At your own request

1. W badaniu fizykalnym ocenię szczególnie, rozprostowywanie fałdu skórnego, nawilżenie błon śluzowych jamy ustnej i języka, dodatkowo bolesność uciskową jamy brzusznej i objawy otrzewnowe. Sprawdzę również objawy oponowe, zwłaszcza sztywności karku, symetryczność źrenic i ich reakcję na światło, napięcie mięśniowe. Jeżeli jest możliwość poszerzenia wywiadu podmiotowego: czy pacjent zgłaszał bardzo silny ból głowy, czy stosował antybiotykoterapię, wyjeżdżał za granicę, czy ktoś w otoczeniu miał podobne objawy. Poproszę o dostarczenie dokumentacji medycznej. 2. Morfologia, sód, potas, kreatynina, mocznik, CRP, posiew krwi oraz badanie mikrobiologiczne stolca. Pomiar masy ciała. 3. Intensywne dożylne nawadnianie 0,9% NaCl, dieta lekkostrawna, loperamid, później dostosować leczenie do wyników. 4. Podejrzewam zakażenie przewodu pokarmowego, prawdopodobnie przez rotawirusy.

<p>1. W badaniu fizykalnym ocenię szczególnie, rozprostowywanie fałdu skórnego, nawilżenie błon śluzowych jamy ustnej i języka, dodatkowo bolesność uciskową jamy brzusznej i objawy otrzewnowe. Sprawdzę również objawy oponowe, zwłaszcza sztywności karku, symetryczność źrenic i ich reakcję na światło, napięcie mięśniowe. </p><p>Jeżeli jest możliwość poszerzenia wywiadu podmiotowego: czy pacjent zgłaszał bardzo silny ból głowy, czy stosował antybiotykoterapię, wyjeżdżał za granicę, czy ktoś w otoczeniu miał podobne objawy. Poproszę o dostarczenie dokumentacji medycznej. </p><p>2. Morfologia, sód, potas, kreatynina, mocznik, CRP, posiew krwi oraz badanie mikrobiologiczne stolca. Pomiar masy ciała.</p><p>3. Intensywne dożylne nawadnianie 0,9% NaCl, dieta lekkostrawna, loperamid, później dostosować leczenie do wyników. </p><p>4. Podejrzewam zakażenie przewodu pokarmowego, prawdopodobnie przez rotawirusy.</p><p><br/></p>

<p>1. </p><p>Osłuchiwanie jamy brzusznej - perystaltyka  czy jej brak w niedrożności porażennej np przy sperforowanym wyrostku</p><p><span style="color: rgb(85, 85, 85);background-color: rgb(255, 255, 255);float: none;">Objawy otrzewnowe - ostry brzuch np sperforowany wyrostek?</span><br/></p><p><span style="color: rgb(85, 85, 85);background-color: rgb(255, 255, 255);float: none;">Palpacja brzucha - lokalizacja ew. bolesności</span></p><p>Objaw Goldflama - odniedniczkowe zap.nerek,  urosepsa? </p><p>Objawy oponowe - ZOMR?</p><p>Ocena skory - obecność wybroczyn </p><p>Kolejne pomiary RR, HR, Sat - w miarę możliwości zamonitoroeanie pacjenta </p><p>2. </p><p>Morfologia krwi z rozmazem </p><p>Gazometria - stan ciężki plus obniżona Sat, oceniamy tez stężenie mleczanów</p><p>Układ krzepnięcia - może już DIC?</p><p>CRP, prokalcytonina</p><p>Kreatynina, mocznik</p><p>K, Na, Cl, glikemia</p><p>EKG, troponina - a może maska brzuszna OZW?</p><p>USG brzucha jeśli w badaniu fiz coś nie tak</p><p>Zdjęcie przeglądowe brzucha jeśli osluchowo cos nie tak </p><p>Opracowanie septyczne w miarę możliwości tzn posiew krwi,stolca,moczu - wyniki i tak za kilka dni</p><p>Na teraz: antygen Rota, Adeno i Norowirusa w kale, Toksyna A/B Clostridium difficile w kale - wynik po godzinie</p><p>Jeśli objawy oponowe + to nakłucie i badanie płynu - najszybciej oznacza nam antygeny</p><p>3. </p><p>Mając takie wstępne dane kliniczne na początek Optilyte lub Plasmalyte 1500 ml</p><p>Paracetamol iv </p><p>Tlen </p><p><br/></p><p>4. </p><p>Wstrząs hipowolemiczny / Wstrząs septyczny   </p><p><br/></p>

