Unlucky high school graduation

1. Moim zdaniem hospitalizacja nie jest potrzebna. Wyniki wstępnych badań nie wykraczają ponad normę (tachykardia to przy takim stresie normalny objaw)<br />2. Pacjentka może symulować. Ból może mieć też podłoże psychiczne.<br />3. Podałbym Placebo<br /><br />Poinformowałbym nauczyciela by w przypadku pogorszenia się stanu "chorej" wezwał mnie znowu, a póki co, niech opiekuje się nią pielęgniarka.

1. Moim zdaniem hospitalizacja nie jest potrzebna. Wyniki wstępnych badań nie wykraczają ponad normę (tachykardia to przy takim stresie normalny objaw) 2. Pacjentka może symulować. Ból może mieć też podłoże psychiczne. 3. Podałbym Placebo Poinformowałbym nauczyciela by w przypadku pogorszenia się stanu "chorej" wezwał mnie znowu, a póki co, niech opiekuje się nią pielęgniarka.

Pacjentka podchodzi do lekarza, krzycząc: "Jak to? Pan sobie idzie? Pan nie może iść! Musi mnie Pan uratować! Oni są w zmowie! Tak, Oni mnie otruli! Ta pielęgniara mnie tam zamknie w tym pokoju i udusi! Przecież ja tu nie mogę zostać!"

Pacjentka podchodzi do lekarza, krzycząc: "Jak to? Pan sobie idzie? Pan nie może iść! Musi mnie Pan uratować! Oni są w zmowie! Tak, Oni mnie otruli! Ta pielęgniara mnie tam zamknie w tym pokoju i udusi! Przecież ja tu nie mogę zostać!"

"Skąd pewność, że cię otruli?" Zapytałbym nauczycieli, czy coś takiego zdarzało się wcześniej, czy miała jakieś problemy, zażywa jakieś leki. Jakimi lekami dysponuję (taka informacja może mi się przydać)?

"Skąd pewność, że cię otruli?"<br />Zapytałbym nauczycieli, czy coś takiego zdarzało się wcześniej, czy miała jakieś problemy, zażywa jakieś leki.<br />Jakimi lekami dysponuję (taka informacja może mi się przydać)?

"Przecież to widać jak się na mnie patrzą, czają się, otruli mnie!" Nauczyciele nie wiedzą nic o tym, by dziewczyna była chora czy przyjmowała jakieś leki. "To taka spokojna, grzeczna dziewczyna. Nie wiem co jej do głowy przyszło. Zachowuje się naprawdę dziwnie. Nigdy taka nie była" Przyjechałeś karetką, do dyspozycji są wszystkie leki dostępne w karetce, a jest ich sporo. A jaki masz pomysł?

"Przecież to widać jak się na mnie patrzą, czają się, otruli mnie!"<br />Nauczyciele nie wiedzą nic o tym, by dziewczyna była chora czy przyjmowała jakieś leki. "To taka spokojna, grzeczna dziewczyna. Nie wiem co jej do głowy przyszło. Zachowuje się naprawdę dziwnie. Nigdy taka nie była"<br />Przyjechałeś karetką, do dyspozycji są wszystkie leki dostępne w karetce, a jest ich sporo. A jaki masz pomysł?

Mogła coś łyknąć, zapytałbym się jej czy coś brała, sprawdziłbym źrenice i objaw Romberga. Wydaje mi się, że nie ma sensu trzymanie jej na maturze, ze względu na jej stan. Zabrałbym ja na izbę przyjęć i tam zlecił toksykologię i rozmowę z psychiatrą. Jaka jest Reakcja dziewczyny na odwiezienie do szpitala?

Mogła coś łyknąć, zapytałbym się jej czy coś brała, sprawdziłbym źrenice i objaw Romberga. Wydaje mi się, że nie ma sensu trzymanie jej na maturze, ze względu na jej stan. Zabrałbym ja na izbę przyjęć i tam zlecił toksykologię i rozmowę z psychiatrą. Jaka jest Reakcja dziewczyny na odwiezienie do szpitala?

Zapomniałbym. "Miałaś kiedyś na jakiekolwiek choroby psychiczne?"

Zapomniałbym.<br />"Miałaś kiedyś na jakiekolwiek choroby psychiczne?"

"Nie mam choroby psychicznej! Nie nic nie brałam! Mnie boli brzuch. Już nie mogę! Weźcie mnie szybciej do tego szpitala, boli! boli!" <br />Źrenice równe, symetryczne, prawidłowej szerokości, reakcja na światło żywa. Próba Romberga ujemna.

"Nie mam choroby psychicznej! Nie nic nie brałam! Mnie boli brzuch. Już nie mogę! Weźcie mnie szybciej do tego szpitala, boli! boli!" Źrenice równe, symetryczne, prawidłowej szerokości, reakcja na światło żywa. Próba Romberga ujemna.

"Teraz podam ci kroplówkę z morfiną, ale musisz wiedzieć, że jeśli coś brałaś, może to wejść w interakcję z morfiną." - W tym czasie zakładam wenfoln i jak się do niczego nie przyzna podłączam zwykłą małą kroplówkę z solą fizjologiczną (bez morfiny, to kłamstwo oczywiście) :) Zabieram pacjentkę do szpitala, zlecam morfologię z toksykologią (na metale ciężkie). W szpitalu ponownie przebadam pacjentkę i wezwę psychiatrę by ją zbadał.

