Psychiatry398Resolved

Skin disease?

Author: Kaamil

0 questionsMediumCreated: 16 Mar 2026

Case description

Opis przypadku: Do lekarza internisty zgłosiła się 33-letnia kobieta z powodu uogólnionego świądu i "dziwnych" brunatno-czerwonych "guzów" w okolicy obu kostek i kolan. Zmiany te pojawiły się po raz pierwszy w życiu, ok. 7 dni temu. Towarzyszyły im: bóle stawów, mięśni oraz stany podgorączkowe z uczuciem ogólnego osłabienia i rozbicia. Chora przyjmowała przez klika dni Paracetamol (4x500 mg p.o.) i aspirynę, jednak nie uzyskała satysfakcjonującej poprawy. W wywiadach zgłasza ponadto suchy kaszel z odkrztuszaniem śluzowo-surowiczej, niepodbarwionej krwią czy ropą plwociny oraz pobolewanie brzucha. Przewlekle nie przyjmuje żadnych leków. Chora nie pracuje zawodowo (prowadzi wraz z mężem gospodarstwo rolne). Wywiady rodzinne bez obciążeń. W badaniu przedmiotowym: wyraźnie odgraniczone, bolesne uciskowo brunatno-różowe guzy na przedniej części podudzi, powiększone, niebolesne węzły chłonne pachwinowe. Bez cech sinicy. Osłuchowo znad pól płucnych szmer pęcherzykowy z pojedynczymi świstami. Znad serca - tony czyste, miarowe o częstości 75/min. Brzuch miękki, bez wyczuwalnych oporów, niebolesny uciskowo. Nieznacznie (na 1,5 cm) wystający brzeg wątroby spod łuku żebrowego. W dalszej części badania bez odchyleń od normy. Co w tej sytuacji powinien zaproponować tej chorej lekarz? Jakie jest rozpoznanie wstępne i różnicowanie? Opis przypadku: Do lekarza internisty zgłosiła się 33-letnia kobieta z powodu uogólnionego świądu i "dziwnych" brunatno-czerwonych "guzów" w okolicy obu kostek i kolan. Zmiany te pojawiły się po raz pierwszy w życiu, ok. 7 dni temu. Towarzyszyły im: bóle stawów, mięśni oraz stany podgorączkowe z uczuciem ogólnego osłabienia i rozbicia. Chora przyjmowała przez klika dni Paracetamol (4x500 mg p.o.) i aspirynę, jednak nie uzyskała satysfakcjonującej poprawy. W wywiadach zgłasza ponadto suchy kaszel z odkrztuszaniem śluzowo-surowiczej, niepodbarwionej krwią czy ropą plwociny oraz pobolewanie brzucha. Przewlekle nie przyjmuje żadnych leków. Chora nie pracuje zawodowo (prowadzi wraz z mężem gospodarstwo rolne). Wywiady rodzinne bez obciążeń. W badaniu przedmiotowym: wyraźnie odgraniczone, bolesne uciskowo brunatno-różowe guzy na przedniej części podudzi, powiększone, niebolesne węzły chłonne pachwinowe. Bez cech sinicy. Osłuchowo znad pól płucnych szmer pęcherzykowy z pojedynczymi świstami. Znad serca - tony czyste, miarowe o częstości 75/min. Brzuch miękki, bez wyczuwalnych oporów, niebolesny uciskowo. Nieznacznie (na 1,5 cm) wystający brzeg wątroby spod łuku żebrowego. W dalszej części badania bez odchyleń od normy. Co w tej sytuacji powinien zaproponować tej chorej lekarz? Jakie jest rozpoznanie wstępne i różnicowanie?
