In the beginning there was PAIN...

Czy Pacjentka schudła ? Czy występuje gorączka ? Czy ból ma związek z jedzeniem ? czy alkohol w wywiadzie ? Ja bym sprawidziła trzustke- tłuszcz w kale . Swiąd i umiejscowienie bólu moga wskazywac trzustke ? No i trzeba sprawdzic czy to nie maska zawału - ekg, troponiny .

Czy Pacjentka schudła ? Czy występuje gorączka ? Czy ból ma związek z jedzeniem ? <br />czy alkohol w wywiadzie ? <br />Ja bym sprawidziła trzustke- tłuszcz w kale . Swiąd i umiejscowienie bólu moga wskazywac trzustke ? <br />No i trzeba sprawdzic czy to nie maska zawału - ekg, troponiny .

Ad.1 Ocena stanu ogólnego (ciśnienie, tętno). Podanie płynów, kontrola diurezy. Wykonanie zdjęcia przeglądowego jamy brzusznej celem sprawdzenia powietrza pod kopułą przepony oraz USG jamy brzusznej. Diagnoza na ostro perforacja wrzodu żołądka/XII lub OZT. Ad.2 Dopytanie o zmianę koloru skóry, obrzęki, zmianę koloru moczu lub stolca odbarwiony lub smolisty. Czy częściej choruje lub łatwiej się siniaczy. Czy spożywała grzyby, pije alkohol w dużych ilościach, pija ziółka chińskie albo chorowała na żółtaczkę. Czy miewała krwistą biegunkę. Czy leczy się na wrzody. Badania: morfologia, koagulologia, grupa krwi, Na, K, mocznik, kreatynina,bilirubina, AST,ALT, CRP, lipaza, amylaza, glukoza, troponiny, CKMB Obrazowe: EKG, wymionie już RTG i USG jamy brzusznej Ad.3 hipotezy:Perforacja, OZT, niewydolność wątroby, pierwotne stwardniejące zapalenie dróg żółciowych, zakrzepica żyły śledzionowej, chłoniak żołądka,

Ad.1<br />Ocena stanu ogólnego (ciśnienie, tętno). Podanie płynów, kontrola diurezy. Wykonanie zdjęcia przeglądowego jamy brzusznej celem sprawdzenia powietrza pod kopułą przepony oraz USG jamy brzusznej. Diagnoza na ostro perforacja wrzodu żołądka/XII lub OZT.<br />Ad.2<br />Dopytanie o zmianę koloru skóry, obrzęki, zmianę koloru moczu lub stolca odbarwiony lub smolisty. Czy częściej choruje lub łatwiej się siniaczy. Czy spożywała grzyby, pije alkohol w dużych ilościach, pija ziółka chińskie albo chorowała na żółtaczkę. Czy miewała krwistą biegunkę. Czy leczy się na wrzody.<br />Badania:<br />morfologia, koagulologia, grupa krwi, Na, K, mocznik, kreatynina,bilirubina, AST,ALT, CRP, lipaza, amylaza, glukoza, troponiny, CKMB<br />Obrazowe:<br />EKG, wymionie już RTG i USG jamy brzusznej<br />Ad.3<br />hipotezy:Perforacja, OZT, niewydolność wątroby, pierwotne stwardniejące zapalenie dróg żółciowych, zakrzepica żyły śledzionowej, chłoniak żołądka,

A ja zapytam: Czy pacjentka neguje uraz ? Jaki miała apetyt, kiedy ostatni posiłek, czy oddawała stolce ? Jak objaw Blumberga ? Czy stwierdzono chełbotanie w brzuchu ? Osłuchowo coś słychać, jak ruchy perystaltyczne ? Była gorączka, wymioty ? Czy ból promieniuje ?<br />Przychodzi mi do głowy niedrożnośc jelit bądź OST ... ale to byłoby za proste ...<br />morfologia, biochemia, CRP, amylaza, lipaza, badanie kału ( jeśli był ), USG brzucha, ew rtg brzucha <br />Przede wszystkim to można by podać przeciwbólowy ( nie morfine bo skurcza zwieracz Oddiego ), ... + coś rozkurczowego - drotawerynę czy coś ...