"Teraz podam ci kroplówkę z morfiną, ale musisz wiedzieć, że jeśli coś brałaś, może to wejść w interakcję z morfiną." - W tym czasie zakładam wenfoln i jak się do niczego nie przyzna podłączam zwykłą małą kroplówkę z solą fizjologiczną (bez morfiny, to kłamstwo oczywiście) :)<br />Zabieram pacjentkę do szpitala, zlecam morfologię z toksykologią (na metale ciężkie). W szpitalu ponownie przebadam pacjentkę i wezwę psychiatrę by ją zbadał.

Porfiria!<br /><br />Sika na czerwono/brązowo?

Porfiria! Sika na czerwono/brązowo?

Pacjentka nie mówi nic nowego na temat ewentualnie zażywanych substancji. mówi, że niedawno oddała mocz i nie zauważyła żeby miał inny kolor niż zwykle. co chcesz zbadać Nagareboshi?

Pacjentka nie mówi nic nowego na temat ewentualnie zażywanych substancji. <br />mówi, że niedawno oddała mocz i nie zauważyła żeby miał inny kolor niż zwykle. <br />co chcesz zbadać Nagareboshi?

Zbadać mocz, tak jak mówiłem krew, zbadam powtórnie brzuch, tętno i ciśnienie, i po wynikach podejmę dalsze decyzje. No i sprawdzę dokumentacje medyczną oraz powiadomię rodziców.

Zbadać mocz, tak jak mówiłem krew, zbadam powtórnie brzuch, tętno i ciśnienie, i po wynikach podejmę dalsze decyzje. No i sprawdzę dokumentacje medyczną oraz powiadomię rodziców.

no i cukier z palca by się przydał

no i cukier z palca by się przydał

brzuch miękki, bolesny uciskowo, bez oporów patologicznych, HR 108/min, BP 136/80<br />cukier z palca 75mg/dl<br />pobrano krew do badań, wręczono pacjentce pojemnik by oddała próbkę moczu

brzuch miękki, bolesny uciskowo, bez oporów patologicznych, HR 108/min, BP 136/80 cukier z palca 75mg/dl pobrano krew do badań, wręczono pacjentce pojemnik by oddała próbkę moczu

Jak już będziemy w szpitalu - moje pomysły na różnicowanie porfiria, zatrucie, guz mózgu, zaburzenia elektrolitowe, zaburzenia psychiczne. Trzeba jeszcze owinąć pojemniczek czarną taśmą klejącą i poprosić pacjentkę żeby oddała mocz po ciemku - światło rozkłada to czego szukamy czyli porfiryny, ALA oraz PBG. Oprócz tego badanie ogólne moczu. Krew i mocz na toksykologię - etanol, benzodiazepiny, barbiturany, amfetamina, opiaty. Oprócz tego morfologia, aspat, alat, kreatynina, mocznik, amylaza, bilirubina, CRP, GGTP, Na+, K+, Ca2+, Ca całk., PT, INR Badanie neurologiczne - odruchy i czucie na kończynach, odruchy brzuszne, nerwy czaszkowe. USG brzucha, CT głowy, konsultacja psychiatry. Kontakt z rodziną - wywiad środowiskowy, choroby, dziwne zachowanie dziewczyny w przeszłości, urazy. doraźnie 500 ml 0,9% NaCl + 1 amp papaweryny

Jak już będziemy w szpitalu - moje pomysły na różnicowanie porfiria, zatrucie, guz mózgu, zaburzenia elektrolitowe, zaburzenia psychiczne.<br /><br />Trzeba jeszcze owinąć pojemniczek czarną taśmą klejącą i poprosić pacjentkę żeby oddała mocz po ciemku - światło rozkłada to czego szukamy czyli porfiryny, ALA oraz PBG. Oprócz tego badanie ogólne moczu.<br /><br />Krew i mocz na toksykologię - etanol, benzodiazepiny, barbiturany, amfetamina, opiaty.<br /><br />Oprócz tego morfologia, aspat, alat, kreatynina, mocznik, amylaza, bilirubina, CRP, GGTP, Na+, K+, Ca2+, Ca całk., PT, INR<br /><br />Badanie neurologiczne - odruchy i czucie na kończynach, odruchy brzuszne, nerwy czaszkowe.<br /><br />USG brzucha, CT głowy, konsultacja psychiatry. Kontakt z rodziną - wywiad środowiskowy, choroby, dziwne zachowanie dziewczyny w przeszłości, urazy.<br /><br />doraźnie 500 ml 0,9% NaCl + 1 amp papaweryny

Kiedy będą wyniki testów?

Kiedy będą wyniki testów?

Komentarz pacjentki: "Po ciemku? Co za idiotyzm? Chyba wam się coś pomyliło. Albo chcecie mnie tam zamknąć i zabić. Tam pewnie ktoś się ukryje. Nie, nigdy w życiu po ciemku!"<br />Przyjechała matka pacjentki. Mówi że córka nigdy nie sprawiała kłopotów, nie chorowała, nie zachowywała się dziwnie, ma dobre warunki mieszkaniowe i rodzinne. Po chwili rozmowy z córką stwierdza, że rzeczywiście jest jakaś poddenerwowana, pewnie dlatego że ta matura, ostatnio bardzo wiele się uczyła, prawie nie wychodziła ze swojego pokoju.

Komentarz pacjentki: "Po ciemku? Co za idiotyzm? Chyba wam się coś pomyliło. Albo chcecie mnie tam zamknąć i zabić. Tam pewnie ktoś się ukryje. Nie, nigdy w życiu po ciemku!" Przyjechała matka pacjentki. Mówi że córka nigdy nie sprawiała kłopotów, nie chorowała, nie zachowywała się dziwnie, ma dobre warunki mieszkaniowe i rodzinne. Po chwili rozmowy z córką stwierdza, że rzeczywiście jest jakaś poddenerwowana, pewnie dlatego że ta matura, ostatnio bardzo wiele się uczyła, prawie nie wychodziła ze swojego pokoju.

