from dentistry279Resolved

Hemodynamic duty

Author: adam240386

6 questionsMediumCreated: 16 Mar 2026

Case description

W trakcie dyżuru hemodynamicznego odbierasz telefon "komórki zawałowej". Zespół pogotowia ratunkowego z oddalonej o 40 km podstacji informuje Cię, że wezwano ich do 50-cio letniego mężczyzny, który odczuwa ból w klatce piersiowej. Ból zdaniem zespołu ma charakter ściskający. Chory odczuwa drętwienie lewego ramienia. W wywiadzie nikotynizm, cukrzyca. Pacjent budowy pyknicznej, otyłość. Z ilościowymi zaburzeniami przytomności. Jest spocony, blady i wystraszony. HR 46/min, niemiarowe. NiBP 95/60 mmHg, CRT W trakcie dyżuru hemodynamicznego odbierasz telefon "komórki zawałowej". Zespół pogotowia ratunkowego z oddalonej o 40 km podstacji informuje Cię, że wezwano ich do 50-cio letniego mężczyzny, który odczuwa ból w klatce piersiowej. Ból zdaniem zespołu ma charakter ściskający. Chory odczuwa drętwienie lewego ramienia. W wywiadzie nikotynizm, cukrzyca. Pacjent budowy pyknicznej, otyłość. Z ilościowymi zaburzeniami przytomności. Jest spocony, blady i wystraszony. HR 46/min, niemiarowe. NiBP 95/60 mmHg, CRT 1) Jakie jest rozpoznanie ? 2) Jakie zalecenia wydasz zespołowi ? W trakcie wykonywania koronarografii z dostępu lewego promieniowego za pomocą cewnika diagnostycznego IL4 6F uwidoczniono zmianę przedstawioną na poniższym rysunku: 3) Opisz widoczną zmianę 4) Jaki rodzaj stentu należy zastosować (BMS, DES)? 5) Jakie leki należy zastosować podczas procedury koronarografii i bezpośrednio po niej ? 6) Po wykonaniu predylatacji balonem Sterling SL 4.0x20, 18 atm. i implantacji stentu Liberte 4.0x25, 20 atm. wystąpiło zjawisko now-reflow. W jaki sposób leczyć to zjaiwsko (jakie leki można podać) ?

Questions

  1. Jakie jest rozpoznanie ?
  2. Jakie zalecenia wydasz zespołowi ? W trakcie wykonywania koronarografii z dostępu lewego promieniowego za pomocą cewnika diagnostycznego IL4 6F uwidoczniono zmianę przedstawioną na poniższym rysunku:
  3. Opisz widoczną zmianę
  4. Jaki rodzaj stentu należy zastosować (BMS, DES)?
  5. Jakie leki należy zastosować podczas procedury koronarografii i bezpośrednio po niej ?
  6. Po wykonaniu predylatacji balonem Sterling SL 4.0x20, 18 atm. i implantacji stentu Liberte 4.0x25, 20 atm. wystąpiło zjawisko now-reflow. W jaki sposób leczyć to zjaiwsko (jakie leki można podać) ?
Formulate your answer

Submitted answers (12)

