from surgery285Resolved

Partygoer

Author: Kaamil

1 questionMediumCreated: 16 Mar 2026

Case description

Do domu 22-letniego mężczyzny wezwano rano pogotowie ratunkowe. Mężczyzna po przebudzeniu poczuł się bardzo źle - zgłasza uczucie kołatania serca, silny ból głowy oraz kłujący ból w lewym oku. Poza tym podaje ze dwoi mu się w oczach, ma wrażenie mroczków i od rana występuje rozbieżne ustawienie lewej gałki ocznej i zaburzenia jej ruchomości. Objawy powyższe wystąpiły pierwszy raz w życiu. Dzień wcześniej pacjent był na imprezie po zdanej sesji. Pił na niej alkohol, wypalił paczkę papierosów, neguje przyjęcie narkotyków. Od około miesiąca czuł się gorzej, był bardzo zmęczony, pobolewały go stawy - schudł 4 kg w ostatnim czasie, tłumaczył to sobie jednak stresem związanym z egzaminami. Pacjent był dotychczas zdrowy, prowadził normalny tryb życia, nie przyjmował żadnych leków. Neguje alergie i uczulenia. W wywiadach rodzinnych bez obciążeń. W badaniu przedmiotowym stwierdzono: nadmierne ucieplenie skóry z gorączką 39,4 st. C, nadmierna potliwość, bez ewidentnych zmian skórnych, cech sinicy i powiększonych węzłów chłonnych. Bolesność uciskowa lewej gałki ocznej, lewa źrenica szeroka nie reagująca na światło i zbieżność, nieznaczne opadanie powieki lewej, nieprawidłowa ruchomość lewego oka. Osłuchowo: tony serca o zmiennej głośności, niemiarowa wolna czynność serca, bez ewidentnych szmerów. Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy obustronnie symetryczny. W babdaniu jamy brzusznej bez ochyleń. RR 165/ Do domu 22-letniego mężczyzny wezwano rano pogotowie ratunkowe. Mężczyzna po przebudzeniu poczuł się bardzo źle - zgłasza uczucie kołatania serca, silny ból głowy oraz kłujący ból w lewym oku. Poza tym podaje ze dwoi mu się w oczach, ma wrażenie mroczków i od rana występuje rozbieżne ustawienie lewej gałki ocznej i zaburzenia jej ruchomości. Objawy powyższe wystąpiły pierwszy raz w życiu. Dzień wcześniej pacjent był na imprezie po zdanej sesji. Pił na niej alkohol, wypalił paczkę papierosów, neguje przyjęcie narkotyków. Od około miesiąca czuł się gorzej, był bardzo zmęczony, pobolewały go stawy - schudł 4 kg w ostatnim czasie, tłumaczył to sobie jednak stresem związanym z egzaminami. Pacjent był dotychczas zdrowy, prowadził normalny tryb życia, nie przyjmował żadnych leków. Neguje alergie i uczulenia. W wywiadach rodzinnych bez obciążeń. W badaniu przedmiotowym stwierdzono: nadmierne ucieplenie skóry z gorączką 39,4 st. C, nadmierna potliwość, bez ewidentnych zmian skórnych, cech sinicy i powiększonych węzłów chłonnych. Bolesność uciskowa lewej gałki ocznej, lewa źrenica szeroka nie reagująca na światło i zbieżność, nieznaczne opadanie powieki lewej, nieprawidłowa ruchomość lewego oka. Osłuchowo: tony serca o zmiennej głośności, niemiarowa wolna czynność serca, bez ewidentnych szmerów. Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy obustronnie symetryczny. W babdaniu jamy brzusznej bez ochyleń. RR 165/85. Neurologicznie: objawy oponowe ujemne, odruchy i czucie zachowane prawidłowo, objaw Babińskiego obustronnie ujemny. Wykonano EKG jak niżej (przesuw 25 mm/s). Jakie jest najbardziej prawdopodobne rozpoznanie wstępne? Jaką (racjanalną i stopniową) diagnostykę należy przeprowadzić, aby określić rozpoznanie końcowe?

Questions

Neurologicznie: objawy oponowe ujemne, odruchy i czucie zachowane prawidłowo, objaw Babińskiego obustronnie ujemny. Wykonano EKG jak niżej (przesuw 25 mm/s). Jakie jest najbardziej prawdopodobne rozpoznanie wstępne? Jaką (racjanalną i stopniową) diagnostykę należy przeprowadzić, aby określić rozpoznanie końcowe?

Formulate your answer

Submitted answers (48)

Jarko27.08.2010 14:26

W takich sytuacjach nigdy nie wiem od czego zacząc, by nie zapanował chaos, tym bardziej, ze trzeba jeszcze duzo wybadac. Zaczne od prosby, zebys dokladniej opisał badanie neurologiczne - co to znaczy "rozbieżne ustawienie lewej gałki ocznej i zaburzenia jej ruchomości" - zbaczanie lewej gałki ocznej do boku skroniowego + zaburzenia ruchomości, skoordynowanego patrzenia w bok, całkowity "bezład" w ruchach tej gałki ocznej? Opadanie powieki może wskazywać np. na uszkodzenia w obrębioe nerwu okoruchowego lub zespól Hornera, dlatego proszę o pelniejszy opis badania gałek ocznych ich ruchomości, osadzenia itp. [chyba ,że taką przyjąłeś strategię, że te informacje są do niczego nie potrzebne i nic nam nie dadzą]. Jeśli jest to porażenie nerwu odwodzącego, to mroczki, dwojenie przed oczami może być tego wynikiem. Co z reakcją konsensualną [bardzo ważna informacja]? Czy w obrębie twarzy zauważono cechy niedoczulicy, przeczulicy, zaburzenia motoryki, objawy uszkodzenia nerwu twarzowego? Czy występuje oczopląs? Badanie zborności ruchowej, czucia, siły i napięcia mięsni konczyn dolnych w normie? Nudności, wymioty? Zaburzenia oddechu? Gdzie dokładnie boli go głowa? Czy ma cechy zaburzen psychicznych? Bradykardia rzedu 45/min, powyższe objawy i objawy które podałeś, wskazują na wzmożenie ciśnienia środczaszkowego z cechamni wklinowania. Ze względu na podniesioną temp. ciała stawiałbym na proces rozrostowy, przerzutowy mozgu, ropien, ropniak mozgu, ale w diagnostyce roznicowej nalezy wykluczyc uraz [przewlekle krwiaki nadtwardowkowe, krwiaki ostre], torbiele pojęczynowkowe, czaszkogardlak czasem daje takie dziwne objawy. Ogólnie rzecz ujmując podejrzewam: *guz mozgu w okolicach jego podstawy [glejak, oponiak, nerwiak, guz przerzutowy, gruczolak przysadki, z uszkodzeniem jądra nerwu okoruchowego, moze porazenie miedzyjądrowe, jesli zawodza tez inne nerwy *tetniak ktorejs z tetnic podstawy czaszki, *ropien mozgu lub ropniak [wszystkie po stronie "porazenia"], * zapalenie mozgu, *zapalenie opon mozgowo - rdzeniowych [mimo wszystko], *uraz, *craniopharyngioma, * rak jamy nosowo - gardłowej, *ewentualnie SM, *ostre choroby zakaźne układu nerwowego, *z chorob "poza głową" szukałbym phaeochromocytomy, małych zmian wydzielających hormony [tak ogolnie narazie powiem],zatruc "poimprezowych" - np. dopalaczami:P. Badania: oprocz uzupelnienia badania przedmiotowego: podam po kolei od tanszych i pierwszorzedowych do tych nastepnych, oczywiscie w razie rozpoznania nie robimy wszystkich: I - wykonujemy obowiązkowo: rtg czaszki, TK głowy [angio TK], badanie płynu m-r, morfologia z rozmazem, jonogram, OB, CRP, prokalcytonina, posiew krwi, badanie laryngologiczne, poziom alkoholu we krwi, układ krzepnięcia, D-dimery, glukoza we krwi, mocznik, kreatynina,b-HCG, AFP, Aspat, Alat, II - w dalszej kolejności: EEG, rezonans magnetyczny, USG brzucha i tarczycy, lipidogram, posiew PMR, Chyba tak bym to zrobił na początku..