Badanie neurologiczne: odruchy fizjologiczne na kończynach dolnych wzmożone +++, na kończynach górnych prawidłowe +, czucie dotyku, wibracji i temperatury niezaburzone, objaw Babińskiego ujemny, odruchy brzuszne średnio nasilone, badanie nerwów czaszkowych nie wykazuje odchyleń od normy,

Badanie neurologiczne: odruchy fizjologiczne na kończynach dolnych wzmożone +++, na kończynach górnych prawidłowe +, czucie dotyku, wibracji i temperatury niezaburzone, objaw Babińskiego ujemny, odruchy brzuszne średnio nasilone, badanie nerwów czaszkowych nie wykazuje odchyleń od normy,

USG jamy brzusznej: Wątroba 13.4 cm, o prawidłowej echogeniczności, nie uwidoczniono zmian ogniskowych. <br />Pęcherzyk żółciowy cienkościenny, nie zawiera złogów. <br />Drogi żółciowe wewnątrz i zewnątrzwątrobowe nieposzerzone. Trzustka, śledziona prawidłowej wielkości , echogeniczności . <br />Nerka prawa prawidłowego kształtu, 10.9 x 4.9 cm , grubość miąższu 1.7 cm , o prawidłowej echogeniczności. <br />Nerka lewa 11.2 x 5,2 cm <br />Aorta nieposzerzona. <br />Pęcherz moczowy prawidłowy

USG jamy brzusznej: Wątroba 13.4 cm, o prawidłowej echogeniczności, nie uwidoczniono zmian ogniskowych. Pęcherzyk żółciowy cienkościenny, nie zawiera złogów. Drogi żółciowe wewnątrz i zewnątrzwątrobowe nieposzerzone. Trzustka, śledziona prawidłowej wielkości , echogeniczności . Nerka prawa prawidłowego kształtu, 10.9 x 4.9 cm , grubość miąższu 1.7 cm , o prawidłowej echogeniczności. Nerka lewa 11.2 x 5,2 cm Aorta nieposzerzona. Pęcherz moczowy prawidłowy

Psychiatra został wezwany na konsultację, pacjentka wysłana na CT głowy, czekamy na wyniki badań podstawowych i etanolu, próbki na pozostałe badania toksykologiczne wysłane do laboratorium zewnętrznego.

Psychiatra został wezwany na konsultację, pacjentka wysłana na CT głowy, czekamy na wyniki badań podstawowych i etanolu, próbki na pozostałe badania toksykologiczne wysłane do laboratorium zewnętrznego.

Wygląda na to że pacjentka najprawdopodobniej jest chora psychicznie, ale poczekam na resztę badań. <br />Aha, brzuch bolesny uciskowo w jednym punkcie, czy może rozlany? Pacjentka nie skarży się na problemy ze stawami, czy bolesnością podczas chodzenia?

Wygląda na to że pacjentka najprawdopodobniej jest chora psychicznie, ale poczekam na resztę badań. Aha, brzuch bolesny uciskowo w jednym punkcie, czy może rozlany? Pacjentka nie skarży się na problemy ze stawami, czy bolesnością podczas chodzenia?

No dobrze to niech będzie na jasno tylko niech szybko zamknie nasz specjalny, zaklejony pojemniczek.<br /><br />To może jak wróci jeszcze objaw Chwostka, rzepkotrząs, stopotrząs, objawy deliberacyjne (ryjkowy, chwytny i Marinescu-Radovici), siła mięśniowa na kończynach, napięcie mięśniowe. I palpacyjnie oraz opukowo wątrobę - czy wystaje spod łuki i ile dokładnie. Objaw Chełmońskiego.<br /><br />I kilka pytań od psychiatry<br />Dlaczego uważa Pani że ktoś próbuje Panią zabić? <br />Czy słyszy Pani jak ktoś do Pani mówi mimo że nikogo nie ma w pokoju? <br />Czy słyszy Pani w swojej głowie jakieś głosy, myśli powtarzają się "na głos"? <br />Czy dostrzega Pani osoby lub przedmioty, których nie powinno w danym miejscu/sytuacji być?<br />Czy doświadcza Pani niewytłumaczalnych, nagłych napadów strachu, lęku?<br />Czy odnosi Pani wrażenie, że ktoś spiskuje przeciwko Pani, planuje jakieś złe rzeczy wymierzone w Panią?<br />Czy kiedykolwiek myślała Pani, że dobrze byłoby ze sobą skończyć?<br />Czy kiedykolwiek podejmowała Pani próby samobójcze?<br />Czy kiedykolwiek cięła się Pani żyletką lub w jakikolwiek sposób zadawała sobie ból, okaleczała się?

No dobrze to niech będzie na jasno tylko niech szybko zamknie nasz specjalny, zaklejony pojemniczek. To może jak wróci jeszcze objaw Chwostka, rzepkotrząs, stopotrząs, objawy deliberacyjne (ryjkowy, chwytny i Marinescu-Radovici), siła mięśniowa na kończynach, napięcie mięśniowe. I palpacyjnie oraz opukowo wątrobę - czy wystaje spod łuki i ile dokładnie. Objaw Chełmońskiego. I kilka pytań od psychiatry Dlaczego uważa Pani że ktoś próbuje Panią zabić? Czy słyszy Pani jak ktoś do Pani mówi mimo że nikogo nie ma w pokoju? Czy słyszy Pani w swojej głowie jakieś głosy, myśli powtarzają się "na głos"? Czy dostrzega Pani osoby lub przedmioty, których nie powinno w danym miejscu/sytuacji być? Czy doświadcza Pani niewytłumaczalnych, nagłych napadów strachu, lęku? Czy odnosi Pani wrażenie, że ktoś spiskuje przeciwko Pani, planuje jakieś złe rzeczy wymierzone w Panią? Czy kiedykolwiek myślała Pani, że dobrze byłoby ze sobą skończyć? Czy kiedykolwiek podejmowała Pani próby samobójcze? Czy kiedykolwiek cięła się Pani żyletką lub w jakikolwiek sposób zadawała sobie ból, okaleczała się?