A ja zapytam: Czy pacjentka neguje uraz ? Jaki miała apetyt, kiedy ostatni posiłek, czy oddawała stolce ? Jak objaw Blumberga ? Czy stwierdzono chełbotanie w brzuchu ? Osłuchowo coś słychać, jak ruchy perystaltyczne ? Była gorączka, wymioty ? Czy ból promieniuje ? Przychodzi mi do głowy niedrożnośc jelit bądź OST ... ale to byłoby za proste ... morfologia, biochemia, CRP, amylaza, lipaza, badanie kału ( jeśli był ), USG brzucha, ew rtg brzucha Przede wszystkim to można by podać przeciwbólowy ( nie morfine bo skurcza zwieracz Oddiego ), ... + coś rozkurczowego - drotawerynę czy coś ...

Obejrzałbym dokładnie stopu i skórę całego ciała, Czy to swędzenie stóp to jest bardziej pieczenie? Czy występuje w pozycji leżącej czy gdy pacjentka chodzi? Badania: próba ortostatyczna Cromptona, poziom vit B12, gastroskopia,

Obejrzałbym dokładnie stopu i skórę całego ciała, Czy to swędzenie stóp to jest bardziej pieczenie? Czy występuje w pozycji leżącej czy gdy pacjentka chodzi? <br /><br />Badania: próba ortostatyczna Cromptona, poziom vit B12, gastroskopia,

Pacjentka nie schudła, obecne bóle brzucha niezwiązane z posiłkiem, chora mówi że wcześniej miała czasem uczuycie zgagi, pieczenia po jedzeniu, lecz nie było to tak uciążliwe by iść do lekarza, Ranigast pomagał. Alkohol nie, prawie w ogóle nie pije. Mocz, stolec nieodbawione, skóra niezażółcona, nie pije ziółek chinskich ani tym podobnych, na wrzody się nie leczy, nie miała nigdy gastroskopii. Krwistej biegunki, smolistych stolców nie było. EL.MARIACI dobre diagnozy różnicowe wysunąłeś jak na początkowy etap. matbar- świad, pieczenie trudno jej okreslic, czasem wieczorem sie pojawia. Na Izbie Przyjęć nie zawsze daje się wykonać wszystkie badania które proponujecie. Takie SA polskie realia. Zlecono: EKG Oraz badania laboratoryjne: morfologie, CRP, glukoze, elektrolity, kreatynine, AspAT, AlAT, FA, GGTP, bilirubinę całkowitą oraz amylazę (lipazy i mocznika na IP się nie oznacza)? to jest taki standardzik Dodatkowo oznaczono troponinę i CKMB (podejrzenie zawału ściany dolnej) oraz HBsAg i anty-HCV. Posłano również pacjentkę do USG jamy brzusznej. Do RTG jamy brzusznej nie ma wskazań w tym przypadku, ponieważ ból nasilał się od 2 dni i nie miał typowego ostrego początku jak to w perforacji zazwyczaj jest (pacjenci porównują ból do pchnięcia nożem). Dodam jeszcze, że w perforacji jest zazwyczaj zniesione stłumienie wątrobowe, tu takiego objawu nie stwierdza się. Objawów niedrożności również nie ma (wiatry, stolec normalnie). Wyniki: EKG: Normogram, rytm zatokowy miarowy o częstości 74/min. Żadnych odchyleń. RBC= 5,69; WBC=13,8; MCV=78,5; Ht=47%; Hb=14,6; PLT=636 tys Na=139; K=4,75; Cl=103,6; Glukoza= 7,2 (129,6mg%); CRP= 171,3; Kreatynina=55 (norma do 115); cdn.