Jarko27.08.2010 14:26

W takich sytuacjach nigdy nie wiem od czego zacząc, by nie zapanował chaos, tym bardziej, ze trzeba jeszcze duzo wybadac. Zaczne od prosby, zebys dokladniej opisał badanie neurologiczne - co to znaczy "rozbieżne ustawienie lewej gałki ocznej i zaburzenia jej ruchomości" - zbaczanie lewej gałki ocznej do boku skroniowego + zaburzenia ruchomości, skoordynowanego patrzenia w bok, całkowity "bezład" w ruchach tej gałki ocznej? Opadanie powieki może wskazywać np. na uszkodzenia w obrębioe nerwu okoruchowego lub zespól Hornera, dlatego proszę o pelniejszy opis badania gałek ocznych ich ruchomości, osadzenia itp. [chyba ,że taką przyjąłeś strategię, że te informacje są do niczego nie potrzebne i nic nam nie dadzą]. Jeśli jest to porażenie nerwu odwodzącego, to mroczki, dwojenie przed oczami może być tego wynikiem. Co z reakcją konsensualną [bardzo ważna informacja]? Czy w obrębie twarzy zauważono cechy niedoczulicy, przeczulicy, zaburzenia motoryki, objawy uszkodzenia nerwu twarzowego? Czy występuje oczopląs? Badanie zborności ruchowej, czucia, siły i napięcia mięsni konczyn dolnych w normie? Nudności, wymioty? Zaburzenia oddechu? Gdzie dokładnie boli go głowa? Czy ma cechy zaburzen psychicznych? Bradykardia rzedu 45/min, powyższe objawy i objawy które podałeś, wskazują na wzmożenie ciśnienia środczaszkowego z cechamni wklinowania. Ze względu na podniesioną temp. ciała stawiałbym na proces rozrostowy, przerzutowy mozgu, ropien, ropniak mozgu, ale w diagnostyce roznicowej nalezy wykluczyc uraz [przewlekle krwiaki nadtwardowkowe, krwiaki ostre], torbiele pojęczynowkowe, czaszkogardlak czasem daje takie dziwne objawy. Ogólnie rzecz ujmując podejrzewam: *guz mozgu w okolicach jego podstawy [glejak, oponiak, nerwiak, guz przerzutowy, gruczolak przysadki, z uszkodzeniem jądra nerwu okoruchowego, moze porazenie miedzyjądrowe, jesli zawodza tez inne nerwy *tetniak ktorejs z tetnic podstawy czaszki, *ropien mozgu lub ropniak [wszystkie po stronie "porazenia"], * zapalenie mozgu, *zapalenie opon mozgowo - rdzeniowych [mimo wszystko], *uraz, *craniopharyngioma, * rak jamy nosowo - gardłowej, *ewentualnie SM, *ostre choroby zakaźne układu nerwowego, *z chorob "poza głową" szukałbym phaeochromocytomy, małych zmian wydzielających hormony [tak ogolnie narazie powiem],zatruc "poimprezowych" - np. dopalaczami:P. Badania: oprocz uzupelnienia badania przedmiotowego: podam po kolei od tanszych i pierwszorzedowych do tych nastepnych, oczywiscie w razie rozpoznania nie robimy wszystkich: I - wykonujemy obowiązkowo: rtg czaszki, TK głowy [angio TK], badanie płynu m-r, morfologia z rozmazem, jonogram, OB, CRP, prokalcytonina, posiew krwi, badanie laryngologiczne, poziom alkoholu we krwi, układ krzepnięcia, D-dimery, glukoza we krwi, mocznik, kreatynina,b-HCG, AFP, Aspat, Alat, II - w dalszej kolejności: EEG, rezonans magnetyczny, USG brzucha i tarczycy, lipidogram, posiew PMR, Chyba tak bym to zrobił na początku..

Kaamil27.08.2010 14:54

dokładniej - w takim razie proszę - lewa gałka oczna zbacza na bok skroniowy, czyli rozbieżnie i nieco w dół, bolesna uciskowo, jednak bez cech fizykalnych zwiększonego ciśnienia śródgałkowego, upośledzenie ruchu w górę, ku środkowi głównie. Reakcja konsensualna pośrednia zachowana prawidłowo w prawym oku, brak w oku lewym. Brak objawów uszkodzenia ośrodkowego lub obwodowego n. twarzowego. Bez cech przeczulicy, oczopląsu, ataksji, bez innych odchyleń w badaniu neurologicznym. Nudności i wymioty neguje. Zaburzenia oddechu - BF = 20/min. Głowa boli go cała, ból rozlany, trudny do opisania. Badania podane wykonane zostaną w szpitalu potem, co powinien zrobić lekarz w domu pacjenta? co z sercem?

Kaamil27.08.2010 14:54

dokładniej - w takim razie proszę - lewa gałka oczna zbacza na bok skroniowy, czyli rozbieżnie i nieco w dół, bolesna uciskowo, jednak bez cech fizykalnych zwiększonego ciśnienia śródgałkowego, upośledzenie ruchu w górę, ku środkowi głównie. Reakcja konsensualna pośrednia zachowana prawidłowo w prawym oku, brak w oku lewym. Brak objawów uszkodzenia ośrodkowego lub obwodowego n. twarzowego. Bez cech przeczulicy, oczopląsu, ataksji, bez innych odchyleń w badaniu neurologicznym. Nudności i wymioty neguje. Zaburzenia oddechu - BF = 20/min. Głowa boli go cała, ból rozlany, trudny do opisania. Badania podane wykonane zostaną w szpitalu potem, co powinien zrobić lekarz w domu pacjenta? co z sercem?

Jarko27.08.2010 15:46

# zabezpieczyć drożność dróg oddechowych i podac tlen, duzy przepływ 12-15 l/min # ułożyć ratowanego w pozycji leżącej z uniesionym tułowiem o 15-30° [odwrocona pozycja Trendelenburga] # unieruchomić szyjny odcinek kręgosłupa, unikać skrajnych ruchów i ułożeń głowy (zgięcie, rozciąganie, szarpnięcie), # U pacjentów pod wpływem alkoholu wszystkie nieprawidłowe objawy traktujemy jako wynik urazu, a nie alkoholu (jest to dość liczna grupa chorych). #Podczas transportu pacjenta do szpitala wykonuje się szczegółowe badanie urazowe, badanie neurologiczne, pomiar glikemii, monitorować należy parametry życiowe (kardiomonitor, pulsoksymetr, monitorowanie PaCO2), Jaka jest saturacja i pCO2? # leki przeciwbólowe, sedacja pacjenta, #2 wkłucia o duzej srednicy, # ciśnienie krwi jest w normie [narazie], dlatego wstrzymałbym się z jakimiś drastycznymi metodani przyspieszenia jego częstości - ale nie wiem jeszcze jakie są algorytmy postepowania w takich przypadkach, bo nie mialem jesczze medycyny ratunkowej, # lekarz podejmuje decyzje zeby przewiesc pacjenta na twardym podłozy do szpitala z oddziałem neurochirurgii, Czy pacjent jest odwodniony? Wlew płynu stosuje sie w przypadku podejrzenia krwotoku, a my mamy cisnienie w normie, wiec zastanawialibysmy sie nad mannitolem, zeby obnizyc cisnienie srodczaszkowe [podejrzewam, ze jest wysokie] - nie znam się jeszcze na medycynie ratunkowej, postepowaniach przedszpitalnych, wiec nie chce palnąć czegoś głupiego. Co z sercem? Pracuje wolno, 45/min, ASM, ryzm pozazatokowy [nie widzę załamków P] prawdopodobnie węzłowy, QRS w granicach normy, załamki T płaskie - dominacja układu przywspółczulnego lub hipokaliemia, widoczny załamek U [chyba to on]. To EKG w ogólnym stanie pacjenta i możliwych rozpoznaniach nie daje mi za dużo wiadomości, bo bradykardia może być skutkiem urazu czaszkowo - mózgowego, przewagi układu przywspółczulnego, choroby serca, zaburzen elektrolitowych itp. Nie znam się jeszcze na postepowaniu w sytuacjach nagłych, jak już mówiłem, ale tu byłbym bardzo ostrożny w podejmowaniu jakichkolwiek decyzji.. Ktoś mądrzejszy powie pewnie co się robi w takich sytuacjach przedszpitalnych. Bawimy się tutaj, uczymy. Podejmuje decyzje i pisze to co uważam za stosowne, w oparciu o moj obecny stan wiedzy [a jeszcze duuzo wiedzy przede mna] dlatego bledy sa nieuniknione. Przedstawiam proces myslowy i tak postepowalbym na chwile obecna, dlatego po przewiezieniu pacjenta do szpitala przeprowadzilbym diagnostyke taką jak napisałem w pierwszym poście. A tak wgl to zgubilem sie juz.