Jeszcze może pytanie do rodziców pacjentki: Czy ktoś z rodziny miał podobne zaburzenia?

Jeszcze może pytanie do rodziców pacjentki: Czy ktoś z rodziny miał podobne zaburzenia?

telefon z radiologii: czy CT ma być z kontrastem czy bez?

telefon z radiologii: czy CT ma być z kontrastem czy bez?

tymczasem przyszły wyniki badań: morfologia RBC 4,5mln/ul, Hgb 17g/dl, Hct 53%, MCV 82fl, LEU 7tys/ul, PLT 245tys/dl CRP 6mg/l, Bilirubina 0,9mg/dl kreatynina 0,9mg/dl, mocznik 30mg/dl, Na 135mmol/l, K+ 4mmol/l, Ca++ 4mg/dl, Ca całk 10mg/dl AspAT 20 IU/l, AlAT 30 IU/l, GGTP 30 IU/l, amylaza w surowicy - norma PT, INR- norma

tymczasem przyszły wyniki badań:<br />morfologia RBC 4,5mln/ul, Hgb 17g/dl, Hct 53%, MCV 82fl, LEU 7tys/ul, PLT 245tys/dl<br />CRP 6mg/l, <br />Bilirubina 0,9mg/dl<br />kreatynina 0,9mg/dl, mocznik 30mg/dl, <br />Na 135mmol/l, K+ 4mmol/l, Ca++ 4mg/dl, Ca całk 10mg/dl<br />AspAT 20 IU/l, AlAT 30 IU/l, GGTP 30 IU/l, <br />amylaza w surowicy - norma<br />PT, INR- norma

Skoro można z kontrastem to niech będzie z kontrastem.

Skoro można z kontrastem to niech będzie z kontrastem.

zawsze można, jeśli jest takie zlecenie- Ty tutaj rządzisz (i jesteś za to odpowiedzialny)

zawsze można, jeśli jest takie zlecenie- Ty tutaj rządzisz (i jesteś za to odpowiedzialny)

tam gdzie zlecam CT głowy badanie z kontrastem mogę wykonać pod warunkiem że sam pofatyguję się na radiologię w towarzystwie pielęgniarki z izby przyjęć i osobiście obsłużę automatyczną strzykawkę. Dodam, że to jest inny budynek... xD

tam gdzie zlecam CT głowy badanie z kontrastem mogę wykonać pod warunkiem że sam pofatyguję się na radiologię w towarzystwie pielęgniarki z izby przyjęć i osobiście obsłużę automatyczną strzykawkę. Dodam, że to jest inny budynek... xD

mamy to szczęście, że w naszym wirtualnym szpitalu radiolog jest na dyżurze i może się tym zająć

mamy to szczęście, że w naszym wirtualnym szpitalu radiolog jest na dyżurze i może się tym zająć

Pacjentka wróciła z badania, zgłasza cały czas utrzymujący się ból brzucha rozlany po całej jamie brzusznej. Nie zgłasza bólów stawów. Mówi, że ma ?jakby słabsze nogi i takie iskry przechodzą od stóp?. Mówi, ze nie wie nic o tym, by ktokolwiek w rodzinie miał takie objawy. W badaniu: objaw Chwostka-ujemny, rzepkotrząs, stopotrząs- nie stwierdza się, objawy deliberacyjne (ryjkowy, chwytny i Marinescu-Radovici)- nie stwierdza się, siła mięśniowa na kończynach dolnych- osłabiona, na kończynach górnych-prawidłowa, napięcie mięśniowe- KKD osłabione, KKG- prawidłowe. Wątroba- pod łukiem żebrowym, objaw Chełmońskiego ujemny.

Pacjentka wróciła z badania, zgłasza cały czas utrzymujący się ból brzucha rozlany po całej jamie brzusznej. Nie zgłasza bólów stawów. Mówi, że ma ?jakby słabsze nogi i takie iskry przechodzą od stóp?. Mówi, ze nie wie nic o tym, by ktokolwiek w rodzinie miał takie objawy.<br />W badaniu: <br />objaw Chwostka-ujemny, rzepkotrząs, stopotrząs- nie stwierdza się, objawy deliberacyjne (ryjkowy, chwytny i Marinescu-Radovici)- nie stwierdza się, siła mięśniowa na kończynach dolnych- osłabiona, na kończynach górnych-prawidłowa, napięcie mięśniowe- KKD osłabione, KKG- prawidłowe.<br />Wątroba- pod łukiem żebrowym, objaw Chełmońskiego ujemny.

