tarry stool.... again

Ponieważ nikt nie podejmuje dyskusji, może na ja na początek zaproponuję ponowną gastroskopię (podejrzewam ponowne krwawienie z owrzodzeń).

Ponieważ nikt nie podejmuje dyskusji, może na ja na początek zaproponuję ponowną gastroskopię (podejrzewam ponowne krwawienie z owrzodzeń).

Skoro nalegacie: pakujemy pacjentowi endoskop do żołądka: przełyk i dwunastnica bez zmian. Wpust prawidłowo opięty na gastroskopie, w trzonie widoczna zmiana którą endoskopista opisuje jako owrzodzenie w trakcie gojenia. Wycinki z owrzodzenia pobrano już przy pierwszej gastroskopii- badanie histopatologiczne nie wykazało cech npl. podpowiedź: bardzo uważnie słowo po słowie przeczytajcie wypowiedź pacjenta co robimy dalej?

Skoro nalegacie: pakujemy pacjentowi endoskop do żołądka: przełyk i dwunastnica bez zmian. Wpust prawidłowo opięty na gastroskopie, w trzonie widoczna zmiana którą endoskopista opisuje jako owrzodzenie w trakcie gojenia. Wycinki z owrzodzenia pobrano już przy pierwszej gastroskopii- badanie histopatologiczne nie wykazało cech npl. podpowiedź: bardzo uważnie słowo po słowie przeczytajcie wypowiedź pacjenta co robimy dalej?

Jakie antybiotyki brał pacjent?

Jakie antybiotyki brał pacjent?

może zapomniał (pacjent brać lub lekarz przepisać) inhibitorów pompy protonowej, które stosuje się przy eradykacji H. pylori? Podczas kolejnej gastroskopii pobrano wycinki na H. pylori?

może zapomniał (pacjent brać lub lekarz przepisać) inhibitorów pompy protonowej, które stosuje się przy eradykacji H. pylori? Podczas kolejnej gastroskopii pobrano wycinki na H. pylori?

-> Jakie antybiotyki brał pacjent? Pan nie pamięta nazw. Nie ma przy sobie leków. Biorąc pod uwagę historię pacjenta i jego słowa- prawdopodobnie lekarz zapisał mu jeden ze schematów eradykacji po czym przy dodatnim badaniu w kierunku H.pylori- przeszedł na 2 rzut. Można się tego domyślać. ->Podczas kolejnej gastroskopii pobrano wycinki na H. pylori? Nie- nie miałoby to sensu skoro 2-3 dni temu stwierdzono ze eradykacja była nieskuteczna (pacjent mówi, że miał testy oddechowe) ->może zapomniał (pacjent brać lub lekarz przepisać) inhibitorów pompy protonowej Myślę, że nie ma co na wstępie zakładać, że lekarz lub pacjent byli głupi. Ostatecznie wyklucza to gastroskopia (z która nota bene bardzo się pospieszyliście) - owrzodzenie się goi i nie stanowi przyczyny krwawienia. Na marginesie- jak dotąd powinna już paść propozycja badania, które trzeba zrobić w takiej sytuacji ZAWSZE.

-> Jakie antybiotyki brał pacjent? Pan nie pamięta nazw. Nie ma przy sobie leków. Biorąc pod uwagę historię pacjenta i jego słowa- prawdopodobnie lekarz zapisał mu jeden ze schematów eradykacji po czym przy dodatnim badaniu w kierunku H.pylori- przeszedł na 2 rzut. Można się tego domyślać. ->Podczas kolejnej gastroskopii pobrano wycinki na H. pylori? Nie- nie miałoby to sensu skoro 2-3 dni temu stwierdzono ze eradykacja była nieskuteczna (pacjent mówi, że miał testy oddechowe) ->może zapomniał (pacjent brać lub lekarz przepisać) inhibitorów pompy protonowej Myślę, że nie ma co na wstępie zakładać, że lekarz lub pacjent byli głupi. Ostatecznie wyklucza to gastroskopia (z która nota bene bardzo się pospieszyliście) - owrzodzenie się goi i nie stanowi przyczyny krwawienia. Na marginesie- jak dotąd powinna już paść propozycja badania, które trzeba zrobić w takiej sytuacji ZAWSZE.

Czy pacjent ostatnio schudł? Zmienił się jego rytm wypróżnień? Proponuje zrobić badanie per rectum oraz rtg z wlewem kontrastowym, prócz tego można zrobić kolonoskopię. No i prócz tego badanie kału.

Czy pacjent ostatnio schudł? Zmienił się jego rytm wypróżnień? Proponuje zrobić badanie per rectum oraz rtg z wlewem kontrastowym, prócz tego można zrobić kolonoskopię. No i prócz tego badanie kału.