Formulate your answer

Submitted answers (34)

nea111
nea11106.11.2010 18:09
zmiany guzowate: podejrzenie a) rumień guzowaty- zmiany guzowate na przedniej powierzchni podudzi (sarkoidoza-zmiany uogolnione, gruźlica, zak. bakteryjne, wirusowe, leki) b) chloniaki - swiad i zmiany uogolnione wywiad czy przyjmowala jakies leki w ciagu ostatniego miesiaca, czy przebyla jakas infekcje? Czy wcześniej wyst objawy ze strony ukladu oddechowego - dusznosc, kaszel badania: objaw diaskopii, jak szerza sie ogniska-jak zlokalizowane sa zmiany czynne? odczyn tuberkulinowy morfologia z rozmazem aminotransferazy, ALP , GGTP, poziom wapnia w surowicy, ACEI, RTG klatki piersiowej, ew w poznijeszym etapie biopsja zmiany na podudziu
nea111
nea11106.11.2010 18:09
zmiany guzowate: podejrzenie a) rumień guzowaty- zmiany guzowate na przedniej powierzchni podudzi (sarkoidoza-zmiany uogolnione, gruźlica, zak. bakteryjne, wirusowe, leki) b) chloniaki - swiad i zmiany uogolnione<br />wywiad czy przyjmowala jakies leki w ciagu ostatniego miesiaca, czy przebyla jakas infekcje? Czy wcześniej wyst objawy ze strony ukladu oddechowego - dusznosc, kaszel<br />badania:<br />objaw diaskopii, jak szerza sie ogniska-jak zlokalizowane sa zmiany czynne? odczyn tuberkulinowy<br />morfologia z rozmazem aminotransferazy, ALP , GGTP, poziom wapnia w surowicy, ACEI, RTG klatki piersiowej, ew w poznijeszym etapie biopsja zmiany na podudziu
Kaamil06.11.2010 19:32
chora neguje przyjmowanie leków, ostatnio nie przechodziła żadnej infekcji. Duszności nie ma, kaszel zaczął się ok. 10 dni temu - początkowo był bardziej nasilony, ostatnio trochę się zmniejszył.<br />Co do zmian skórnych: ogniska nie wykazują tendencji do obwodowego szerzenia, wykwity są mnogie i bolesne z tendencją do wchłaniania się centralnie, lokalizują się głównie w okolicy obu kostek i stawów kolanowych.<br /><br />Co do badań to z góry proszę o stopniowe i racjonalne (jak an nasze warunki) propozycje<br />Badanie krwi: RBC 4,2 G/ul, RET 1,3%, WBC 10 K/ul, NEU 4,8 K/ul , EOS 3,4 K/ul, BASO 200/ul, LYMPH 1 K/ul, MONO 0,6 K/ul, PLT 145 K/ul, HCT 48%, HB 13 g/dl, MCV 90fl, MCH 30pg, MCHC 32g%l, AspAT 44 jm, AlAT 58 jm, GGTP 50 jm, ALP N, sód 138 mmol/l, potas 4,1 mmol/l, wapń 2,1 mmol/l<br />RTG klp ap: zwiewne nacieki zapalne w obu płucach. Kąty przeponowo-żebrowe wolne. Sylwetka serca w normie.
Kaamil06.11.2010 19:32
chora neguje przyjmowanie leków, ostatnio nie przechodziła żadnej infekcji. Duszności nie ma, kaszel zaczął się ok. 10 dni temu - początkowo był bardziej nasilony, ostatnio trochę się zmniejszył. Co do zmian skórnych: ogniska nie wykazują tendencji do obwodowego szerzenia, wykwity są mnogie i bolesne z tendencją do wchłaniania się centralnie, lokalizują się głównie w okolicy obu kostek i stawów kolanowych. Co do badań to z góry proszę o stopniowe i racjonalne (jak an nasze warunki) propozycje Badanie krwi: RBC 4,2 G/ul, RET 1,3%, WBC 10 K/ul, NEU 4,8 K/ul , EOS 3,4 K/ul, BASO 200/ul, LYMPH 1 K/ul, MONO 0,6 K/ul, PLT 145 K/ul, HCT 48%, HB 13 g/dl, MCV 90fl, MCH 30pg, MCHC 32g%l, AspAT 44 jm, AlAT 58 jm, GGTP 50 jm, ALP N, sód 138 mmol/l, potas 4,1 mmol/l, wapń 2,1 mmol/l RTG klp ap: zwiewne nacieki zapalne w obu płucach. Kąty przeponowo-żebrowe wolne. Sylwetka serca w normie.
