznie zwężający światło jelita. Krwawienie kontaktowe. Niemożliwe dalsze przejście fiberoskopem z powodu rozległości nacieku. Pobrano wycinki do badania hist-pat. WYNIK BADANIA HISTOPATOLOGICZNEGO: Wycinki z guza esicy. Adenocarcinoma G2 intestni crassi. (gruczolakorak) Wiemy już, co dolega pacjentowi. Przenosimy się na poziom poradni onkologicznej / chirurgicznej. Chciałbym, by wasze odpowiedzi odnośnie dalszej diagnostyki i leczenia nie ograniczał y się do polskich realiów, lokalnych ograniczeń sprzętowych, lekowych i finansowych. Postępujmy zgodnie ze światowymi standardami. Pytania QUIZowe: 6. Jaka wskazana / konieczna dalsza diagnostyka obrazowa i laboratoryjna? Kierujcie. 7. Jakie leczenie zaproponujecie - co i w jakiej kolejności?

6. Laboratoryjne: CEA, bilirubina, APTT, INR (wykładniki czynności wątroby i też przydatne przed ew. operacją), grupa krwi (jeżeli myślimy o operacji) Obrazowe: TK z kontrastem, RTG a-p i ew. boczne klatki piersiowej Może warto zrobić proste badanie neurologiczne, żeby &#34;z grubsza&#34; wykluczyć przerzuty do OUN. 7. Przy takich przerzutach będzie wskazana chemioterapia, a potem hemikolektomia lewostronną i do rozważenia podanie cytostatyków do tętnicy wątrobowej.

<p>6. Laboratoryjne: CEA, bilirubina, APTT, INR (wykładniki czynności wątroby i też przydatne przed ew. operacją), grupa krwi (jeżeli myślimy o operacji)<br/><br/>Obrazowe: <br/></p><p>TK z kontrastem, <br/></p><p>RTG a-p i ew. boczne klatki piersiowej<br/><br/>Może warto zrobić proste badanie neurologiczne, żeby &#34;z grubsza&#34; wykluczyć przerzuty do OUN.<br/><br/><br/>7. Przy takich przerzutach będzie wskazana chemioterapia, a potem hemikolektomia lewostronną i do rozważenia podanie cytostatyków do  tętnicy wątrobowej.<br/></p>

Ad. 6. Jak zaznaczyłem, mamy do dyspozycji wszystkie stosowane standardowo na świecie leki i metody. Stan faktyczny to: rak jelita grubego i przerzuty do wątroby. Nie jest wymagana diagnostyka przerzutów - zakłada się, że są one wtórne do tego nowotworu, a wątroba jest typowym dla tego nowotworu miejscem przerzutowania. W badaniu obrazowym (TK/MR) obraz nie może budzić wątpliwości co do faktycznej progresji. W nomenklaturze anglojęzycznej: mCRC (metastatic colorectal cancer). Wykonano badania wstępne (poszerzenie diagnostyki): - Laboratoryjne: CEA (marker nowotworowy): 80 jednostek, bilirubina: 1,1 mg%, parametry krzepnięcia: w normie, grupa krwi: 0 Rh ujemny - Obrazowe: wykonano TK klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy z kontrastem. Z odchyleń od normy opisano:- masa guzowa zstępnicy naciekająca prawdopodobnie okołojelitową tkankę tłuszczową, znacznie zwężającą światło jelita grubego, bez poszerzenia przed zwężeniem, w jej okolicy widoczne liczne węzły chłonne- liczne hypodensyjne zmiany ogniskowe rozsiane w obu płatach wątroby o cechach meta, dwie najlepsze do obserwacji zmiany o wymiarach 39x20mm i 28x22mm - U pacjenta w wywiadzie i badaniu neurologicznym nie stwierdzono objawów typowych dla progresji w OUN. Gandalf: w rakach jelita grubego (z wyłączeniem odbytnicy) nie stosuje się standardowo leczenia systemowego (w tym chemioterapii) przed operacją. Pacjenta skierowano do Oddziału Chirurgii Onkologicznej. Z uwagi na ryzyko niedrożności wykonano planowo hemikolektomię lewostronną z zespoleniem, bez powikłań. W opisie zabiegu zaznaczono zachowanie makroskopowych marginesów, duży odczyn zapalny wokół guza i wyczuwalne palpacyjnie węzły chłonne, które usunięto. Pooperacyjne badanie Hist-Pat: Guz: Adenocarcinoma G2 intestni crassi. Guz nacieka wszystkie warstwy błony śluzowej, mięśniowej i odcinkowo nacieka tkankę podsurowiczą. Oba marginesy wycięcia mikroskopowo zachowane (co najmniej 11 mm). Zbadano w sumie 22 regionalne węzły chłonne, z czago przerzuty raka stwierdzono w 5. Pytania QUIZowe: 8. Jakie jest zaawansowanie pooperacyjne wg klasyfikacji TNM? 9. Na świecie standardem poszerzającym diagnostykę histopatologiczną w przypadku mCRC jest pewne badanie molekularne. Co się oznacza w materiale genetycznym komórek raka? 10. Jesteś teraz lekarzem onkologiem klinicznym: Pacjent czuje się dobrze. Chce się leczyć. Co robimy z dalszą terapią? Jakie leki zaproponujemy pacjentowi? (mamy do dyspozycji cały światowy arsenał)