Odpowiedzi na pytania od psychiatry: -Myślę, ze chcą mnie zabić, bo tak patrzą na mnie, czuję się osaczona -Nie słyszę żadnych głosów ani w pokoju, ani w głowie -Nie widzę żadnych dziwnych przedmiotów -Tak, zaczęłam bardzo się bać i obezwładnia mnie to, czuję, że jestem zagrożona -Tak, czuję że oni spiskują przeciw mnie i coś mi się stanie -nie, nie myślałam o samobójstwie i nigdy się nie okaleczałam

Odpowiedzi na pytania od psychiatry:<br />-Myślę, ze chcą mnie zabić, bo tak patrzą na mnie, czuję się osaczona<br />-Nie słyszę żadnych głosów ani w pokoju, ani w głowie<br />-Nie widzę żadnych dziwnych przedmiotów<br />-Tak, zaczęłam bardzo się bać i obezwładnia mnie to, czuję, że jestem zagrożona<br />-Tak, czuję że oni spiskują przeciw mnie i coś mi się stanie<br />-nie, nie myślałam o samobójstwie i nigdy się nie okaleczałam

pacjentka oddała mocz do zaklejonego pojemniczka. kolor moczu żółty. oddano do badania.

pacjentka oddała mocz do zaklejonego pojemniczka. kolor moczu żółty. oddano do badania.

Czy sa wyniki badan toksykologicznych?

Czy sa wyniki badan toksykologicznych?

benzodiazepiny, barbiturany, amfetamina, opiaty- ujemne

benzodiazepiny, barbiturany, amfetamina, opiaty- ujemne

A co z TK głowy, kiedy wyniki?

A co z TK głowy, kiedy wyniki?

a co z pacjentką? ona czeka i cierpi. radzę bardziej zainteresować się nią niż wynikiem TK.<br />badania obrazowe są badaniami DODATKOWYMI! co podejrzewasz? <br /><br />CT głowy: tryb przeglądowy w projekcjach osiowych. Mózgowie bez wyodrębniających się zmian ogniskowych. Układ komorowy symetryczny, nieposzerzony, nieprzemieszczony. Struktury tylno jamowe bez patologii. Struktury kostne czaszki w widocznych projekcjach bez zmian urazowych.<br />Po podaniu środka kontrastowego nie wykazano ognisk patologicznego wzmocnienia.

a co z pacjentką? ona czeka i cierpi. radzę bardziej zainteresować się nią niż wynikiem TK. badania obrazowe są badaniami DODATKOWYMI! co podejrzewasz? CT głowy: tryb przeglądowy w projekcjach osiowych. Mózgowie bez wyodrębniających się zmian ogniskowych. Układ komorowy symetryczny, nieposzerzony, nieprzemieszczony. Struktury tylno jamowe bez patologii. Struktury kostne czaszki w widocznych projekcjach bez zmian urazowych. Po podaniu środka kontrastowego nie wykazano ognisk patologicznego wzmocnienia.

Racja. Więc podałbym 4 mg diazepamu doustnie (powt. co 6 godzin)<br />I jeśli mamy to damy pacjentce Actiq ? niebieski<br />Jeśli nie, to fentanyl doustnie 25 ?g. i potem już dawkę 12 ?g co 6 godzin.<br />Poznaliśmy odpowiedzi na pytania zadane przez psychiatrę, czy znamy też jego opinię na jej temat?<br />Wszystko wskazuje na jakąś chorobę neurologiczną, tylko jeszcze nie wiem jaką.

Racja. Więc podałbym 4 mg diazepamu doustnie (powt. co 6 godzin) I jeśli mamy to damy pacjentce Actiq ? niebieski Jeśli nie, to fentanyl doustnie 25 ?g. i potem już dawkę 12 ?g co 6 godzin. Poznaliśmy odpowiedzi na pytania zadane przez psychiatrę, czy znamy też jego opinię na jej temat? Wszystko wskazuje na jakąś chorobę neurologiczną, tylko jeszcze nie wiem jaką.

No w sumie boli brzuch...<br /><br />40 mg Esomeprazolu i.v. i 50 mg Petydyny i.v.<br />500 ml 0,9% NaCl i.v<br /><br />RTG przeglądowe brzucha.<br /><br />konsultacja neurologa, nakłucie lędźwiowe.... bo może to Gullain-Barre, albo wrzody żołądka i schizofrenia?

No w sumie boli brzuch... 40 mg Esomeprazolu i.v. i 50 mg Petydyny i.v. 500 ml 0,9% NaCl i.v RTG przeglądowe brzucha. konsultacja neurologa, nakłucie lędźwiowe.... bo może to Gullain-Barre, albo wrzody żołądka i schizofrenia?

Psychiatra po rozmowie z chorą stwierdził: "zaburzenia lękowe, sugeruję najpierw wykluczyć podłoże organiczne" i zostawił w dokumentacji kilka szlaczków, które nie przypominają liter. Pacjentka usnęła wkrótce po podaniu leków. Jest środek nocy, więc RTG odkładamy na jutro. Rano pacjentka budzi się z krzykiem: MOJE NOGI! NIE MOGĘ RUSZYĆ NOGAMI! W badaniu: niedowład obu kończyn dolnych, znacznie osłabiona siła mięśniowa, utrata czucia dotyku, wibracji, temperatury na kończynach dolnych. Bóle brzucha nasiliły się. Brzuch miękki, bolesny, bez objawów otrzewnowych, bez oporów patologicznych. Pilnie wzywamy neurologa na konsultację. W badaniu neurologicznym oprócz nieprawidłowości stwierdzonych powyżej- źrenice wąskie, równe, symetryczne, reaguja na światło; objaw Babińskiego ujemny; poza tym bez odchyleń. Neurolog wykonuje nakłucie lędźwiowe- płyn klarowny, przejrzysty, oddano do badania. Co podejrzewasz? Co możemy podać pacjentce? Czy RTG przeglądowe brzucha jest aktualne?