-->Czy pacjent ostatnio schudł? Pacjent od początku leczenia schudł 3 kg. -->Zmienił się jego rytm wypróżnień? Nie- twierdzi, że nie ma problemów z wypróżnieniami. Co więcej- odkąd lekarz (na początku leczenia) zlecił mu dietę- nie ma absolutnie żadnych problemów z wypróżnieniami, choć zdarzały mu się wcześniej. Co prawda pacjent jest poirytowany tym, że musiał golonkę i schabowe zamienić na warzywa z chudnym mięskiem, ale stwierdza jasno- odkąd jest na diecie nie ma żadnych dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. --->Proponuje zrobić badanie per rectum brawo- ważna sprawa. Oglądaniem: bez zmian Badanie pec rectum: bańka odbytnicy pusta, śluzówka gładka, bez wyczuwalnych zmian w zasięgu palca. Prostata symetryczna, niepowiększona. Brak śladów krwi na palcu W tym konkretnym przypadku nic badanie per rectum nie wnosi, ale zrobić trzeba. --->rtg z wlewem kontrastowym, prócz tego można zrobić kolonoskopię. Czy jest sens robienia wlewu kontrastowego przed kolonoskopią? Kolonoskopia- proszę bardzo. Endoskop udało się wprowadzić aż do kątnicy. Zastawka krętniczo-kątnicza bez zmian. widoczna blizna po appendektomii. Błona śluzowa na całej długości jelita grubego prawidłowa. Zmian zapalnych ani rozrostowych nie stwierdzono. Warunki badania bardzo dobre. ->No i prócz tego badanie kału. Pacjent oddaje stolec do pojemnika. Makroskopowo: stolec spoisty, czarno zabarwiony, bez widocznej świeżej krwi ani śluzu. Jakie badanie z tego ma być? Spróbujcie się wczuć w rolę lekarza, który rozmawia z pacjentem. Jak narazie lekarz ten zlecił gastroskopię, kolonoskopię, wlew kontrastowy, badanie kału. Chciał nawet robić dodatkowy hist-pat. Żadne z tych badań nie wniosło nic do sprawy, a jedyne co jak dotąd jest pewne to to, że po wszystkim szef będzie chciał z nim długo i szczerze porozmawiać :-)

-->Czy pacjent ostatnio schudł? Pacjent od początku leczenia schudł 3 kg. -->Zmienił się jego rytm wypróżnień? Nie- twierdzi, że nie ma problemów z wypróżnieniami. Co więcej- odkąd lekarz (na początku leczenia) zlecił mu dietę- nie ma absolutnie żadnych problemów z wypróżnieniami, choć zdarzały mu się wcześniej. Co prawda pacjent jest poirytowany tym, że musiał golonkę i schabowe zamienić na warzywa z chudnym mięskiem, ale stwierdza jasno- odkąd jest na diecie nie ma żadnych dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. --->Proponuje zrobić badanie per rectum brawo- ważna sprawa. Oglądaniem: bez zmian Badanie pec rectum: bańka odbytnicy pusta, śluzówka gładka, bez wyczuwalnych zmian w zasięgu palca. Prostata symetryczna, niepowiększona. Brak śladów krwi na palcu W tym konkretnym przypadku nic badanie per rectum nie wnosi, ale zrobić trzeba. --->rtg z wlewem kontrastowym, prócz tego można zrobić kolonoskopię. Czy jest sens robienia wlewu kontrastowego przed kolonoskopią? Kolonoskopia- proszę bardzo. Endoskop udało się wprowadzić aż do kątnicy. Zastawka krętniczo-kątnicza bez zmian. widoczna blizna po appendektomii. Błona śluzowa na całej długości jelita grubego prawidłowa. Zmian zapalnych ani rozrostowych nie stwierdzono. Warunki badania bardzo dobre. ->No i prócz tego badanie kału. Pacjent oddaje stolec do pojemnika. Makroskopowo: stolec spoisty, czarno zabarwiony, bez widocznej świeżej krwi ani śluzu. Jakie badanie z tego ma być? Spróbujcie się wczuć w rolę lekarza, który rozmawia z pacjentem. Jak narazie lekarz ten zlecił gastroskopię, kolonoskopię, wlew kontrastowy, badanie kału. Chciał nawet robić dodatkowy hist-pat. Żadne z tych badań nie wniosło nic do sprawy, a jedyne co jak dotąd jest pewne to to, że po wszystkim szef będzie chciał z nim długo i szczerze porozmawiać :-)

Z badania kału poproszę o krew utajoną. Trzeba pacjenta jeszcze zapytać o choroby przebyte, nowotwory. Czy w badaniu palpacyjnym brzucha stwierdzamy coś?? Skoro pacjenta już wymęczyliśmy kompletnie, rozmowa z szefem i tak jest nieunikniona, to jeszcze jedno badanie nam nie zaszkodzi ;-) chodzi mi o usg brzucha