Jarko27.08.2010 15:46

# zabezpieczyć drożność dróg oddechowych i podac tlen, duzy przepływ 12-15 l/min # ułożyć ratowanego w pozycji leżącej z uniesionym tułowiem o 15-30° [odwrocona pozycja Trendelenburga] # unieruchomić szyjny odcinek kręgosłupa, unikać skrajnych ruchów i ułożeń głowy (zgięcie, rozciąganie, szarpnięcie), # U pacjentów pod wpływem alkoholu wszystkie nieprawidłowe objawy traktujemy jako wynik urazu, a nie alkoholu (jest to dość liczna grupa chorych). #Podczas transportu pacjenta do szpitala wykonuje się szczegółowe badanie urazowe, badanie neurologiczne, pomiar glikemii, monitorować należy parametry życiowe (kardiomonitor, pulsoksymetr, monitorowanie PaCO2), Jaka jest saturacja i pCO2? # leki przeciwbólowe, sedacja pacjenta, #2 wkłucia o duzej srednicy, # ciśnienie krwi jest w normie [narazie], dlatego wstrzymałbym się z jakimiś drastycznymi metodani przyspieszenia jego częstości - ale nie wiem jeszcze jakie są algorytmy postepowania w takich przypadkach, bo nie mialem jesczze medycyny ratunkowej, # lekarz podejmuje decyzje zeby przewiesc pacjenta na twardym podłozy do szpitala z oddziałem neurochirurgii, Czy pacjent jest odwodniony? Wlew płynu stosuje sie w przypadku podejrzenia krwotoku, a my mamy cisnienie w normie, wiec zastanawialibysmy sie nad mannitolem, zeby obnizyc cisnienie srodczaszkowe [podejrzewam, ze jest wysokie] - nie znam się jeszcze na medycynie ratunkowej, postepowaniach przedszpitalnych, wiec nie chce palnąć czegoś głupiego. Co z sercem? Pracuje wolno, 45/min, ASM, ryzm pozazatokowy [nie widzę załamków P] prawdopodobnie węzłowy, QRS w granicach normy, załamki T płaskie - dominacja układu przywspółczulnego lub hipokaliemia, widoczny załamek U [chyba to on]. To EKG w ogólnym stanie pacjenta i możliwych rozpoznaniach nie daje mi za dużo wiadomości, bo bradykardia może być skutkiem urazu czaszkowo - mózgowego, przewagi układu przywspółczulnego, choroby serca, zaburzen elektrolitowych itp. Nie znam się jeszcze na postepowaniu w sytuacjach nagłych, jak już mówiłem, ale tu byłbym bardzo ostrożny w podejmowaniu jakichkolwiek decyzji.. Ktoś mądrzejszy powie pewnie co się robi w takich sytuacjach przedszpitalnych. Bawimy się tutaj, uczymy. Podejmuje decyzje i pisze to co uważam za stosowne, w oparciu o moj obecny stan wiedzy [a jeszcze duuzo wiedzy przede mna] dlatego bledy sa nieuniknione. Przedstawiam proces myslowy i tak postepowalbym na chwile obecna, dlatego po przewiezieniu pacjenta do szpitala przeprowadzilbym diagnostyke taką jak napisałem w pierwszym poście. A tak wgl to zgubilem sie juz.

Kaamil28.08.2010 09:39

no tak, hmm tylko czemu oddział neurochirurgii i czemu od razu tak mocno skupiłeś się na tylko jednym aspekcie objawów, czyli tym oku? satO2 97%. czy to wygląda aby na pewno na uraz czaszkowo - mózgowy? pacjent w wywiadach neguje jakiekolwiek urazy. Bardzo dobrze powiązałeś bradykardię ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego, ale dokładnie analizując ten zapis EKG uzyskamy przyczynę bradykardii. faktycznie można się pogubić, bo przypadek jest skomplikowany, i bo zaproponowałeś bardzo dużo dobrych zresztą pomysłów co do choroby, ale tylko skupiając się na OUN. Proponuje zanim przejdziemy dalej podsumować całość objawów nazywając rzeczy o imieniu, nadal pozostaje pytanie co z sercem? i co jest ważniejsze w postępowaniu przedszpitalnym oko czy serce? dopiero po tym możemy przejśc do doatkowych badań i pytań. Również nie znam się jeszcze na med. ratunkowej, ale wydaje się że zaproponowałeś rozsądne postępowanie, jednak całkowicie skupione na podejrzeniu jedynie patologii OUN.

Kaamil28.08.2010 09:39

no tak, hmm tylko czemu oddział neurochirurgii i czemu od razu tak mocno skupiłeś się na tylko jednym aspekcie objawów, czyli tym oku? satO2 97%. czy to wygląda aby na pewno na uraz czaszkowo - mózgowy? pacjent w wywiadach neguje jakiekolwiek urazy. Bardzo dobrze powiązałeś bradykardię ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego, ale dokładnie analizując ten zapis EKG uzyskamy przyczynę bradykardii. faktycznie można się pogubić, bo przypadek jest skomplikowany, i bo zaproponowałeś bardzo dużo dobrych zresztą pomysłów co do choroby, ale tylko skupiając się na OUN. Proponuje zanim przejdziemy dalej podsumować całość objawów nazywając rzeczy o imieniu, nadal pozostaje pytanie co z sercem? i co jest ważniejsze w postępowaniu przedszpitalnym oko czy serce? dopiero po tym możemy przejśc do doatkowych badań i pytań. Również nie znam się jeszcze na med. ratunkowej, ale wydaje się że zaproponowałeś rozsądne postępowanie, jednak całkowicie skupione na podejrzeniu jedynie patologii OUN.

Jarko28.08.2010 10:43

Nie skupiłem sie na oku jako chorobie,a na oku jako objawie, bo to co napisales jest oznaką możliwie czegoś niebezpiecznego. Jak zasugerowałeś podsumuję: Pacjent z gorączką 39,4 st. C, nadmierna potliwość, bez ewidentnych zmian skórnych, cech sinicy i powiększonych węzłów chłonnych. Bolesność uciskowa lewej gałki ocznej, lewa źrenica szeroka nie reagująca na światło i zbieżność - reakcja konsensualna prawidłowa [po skierowaniu źródła swiatła na oko lewe i pozniej prawe - tak zrozumiałem z tego co napisałeś] tylko w prawym oku [wskazuje na uszkodzenie nerwu okoruchowego lewego lub jego jądra - jako drogi odśrodkowej odruchu], nieznaczne opadanie powieki lewej, nieprawidłowa ruchomość lewego oka - ciągle n. cz. III. Zgłasza uczucie kołatania serca, silny ból głowy oraz kłujący ból w lewym oku, które ustawione jest do kąta skroniowego i o upośledzonej ruchomości. Bradykardia rzędu 45 ud/min, RR 165/85. Z EKG co wodać, oprócz tego co napisałem.. lewogram, brak załamków P - zahamowanie zatokowe?, na co wskazywałaby jeszcze obecność płaskich załamków T, nie wiem, czy w odprowadzeniach V1-V4 ten "garb" po załamku T to fala U, czy jakiś przypadek, czy załamek P schowany, przydałby się dłuższy zapis, bo w odp. II widać tylko małe "garbiki" raczej wskazujące na fale U. Może to hipokaliemia, zahamowanie zatokowe dlatego, może nerwy i oko szwankują mu ze wzgledu na ten niski potas, moze to hiponatremia, ktora tez daje podobne objawy, wraz z obrzekiem mózgu. W związku z tym, ze jonogram robi sie szybko poczekałbym na te wyniki, przy okazji prosze o parametry, ktore da sie na miejscu oznaczys,w karetce - typu glukoza, itp. Jesli musiałbym cos zrobic, i upierałbys sie , to wlaczylbym NaCl we wlewie i K, ale wczesniej zbadałbym dokładniej, czy jest odwodniony, przewodniony, pic mu sie chce/nie chce? itp. Ciezko podjac jakas decyzje...