matbar
matbar06.11.2010 20:11
Czy chora spożywa surowe mięso lub niepasteryzowane mleko? Podejrzenie jersiniozy
matbar
matbar06.11.2010 20:11
Czy chora spożywa surowe mięso lub niepasteryzowane mleko? Podejrzenie jersiniozy
nea111
nea11106.11.2010 20:54
czy wynik LYMPH jest podany prawidlowo?
nea111
nea11106.11.2010 20:54
czy wynik LYMPH jest podany prawidlowo?
JonnyB
JonnyB06.11.2010 23:06
Czy było wykonywane badanie plwociny w kierunku prątków (bakterioskopia bezpośrednia) żeby potwierdzić lub wykluczyć gruźlicę pierwotną?
JonnyB
JonnyB06.11.2010 23:06
Czy było wykonywane badanie plwociny w kierunku prątków (bakterioskopia bezpośrednia) żeby potwierdzić lub wykluczyć gruźlicę pierwotną?
Kaamil07.11.2010 07:21
nea111 - faktycznie wkradł sie błąd w wynik, już go poprawiłem ;) matbar - surowe mięso czasem jadała (nie ostatnio), mleko również piła prosto od krowy, z racji że ma własne. Co z pacjentką w tej sytuacji? Czy można już coś rozpoznać lub wykluczyć?
Kaamil07.11.2010 07:21
nea111 - faktycznie wkradł sie błąd w wynik, już go poprawiłem ;)<br />matbar - surowe mięso czasem jadała (nie ostatnio), mleko również piła prosto od krowy, z racji że ma własne.<br />Co z pacjentką w tej sytuacji? Czy można już coś rozpoznać lub wykluczyć?
nea111
nea11107.11.2010 08:10
podejrzewam sarkoidozę, aby wykluczyć grużlicę - odczyn tuberkulinowy.<br />Warto skonsultować pacjentkę okulistycznie
nea111
nea11107.11.2010 08:10
podejrzewam sarkoidozę, aby wykluczyć grużlicę - odczyn tuberkulinowy. Warto skonsultować pacjentkę okulistycznie
matbar
matbar07.11.2010 08:24
Kał na badanie mikrobiologiczne.
matbar
matbar07.11.2010 08:24
Kał na badanie mikrobiologiczne.
Kaamil07.11.2010 11:32
wykonano próbę tuberkulinową - wynik ujemny. Gruźlica płucna może manifestować się w postaci erythema nodosum, ale jak manifestuje się na skórze częściej? kał na badanie w kierunku Y.enterocolica (tak ro rozumiem, bo trzeba uprzedzać o tym lab.) - wynik ujemny. Co proponujecie dalej?
Kaamil07.11.2010 11:32
wykonano próbę tuberkulinową - wynik ujemny. Gruźlica płucna może manifestować się w postaci erythema nodosum, ale jak manifestuje się na skórze częściej?<br />kał na badanie w kierunku Y.enterocolica (tak ro rozumiem, bo trzeba uprzedzać o tym lab.) - wynik ujemny.<br />Co proponujecie dalej?