1. Osłuchiwanie jamy brzusznej - perystaltyka czy jej brak w niedrożności porażennej np przy sperforowanym wyrostku Objawy otrzewnowe - ostry brzuch np sperforowany wyrostek? Palpacja brzucha - lokalizacja ew. bolesności Objaw Goldflama - odniedniczkowe zap.nerek, urosepsa? Objawy oponowe - ZOMR? Ocena skory - obecność wybroczyn Kolejne pomiary RR, HR, Sat - w miarę możliwości zamonitoroeanie pacjenta 2. Morfologia krwi z rozmazem Gazometria - stan ciężki plus obniżona Sat, oceniamy tez stężenie mleczanów Układ krzepnięcia - może już DIC? CRP, prokalcytonina Kreatynina, mocznik K, Na, Cl, glikemia EKG, troponina - a może maska brzuszna OZW? USG brzucha jeśli w badaniu fiz coś nie tak Zdjęcie przeglądowe brzucha jeśli osluchowo cos nie tak Opracowanie septyczne w miarę możliwości tzn posiew krwi,stolca,moczu - wyniki i tak za kilka dni Na teraz: antygen Rota, Adeno i Norowirusa w kale, Toksyna A/B Clostridium difficile w kale - wynik po godzinie Jeśli objawy oponowe + to nakłucie i badanie płynu - najszybciej oznacza nam antygeny 3. Mając takie wstępne dane kliniczne na początek Optilyte lub Plasmalyte 1500 ml Paracetamol iv Tlen 4. Wstrząs hipowolemiczny / Wstrząs septyczny

Ad.4 Podejrzewam guzkowe zapalenie tętnic.

<p>Ad.4 Podejrzewam guzkowe zapalenie tętnic.</p>

<p>1. Pacjent w stanie ogólnym ciężkim, gorączka (temp powyżej 38*C), przytomny w niepełnym kontakcie, podsypiający, bez możliwości zebrania dodatkowego wywiadu, niż to co już wiemy. Śluzówki suche, ciśnienie 105/62, tachykardia, nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy, brzuch wzdęty, nieznacznie napięty, bolesny palpacyjnie, objaw bloomberga +/-, pozostałe ujemne. Bez objawów ogniskowych, bez sztywności karku i innych obj oponowych, napięcie mięśniowe obniżone (symetryczne), bez obrzęków obwodowych. W chwili przyjęcia i w trakcie obserwacji w SOR bez biegunek. Bez wybroczyn na skórze.<br/><br/>2. Na 132 K 2,9 CRP 107 WBC &gt;10 (bez rozmazu) prokalcytonina (brak możliwości wykonania), glukoza 108. <br/> posiew krwi i stolca w toku, gazometria ph 7,24 mleczany 2,1 mmol/l, ddimer 700ug/l  APTT INR w normie, poziom mocznika nieznacznie powyżej normy. <br/><br/>w USG jamy brzusznej - duża ilość gazów jelitowych utrudniająca badanie, stan po cholecystektomii, wątroba widoczna fragmentarycznie, trzustka na uwidocznionym odcinku bez istotnych patologii, w nerce prawej niewielkie złogi do 9mm<br/><br/>RTG jamy brzusznej - bez cech perforacji i niedrożności<br/><br/>3. intensywna płynoterapia, tlenoterapia, leczenie p/gorączkowe, EMPIRYCZNA ANTYBIOTYKOTERAPIA SZEROKOSPEKTRALNA ! Nie podano paracetamolu, zastosowano metamizol ( w bilirubina całkowita 2,1 mg/dl.)<br/><br/>4. podejrzenie wstrząsu septycznego<br/><br/>Proszę pamiętać, że działamy ostrodyżurowo, liczą się minuty, a oznaczenie niektórych badań, a w szczególności antygenów poszczególnych wirusów jest nierealne. <br/><br/>Dalej nie wiemy czy z pewnością mamy do czynienia z sepsą, a jeśli tak to jakie jest źródło - wiedza niezbędna do przekazania chorego do odpowiedniego Oddziału celem specjalistycznego leczenia.<br/><br/></p>