Jarko28.08.2010 10:43

Nie skupiłem sie na oku jako chorobie,a na oku jako objawie, bo to co napisales jest oznaką możliwie czegoś niebezpiecznego. Jak zasugerowałeś podsumuję: Pacjent z gorączką 39,4 st. C, nadmierna potliwość, bez ewidentnych zmian skórnych, cech sinicy i powiększonych węzłów chłonnych. Bolesność uciskowa lewej gałki ocznej, lewa źrenica szeroka nie reagująca na światło i zbieżność - reakcja konsensualna prawidłowa [po skierowaniu źródła swiatła na oko lewe i pozniej prawe - tak zrozumiałem z tego co napisałeś] tylko w prawym oku [wskazuje na uszkodzenie nerwu okoruchowego lewego lub jego jądra - jako drogi odśrodkowej odruchu], nieznaczne opadanie powieki lewej, nieprawidłowa ruchomość lewego oka - ciągle n. cz. III. Zgłasza uczucie kołatania serca, silny ból głowy oraz kłujący ból w lewym oku, które ustawione jest do kąta skroniowego i o upośledzonej ruchomości. Bradykardia rzędu 45 ud/min, RR 165/85. Z EKG co wodać, oprócz tego co napisałem.. lewogram, brak załamków P - zahamowanie zatokowe?, na co wskazywałaby jeszcze obecność płaskich załamków T, nie wiem, czy w odprowadzeniach V1-V4 ten "garb" po załamku T to fala U, czy jakiś przypadek, czy załamek P schowany, przydałby się dłuższy zapis, bo w odp. II widać tylko małe "garbiki" raczej wskazujące na fale U. Może to hipokaliemia, zahamowanie zatokowe dlatego, może nerwy i oko szwankują mu ze wzgledu na ten niski potas, moze to hiponatremia, ktora tez daje podobne objawy, wraz z obrzekiem mózgu. W związku z tym, ze jonogram robi sie szybko poczekałbym na te wyniki, przy okazji prosze o parametry, ktore da sie na miejscu oznaczys,w karetce - typu glukoza, itp. Jesli musiałbym cos zrobic, i upierałbys sie , to wlaczylbym NaCl we wlewie i K, ale wczesniej zbadałbym dokładniej, czy jest odwodniony, przewodniony, pic mu sie chce/nie chce? itp. Ciezko podjac jakas decyzje...

Kaamil28.08.2010 13:06

zgadza się wygląda to niebezpiecznie ale nie tylko oko tak wygląda. Mamy więc jak zauważyłeś porażenie n.okoruchowego lewego z typowymi dla tego objawami, natomiast co do zapisu EKG to niestety nie to. Jaki mamy rytm (czynny czy zastępczy?, miarowy czy niemiarowy?), faktycznie nie ma widocznych załamków P, ale czy nie ma też wstecznych załamków P? skąd ta bradykardia? jaki to lewogram (czy w normie, czy patologiczny) i co z tego wynika? jakie są jeszcze ważne objawy z wywiadów? Co do stanu nawodnienia: bez cech odwodnienia, prawidłowe napięcie skóry, nie zgłasza uczucia pragnienia. Glikemia z palca 65 mg%.

Kaamil28.08.2010 13:06

zgadza się wygląda to niebezpiecznie ale nie tylko oko tak wygląda. Mamy więc jak zauważyłeś porażenie n.okoruchowego lewego z typowymi dla tego objawami, natomiast co do zapisu EKG to niestety nie to. Jaki mamy rytm (czynny czy zastępczy?, miarowy czy niemiarowy?), faktycznie nie ma widocznych załamków P, ale czy nie ma też wstecznych załamków P? skąd ta bradykardia? jaki to lewogram (czy w normie, czy patologiczny) i co z tego wynika? jakie są jeszcze ważne objawy z wywiadów? Co do stanu nawodnienia: bez cech odwodnienia, prawidłowe napięcie skóry, nie zgłasza uczucia pragnienia. Glikemia z palca 65 mg%.

Jarko28.08.2010 21:54

Ok, rytm jest niemiarowy. Jest to lewogram patologiczny - oś w przedziale -30 - -90. Co z tego wynikaĆ MOŻE: blok przedniej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa [faktycznie, zapis sugeruje, ze mogłoby to być to], zawał ściany dolnej - w EKG na ostro tego nie widać, ale rzeczywiście standardowo markery zawału można oznaczyć, zespół preekscytacji - nie, poziome położenie serca u osób otyłych z szeroką klatką piersiową - to Ty już mi odpowiedz :P. Czy nie ma wstecznych załamków P?.. Przy takim zapisie nie jestem w stanie tego stwierdzic. Uparłem się i szukałem w II odprowadzeniu.. sa jakies minimalne "dzióbki" w dół, ale jest ich troche duzo, wystepuja nierówno, i nie da sie tego w zaden sposob skorelowac, bo zastanawialem sie nawet nad blokiem III st [patrzac szczegolnie na I, III, aVL - gdzie mogłyby toam byc ujemne załamki P, wstecznie przewodzone], ale nie da sie w tak krótkim zapisie tego stwierdzic, albo nie da sie jak na moje umiejetności :-). Po dwa zapisy na odprowadzenie utrudniają sprawe.. bo nawet jakbym miał się skupić na odprowadzeniach V1-V4, na tym "czymś" po załamku T, to nie wiem jak to przyporządkować, bo mam "tego" tylko dwa na zapis ! :P :-) Zespoły QRS są "granicznej" szerokości, no troche za szerokie, dlatego nie wiem, co mam o tym powiedzieć. Na "teraz" powiedziałbym, ze jest to rytm zastępczy, ale czy to węzeł AV i przewodzenia z aberracją, czy to komora [mimo, ze troche za wąskie i za szybko] - to juz musze sie douczyc. Skąd ta bradykardia? Koleś ma gorączke - wiec powinien z tego wzgledu miec tachykardie, ale mega sie poci - jesli to nie wynik gorączki, a układu przywspolczulnego, to to nam coś mowi + ewentualny ucisk na obszar jąder nerwu błednego i jego działalność [ale mialby nudności przynajmniej]. Schudł 4kg w ciągu miesiąca, zle sie czuje dłuższy czas - to jest niepokojące, ale nie jestem Housem i nie wywróżę mu z ręki. Trzeba zrobić badania dodatkowe, a na diagnostyke w karetce się nie pokuszę :P Jednak jesli mam pacjenta z objawami "mozgowymi", porazeniem nerwu okoruchowego, to boje sie przede wszystkim tego i szukam przyczyn w tym wzgledzie, przede wszystkim z objawami ciasnoty środczaszkowej. Ok, moze byc tak, ze to serce nawaliło pierwsze i doszło do udaru móżgu w okolicy nerwu okoruchowego, ale tego tak na szybko nie powiem. To ze neguje urazy, nie ma dla mnie znaczenia, skoro byl pijany. Nie wiem na co jeszcze mam odpowiedziec. Czyń swoją powinność :P :-)