Z badania kału poproszę o krew utajoną. Trzeba pacjenta jeszcze zapytać o choroby przebyte, nowotwory. Czy w badaniu palpacyjnym brzucha stwierdzamy coś?? Skoro pacjenta już wymęczyliśmy kompletnie, rozmowa z szefem i tak jest nieunikniona, to jeszcze jedno badanie nam nie zaszkodzi ;-) chodzi mi o usg brzucha

->Z badania kału poproszę o krew utajoną. wynik ujemny ->Czy w badaniu palpacyjnym brzucha stwierdzamy coś?? powłoki symetryczne, brzuch miękki. widoczna blizna po appendektomii. objawy otrzewnowe ujemne. wątroba, śledziona, p.moczowy niemacalne, niebolesne. obj.Goldflama ujemny obustronnie. ->usg brzucha bez odchyleń

->Z badania kału poproszę o krew utajoną. wynik ujemny ->Czy w badaniu palpacyjnym brzucha stwierdzamy coś?? powłoki symetryczne, brzuch miękki. widoczna blizna po appendektomii. objawy otrzewnowe ujemne. wątroba, śledziona, p.moczowy niemacalne, niebolesne. obj.Goldflama ujemny obustronnie. ->usg brzucha bez odchyleń

W wynikach nic nam nie wyszło takiego. Skoro pacjent powiedział: "najpierw leczył przez 10 dni antybiotykami, później dopiero po miesiącu okazało się że nie wyleczył i zamiast zmienić leki to znowu zapisał mi prawie to samo co ostatnio i teraz po dwóch dniach znowu robię na czarno". To można pokusić się o tezę, że lekarz zaczął leczenie stosowane przy nieskutecznej eradykacji. Tzn. inhibitor pompy protonowej, bizmut, metronidazol, tetracykliny. Bizmut może dawać w ramach skutków ubocznych czarny stolec.

W wynikach nic nam nie wyszło takiego. Skoro pacjent powiedział: "najpierw leczył przez 10 dni antybiotykami, później dopiero po miesiącu okazało się że nie wyleczył i zamiast zmienić leki to znowu zapisał mi prawie to samo co ostatnio i teraz po dwóch dniach znowu robię na czarno". To można pokusić się o tezę, że lekarz zaczął leczenie stosowane przy nieskutecznej eradykacji. Tzn. inhibitor pompy protonowej, bizmut, metronidazol, tetracykliny. Bizmut może dawać w ramach skutków ubocznych czarny stolec.

Brawo- o to chodziło. Jedyne co pacjenta niepokoiło to czarny stolec. Nie reprezentował żadnych objawów ostrych, więc można było potraktować sprawę nieco spokojniej- dokładniejszy wywiad i badanie fizykalne + sprawdzenie leków (telefon do rodziny?) wyjaśniłyby sprawę - seria badań które zabrały sporo czasu i wygenerowały spory rachunek była niepotrzebna... Ale przyznaję- zagadka była podchwytliwa- chyba nie ma trudniejszego diagnostycznie pacjenta od tego, z którym wszystko jest w porządku. Co o tym myślicie? pozdrawiam

Brawo- o to chodziło. Jedyne co pacjenta niepokoiło to czarny stolec. Nie reprezentował żadnych objawów ostrych, więc można było potraktować sprawę nieco spokojniej- dokładniejszy wywiad i badanie fizykalne + sprawdzenie leków (telefon do rodziny?) wyjaśniłyby sprawę - seria badań które zabrały sporo czasu i wygenerowały spory rachunek była niepotrzebna... Ale przyznaję- zagadka była podchwytliwa- chyba nie ma trudniejszego diagnostycznie pacjenta od tego, z którym wszystko jest w porządku. Co o tym myślicie? pozdrawiam

Mi się bardzo podobał ten przypadek :-) zwraca uwagę, że w samego wywiadu można sporo się dowiedzieć. A pacjentów, którzy nie znają nazw leków jest sporo... Na zajęciach nam powtarzali, że najtrudniej rozpoznać u pacjenta to, że jest zdrowy ;-) może ten pacjent nie był całkiem zdrowy, ale na pewno jego choroba była podchwytliwa ;-)

Mi się bardzo podobał ten przypadek :-) zwraca uwagę, że w samego wywiadu można sporo się dowiedzieć. A pacjentów, którzy nie znają nazw leków jest sporo... Na zajęciach nam powtarzali, że najtrudniej rozpoznać u pacjenta to, że jest zdrowy ;-) może ten pacjent nie był całkiem zdrowy, ale na pewno jego choroba była podchwytliwa ;-)

MMader, kiedy jakiś Twój kolejny quiz?;)

MMader, kiedy jakiś Twój kolejny quiz?;)