<p><b>Ad. 6.</b> Jak zaznaczyłem, mamy do dyspozycji wszystkie stosowane standardowo na świecie leki i metody.</p><p>Stan faktyczny to: rak jelita grubego i przerzuty do wątroby. Nie jest wymagana diagnostyka przerzutów - zakłada się, że są one wtórne do tego nowotworu, a wątroba jest typowym dla tego nowotworu miejscem przerzutowania. W badaniu obrazowym (TK/MR) obraz nie może budzić wątpliwości co do faktycznej progresji.</p><p>W nomenklaturze anglojęzycznej: <b>mCRC</b> (metastatic colorectal cancer).</p><p><u>Wykonano badania wstępne (poszerzenie diagnostyki):</u></p><p>- Laboratoryjne: CEA (marker nowotworowy): 80 jednostek, bilirubina: 1,1 mg%, parametry krzepnięcia: w normie, grupa krwi: 0 Rh ujemny</p><p>- Obrazowe: wykonano TK klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy z kontrastem. Z odchyleń od normy opisano:- masa guzowa zstępnicy naciekająca prawdopodobnie okołojelitową tkankę tłuszczową, znacznie zwężającą światło jelita grubego, bez poszerzenia przed zwężeniem, w jej okolicy widoczne liczne węzły chłonne- liczne hypodensyjne zmiany ogniskowe rozsiane w obu płatach wątroby o cechach meta, dwie najlepsze do obserwacji zmiany o wymiarach 39x20mm i 28x22mm</p><p>- U pacjenta w wywiadzie i badaniu neurologicznym nie stwierdzono objawów typowych dla progresji w OUN.</p><p><b><i>Gandalf:</i></b> w rakach jelita grubego (z wyłączeniem odbytnicy) nie stosuje się standardowo leczenia systemowego (w tym chemioterapii) przed operacją.</p><p>Pacjenta skierowano do Oddziału Chirurgii Onkologicznej. Z uwagi na ryzyko niedrożności wykonano planowo <b>hemikolektomię lewostronną</b> z zespoleniem, bez powikłań. W opisie zabiegu zaznaczono zachowanie makroskopowych marginesów, duży odczyn zapalny wokół guza i wyczuwalne palpacyjnie węzły chłonne, które usunięto.</p><p><u><b>Pooperacyjne badanie Hist-Pat:</b></u></p><p>Guz: Adenocarcinoma G2 intestni crassi. Guz nacieka wszystkie warstwy błony śluzowej, mięśniowej i odcinkowo nacieka tkankę podsurowiczą. Oba marginesy wycięcia mikroskopowo zachowane (co najmniej 11 mm).</p><p>Zbadano w sumie 22 regionalne węzły chłonne, z czago przerzuty raka stwierdzono w 5.</p><p><b>Pytania QUIZowe:</b></p><p>8. Jakie jest zaawansowanie pooperacyjne wg klasyfikacji TNM?</p><p>9. Na świecie standardem poszerzającym diagnostykę histopatologiczną w przypadku mCRC jest pewne badanie molekularne. Co się oznacza w materiale genetycznym komórek raka?</p><p>10. Jesteś teraz lekarzem onkologiem klinicznym: Pacjent czuje się dobrze. Chce się leczyć. Co robimy z dalszą terapią? Jakie leki zaproponujemy pacjentowi? (mamy do dyspozycji cały światowy arsenał)<br/></p>