Jarko28.08.2010 21:54

Ok, rytm jest niemiarowy. Jest to lewogram patologiczny - oś w przedziale -30 - -90. Co z tego wynikaĆ MOŻE: blok przedniej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa [faktycznie, zapis sugeruje, ze mogłoby to być to], zawał ściany dolnej - w EKG na ostro tego nie widać, ale rzeczywiście standardowo markery zawału można oznaczyć, zespół preekscytacji - nie, poziome położenie serca u osób otyłych z szeroką klatką piersiową - to Ty już mi odpowiedz :P. Czy nie ma wstecznych załamków P?.. Przy takim zapisie nie jestem w stanie tego stwierdzic. Uparłem się i szukałem w II odprowadzeniu.. sa jakies minimalne "dzióbki" w dół, ale jest ich troche duzo, wystepuja nierówno, i nie da sie tego w zaden sposob skorelowac, bo zastanawialem sie nawet nad blokiem III st [patrzac szczegolnie na I, III, aVL - gdzie mogłyby toam byc ujemne załamki P, wstecznie przewodzone], ale nie da sie w tak krótkim zapisie tego stwierdzic, albo nie da sie jak na moje umiejetności :-). Po dwa zapisy na odprowadzenie utrudniają sprawe.. bo nawet jakbym miał się skupić na odprowadzeniach V1-V4, na tym "czymś" po załamku T, to nie wiem jak to przyporządkować, bo mam "tego" tylko dwa na zapis ! :P :-) Zespoły QRS są "granicznej" szerokości, no troche za szerokie, dlatego nie wiem, co mam o tym powiedzieć. Na "teraz" powiedziałbym, ze jest to rytm zastępczy, ale czy to węzeł AV i przewodzenia z aberracją, czy to komora [mimo, ze troche za wąskie i za szybko] - to juz musze sie douczyc. Skąd ta bradykardia? Koleś ma gorączke - wiec powinien z tego wzgledu miec tachykardie, ale mega sie poci - jesli to nie wynik gorączki, a układu przywspolczulnego, to to nam coś mowi + ewentualny ucisk na obszar jąder nerwu błednego i jego działalność [ale mialby nudności przynajmniej]. Schudł 4kg w ciągu miesiąca, zle sie czuje dłuższy czas - to jest niepokojące, ale nie jestem Housem i nie wywróżę mu z ręki. Trzeba zrobić badania dodatkowe, a na diagnostyke w karetce się nie pokuszę :P Jednak jesli mam pacjenta z objawami "mozgowymi", porazeniem nerwu okoruchowego, to boje sie przede wszystkim tego i szukam przyczyn w tym wzgledzie, przede wszystkim z objawami ciasnoty środczaszkowej. Ok, moze byc tak, ze to serce nawaliło pierwsze i doszło do udaru móżgu w okolicy nerwu okoruchowego, ale tego tak na szybko nie powiem. To ze neguje urazy, nie ma dla mnie znaczenia, skoro byl pijany. Nie wiem na co jeszcze mam odpowiedziec. Czyń swoją powinność :P :-)

Kaamil29.08.2010 07:29

Więc czynię ;-) Dlatego się tak uparłem wpierw na analizę EKG że trzeba się nim zająć niejako w pierwszej kolejności. Poza tym wynik EKG może być pomocny na końcu w różnicowaniu innych chorób niż ta główna naszego pacjenta. Rytm jest zastępczy, węzłowy (na komorowy są za wąskie zesp. QRS i prawidłowe zał. T). Lewogram patologiczny od razu powinien nam na myśl przywoływać zaburzenia przewodzenia śródkomorowego, w tym wypadku jest oczywiście LAH. Wstecznych załamków P brak, to co opisałeś to raczej artefakty (uwaga praktyczna jak były to były najczęściej świetnie widoczne w II i V1). Szukasz wciąż przyczyn bradykardii poza sercem, a może jej przyczyna tkwi w sercu? Znowu podpowiem: jeszcze raz spytam czy widać załamki P? co widać charakterystycznego w odpr. V1? jest to dość prosta patologia. Dopiero po tym będziemy się zastanawiać nad przyczyną bradykardii komorowej. Podejrzenie udaru jest b.dobrym pomysłem. Dobrze zakładamy że pacjent jakoś szczęśliwie podłączony do aparatury i tlenu dotarł do SORu. Z proponowanym wcześniej badań: RTG czaszki - bez zmian pourazowych w obrębie czaszki i kręgosłupa szyjnego, angio-CT głowy - układ komorowy nieposzerzony, bez cech świeżego krwawienia śródmózgowego, nadmiernie wzmocniony sygnał z okolic przebiegu n. okoruchowego lewego (ognisko hiperdensyjne - świeży zawał?) Morfologia w normie, jony w normie (potas - 3,4 mM/l). CRP 65, OB 50, D-dimery 390, AspAT 62 jm, AlAT 80 jm, troponina 0,03 ng/l, mocznik 52, kreatynina 1,8, glukoza z krwi 61 mg%. Co w tym wypadku należy zrobić jak dalej poprowadzić diagnostykę i nadal pozostaje pytanie co z secem i innymi objawami?

Kaamil29.08.2010 07:29

Więc czynię ;-) Dlatego się tak uparłem wpierw na analizę EKG że trzeba się nim zająć niejako w pierwszej kolejności. Poza tym wynik EKG może być pomocny na końcu w różnicowaniu innych chorób niż ta główna naszego pacjenta. Rytm jest zastępczy, węzłowy (na komorowy są za wąskie zesp. QRS i prawidłowe zał. T). Lewogram patologiczny od razu powinien nam na myśl przywoływać zaburzenia przewodzenia śródkomorowego, w tym wypadku jest oczywiście LAH. Wstecznych załamków P brak, to co opisałeś to raczej artefakty (uwaga praktyczna jak były to były najczęściej świetnie widoczne w II i V1). Szukasz wciąż przyczyn bradykardii poza sercem, a może jej przyczyna tkwi w sercu? Znowu podpowiem: jeszcze raz spytam czy widać załamki P? co widać charakterystycznego w odpr. V1? jest to dość prosta patologia. Dopiero po tym będziemy się zastanawiać nad przyczyną bradykardii komorowej. Podejrzenie udaru jest b.dobrym pomysłem. Dobrze zakładamy że pacjent jakoś szczęśliwie podłączony do aparatury i tlenu dotarł do SORu. Z proponowanym wcześniej badań: RTG czaszki - bez zmian pourazowych w obrębie czaszki i kręgosłupa szyjnego, angio-CT głowy - układ komorowy nieposzerzony, bez cech świeżego krwawienia śródmózgowego, nadmiernie wzmocniony sygnał z okolic przebiegu n. okoruchowego lewego (ognisko hiperdensyjne - świeży zawał?) Morfologia w normie, jony w normie (potas - 3,4 mM/l). CRP 65, OB 50, D-dimery 390, AspAT 62 jm, AlAT 80 jm, troponina 0,03 ng/l, mocznik 52, kreatynina 1,8, glukoza z krwi 61 mg%. Co w tym wypadku należy zrobić jak dalej poprowadzić diagnostykę i nadal pozostaje pytanie co z secem i innymi objawami?

naglfar29.08.2010 09:26

woltaż załamka R w aVL>11 mm co sugeruje przerost lewej komory, czy echo to potwierdzi?? oraz występuje dekstrogyria , oś pośrednia serca miedzy V5 a V6. W V1 wyglada to na linie migotania

naglfar29.08.2010 09:26

woltaż załamka R w aVL>11 mm co sugeruje przerost lewej komory, czy echo to potwierdzi?? oraz występuje dekstrogyria , oś pośrednia serca miedzy V5 a V6. W V1 wyglada to na linie migotania

Kaamil29.08.2010 09:53

po pierwsze po jednym kryterium (i to kryterium jednoodprowadzeniowym) nie można wnioskować nigdy o przeroście. Po drugie zwróć uwagę, że mamy blok przedniej wiązki, co powoduje że zmieniają się (rosną) kryteria dla przerostu. W przypadku LAH jednym z nich jest R aVL >15 mm - u nas granicznie, inne dodatkowe kryteria nie są spełnione, więc o przeroście nie może być mowy. Na echo nie ma czasu bo jesteśmy na razie na SORze. Co do dekstrogyrii to owszem jest, ale czy w naszym przypadku to patologia i dlaczego? Czy zgadzamy się że jest tu migotanie przedsionków? Dekstrogyria i przerosty nigdy nie są zagrożeniem życia, w tym zapisie mamy o wiele bardziej niepokojące cechy. No i wreszcie próbujmy powiązać całość obrazu klinicznego ze sobą, co będzie na pewno trudne, ale możliwe ;-)

Kaamil29.08.2010 09:53

naglfar29.08.2010 12:15

czy pacjent miał w przeciągu miesiąca bóle brzucha? nadciśnienie może być spowodowane postępująca niewydolnością nerek, nie wiem czy dobrze ide ale co powiesz na guzkowe zapalenie tętnic wyjaśniałaby utratę wagi w ostatnim czasie, rozbicie, nagły ból głowy, w przebiegu pan mogło dojść do udaru mózgu czy w angio tk były jeszcze jakieś nieprawidłowości? tylko te serce mi nie pasuje z tą chorobą

naglfar29.08.2010 12:15

ankaszy29.08.2010 12:44

Przetrwały otwór owalny z przerostem lewego przedsionka , lub otwor w przegrodzie miedzy komorowej z przerostem lewej do tego ... zator skrzyzowany poszedl przez otwor:-)???

ankaszy29.08.2010 12:44

Przetrwały otwór owalny z przerostem lewego przedsionka , lub otwor w przegrodzie miedzy komorowej z przerostem lewej do tego ... zator skrzyzowany poszedl przez otwor:-)???