Pacjentka nie schudła, obecne bóle brzucha niezwiązane z posiłkiem, chora mówi że wcześniej miała czasem uczuycie zgagi, pieczenia po jedzeniu, lecz nie było to tak uciążliwe by iść do lekarza, Ranigast pomagał. Alkohol nie, prawie w ogóle nie pije.<br />Mocz, stolec nieodbawione, skóra niezażółcona, nie pije ziółek chinskich ani tym podobnych, na wrzody się nie leczy, nie miała nigdy gastroskopii. Krwistej biegunki, smolistych stolców nie było. <br />EL.MARIACI dobre diagnozy różnicowe wysunąłeś jak na początkowy etap. matbar- świad, pieczenie trudno jej okreslic, czasem wieczorem sie pojawia.<br /><br />Na Izbie Przyjęć nie zawsze daje się wykonać wszystkie badania które proponujecie. Takie SA polskie realia.<br />Zlecono: <br />EKG<br />Oraz badania laboratoryjne: morfologie, CRP, glukoze, elektrolity, kreatynine, AspAT, AlAT, FA, GGTP, bilirubinę całkowitą oraz amylazę (lipazy i mocznika na IP się nie oznacza)? to jest taki standardzik<br />Dodatkowo oznaczono troponinę i CKMB (podejrzenie zawału ściany dolnej) oraz HBsAg i anty-HCV.<br />Posłano również pacjentkę do USG jamy brzusznej.<br />Do RTG jamy brzusznej nie ma wskazań w tym przypadku, ponieważ ból nasilał się od 2 dni i nie miał typowego ostrego początku jak to w perforacji zazwyczaj jest (pacjenci porównują ból do pchnięcia nożem). Dodam jeszcze, że w perforacji jest zazwyczaj zniesione stłumienie wątrobowe, tu takiego objawu nie stwierdza się. Objawów niedrożności również nie ma (wiatry, stolec normalnie).<br />Wyniki:<br />EKG: Normogram, rytm zatokowy miarowy o częstości 74/min. Żadnych odchyleń.<br />RBC= 5,69; WBC=13,8; MCV=78,5; Ht=47%; Hb=14,6; PLT=636 tys<br />Na=139; K=4,75; Cl=103,6; Glukoza= 7,2 (129,6mg%); CRP= 171,3; Kreatynina=55 (norma do 115);<br />cdn.

ALP=274 (norma 20-70); bilirubina całkowita=17,7 umol/l (norma do 19); amylaza=70U/I, krzepnięcie OK (INR, APTT). Troponina 0,004, CKMB=27.<br />Wirusy wątrobowe ujemne.<br />USG:<br />Wątroba niepowiększona, w lewym płacie owalny hipoechogeniczny obszar wielkości ok. 10mm ? możliwy naczyniak, poza tym wątroba bez zmian ogniskowych. Drogi żółciowe wewnątrz i zewnątrzwątrobowe nieposzerzone. Pęcherzyk żółciowy cienkościenny, bez złogów. Śledziona w wymiarze dwubiegunowym 19cm, powiększona. Trzustka niepowiększona, jednorodnej echogeniczności, bez widocznych zmian ogniskowych. Nerki niepowiększone bez zmian ogniskowych, bez cech złogu i zastoju w UKM. W okolicy nadnercza prawego hypoechogeniczna zmiana wielkości około 7 mm. Aorta w odcinku brzusznym nieposzerzona. Wolnego płynu w jamie brzusznej nie stwierdza się. Pęcherz moczowy dość dobrze wypełniony, bez cech patologii, macica niepowiększona.<br /><br /><br />Doktorki:) proszę teraz przeanalizowac wyniki i zdecydowac z jakimi podejrzeniami kierujemy chora na oddzial jeśli w ogole powinniśmy kierowac oraz na który oddział?

ALP=274 (norma 20-70); bilirubina całkowita=17,7 umol/l (norma do 19); amylaza=70U/I, krzepnięcie OK (INR, APTT). Troponina 0,004, CKMB=27. Wirusy wątrobowe ujemne. USG: Wątroba niepowiększona, w lewym płacie owalny hipoechogeniczny obszar wielkości ok. 10mm ? możliwy naczyniak, poza tym wątroba bez zmian ogniskowych. Drogi żółciowe wewnątrz i zewnątrzwątrobowe nieposzerzone. Pęcherzyk żółciowy cienkościenny, bez złogów. Śledziona w wymiarze dwubiegunowym 19cm, powiększona. Trzustka niepowiększona, jednorodnej echogeniczności, bez widocznych zmian ogniskowych. Nerki niepowiększone bez zmian ogniskowych, bez cech złogu i zastoju w UKM. W okolicy nadnercza prawego hypoechogeniczna zmiana wielkości około 7 mm. Aorta w odcinku brzusznym nieposzerzona. Wolnego płynu w jamie brzusznej nie stwierdza się. Pęcherz moczowy dość dobrze wypełniony, bez cech patologii, macica niepowiększona. Doktorki:) proszę teraz przeanalizowac wyniki i zdecydowac z jakimi podejrzeniami kierujemy chora na oddzial jeśli w ogole powinniśmy kierowac oraz na który oddział?

dobrze zaznaczyłaś - niektórych :D tu amylaza była w normie dlatego przeżyjemy brak lipazy.

dobrze zaznaczyłaś - niektórych :D tu amylaza była w normie dlatego przeżyjemy brak lipazy.