Psychiatra po rozmowie z chorą stwierdził: "zaburzenia lękowe, sugeruję najpierw wykluczyć podłoże organiczne" i zostawił w dokumentacji kilka szlaczków, które nie przypominają liter. Pacjentka usnęła wkrótce po podaniu leków. Jest środek nocy, więc RTG odkładamy na jutro.<br />Rano pacjentka budzi się z krzykiem: MOJE NOGI! NIE MOGĘ RUSZYĆ NOGAMI! <br />W badaniu: niedowład obu kończyn dolnych, znacznie osłabiona siła mięśniowa, utrata czucia dotyku, wibracji, temperatury na kończynach dolnych. Bóle brzucha nasiliły się. Brzuch miękki, bolesny, bez objawów otrzewnowych, bez oporów patologicznych. <br />Pilnie wzywamy neurologa na konsultację. W badaniu neurologicznym oprócz nieprawidłowości stwierdzonych powyżej- źrenice wąskie, równe, symetryczne, reaguja na światło; objaw Babińskiego ujemny; poza tym bez odchyleń. Neurolog wykonuje nakłucie lędźwiowe- płyn klarowny, przejrzysty, oddano do badania.<br />Co podejrzewasz? Co możemy podać pacjentce?<br />Czy RTG przeglądowe brzucha jest aktualne?

teraz to CT brzucha i miednicy z kontrastem ze szczególnym uwzględnieniem kręgosłupa... <br /><br />zespół ogona końskiego -> czy oddała mimowolnie mocz w nocy? niezależnie od wszystkiego zakładamy cewnik do pęcherza i pobieramy kolejną próbkę moczu do zaklejonego pojemniczka (od razu po założeniu cewnika)<br /><br />Guillain-Barre nawet pasuje - czy na kończynach górnych są parestezje? Gdzie dokładnie sięgają zaburzenia czucia? Czy niedowład jest dokładnie na tym samym poziomie co parestezje kilka godzin temu? Czy są zaburzenia ze strony nerwów czaszkowych?

teraz to CT brzucha i miednicy z kontrastem ze szczególnym uwzględnieniem kręgosłupa... zespół ogona końskiego -> czy oddała mimowolnie mocz w nocy? niezależnie od wszystkiego zakładamy cewnik do pęcherza i pobieramy kolejną próbkę moczu do zaklejonego pojemniczka (od razu po założeniu cewnika) Guillain-Barre nawet pasuje - czy na kończynach górnych są parestezje? Gdzie dokładnie sięgają zaburzenia czucia? Czy niedowład jest dokładnie na tym samym poziomie co parestezje kilka godzin temu? Czy są zaburzenia ze strony nerwów czaszkowych?

nie oddała moczu mimowolnie, założono cewnik do pecherza moczowego i pobrano próbkę do badania- mocz nie ciemnieje, pacjentka nie podaje parestezji na kończynach górnych, nerwy czaszkowe bez odchyleń zaburzenia czucia do dermatomu L3 włącznie, niedowład w obrębie mięśni uda i podudzia, wczoraj parestazje wzdłuż podudzia do pośladka, wynik płynu mózg-rdz: bz pacjentka wysłana na CT brzucha i miednicy

nie oddała moczu mimowolnie, założono cewnik do pecherza moczowego i pobrano próbkę do badania- mocz nie ciemnieje, <br />pacjentka nie podaje parestezji na kończynach górnych, <br />nerwy czaszkowe bez odchyleń<br />zaburzenia czucia do dermatomu L3 włącznie, niedowład w obrębie mięśni uda i podudzia, wczoraj parestazje wzdłuż podudzia do pośladka,<br /><br />wynik płynu mózg-rdz: bz<br />pacjentka wysłana na CT brzucha i miednicy

No to zostaje jedno rozwiązanie - rzut stwardnienia rozsianego albo jakieś super rzadkie schorzenia kręgosłupa. Jak wróci z CT to przyjąć na neurologię, podać 1000 mg Solu-medrolu dziennie przez 5 dni i umówić planowo MR mózgu i rdzenia żeby potwierdzić rozpoznanie.

No to zostaje jedno rozwiązanie - rzut stwardnienia rozsianego albo jakieś super rzadkie schorzenia kręgosłupa.<br /><br />Jak wróci z CT to przyjąć na neurologię, podać 1000 mg Solu-medrolu dziennie przez 5 dni i umówić planowo MR mózgu i rdzenia żeby potwierdzić rozpoznanie.

Ale stwardnienie rozsiane, tak nagle, bez wczesniejszych objawów, z urojeniami i bólem brzucha?<br />Może to borelioza? Nie zauważyła rumienia, albo ugryzienia przez kleszcza?<br />Albo zatrucie toksynami. Nie jadła żadnych ryb morskich, nie miała kontaktu z żadną toksyną, np. na dyskotece ostatnio nie była i nie zostawiła gdzieś drinka?<br />Jesteśmy w wirtualnym szpitalu, więc jeśli się da to zleciłbym PEŁNE badanie toksykologiczne moczu i krwi, poprosił toksykologie, by zbadała próbki jak najszybciej. O ile TK Brzucha nic nie wykaże.

Ale stwardnienie rozsiane, tak nagle, bez wczesniejszych objawów, z urojeniami i bólem brzucha? Może to borelioza? Nie zauważyła rumienia, albo ugryzienia przez kleszcza? Albo zatrucie toksynami. Nie jadła żadnych ryb morskich, nie miała kontaktu z żadną toksyną, np. na dyskotece ostatnio nie była i nie zostawiła gdzieś drinka? Jesteśmy w wirtualnym szpitalu, więc jeśli się da to zleciłbym PEŁNE badanie toksykologiczne moczu i krwi, poprosił toksykologie, by zbadała próbki jak najszybciej. O ile TK Brzucha nic nie wykaże.