Jarko29.08.2010 13:14

Ankaszy, bardzo fajny pomysl, ale przy ASD jest raczej tachykardia, duszność, obrzeki, szmer byłby nad sercem, sinica obwodowa.. a tu nic.. w VSD tym bardziej.. Naglfar tez ładnie, ale dlaczego mamy diagnozowac takie rzeczy na slepo..? Choroby autoimmunologiczne, czy o etiologii nieznanej zostają na koniec diagnostyki, po wykluczeniu innych rzeczy. Kaamil z tego co rozumiem, chce zebysmy wydedukowali cos na podstawie EKG i obrazu klinicznego, tak wstepnie.. Padło juz tyle propozycji, ze nie wiem, czy to cos daje. Pacjent trafił juz na SOR, wiec robimy badania dodatkowe.. W innym przypadku mógłbym rzucic pozna faze kiły, np. do roznicowania, ale to juz nie jest SOR i do tego niezbedne są badania. Z tych badan ktore juz mamy, wynika, ze jest jakis stan zapalny, watroba lekko szwankuje, nerki troche tez, lekka hipokaliemia, troponina jest podniesiona, bo norma jest do 0,01/l.. Może chłopak mniał zawał serca, powstała skrzeplina przyścienna, urwała się , weszla do aorty i popłyneła do mózgu, stąd udar..? Jakby się uprzec to odprowadzenia III i aVF to zespoły QS [oczywiśćie bardzooo naciągnięte].. w V1 głęboki QS.. to byłaby rzeczywiśćie prosta patologia, ale nie tak dobrze widoczna..? Poza tym przeszedł by zawał tak bezbólowo?

Jarko29.08.2010 13:14

Ankaszy, bardzo fajny pomysl, ale przy ASD jest raczej tachykardia, duszność, obrzeki, szmer byłby nad sercem, sinica obwodowa.. a tu nic.. w VSD tym bardziej.. Naglfar tez ładnie, ale dlaczego mamy diagnozowac takie rzeczy na slepo..? Choroby autoimmunologiczne, czy o etiologii nieznanej zostają na koniec diagnostyki, po wykluczeniu innych rzeczy. Kaamil z tego co rozumiem, chce zebysmy wydedukowali cos na podstawie EKG i obrazu klinicznego, tak wstepnie.. Padło juz tyle propozycji, ze nie wiem, czy to cos daje. Pacjent trafił juz na SOR, wiec robimy badania dodatkowe.. W innym przypadku mógłbym rzucic pozna faze kiły, np. do roznicowania, ale to juz nie jest SOR i do tego niezbedne są badania. Z tych badan ktore juz mamy, wynika, ze jest jakis stan zapalny, watroba lekko szwankuje, nerki troche tez, lekka hipokaliemia, troponina jest podniesiona, bo norma jest do 0,01/l.. Może chłopak mniał zawał serca, powstała skrzeplina przyścienna, urwała się , weszla do aorty i popłyneła do mózgu, stąd udar..? Jakby się uprzec to odprowadzenia III i aVF to zespoły QS [oczywiśćie bardzooo naciągnięte].. w V1 głęboki QS.. to byłaby rzeczywiśćie prosta patologia, ale nie tak dobrze widoczna..? Poza tym przeszedł by zawał tak bezbólowo?

Kaamil29.08.2010 14:10

Jarko słusznie zauważył że cały czas jesteśmy na SORze i co nam po gotowym rozpoznaniu jakiejś choroby autoimmunologicznej skoro pacjent nam umrze z powodu "sercowego". Pomysł z zawałem świetny, ale czy takie podwyższenie jest aż tak znamienne (sami zauważyliście że nerki nie są w pełni sprawne). Pomysł ze skrzepliną i zatorem też ciekawy, ale skąd ta skrzeplina? Ponawiam pytanie co z EKG? już wiemy o nim sporo? czy to na pewno AF? co ewentualnie jeszcze? te zespoły QS są faktycznie za bardzo naciągnięte, bo są ewidentne załamki r w tych odpr. Ale proponuje jeszcze raz krok po kroku, rzetelnie zaanalizować ten zapis. Co trzeba zrobić z pacjentem przed skierowaniem go na diagnostykę na oddział?

Kaamil29.08.2010 14:10

Jarko29.08.2010 18:26

Juz mi sie nie chce od nowa pisac wszystkiego :P Załóżmy, że wiemy co jest i co wykluczylismy, dlatego kontynuuje tok myslowy :P Możliwe jest niskonapieciowe migotanie przedsionków z blokiem AV III st z zasteczym rytmem wezłowym - tylko dlaczego jest on niemiarowy? Albo jest to niepełny blok II st typu Mobitz i niektore pobudzenia są przewiedzione - te węższe QRS, a niektóre generuje wezeł AV - te szersze QRS. Migotanie przedsionków przyczyniło sie do powstania skrzepliny przyściennej w wyniku prawie zerowego przepływu krwi i zastoju. Przy tak wolnej akcji serca możliwe jest, ze skutkiem niedokrwienia serca jest ta troponicna, albo tzw. mikrozawału w okolicy wezla? Może czasowy stymulator należałoby założyc? Czy jestesmy wgl w stanie na 100% wydedukowac cos na podstawie tego "zapisiku" EKG ?

Jarko29.08.2010 18:26

Kaamil29.08.2010 19:04

No i bingo: mamy migotanie przedsionków z całkowitym blokiem serca (powodującym bradykardię) i zastępczym rytmem z łącza p-k. Ponadto LAH. Jeszcze 1 szczegół zapisu pozostał, jest on potencjalnie na ostro groźny dla pacjenta. Zwracam tylko uwagę, że generalnie jedynym z ważnych kryteriów migotania przedsionków jest niemiarowa zupełnie czynność komór, u nas w EKG jest jednak miarowa i wtedy, gdy częstość QRS AF wyjaśniałoby hipotezę ze skrzepliną, jednak w angio-CT żadnej skrzepliny nie opisano. Proponuje jeszcze raz ogólnie podsumować wszystkie objawy podmiotowe i przedmiotowe próbując przejść do wyjaśniania co pacjentowi jest i skąd takie objawy biorąc pod uwagę wszystkie okoliczności.

Kaamil29.08.2010 19:04

No i bingo: mamy migotanie przedsionków z całkowitym blokiem serca (powodującym bradykardię) i zastępczym rytmem z łącza p-k. Ponadto LAH. Jeszcze 1 szczegół zapisu pozostał, jest on potencjalnie na ostro groźny dla pacjenta. Zwracam tylko uwagę, że generalnie jedynym z ważnych kryteriów migotania przedsionków jest niemiarowa zupełnie czynność komór, u nas w EKG jest jednak miarowa i wtedy, gdy częstość QRS AF wyjaśniałoby hipotezę ze skrzepliną, jednak w angio-CT żadnej skrzepliny nie opisano. Proponuje jeszcze raz ogólnie podsumować wszystkie objawy podmiotowe i przedmiotowe próbując przejść do wyjaśniania co pacjentowi jest i skąd takie objawy biorąc pod uwagę wszystkie okoliczności.