Stawiałbym na chłoniaka żołądka lub ziarnice złośliwą. Jeśli już jest możliwość to zróbmy tą gastroskopie, oznaczmy jeszcze LDH i biopsja węzła chłonnego

Stawiałbym na chłoniaka żołądka lub ziarnice złośliwą. Jeśli już jest możliwość to zróbmy tą gastroskopie, oznaczmy jeszcze LDH i biopsja węzła chłonnego

a ALT i AST?

a ALT i AST?

przepraszam, nie wkleilo mi sie: AspAT= 56,3 ; AlAT= 86,5

przepraszam, nie wkleilo mi sie: AspAT= 56,3 ; AlAT= 86,5

matbar dlaczego na to stawiasz? a cos innego mogloby to byc? wezly nie sa powiekszone (napisalabym o tym w badanui fiz)

matbar dlaczego na to stawiasz? a cos innego mogloby to byc? wezly nie sa powiekszone (napisalabym o tym w badanui fiz)

a zaryzykujmy: czy pani ma psa albo kota, mieszka niedaleko lasu, je jagody albo inne owoce lasu? obraz torbieli w wątrobie, zmiana hipoechogeniczna w nadnerczu, splenomegalia oraz małopłytkowość plus markery stanu zapalnego mogą wskazywać na bąblowice. A jak wygląda procentowy udział krwinek białych (eozynofile)?

a zaryzykujmy: czy pani ma psa albo kota, mieszka niedaleko lasu, je jagody albo inne owoce lasu? obraz torbieli w wątrobie, zmiana hipoechogeniczna w nadnerczu, splenomegalia oraz małopłytkowość plus markery stanu zapalnego mogą wskazywać na bąblowice. A jak wygląda procentowy udział krwinek białych (eozynofile)?

mieszka w bloku, na 3m pietrze w centrum duzego miasta, na wakacje jezdzi do siostry na wies, ostatnio byla tam 2 miesiace temu, raczej nie przepada za jagodami. zwierzatek nie ma w domu :)

mieszka w bloku, na 3m pietrze w centrum duzego miasta, na wakacje jezdzi do siostry na wies, ostatnio byla tam 2 miesiace temu, raczej nie przepada za jagodami. zwierzatek nie ma w domu :)

to może w kierunku PBC. czy pajentka zgłasza przewlekłe zmęczenie ,suchość w jamie ustnej ? na oddziale z badań AMA SMA ANA

to może w kierunku PBC. czy pajentka zgłasza przewlekłe zmęczenie ,suchość w jamie ustnej ? na oddziale z badań AMA SMA ANA

biopsja cieńkoigłowa wątroby jest dostępna ?

biopsja cieńkoigłowa wątroby jest dostępna ?