1. Pacjent w stanie ogólnym ciężkim, gorączka (temp powyżej 38*C), przytomny w niepełnym kontakcie, podsypiający, bez możliwości zebrania dodatkowego wywiadu, niż to co już wiemy. Śluzówki suche, ciśnienie 105/62, tachykardia, nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy, brzuch wzdęty, nieznacznie napięty, bolesny palpacyjnie, objaw bloomberga +/-, pozostałe ujemne. Bez objawów ogniskowych, bez sztywności karku i innych obj oponowych, napięcie mięśniowe obniżone (symetryczne), bez obrzęków obwodowych. W chwili przyjęcia i w trakcie obserwacji w SOR bez biegunek. Bez wybroczyn na skórze. 2. Na 132 K 2,9 CRP 107 WBC >10 (bez rozmazu) prokalcytonina (brak możliwości wykonania), glukoza 108. posiew krwi i stolca w toku, gazometria ph 7,24 mleczany 2,1 mmol/l, ddimer 700ug/l APTT INR w normie, poziom mocznika nieznacznie powyżej normy. w USG jamy brzusznej - duża ilość gazów jelitowych utrudniająca badanie, stan po cholecystektomii, wątroba widoczna fragmentarycznie, trzustka na uwidocznionym odcinku bez istotnych patologii, w nerce prawej niewielkie złogi do 9mm RTG jamy brzusznej - bez cech perforacji i niedrożności 3. intensywna płynoterapia, tlenoterapia, leczenie p/gorączkowe, EMPIRYCZNA ANTYBIOTYKOTERAPIA SZEROKOSPEKTRALNA ! Nie podano paracetamolu, zastosowano metamizol ( w bilirubina całkowita 2,1 mg/dl.) 4. podejrzenie wstrząsu septycznego Proszę pamiętać, że działamy ostrodyżurowo, liczą się minuty, a oznaczenie niektórych badań, a w szczególności antygenów poszczególnych wirusów jest nierealne. Dalej nie wiemy czy z pewnością mamy do czynienia z sepsą, a jeśli tak to jakie jest źródło - wiedza niezbędna do przekazania chorego do odpowiedniego Oddziału celem specjalistycznego leczenia.

<p><br/></p><p><span>1. jeszcze przydatna była by ocena źrenic</span></p><p><span>   zbadam odruchy podniebienne</span></p><p><span><br/></span></p><p><span>2. Duża hipokalemia - podajemy K +, kwasica zapewne metaboliczna, CRP podwyższone ale nie jakoś zawrotnie</span></p><p><span>Biegunka ustała więc i tak nie zrobimy antygenów - brak materiału.<br/></span></p><p><span>Możemy dorobić analizę moczu, chociaż chyba prędzej zacewnikuje pacjenta</span></p><p><span>Zlecam jeszcze ALT, AST, GGTP, bo bilirubinę była oznaczona i jest podwyższona</span></p><p><br/></p><p><span>4.  W diagnostyce różnicowej rozważam:</span></p><p><span>-nadal sepsa- bo gorączka, ciężki stan, podwyższone wskaźniki stanu zapalnego, punkt wyjścia narazie nieznany - raczej wykluczam OUN, płuca. Nie jestem w stanie aktualnie wykluczyć punktu wyjścia z przewodu pokarmowego, uk. moczowego, zęba? </span></p><p><span>-zatrucie grzybami, przedawkowanie leków( hipotensyjne? albo inne) zatrucie metalami ciężkimi - najpierw objawy nieżytu żołądkowo-jelitowego, ciężki stan, gorączka, hiperbilirubinemia</span></p><p><span>-botulizm? - nie pasuje gorączka( ew może być z innej przyczyny) i zaburzenia świadomości, z danych klinicznych pasuje  obniżone napięcie mięśniowe (symetryczne), suchość w ustach, wywiad wymiotów i biegunki, ból brzucha</span></p><p><span>Gdyby pojawiła się rodzina pacjenta to zapytałabym  czy pacjent spożywał grzyby, konserwy </span><span>własnej roboty, czym się zajmował na codzień, i co robił kilka dni przed wystąpieniem objawów</span></p><p><br/></p><p>Zlecam panel toksykologiczny</p><p> </p><p><br/></p><p><br/></p><p><br/></p>

1. jeszcze przydatna była by ocena źrenic zbadam odruchy podniebienne 2. Duża hipokalemia - podajemy K +, kwasica zapewne metaboliczna, CRP podwyższone ale nie jakoś zawrotnie Biegunka ustała więc i tak nie zrobimy antygenów - brak materiału. Możemy dorobić analizę moczu, chociaż chyba prędzej zacewnikuje pacjenta Zlecam jeszcze ALT, AST, GGTP, bo bilirubinę była oznaczona i jest podwyższona 4. W diagnostyce różnicowej rozważam: -nadal sepsa- bo gorączka, ciężki stan, podwyższone wskaźniki stanu zapalnego, punkt wyjścia narazie nieznany - raczej wykluczam OUN, płuca. Nie jestem w stanie aktualnie wykluczyć punktu wyjścia z przewodu pokarmowego, uk. moczowego, zęba? -zatrucie grzybami, przedawkowanie leków( hipotensyjne? albo inne) zatrucie metalami ciężkimi - najpierw objawy nieżytu żołądkowo-jelitowego, ciężki stan, gorączka, hiperbilirubinemia -botulizm? - nie pasuje gorączka( ew może być z innej przyczyny) i zaburzenia świadomości, z danych klinicznych pasuje obniżone napięcie mięśniowe (symetryczne), suchość w ustach, wywiad wymiotów i biegunki, ból brzucha Gdyby pojawiła się rodzina pacjenta to zapytałabym czy pacjent spożywał grzyby, konserwy własnej roboty, czym się zajmował na codzień, i co robił kilka dni przed wystąpieniem objawów Zlecam panel toksykologiczny