Jarko29.08.2010 19:50

"Zwracam tylko uwagę, że generalnie jedynym z ważnych kryteriów migotania przedsionków jest niemiarowa zupełnie czynność komór, u nas jest jednak miarowa i wtedy, gdy częstość QRS rsji. " - koncówki nie rozumiem, a przedtem pisałes, ze akcja jest niemiarowa, teraz ze miarowa? No i ok, co mamy: Pacjent z niskonapieciowym migotaniem przedsionków, całkowitym blokiem PK, LAH, rytm zastepczy wezlowy 45/min. Uszkodzenie nerwu okoruchowego z niedowładem miesni okoruchowych i uposledzeniem reakcji zrenicy po stronie lewej [oznaczmy D-dimery i układ krzepnięcia]. Pacjent zgłasza bóle głowy, oka, jest zdenerwowany, spocony. Temp 39,4*C [? spowodowana zawałem, ktorego nie było, czy cos dodatkowego? schudniecie to przypadek?]. Może skrzeplina sie juz zresorbowała ,moze jej nie było, a bylo to niedokrwienie naczynioruchowe jakies.. Moze taka czynnosc serca nie zapewniła odpowiedniej perfuzji mózgu.. I co z dalszą diagnostyką?

Jarko29.08.2010 19:50

"Zwracam tylko uwagę, że generalnie jedynym z ważnych kryteriów migotania przedsionków jest niemiarowa zupełnie czynność komór, u nas jest jednak miarowa i wtedy, gdy częstość QRS rsji. " - koncówki nie rozumiem, a przedtem pisałes, ze akcja jest niemiarowa, teraz ze miarowa? No i ok, co mamy: Pacjent z niskonapieciowym migotaniem przedsionków, całkowitym blokiem PK, LAH, rytm zastepczy wezlowy 45/min. Uszkodzenie nerwu okoruchowego z niedowładem miesni okoruchowych i uposledzeniem reakcji zrenicy po stronie lewej [oznaczmy D-dimery i układ krzepnięcia]. Pacjent zgłasza bóle głowy, oka, jest zdenerwowany, spocony. Temp 39,4*C [? spowodowana zawałem, ktorego nie było, czy cos dodatkowego? schudniecie to przypadek?]. Może skrzeplina sie juz zresorbowała ,moze jej nie było, a bylo to niedokrwienie naczynioruchowe jakies.. Moze taka czynnosc serca nie zapewniła odpowiedniej perfuzji mózgu.. I co z dalszą diagnostyką?

Kaamil29.08.2010 20:20

A bo w tamtym poście mi ucięło fragment tekstu, nie wiem czemu - nie mogę tego poprawić to wstawiam raz jeszcze z poprawką: "No i bingo: mamy migotanie przedsionków z całkowitym blokiem serca (powodującym bradykardię) i zastępczym rytmem z łącza p-k. Ponadto LAH. Jeszcze 1 szczegół zapisu pozostał, jest on potencjalnie na ostro groźny dla pacjenta. Zwracam tylko uwagę, że generalnie jedynym z ważnych kryteriów migotania przedsionków jest niemiarowa zupełnie czynność komór, u nas w EKG jest jednak miarowa i wtedy, gdy częstość QRS poniżej 60/min rozpoznajemy AF z blokiem całkowitym. Co do postępowania doraźnego - przeprowadzić można kardiowersję elektryczną (znany czas migotania) - jeśli jednocześnie nie ustąpi blok całkowity to założyć stymulację zewnętrzną, w dalszej perspektywie rozważyć wszczepienie stymulatora na stałe. Nie można zastosować jednak Propafenonu (rutynowy lek przy AF), bo mamy blok całkowity, który jest p/wskazaniem. " Wyniki badań: D-dimery 300, koagulogram w normie. Proponuję podsumować ostatecznie wszystkie objawy podmiotowe i przedmiotowe próbując przejść do wyjaśniania co pacjentowi jest i skąd takie objawy biorąc pod uwagę wszystkie okoliczności? Proponuję potraktować zaburzenia w sercu i OUN bardziej ogólnie je określając. Czy udar u tak młodej osoby nie jest czymś niepokojącym? Jaki były inne objawy? Jak mają się do tego wyniki badań, które były podane wcześniej? To powinno przynajmniej na początku postawić diagnozę i jednostki chorobowe do różnicowania. No i skąd różnice w ocenie miarowości serca w EKG i przedmiotowo?

Kaamil29.08.2010 20:20

A bo w tamtym poście mi ucięło fragment tekstu, nie wiem czemu - nie mogę tego poprawić to wstawiam raz jeszcze z poprawką: "No i bingo: mamy migotanie przedsionków z całkowitym blokiem serca (powodującym bradykardię) i zastępczym rytmem z łącza p-k. Ponadto LAH. Jeszcze 1 szczegół zapisu pozostał, jest on potencjalnie na ostro groźny dla pacjenta. Zwracam tylko uwagę, że generalnie jedynym z ważnych kryteriów migotania przedsionków jest niemiarowa zupełnie czynność komór, u nas w EKG jest jednak miarowa i wtedy, gdy częstość QRS poniżej 60/min rozpoznajemy AF z blokiem całkowitym. Co do postępowania doraźnego - przeprowadzić można kardiowersję elektryczną (znany czas migotania) - jeśli jednocześnie nie ustąpi blok całkowity to założyć stymulację zewnętrzną, w dalszej perspektywie rozważyć wszczepienie stymulatora na stałe. Nie można zastosować jednak Propafenonu (rutynowy lek przy AF), bo mamy blok całkowity, który jest p/wskazaniem. " Wyniki badań: D-dimery 300, koagulogram w normie. Proponuję podsumować ostatecznie wszystkie objawy podmiotowe i przedmiotowe próbując przejść do wyjaśniania co pacjentowi jest i skąd takie objawy biorąc pod uwagę wszystkie okoliczności? Proponuję potraktować zaburzenia w sercu i OUN bardziej ogólnie je określając. Czy udar u tak młodej osoby nie jest czymś niepokojącym? Jaki były inne objawy? Jak mają się do tego wyniki badań, które były podane wcześniej? To powinno przynajmniej na początku postawić diagnozę i jednostki chorobowe do różnicowania. No i skąd różnice w ocenie miarowości serca w EKG i przedmiotowo?

Jarko29.08.2010 21:15

Różnice w miarowości serca w EKg i przedmiotowo mogą wynikac np. z niewspółmiernej akcji elektrycznej i mechanicznej miescnia sercowego, czyli pobudzenie zapisywane w EKG nie powoduje skurczu, albo skurcze są słabe.. Obraz typowy dla migotania przedsionków. Udar zawsze jest czyms niepokojącym. U pacjenta mamy ogolnie rzecz ujmując zaburzenia przewodnictwa nerwowego.. w sercu i w mózgu, dodatkowo ma gorączke, podniesione markery zapalne, lekko nawalająca wątroba i nerki, bole głowy, poty, złe samopoczucie.. I to wszystko zaczelo sie nagle? Pacjent wczesniej nie miał zadnych objawow? Co do diagnozy, to ciezko jest cos stwierdzic "pewnikowo". JEsli to sie stało nagle, to sugerowałoby to np. zatrucie - metanolem, alkoholem etylowym, albo jakimis specyfikami - dopalaczami - zapytac, wyciagnac szczere informacje. Ogolnie ująlbym to tak, ze trzeba róznicowac: 1) zaburzenia metabolizmu (cukrzyca, mocznica, niedobory pokarmowe, niedobór witaminy B12, ogolnie witamin), 2) zatrucia, 3) kolagenozy (zapalenie guzkowe tętnic jak juz ktos sugerował), 4) choroby zakaźne - kiła OUN i serca, 5) nowotwory - szczegolnie nowotwory OUN jak wczesniej podałem, 6) wpisalem kolagenozy, ale chodzi o ogolnie choroby układowe - pasuje mi. np sarkoidoza - neurosarkoidoza + serca, nerek, watroby - ogolnie jako choroba ziarniniakowa drobnych naczyn, stad mozliwy tez udar /zawal mozgu, serca itp, 7) MS - jako wszelkoobjawowy zespol, 8) zaburzenia jonowe, ale to juz wykluczylismy, bo jonogram w normie, 9) Zespół Guillaina-Barrégo. Trzeba badac :-)