JonnyB
JonnyB07.11.2010 16:56
Nie zwróciłem uwagi na eozynofilię... Kał na obecność pasożytów (konkretnie mam na myśli glistę ludzką) może wyjaśnić ww. objawy Larwa glisty ludzkiej uwolniona w jelitach wędruje do wątroby i płuc, Leczenie: Pyrantel
JonnyB
JonnyB07.11.2010 16:56
Nie zwróciłem uwagi na eozynofilię...<br />Kał na obecność pasożytów (konkretnie mam na myśli glistę ludzką) może wyjaśnić ww. objawy<br />Larwa glisty ludzkiej uwolniona w jelitach wędruje do wątroby i płuc, <br />Leczenie: Pyrantel
nea111
nea11107.11.2010 21:44
wykonać BAL i bronchoskopię z pobraniem wycinka bś w celu potwierdzenia sarkoidozy
nea111
nea11107.11.2010 21:44
wykonać BAL i bronchoskopię z pobraniem wycinka bś w celu potwierdzenia sarkoidozy
Kaamil08.11.2010 13:19
czy jest faktycznie wskazanie do wykonania w tej sytuacji bronchoskopii i BAL? No właśnie - jest eozynofilia. Jakie są inne nieprawidłowości? Jak to wszystko połączyć w całość? Może to być glistnica, ale i inne choroby? Spróbuje ktoś zróżnicować to wszystko. jednokrotnie pobrany kał w kierunku jaj Ascaris lumbricoides ujemny.
Kaamil08.11.2010 13:19
czy jest faktycznie wskazanie do wykonania w tej sytuacji bronchoskopii i BAL?<br />No właśnie - jest eozynofilia. Jakie są inne nieprawidłowości? Jak to wszystko połączyć w całość? Może to być glistnica, ale i inne choroby? Spróbuje ktoś zróżnicować to wszystko.<br />jednokrotnie pobrany kał w kierunku jaj Ascaris lumbricoides ujemny.
Scurto
Scurto08.11.2010 20:26
Testy ELISA w kierunku potwierdzenia badz wykluczenia glistnicy. Powtorzyc badania kalu w kierunku jaj Ascaris Lumbricoides. Poziom przeciwciał IgG w surowicy testem ELISA oraz Western Blot w kierunku wągrzycy i bablowicy wielojamowej. Czy chora przebywala ostatnio za granica? Czy miala urazy w okolicy stawów skokowych i kolanowych? Czy nie ma uczucia poruszania sie pod skóra ( czerw )?
Scurto
Scurto08.11.2010 20:26
Testy ELISA w kierunku potwierdzenia badz wykluczenia glistnicy. Powtorzyc badania kalu w kierunku jaj Ascaris Lumbricoides. Poziom przeciwciał IgG w surowicy testem ELISA oraz Western Blot w kierunku wągrzycy i bablowicy wielojamowej. Czy chora przebywala ostatnio za granica? Czy miala urazy w okolicy stawów skokowych i kolanowych? Czy nie ma uczucia poruszania sie pod skóra ( czerw )?
matbar
matbar08.11.2010 22:21
Może to być Lymphocytoma w przebiegu zakażenia B. burgdorferi, w tym celu wywiad w kierunku ugryzienia przez kleszcza i występowania rumienia, następnie badania labolatoryjne.
matbar
matbar08.11.2010 22:21
Może to być Lymphocytoma w przebiegu zakażenia B. burgdorferi, w tym celu wywiad w kierunku ugryzienia przez kleszcza i występowania rumienia, następnie badania labolatoryjne.