Neurologicznie, poza bólem głowy i pogorszonym kontaktem bez zmian BOM – bez zmian, AST ALT GGT +/- 200U/l z przewagą GGT Jesteś bardzo blisko – panel toksykologiczny ujemny,mamy do czynienia ze wstrząsem septycznym, jakie badania zlecisz aby poznać ognisko?

<ol><li>Neurologicznie, poza bólem głowy i pogorszonym kontaktem bez zmian<br/><br/></li><li>BOM – bez zmian, AST ALT GGT +/- 200U/l z przewagą GGT<br/><br/></li><li>Jesteś bardzo blisko – panel toksykologiczny ujemny,mamy do czynienia ze wstrząsem septycznym, jakie badania zlecisz aby poznać ognisko?</li></ol>

W badaniu fizykalnym mamy tylko objawy brzuszne-wzdęcie, bolesność, bloomberg +/- wiec punktem wyjścia najprawdopodobniej jest brzuch Może to ostre zapalenie trzustki albo ropień jamy brzusznej albo zapalnie przewodów żółciowych (pacjent po cholecystektomii) Zlecam jeszcze: lipazę,amylazę CT jamy brzusznej bo usg niewiele nam wyjaśniło Przy niskich enzymach trzustkowych i bez patologii w CT pacjent powinien mieć pilne ECPW Przenoszę chorego na chirurgię

<p> </p><p>W badaniu fizykalnym mamy tylko objawy brzuszne-wzdęcie, bolesność, bloomberg +/- wiec punktem wyjścia najprawdopodobniej jest brzuch </p><p><span style="color: rgb(85, 85, 85);background-color: rgb(255, 255, 255);float: none;">Może to ostre zapalenie trzustki albo </span><span style="color: rgb(85, 85, 85);">ropień jamy brzusznej<span class="Apple-converted-space"> </span></span><span style="color: rgb(85, 85, 85);">albo zapalnie przewodów żółciowych (pacjent po cholecystektomii)</span><br/></p><p>Zlecam jeszcze:</p><p>lipazę,amylazę</p><p> CT jamy brzusznej bo usg niewiele nam wyjaśniło </p><p>Przy niskich enzymach trzustkowych i bez patologii w CT pacjent powinien mieć pilne ECPW </p><p>Przenoszę chorego na chirurgię </p><p><br/></p>

Gratulację ! W wykonanym TK jamy brzusznej z kontrastem zobrazowano struktury mogące odpowiadać ropniom wątroby. Chory przeniesiony do Oddziału Chorób Wew, gdzie po stabilizacji stanu klinicznego oraz potwierdzeniu ropnia w MR przekazany do Oddziału Chirurgii celem leczenia operacyjnego. Ostatnie pytanie - skąd ropień w wątrobie u chorego, u którego ostatnie inwazyjne leczenie/badanie (cholecystektomia ) odbyło się wiele lat temu. Jak wspomniałeś punktem wyjścia mógł być ząb - i tak dokładnie było. Zaniedbane leczenie stomatologiczne, brak regularnych wizyt u stomatologa oraz brak higieny jamy ustnej doprowadził do powstania próchnicy i ropnia szczęki - który był punktem rozsiewu. A wystarczyło myć i nitkować regularnie zęby...

<p>Gratulację !<br/><br/>W wykonanym TK jamy brzusznej z kontrastem zobrazowano struktury mogące odpowiadać ropniom wątroby. Chory przeniesiony do Oddziału Chorób Wew, gdzie po stabilizacji stanu klinicznego oraz potwierdzeniu ropnia w MR przekazany do Oddziału Chirurgii celem leczenia operacyjnego. <br/><br/>Ostatnie pytanie - skąd ropień w wątrobie u chorego, u którego ostatnie inwazyjne leczenie/badanie (cholecystektomia ) odbyło się wiele lat temu. Jak wspomniałeś punktem wyjścia mógł być ząb - i tak dokładnie było.  Zaniedbane leczenie stomatologiczne, brak regularnych wizyt u stomatologa oraz brak higieny jamy ustnej doprowadził do powstania próchnicy i ropnia szczęki - który był punktem rozsiewu. A wystarczyło myć i nitkować regularnie zęby... <br/></p>