CT brzucha i miednicy bez odchyleń patologicznych pacjentka nie zauważyła rumienia, nie ugryzł ją kleszcz, nie jadła ryb morskich, nie chodziła na dyskoteki, uczyła się cały czas, z relacji matki- "uczyła się bez chwili wytchnienia, mało jadła i cały czas się stresowała, a w dzień matury to cała spięta chodziła, no i teraz to się stało...uff, a może to moja wina, doktorze co jej jest? czy ona będzie jeszcze chodzić? mnie też już brzuch rozbolał z nerwów" wysłano próbki krwi na toksykologię rozwiązanie quizu będzie jutro, proponuję jeszcze raz przeanalizować przypadek od początku ;)

CT brzucha i miednicy bez odchyleń patologicznych<br />pacjentka nie zauważyła rumienia, nie ugryzł ją kleszcz, nie jadła ryb morskich, nie chodziła na dyskoteki, uczyła się cały czas, z relacji matki- "uczyła się bez chwili wytchnienia, mało jadła i cały czas się stresowała, a w dzień matury to cała spięta chodziła, no i teraz to się stało...uff, a może to moja wina, doktorze co jej jest? czy ona będzie jeszcze chodzić? mnie też już brzuch rozbolał z nerwów"<br />wysłano próbki krwi na toksykologię<br />rozwiązanie quizu będzie jutro, proponuję jeszcze raz przeanalizować przypadek od początku ;)

A może jakaś taka mała podpowiedź? :D

A może jakaś taka mała podpowiedź? :D

kurczę jak z doktora Hałsa zagadka xD

kurczę jak z doktora Hałsa zagadka xD

Ta... wczoraj mi się to śniło... zrobiliśmy pacjentce rezonans i znaleźliśmy jakieś mikro-guzy xD

Ta... wczoraj mi się to śniło... zrobiliśmy pacjentce rezonans i znaleźliśmy jakieś mikro-guzy xD

hmmm a co wychodzi na CT bez kontrastu a nie widać tego na CT z kontrastem? i dziwne to porażenie wiotkie - babiński ujemny a odruchy żywe... może symuluje łajza jedna? 5 ml 10% NaCl i.m.?

hmmm a co wychodzi na CT bez kontrastu a nie widać tego na CT z kontrastem?<br /><br />i dziwne to porażenie wiotkie - babiński ujemny a odruchy żywe... może symuluje łajza jedna? <br /><br />5 ml 10% NaCl i.m.?

Nad tym samym się zastanawiałem godzinę :D

Nad tym samym się zastanawiałem godzinę :D

No ale symulować porażenie, i zwężenie źrenic?

No ale symulować porażenie, i zwężenie źrenic?

podpowiedź że nie dostaliście jeszcze jednego ważnego wyniku, który został gdzieś tam kiedys tam zlecony i jest w drodze

podpowiedź że nie dostaliście jeszcze jednego ważnego wyniku, który został gdzieś tam kiedys tam zlecony i jest w drodze

Chodzi o badanie moczu na porfirynę? A i wcześniej prosiłem o dokumentacje medyczną pacjentki. Chociaż teraz to chyba i tak nie będzie miało znaczenia, ale jeśli ma to prosiłbym :)

Chodzi o badanie moczu na porfirynę?<br />A i wcześniej prosiłem o dokumentacje medyczną pacjentki. Chociaż teraz to chyba i tak nie będzie miało znaczenia, ale jeśli ma to prosiłbym :)

no wychodzi na to że ten drugi mocz jeszcze się nie zanalizował xD

no wychodzi na to że ten drugi mocz jeszcze się nie zanalizował xD

Ojtam, ojtam. Ale zanalizuje się niedługo ...chyba

Ojtam, ojtam. Ale zanalizuje się niedługo ...chyba

wynik badania moczu na PBG i ALA (z laboratorium zewnętrznego, bo u nas nie można tego oznaczyć)- dodatni ;) wynik drugiej próbki moczu jest bez odchyleń a pod pojęciem dokumentacja medyczna chodzi o wcześniejsze wypisy, badania? pacjentka nigdy wcześniej nie hospitalizowana, nie chorowała, nie bywała u lekarza świetny miałeś pomysł z tą porfirią mducek. gratulacje! ważna informacja to taka, że u porfiryków w 30-50% mocz NIE ciemnieje. ta pacjentka- żeby było trudniej- należała właśnie do tej grupy chorych. w ogóle to był bardzo rzadkim i trudny przypadek, ale tym większa satysfakcja z rozwiązywania. cieszę się, że przypadek wzbudził tyle emocji. a wyobraźcie sobie jak będziecie przeżywać swoich prawdziwych- a nie wirtualnych- pacjentów.

wynik badania moczu na PBG i ALA (z laboratorium zewnętrznego, bo u nas nie można tego oznaczyć)- dodatni ;)<br />wynik drugiej próbki moczu jest bez odchyleń<br />a pod pojęciem dokumentacja medyczna chodzi o wcześniejsze wypisy, badania? pacjentka nigdy wcześniej nie hospitalizowana, nie chorowała, nie bywała u lekarza<br /><br />świetny miałeś pomysł z tą porfirią mducek. gratulacje! ważna informacja to taka, że u porfiryków w 30-50% mocz NIE ciemnieje. ta pacjentka- żeby było trudniej- należała właśnie do tej grupy chorych. w ogóle to był bardzo rzadkim i trudny przypadek, ale tym większa satysfakcja z rozwiązywania. cieszę się, że przypadek wzbudził tyle emocji. a wyobraźcie sobie jak będziecie przeżywać swoich prawdziwych- a nie wirtualnych- pacjentów.

fajny przypadek! Dzięki!

fajny przypadek! Dzięki!