Moim zdaniem brakuje RTG klatki piersiowej na izbie, bo np. duże pęcherze rozedmowe mogą dawać ból jednostronny, przez ucisk na przepone [byłaby przy tym duszność, ale zawsze warto], a zdjęcie do zdjęcia przeglądowego jamy brzusznej nie trzeba wielkich wskazań, z przezorności można zrobic, samo podjerzenie kamicy moczowej jest wskazaniem :) Czy ból pacjentki zmniejsza sie po lekach przeciwbólowych? Czy ból narastał, czy pojawił się nagle o takim nasileniu? Czy dało się ustalić, czy to powiększenie śledziony jest od dawna, czy w szybkim tempie? Od kiedy wgl jakiekolwiek dolegliwości ma pacjentka, w jakiej kolejności się pojawiały. Stan nawodnienia prawidłowy? Wymioty, nudności? Jak wygląda dieta pacjentki, gdzie mieszka, jaki ma zawód, co robi/robiła w życiu, czy miała narażenie na jakieś szkodliwe substancje. Bardzo szczegółowy, dokładny wywiad, wszystko ma znaczenie i jeśli coś mówi, co jest nawet troche podejrzane, to proszę o podanie tego. Myślę, że trzeba przyjąć pacjentkę z podejrzeniem OZT mimo wszystko, powtórzyć wszystkie badania, przede wszystkim morfologia z rozmazem manualnym [niech kobieta spojrzy pod mikroskopem, co tam jest], amylaza, GGTP, ALP, Ca całkowity i zjonizowany, jonogram, gazometria, rtg klatki piersiowej, TK [HRCT] jamy brzusznej celem ustalenia charakteru zmian w wątrobie i nadnerczu, USG z kolorowym dopplerem, z oceną przepływu naczyniowego w obrębie naczyń brzucha, najlepiej podczas bólu i szczególnie naczyń śłedzionowych, CRP, prokalcytoniona, ALT, AST, glukoza na czczo, kreatynina, GFR, gospodarka żelaza, mocz na badanie ogólne, kał na pasożyty - w tym bąblowiec, o kórym wspomniał el. marciaci [pomylił się pisząc o małopłytkowości, jak pacjentka ma nadpłytkowość] i ch. sinensis, TSH, poziom kortyzolu w moczu i krwi, 17-OH-KS w moczu, ACTH, aldosteron , ARO, androgeny, 17-KS w moczu - jako diagnostyka zmiany w nadnerczu, która i tak musi być wykonana, przy guzie nadnercza [jeśli to guz nadnercza]. D-Dimery. Krzepnięcie jeszcze raz. Jaka jest temperatura ciała pacjentki, jaka była wcześniej, zauważyła jakieś zmiany? Czy te stopy ją swędzą, czy pieką? Czy są zaczerwienione, obrzęknięte? Ten dyskomfort na podeszwach, czy całych stopach, gdzie dokładnie? Badania w kierunku chorób układowych jeszcze nie na tym etapie [można ANA na początek zrobić], jak uzyskamy obecne wyniki badań. To samo pod kątem białaczek/chłoniaków. Chyba tyle na początek.

Moim zdaniem brakuje RTG klatki piersiowej na izbie, bo np. duże pęcherze rozedmowe mogą dawać ból jednostronny, przez ucisk na przepone [byłaby przy tym duszność, ale zawsze warto], a zdjęcie do zdjęcia przeglądowego jamy brzusznej nie trzeba wielkich wskazań, z przezorności można zrobic, samo podjerzenie kamicy moczowej jest wskazaniem :)<br />Czy ból pacjentki zmniejsza sie po lekach przeciwbólowych? Czy ból narastał, czy pojawił się nagle o takim nasileniu? Czy dało się ustalić, czy to powiększenie śledziony jest od dawna, czy w szybkim tempie? Od kiedy wgl jakiekolwiek dolegliwości ma pacjentka, w jakiej kolejności się pojawiały. Stan nawodnienia prawidłowy? Wymioty, nudności? Jak wygląda dieta pacjentki, gdzie mieszka, jaki ma zawód, co robi/robiła w życiu, czy miała narażenie na jakieś szkodliwe substancje. Bardzo szczegółowy, dokładny wywiad, wszystko ma znaczenie i jeśli coś mówi, co jest nawet troche podejrzane, to proszę o podanie tego.<br /><br />Myślę, że trzeba przyjąć pacjentkę z podejrzeniem OZT mimo wszystko, powtórzyć wszystkie badania, przede wszystkim morfologia z rozmazem manualnym [niech kobieta spojrzy pod mikroskopem, co tam jest], amylaza, GGTP, ALP, Ca całkowity i zjonizowany, jonogram, gazometria, rtg klatki piersiowej, TK [HRCT] jamy brzusznej celem ustalenia charakteru zmian w wątrobie i nadnerczu, USG z kolorowym dopplerem, z oceną przepływu naczyniowego w obrębie naczyń brzucha, najlepiej podczas bólu i szczególnie naczyń śłedzionowych, CRP, prokalcytoniona, ALT, AST, glukoza na czczo, kreatynina, GFR, gospodarka żelaza, mocz na badanie ogólne, kał na pasożyty - w tym bąblowiec, o kórym wspomniał el. marciaci [pomylił się pisząc o małopłytkowości, jak pacjentka ma nadpłytkowość] i ch. sinensis, TSH, poziom kortyzolu w moczu i krwi, 17-OH-KS w moczu, ACTH, aldosteron , ARO, androgeny, 17-KS w moczu - jako diagnostyka zmiany w nadnerczu, która i tak musi być wykonana, przy guzie nadnercza [jeśli to guz nadnercza]. D-Dimery. Krzepnięcie jeszcze raz. Jaka jest temperatura ciała pacjentki, jaka była wcześniej, zauważyła jakieś zmiany? Czy te stopy ją swędzą, czy pieką? Czy są zaczerwienione, obrzęknięte? Ten dyskomfort na podeszwach, czy całych stopach, gdzie dokładnie?<br />Badania w kierunku chorób układowych jeszcze nie na tym etapie [można ANA na początek zrobić], jak uzyskamy obecne wyniki badań. To samo pod kątem białaczek/chłoniaków.<br />Chyba tyle na początek.