Jarko29.08.2010 21:15

Różnice w miarowości serca w EKg i przedmiotowo mogą wynikac np. z niewspółmiernej akcji elektrycznej i mechanicznej miescnia sercowego, czyli pobudzenie zapisywane w EKG nie powoduje skurczu, albo skurcze są słabe.. Obraz typowy dla migotania przedsionków. Udar zawsze jest czyms niepokojącym. U pacjenta mamy ogolnie rzecz ujmując zaburzenia przewodnictwa nerwowego.. w sercu i w mózgu, dodatkowo ma gorączke, podniesione markery zapalne, lekko nawalająca wątroba i nerki, bole głowy, poty, złe samopoczucie.. I to wszystko zaczelo sie nagle? Pacjent wczesniej nie miał zadnych objawow? Co do diagnozy, to ciezko jest cos stwierdzic "pewnikowo". JEsli to sie stało nagle, to sugerowałoby to np. zatrucie - metanolem, alkoholem etylowym, albo jakimis specyfikami - dopalaczami - zapytac, wyciagnac szczere informacje. Ogolnie ująlbym to tak, ze trzeba róznicowac: 1) zaburzenia metabolizmu (cukrzyca, mocznica, niedobory pokarmowe, niedobór witaminy B12, ogolnie witamin), 2) zatrucia, 3) kolagenozy (zapalenie guzkowe tętnic jak juz ktos sugerował), 4) choroby zakaźne - kiła OUN i serca, 5) nowotwory - szczegolnie nowotwory OUN jak wczesniej podałem, 6) wpisalem kolagenozy, ale chodzi o ogolnie choroby układowe - pasuje mi. np sarkoidoza - neurosarkoidoza + serca, nerek, watroby - ogolnie jako choroba ziarniniakowa drobnych naczyn, stad mozliwy tez udar /zawal mozgu, serca itp, 7) MS - jako wszelkoobjawowy zespol, 8) zaburzenia jonowe, ale to juz wykluczylismy, bo jonogram w normie, 9) Zespół Guillaina-Barrégo. Trzeba badac :-)

Kaamil30.08.2010 10:30

O to chodzi - migotanie przedsionków mogło spowodować osłuchową niemiarowość pierwszego tonu, a blok jego zwolnienie, stąd ten pewien dysonans. Co do Twoich propozycji różnicowania to chyba zawarłeś wszystko, ale trzeba odpowiedzieć co jest najbardziej prawdopodobne (większość tych chorób można już od razu wykluczyć) i dlaczego. Badania laboratoryjne mamy właściwie praktycznie wszystkie, teraz tylko powiązać wywiady i to co wybadaliśmy.

Kaamil30.08.2010 10:30

O to chodzi - migotanie przedsionków mogło spowodować osłuchową niemiarowość pierwszego tonu, a blok jego zwolnienie, stąd ten pewien dysonans. Co do Twoich propozycji różnicowania to chyba zawarłeś wszystko, ale trzeba odpowiedzieć co jest najbardziej prawdopodobne (większość tych chorób można już od razu wykluczyć) i dlaczego. Badania laboratoryjne mamy właściwie praktycznie wszystkie, teraz tylko powiązać wywiady i to co wybadaliśmy.

Jarko30.08.2010 10:46

Najbardziej pasuje chyba PAN - guzkowe zapalenie tetnic - mozna oznaczyc jeszcze ANCA, na drugim miejscu zatrucia, pozniej reszta :-)

Jarko30.08.2010 10:46

Najbardziej pasuje chyba PAN - guzkowe zapalenie tetnic - mozna oznaczyc jeszcze ANCA, na drugim miejscu zatrucia, pozniej reszta :-)

Kaamil30.08.2010 16:56

Bardzo dobrze to periarteritis nodosa, czyli guzkowe zapalenie tętnic. Gratulacje naglfar i Jarko. Z wywiadów wynika, że choroba zaczęła się już jakiś czas temu, co jednak chory tłumaczył sobie stresem. Prawdopodobnie alkohol i zmęczenie, do tego hipokaliemia spowodowały zaostrzenie objawów (alkohol i hipokaliemia często wywołują migotanie przedsionków). Za rozpoznaniem PAN przemawiały u nas: - utrata masy ciała - mononeuropatia ogniskowa (tu n.III) - zaburzenia rytmu serca (zmiany w naczyniach zaopatrujących układ bodźcoprzewodzący) - udar mózgu w młodym wieku - bóle stawów i mięśni - nadciśnienie tętnicze - kreatynemia ponad 1,5 mg% - uczucie zmęczenia, gorączka, podwyższone markery stanu zapalnego Przeciwciała ANCA są charakterystyczne dla PAN, jednak nie zawsze muszą występować. Za to często PAN współistnieje z zakażeniem HBV. Trzeba zawsze w takim przypadku sprawdzić obecność HBsAg - u naszego pacjenta wynik dodatni. Ponadto należało wykonać badanie moczu, badanie USG jamy brzusznej i ew. badanie arteriograficzne lub angio-CT klp. Na 100% potwierdzenie choroby uzyskujemy badaniem hist-pat wycinka mięśnia. Choroba nawet mimo leczenia jest poważna i rokowanie nie zawsze jest dobre. I na koniec szczegół EKG który nie został przez nikogo zauważony - długi odstęp QT i QTc, co stanowi duże zagrożenie tachyarytmią typu torsades de pointes, od której krok do migotania komór. Pominięcie tego na Izbie przyjęć byłoby poważnym błędem. Równie dobrze w przypadku PAN mogłyby być inne zaburzenia rytmu lub zawał serca w zależności od zajętych naczyń. Dzięki za dyskusję i ciekawe pomysły różnicowania.

Kaamil30.08.2010 16:56

Bardzo dobrze to periarteritis nodosa, czyli guzkowe zapalenie tętnic. Gratulacje naglfar i Jarko. Z wywiadów wynika, że choroba zaczęła się już jakiś czas temu, co jednak chory tłumaczył sobie stresem. Prawdopodobnie alkohol i zmęczenie, do tego hipokaliemia spowodowały zaostrzenie objawów (alkohol i hipokaliemia często wywołują migotanie przedsionków). Za rozpoznaniem PAN przemawiały u nas: - utrata masy ciała - mononeuropatia ogniskowa (tu n.III) - zaburzenia rytmu serca (zmiany w naczyniach zaopatrujących układ bodźcoprzewodzący) - udar mózgu w młodym wieku - bóle stawów i mięśni - nadciśnienie tętnicze - kreatynemia ponad 1,5 mg% - uczucie zmęczenia, gorączka, podwyższone markery stanu zapalnego Przeciwciała ANCA są charakterystyczne dla PAN, jednak nie zawsze muszą występować. Za to często PAN współistnieje z zakażeniem HBV. Trzeba zawsze w takim przypadku sprawdzić obecność HBsAg - u naszego pacjenta wynik dodatni. Ponadto należało wykonać badanie moczu, badanie USG jamy brzusznej i ew. badanie arteriograficzne lub angio-CT klp. Na 100% potwierdzenie choroby uzyskujemy badaniem hist-pat wycinka mięśnia. Choroba nawet mimo leczenia jest poważna i rokowanie nie zawsze jest dobre. I na koniec szczegół EKG który nie został przez nikogo zauważony - długi odstęp QT i QTc, co stanowi duże zagrożenie tachyarytmią typu torsades de pointes, od której krok do migotania komór. Pominięcie tego na Izbie przyjęć byłoby poważnym błędem. Równie dobrze w przypadku PAN mogłyby być inne zaburzenia rytmu lub zawał serca w zależności od zajętych naczyń. Dzięki za dyskusję i ciekawe pomysły różnicowania.

ankaszy30.08.2010 17:02

Chcialam tylko sprostować , ze Asd i Vsd malych rozmiarów mogą nie dawać zadnych objawów..az do momentu udaru , przyznam racje natomiast , ze jesli juz cos to predzej Tachykardie, ale spotklam sie z kobietka 27 letnią , która miala ASD , objawilo sie udarem bez zadnych wczesniejszych dolegliwosci wiec trzeba byc czujnym.

ankaszy30.08.2010 17:02

Kaamil30.08.2010 19:55

jasne, uważam, ze bardzo dobrze że to napisałaś ;) Teoria ze skrzeplina jednak padła w obliczu wyniku angio-CT i badań lab. natomiast faktycznie tu trzeba by ASD/VSD rozważyć ze względu na dodatkowy czynnik sprzyjający wykrzepianiu jakim jest AF.

Kaamil30.08.2010 19:55