Jarko
Jarko13.08.2010 20:42
Pierwszy raz coś takiego oceniam [zdjęcie z koronarografii], dlatego moge popelnic kardynalne bledy ;p ale jak coś to prosze popraw mnie bez bicia :P Otóż: Z obrazu ekg uważam,że jest to zawał ściany bocznej z uniesieniem odcinka ST [STEMI w odprowadzeniach I, aVL, V5, V6] + niedokrwienie ściany przedniej, całkowity blok przedsionkowo komorowy albo blok II st typu Wenckebacha, przydałby się dłuższy zapis i ciezko widac, ale mysle, że jesli to blok III st,to zastępczym rozrusznikiem jest wezel przedionkowo-komorowy, ze względu na brak poszerzenia QRS powyzej 120 ms. Skoro rozpoznaje to w karetce, czy w stacji i mam wydac zalecenia, to oczywiście należy zapewnić stały dostęp do żyły poprzez założenie kaniuli lub w cięższych przypadkach wkłucia centralnego, tlen 2-4 l/min, nitrogliceryny nie podawac ze wzgledu na niskie cisnienie i mala czestosc akcji serca [zapytac pacjenta czy bral nitrogliceryne, jesli tak to ile i kiedy], aspiryna 300-500 mg doustnie, morfina początkowo 5 mg w ciągu 2 min, a następnie 2 mg co 5 min - maksymalnie 30 mg, myślę, że lek przeciwkrzepliwy np. heparyne w dawce 40-70 j.m./kg, pobranie krwi do badan enzymologicznych [CKMB, cTnI], ciągły monitoring pracy serca. Na zdjęciu.. widac krytyczne zwężenie gałęzi okalającej tętnicy wieńcowej lewej [?], tuż przy odejściu gałęzi międzykomorowej przedniej. Na stentach się nie znam, wiec nie bede kombinowal. ?
Jarko
Jarko13.08.2010 20:42
Pierwszy raz coś takiego oceniam [zdjęcie z koronarografii], dlatego moge popelnic kardynalne bledy ;p ale jak coś to prosze popraw mnie bez bicia :P<br /><br />Otóż:<br /><br />Z obrazu ekg uważam,że jest to zawał ściany bocznej z uniesieniem odcinka ST [STEMI w odprowadzeniach I, aVL, V5, V6] + niedokrwienie ściany przedniej, całkowity blok przedsionkowo komorowy albo blok II st typu Wenckebacha, przydałby się dłuższy zapis i ciezko widac, ale mysle, że jesli to blok III st,to zastępczym rozrusznikiem jest wezel przedionkowo-komorowy, ze względu na brak poszerzenia QRS powyzej 120 ms. <br />Skoro rozpoznaje to w karetce, czy w stacji i mam wydac zalecenia, to oczywiście należy zapewnić stały dostęp do żyły poprzez założenie kaniuli lub w cięższych przypadkach wkłucia centralnego, tlen 2-4 l/min, nitrogliceryny nie podawac ze wzgledu na niskie cisnienie i mala czestosc akcji serca [zapytac pacjenta czy bral nitrogliceryne, jesli tak to ile i kiedy], aspiryna 300-500 mg doustnie, morfina początkowo 5 mg w ciągu 2 min, a następnie 2 mg co 5 min - maksymalnie 30 mg, myślę, że lek przeciwkrzepliwy np. heparyne w dawce 40-70 j.m./kg, pobranie krwi do badan enzymologicznych [CKMB, cTnI], ciągły monitoring pracy serca.<br /><br />Na zdjęciu.. widac krytyczne zwężenie gałęzi okalającej tętnicy wieńcowej lewej [?], tuż przy odejściu gałęzi międzykomorowej przedniej.<br /><br />Na stentach się nie znam, wiec nie bede kombinowal.<br /><br />?
adam24038613.08.2010 20:53
zatem bez bicia poprawiam :-) Nie jest to całkowity blok przedsionkowo-komorowy.
adam24038613.08.2010 20:53
zatem bez bicia poprawiam :-) Nie jest to całkowity blok przedsionkowo-komorowy.
Jarko
Jarko13.08.2010 21:15
Ok, ok :P Dzieki za laskawosc :P
Jarko
Jarko13.08.2010 21:15
Ok, ok :P Dzieki za laskawosc :P
sinope14.08.2010 20:59