tak, moj blad oczywiscie miala byc nadplytkowosc

tak, moj blad oczywiscie miala byc nadplytkowosc

[quote name="Jarko"]Moim zdaniem brakuje RTG klatki piersiowej na izbie, bo np. duże pęcherze rozedmowe mogą dawać ból jednostronny, przez ucisk na przepone [byłaby przy tym duszność, ale zawsze warto], a zdjęcie do zdjęcia przeglądowego jamy brzusznej nie trzeba wielkich wskazań, z przezorności można zrobic, samo podjerzenie kamicy moczowej jest wskazaniem :)[/quote] Nad płucami szmer pęcherzykowy, obustronnie, drżenie głosowe symetryczne, wypuk jawny-przy tak duzych pecherzach rozedmowych o ktorych piszesz ze moglyby dawac objawy wątpie by badanie fizykalne bylo bez odchylen. Mocz oddaje normalnie, Goldflam ujemny obustronnie, w USG nie stwierdzono nieprawidlowosci w ukladzie moczowym. deesys - biopsja cienkoiglowa jest dostepna w szpitalu, ale by ją wykonac musza byc uzasadnione wskazania, przede wszysktim cel. Wszystko co udało sie od pacjentki uzyskac juz jest wpisane. Na tą chwilę nie musimy juz poszerzac wywiadu. Jakie decyzje podejmujemy? 1.Na jaki oddzia? 2. Jakie podejrzenia? 3. Jakie badania laboratoryjne i obrazowe zlecamy na oddziale?

[quote name="Jarko"]Moim zdaniem brakuje RTG klatki piersiowej na izbie, bo np. duże pęcherze rozedmowe mogą dawać ból jednostronny, przez ucisk na przepone [byłaby przy tym duszność, ale zawsze warto], a zdjęcie do zdjęcia przeglądowego jamy brzusznej nie trzeba wielkich wskazań, z przezorności można zrobic, samo podjerzenie kamicy moczowej jest wskazaniem :)[/quote]<br /> Nad płucami szmer pęcherzykowy, obustronnie, drżenie głosowe symetryczne, wypuk jawny-przy tak duzych pecherzach rozedmowych o ktorych piszesz ze moglyby dawac objawy wątpie by badanie fizykalne bylo bez odchylen.<br />Mocz oddaje normalnie, Goldflam ujemny obustronnie, w USG nie stwierdzono nieprawidlowosci w ukladzie moczowym.<br /><br />deesys - biopsja cienkoiglowa jest dostepna w szpitalu, ale by ją wykonac musza byc uzasadnione wskazania, przede wszysktim cel.<br /><br />Wszystko co udało sie od pacjentki uzyskac juz jest wpisane. Na tą chwilę nie musimy juz poszerzac wywiadu. Jakie decyzje podejmujemy? <br />1.Na jaki oddzia?<br />2. Jakie podejrzenia? <br />3. Jakie badania laboratoryjne i obrazowe zlecamy na oddziale?

A co z rozmazem krwii - wiadomo jaki jest udział poszczególnych frakcji krwinek białych ? Biopsją chciałem wykluczyć PBC, która mi również tak częściowo tu pasuje.