Kaamil10.11.2010 20:41
ustalono i słusznie zresztą że mamy do czynienia ze zmianami typu erythema nodosum.Jak zauważyła nea111 zmiany tego typu nie są w żaden sposób patognomoniczne dla danej jednostki chorobowej, choć faktycznie często są elementem zespołu Loefgrena (sarkoidoza), jednak w kontekście obrazu rtg klp i wyników morfologii nie ma żadnych wskazań do wykonania bronchoskopii czy BAL w tym momencie. W przypadku erythema nodosum należy zawsze brac tez pierwszej kolejności etiologię polekową. Lymphocytoma są zmianami z natury pojedynczymi, wykwitem jest guzek, a nie guz, inny jest obraz hist-pat i charakter wykwitu pierwotnego (lymphocytoma raczej nie boli, jest wyraźniej odgraniczony, dość miękki), lokalizują się prawie zawsze na twarzy i po ugryzieniu przez kleszcza, więc to odpada nawet w różnicowaniu. Pomysł z glistnicą bardzo dobry, ze względu na b.dużą eozynofilię i wywiad socjalny (wieś) - w ponownym badaniu kału wynik dodatni na obecność jaj A.lumbricoides. Wdrożono leczenie Mebendazolem sekwencyjnie., okłady z sody i jodyny na zmiany skórne oraz Paracetamol obserwując cofanie się objawów. U tej chorej należało więc dokładniej rozpoznać zespół Loeflera (ze względu na zmiany w płucach) w przebiegu glistnicy z towarzyszącym rumieniem guzowatym. Gratuluję pomysłu i właściwie rozwiązania, natomiast druga część pytania pozostaje otwarta - jakie inne choroby mogą dawać takie same lub podobne objawy (2 ważne jednostki chorobowe) i jak je można różnicować?
Kaamil10.11.2010 20:41
ustalono i słusznie zresztą że mamy do czynienia ze zmianami typu erythema nodosum.Jak zauważyła nea111 zmiany tego typu nie są w żaden sposób patognomoniczne dla danej jednostki chorobowej, choć faktycznie często są elementem zespołu Loefgrena (sarkoidoza), jednak w kontekście obrazu rtg klp i wyników morfologii nie ma żadnych wskazań do wykonania bronchoskopii czy BAL w tym momencie. W przypadku erythema nodosum należy zawsze brac tez pierwszej kolejności etiologię polekową.<br />Lymphocytoma są zmianami z natury pojedynczymi, wykwitem jest guzek, a nie guz, inny jest obraz hist-pat i charakter wykwitu pierwotnego (lymphocytoma raczej nie boli, jest wyraźniej odgraniczony, dość miękki), lokalizują się prawie zawsze na twarzy i po ugryzieniu przez kleszcza, więc to odpada nawet w różnicowaniu.<br />Pomysł z glistnicą bardzo dobry, ze względu na b.dużą eozynofilię i wywiad socjalny (wieś) - w ponownym badaniu kału wynik dodatni na obecność jaj A.lumbricoides. Wdrożono leczenie Mebendazolem sekwencyjnie., okłady z sody i jodyny na zmiany skórne oraz Paracetamol obserwując cofanie się objawów. U tej chorej należało więc dokładniej rozpoznać zespół Loeflera (ze względu na zmiany w płucach) w przebiegu glistnicy z towarzyszącym rumieniem guzowatym. Gratuluję pomysłu i właściwie rozwiązania, natomiast druga część pytania pozostaje otwarta - jakie inne choroby mogą dawać takie same lub podobne objawy (2 ważne jednostki chorobowe) i jak je można różnicować?
JonnyB
JonnyB11.11.2010 10:51
Myślę że obraz kliniczny można by różnicować z: mononukleozą zakaźną i histoplazmozą, ale morfologia krwi w tych przypadkach miałaby inny obraz
JonnyB
JonnyB11.11.2010 10:51
Myślę że obraz kliniczny można by różnicować z: mononukleozą zakaźną i histoplazmozą, ale morfologia krwi w tych przypadkach miałaby inny obraz
Kaamil11.11.2010 17:08
mononukleoza ok, natomiast bardziej chodziło mi o o zespół HES (hipeozynofilowy) lub zespół Churga-Strauss, które koniecznie należałoby wziąć pod uwagę, zwłaszcza gdy zmiany skórne nie byłyby tak ewidentne jak w opisie.<br />Dzięki za udział - przypadek rozwiązany.
Kaamil11.11.2010 17:08
mononukleoza ok, natomiast bardziej chodziło mi o o zespół HES (hipeozynofilowy) lub zespół Churga-Strauss, które koniecznie należałoby wziąć pod uwagę, zwłaszcza gdy zmiany skórne nie byłyby tak ewidentne jak w opisie. Dzięki za udział - przypadek rozwiązany.