8. TNM= IVa 9. Nowotwór powinien być przebadany pod kątem mutacji w genach KRAS i NRAS (2,3,4 kodon) i BRAF. 10. U naszego pacjenta w zależności od wyników w.w. badań zastosujemy Bevacizumab / EGFRantibody (dla RAS wild-type) + dublety FOLFOX (kwas foliowy + 5Fluorouracyl + Oksaliplatyna)/ CAPOX (Kapecytabina + Oksaliplatyna)/ FOLFIRI (Kwas foliowy+ 5Fluorouracyl + Irynotekan)

<p>8. TNM= IVa</p><p>9. Nowotwór powinien być przebadany pod kątem mutacji w genach KRAS i NRAS (2,3,4 kodon) i BRAF.</p><p>10. U naszego pacjenta w zależności od wyników w.w. badań zastosujemy Bevacizumab / EGFRantibody (dla RAS wild-type) + dublety FOLFOX (kwas foliowy + 5Fluorouracyl + Oksaliplatyna)/ CAPOX (Kapecytabina + Oksaliplatyna)/ FOLFIRI (Kwas foliowy+ 5Fluorouracyl + Irynotekan)</p>

<p>PODSUMOWANIE:</p><p><span><a href="http://przypadkimedyczne.pl/showAccount/maqu"><span style="color: blue;">maqu</span></a></span>:</p><p><b>Ad. 8</b> - zgadzam się, że zaawansowanie kliniczne pooperacyjnie IVa, ale warto pobawić się w patomorfologa i wystopniować na podstawie protokołu histopatologicznego wg 7 edycji TNM: <b>pT3 N2a M1a</b></p><p><b>Ad. 9 i 10</b> - ZGADZA SIĘ! W badaniu genetycznym nie stwierdzono u pacjenta mutacji w genach KRAS i NRAS. Przed pacjentem wszystkie możliwe opcje i konformacje leków.</p><p>Co ciekawe o 2016 roku na świecie pojawił się w standardzie kolejny lek <b>triflurydyna z tipiracylem </b>- przeznaczony do czwartej linii chemioterapii paliatywnej.</p><p>Zawsze, gdy jest to możliwe, a choroba jest oligometastatyczna (może się tak stać po skutecznej terapii systemowej), należy brać pod uwagę metody chirurgiczne (usuwanie przerzutów chirurgiczne, termoablacja itp.)</p><p>QUIZ UWAŻAM ZA ZAKOŃCZONY.<br/></p>

PODSUMOWANIE: maqu: Ad. 8 - zgadzam się, że zaawansowanie kliniczne pooperacyjnie IVa, ale warto pobawić się w patomorfologa i wystopniować na podstawie protokołu histopatologicznego wg 7 edycji TNM: pT3 N2a M1a Ad. 9 i 10 - ZGADZA SIĘ! W badaniu genetycznym nie stwierdzono u pacjenta mutacji w genach KRAS i NRAS. Przed pacjentem wszystkie możliwe opcje i konformacje leków. Co ciekawe o 2016 roku na świecie pojawił się w standardzie kolejny lek triflurydyna z tipiracylem - przeznaczony do czwartej linii chemioterapii paliatywnej. Zawsze, gdy jest to możliwe, a choroba jest oligometastatyczna (może się tak stać po skutecznej terapii systemowej), należy brać pod uwagę metody chirurgiczne (usuwanie przerzutów chirurgiczne, termoablacja itp.) QUIZ UWAŻAM ZA ZAKOŃCZONY.