No to może spróbuję... 1) OZW-STEMI ściany bocznej z zaburzeniami przewodzenia pod postacią bloku przedsionkowo-komorowego II stopnia typu Mobitz I 2) zakładając, że mamy do dyspozycji jedynie "zawartość" karetki: ASA 300 mg p.o + MF iv w dawkach frakcjonowanych po 1 mg + tlen + dostęp donaczyniowy + 0,9% NaCl dla utrzymania drożności naczynia ze względu na bradykardię z blokiem av i towarzyszącymi zaburzeniami przepływu mózgowego - Atropina iv 0,5 mg co 3-5 min do max dawki 2 g; w przypadku braku jej skuteczności - elektrostymulacja przezskórna 3) amputacja LCX - TIMI 0 4) facet otyły z cukrzycą - bardziej prawdopodobną przyczną niedrożności naczynia jest blaszka miażdżycowa niż zakrzep -> w tym przypadku proponowała bym DES 5) przed - klopidogrel 600 mg p.o. + HNF 5000 j.m. iv + leki uspokajające (np midanium iv) + insulina w przypadku wysokiej glikemii w trakcie - miejscowo NTG + bloker GP IIb/IIIa (np abcyksymab) po - ASA, klopidogrel, ACEI, do czasu ustabilizowania się poziomów glikemii insulina zamiast doustnych leków p/cukrzycowych (zwłaszcza metforminy) 6) mogło być to spowodowane oderwaniem się podczas zabiegu fragmentów blaszki miażdżycowej bądź małej skrzepliny które zaczopowały światło drobnych naczyń; zapobieganie - stosowanie siatek zabezpieczających wprowadzanych dystalnie w stosunku do balonu i mających na celu wyłapywanie materiału zatorowego + stosowanie blokera GP IIb/IIIa leczenie - adenozyna Uff... strasznie dużo pytań i dużo pisania..... ;-)
sinope14.08.2010 20:59
No to może spróbuję...<br /><br />1) OZW-STEMI ściany bocznej z zaburzeniami przewodzenia pod postacią bloku przedsionkowo-komorowego II stopnia typu Mobitz I<br /><br />2) zakładając, że mamy do dyspozycji jedynie "zawartość" karetki: ASA 300 mg p.o + MF iv w dawkach frakcjonowanych po 1 mg + tlen + dostęp donaczyniowy + 0,9% NaCl dla utrzymania drożności naczynia<br />ze względu na bradykardię z blokiem av i towarzyszącymi zaburzeniami przepływu mózgowego - Atropina iv 0,5 mg co 3-5 min do max dawki 2 g; w przypadku braku jej skuteczności - elektrostymulacja przezskórna<br /><br />3) amputacja LCX - TIMI 0<br /><br />4) facet otyły z cukrzycą - bardziej prawdopodobną przyczną niedrożności naczynia jest blaszka miażdżycowa niż zakrzep -> w tym przypadku proponowała bym DES<br /><br />5) przed - klopidogrel 600 mg p.o. + HNF 5000 j.m. iv + leki uspokajające (np midanium iv) + insulina w przypadku wysokiej glikemii<br />w trakcie - miejscowo NTG + bloker GP IIb/IIIa (np abcyksymab)<br />po - ASA, klopidogrel, ACEI, do czasu ustabilizowania się poziomów glikemii insulina zamiast doustnych leków p/cukrzycowych (zwłaszcza metforminy)<br /><br />6) mogło być to spowodowane oderwaniem się podczas zabiegu fragmentów blaszki miażdżycowej bądź małej skrzepliny które zaczopowały światło drobnych naczyń;<br />zapobieganie - stosowanie siatek zabezpieczających wprowadzanych dystalnie w stosunku do balonu i mających na celu wyłapywanie materiału zatorowego + stosowanie blokera GP IIb/IIIa<br />leczenie - adenozyna<br /><br />Uff... strasznie dużo pytań i dużo pisania..... ;-)
adam24038614.08.2010 22:32
No brawo Sinope :-) Widać, że "moja krew" ;-) Ale zawsze jest jakieś ale... Otóż maksymalna dawka Atropiny to 3mg, albowiem dopiero taka prowadzi do zahamowania czynności nerwu błęgnego. Co do podawania Atropiny to można by się zastanowić czy wogóle ją podawać, albowiem przyspieszenie czynności serca zmniejszy okres rozkurczu a tym samym przepływ przez naczynia wieńcowe zwiększając dług tlenowy. Może by od razu podłączyć stymulację? ad 2) Dodał bym jeszcze Klopidogrel i HNF na polecenie lekarza hemodynamisty. ad 5) Dodał bym bloker GP
adam24038614.08.2010 22:32
No brawo Sinope :-) Widać, że "moja krew" ;-) <br />Ale zawsze jest jakieś ale... Otóż maksymalna dawka Atropiny to 3mg, albowiem dopiero taka prowadzi do zahamowania czynności nerwu błęgnego. Co do podawania Atropiny to można by się zastanowić czy wogóle ją podawać, albowiem przyspieszenie czynności serca zmniejszy okres rozkurczu a tym samym przepływ przez naczynia wieńcowe zwiększając dług tlenowy. Może by od razu podłączyć stymulację? <br />ad 2) Dodał bym jeszcze Klopidogrel i HNF na polecenie lekarza hemodynamisty. <br />ad 5) Dodał bym bloker GP
sinope16.08.2010 14:09
5) - kiedy ten bloker GP - przed czy po?
sinope16.08.2010 14:09
5) - kiedy ten bloker GP - przed czy po?