Tak, ja swoich prawdziwych pacjentów będę miał za... 9 lat? Mam 15 lat, ale medycyna bardzo mnie fascynuje i rzeczywiście, przypadek bardzo ciekawy, gratuluje i dziękuję, że mogłem się czegoś nauczyć :)

Tak, ja swoich prawdziwych pacjentów będę miał za... 9 lat? Mam 15 lat, ale medycyna bardzo mnie fascynuje i rzeczywiście, przypadek bardzo ciekawy, gratuluje i dziękuję, że mogłem się czegoś nauczyć :)

różnicowanie i przeprowadzane badania- bardzo trafnie, jednak troche zdziwiło mnie CT głowy z kontrastem bez przygotowania (pacjentka nie jest na czczo), bez wyniku kreatyniny, bez wywiadu w kierunku ewentualnego uczulenia na jod, no i pamiętajmy że pacjentka musi się zgodzić na to badanie. (kontrast nie miał żadnego związku z rozwiązaniem- tzw zmyłka) dosyć późno zaczęliście leczenie objawowe (bo podanie placebo się nie liczy, lekarz ma leczyć a nie udawać że leczy)- ale skutecznie :) nie spotkałam się w Polsce z lizakami z fentanylem, słyszałam o takiej formie tylko dla żołnierzy rannych na misji ;) ciekawe czy wejdzie na SOR-y?

różnicowanie i przeprowadzane badania- bardzo trafnie, jednak troche zdziwiło mnie CT głowy z kontrastem bez przygotowania (pacjentka nie jest na czczo), bez wyniku kreatyniny, bez wywiadu w kierunku ewentualnego uczulenia na jod, no i pamiętajmy że pacjentka musi się zgodzić na to badanie. (kontrast nie miał żadnego związku z rozwiązaniem- tzw zmyłka)<br />dosyć późno zaczęliście leczenie objawowe (bo podanie placebo się nie liczy, lekarz ma leczyć a nie udawać że leczy)- ale skutecznie :) nie spotkałam się w Polsce z lizakami z fentanylem, słyszałam o takiej formie tylko dla żołnierzy rannych na misji ;) ciekawe czy wejdzie na SOR-y?

hej, chwileczkę, a co z pacjentką? zostawimy ją tak z tą porfirią? jak leczymy?

hej, chwileczkę, a co z pacjentką? zostawimy ją tak z tą porfirią? jak leczymy?

może ją wysłać do geniuszy w jakimś dużym szpitalu klinicznym xD<br /><br />Hemina 125 mg i.v. co 12h przez 6 dni.<br /><br />Tylko pytanie czy taki lek w ogóle jest w Polsce dostępny czy trzeba na import docelowy zamawiać?

może ją wysłać do geniuszy w jakimś dużym szpitalu klinicznym xD Hemina 125 mg i.v. co 12h przez 6 dni. Tylko pytanie czy taki lek w ogóle jest w Polsce dostępny czy trzeba na import docelowy zamawiać?

Zaleciłbym dietę niskokaloryczną, ograniczanie alkoholu. Pacjentka może mieć zaparcia, radzimy jeść dużo błonnika i wizytę u dietetyka. Powinna też wiedzieć, że środki znieczulajace mogą na nią źle działać, więc lepiej by poinformowała lekarzy przed różnymi zabiegami. Niech unika doustnych środków antykoncepcyjnych, oraz leków porfirogennych. To chyba wszystko...

Zaleciłbym dietę niskokaloryczną, ograniczanie alkoholu. Pacjentka może mieć zaparcia, radzimy jeść dużo błonnika i wizytę u dietetyka. Powinna też wiedzieć, że środki znieczulajace mogą na nią źle działać, więc lepiej by poinformowała lekarzy przed różnymi zabiegami. Niech unika doustnych środków antykoncepcyjnych, oraz leków porfirogennych. To chyba wszystko...

argininian hemu- jak slusznie zauważyłeś- nie jest łatwo dostępny, w oczekiwaniu na lek lub zanim przekażemy pacjentkę możemy podać glukozę 5 lub 10% iv, szczególnie że nasza pacjentka niewiele jadła przez ostatnie dni, a głodzenie jeszcze zaostrza objawy. nie rozumiem dlaczego chcesz zalecić dietę niskokaloryczną Nagareboshi??? diety są w porfirii niewskazane. ważne by chorzy jedli posiłki REGULARNIE i utrzymywali normalną masę ciała

argininian hemu- jak slusznie zauważyłeś- nie jest łatwo dostępny, w oczekiwaniu na lek lub zanim przekażemy pacjentkę możemy podać glukozę 5 lub 10% iv, szczególnie że nasza pacjentka niewiele jadła przez ostatnie dni, a głodzenie jeszcze zaostrza objawy. nie rozumiem dlaczego chcesz zalecić dietę niskokaloryczną Nagareboshi??? diety są w porfirii niewskazane. ważne by chorzy jedli posiłki REGULARNIE i utrzymywali normalną masę ciała

Może źle to napisałem, trochę dziś nie kontaktuję. Dieta powinna być w cudzysłowiu, chodziło mi o odżywianie się na takim poziomie by nie przybierała na wadze.

Może źle to napisałem, trochę dziś nie kontaktuję. Dieta powinna być w cudzysłowiu, chodziło mi o odżywianie się na takim poziomie by nie przybierała na wadze.