A co z rozmazem krwii - wiadomo jaki jest udział poszczególnych frakcji krwinek białych ?<br />Biopsją chciałem wykluczyć PBC, która mi również tak częściowo tu pasuje.

W podstawowych badaniach krwi nie było jakichś "typowych" odchyleń, żeby myśleć o przyjęciu na hematologię, to pod kątem chorób rozrostowych. Na gastroenterologię mogłaby być przyjęta, choć podejrzenie PBC jest jeszcze mało wykrystalizowane, choc prawdopodobne. Myślę, że normalnie została by przyjęta na O.Ch. Wewnętrznych z podejrzeniem OZT, PBC do diagnostyki. Gdyby nie te bóle, to na endokrynologię celem wyjaśnienia zmiany w nadnerczu. Wszystkie badania napisałem w poście wyżej i proszę o ustosunkowanie się do nich. Chyba, że chcesz nas naprowadzić na trop, czy postępowanie jakiemu została poddana pacjentka w "realu" i będziemy rozwiązywać ten przypadek 4 miesiące :P A i do tych powyżej zaproponowanych badań, zrobić HbS, anty HCV, HIV nie zaszkodzi. Deesys, czy w pierwszy dzień przyjęcia pacjenta do szpitala robi mu się biopsję wątroby? :)

W podstawowych badaniach krwi nie było jakichś "typowych" odchyleń, żeby myśleć o przyjęciu na hematologię, to pod kątem chorób rozrostowych. Na gastroenterologię mogłaby być przyjęta, choć podejrzenie PBC jest jeszcze mało wykrystalizowane, choc prawdopodobne. Myślę, że normalnie została by przyjęta na O.Ch. Wewnętrznych z podejrzeniem OZT, PBC do diagnostyki. Gdyby nie te bóle, to na endokrynologię celem wyjaśnienia zmiany w nadnerczu. Wszystkie badania napisałem w poście wyżej i proszę o ustosunkowanie się do nich. Chyba, że chcesz nas naprowadzić na trop, czy postępowanie jakiemu została poddana pacjentka w "realu" i będziemy rozwiązywać ten przypadek 4 miesiące :P<br /><br />A i do tych powyżej zaproponowanych badań, zrobić HbS, anty HCV, HIV nie zaszkodzi.<br />Deesys, czy w pierwszy dzień przyjęcia pacjenta do szpitala robi mu się biopsję wątroby? :)

Oj tam w pierwszy od razu, ... chciałem wykluczyć po prostu PBC, skoro kłuć nie chcecie to może przeciwciała AMA ?

Oj tam w pierwszy od razu, ... chciałem wykluczyć po prostu PBC, skoro kłuć nie chcecie to może przeciwciała AMA ?

dlaczego uparliscie sie na OZT skoro amylaza jest w normie.. bole tez nie sa bardzo charakterystyczne do OZT - nie sa to 'opasujace' bole z promieniowaniem do plecow, alkoholu w wywiadzie nie ma, w USG nieposzerzone drogi żółciowe wewn i zewnatrzwątrobowe (moglyby byc poszerzone w przypadku OZT na tle kamicy)...<br />Zwróćcie uwagę na badania ktore mamy - USG (jest pewna kluczowa nieprawidlowosc) oraz morfologie!!<br /><br />deesys - jak najbardziej powinno sie zlecic na oddziale AMA i ANCA bo byc moze okaze sie ze mozemy miec u pacjentki do czynienia z PBC. Ale czy PBC to przyczyna dolegliwosci?? (bole po LEWEJ stronie)<br />a w podstawowym rozmazie krwi nie ma odchylen, eozynofili jest tyle ile powinno... Rozmaz ręczny robi konsultujący hematolog, a zeby takowa konsultacja sie odbyla musza byc konkretne podejrzenia choroby hematologicznej.<br /><br />ps. chociaz pacjentka okreslila bol na 8/10 to trzeba pamietac ze jest to subiektywna ocena bolu.. na visus chorą faktycznie boli.. ale dramatu nie ma.. raczej ma obnizony prog tolerancji bólu.<br /><br />pps. nadal czekam na decyzje - co robimy? jaki oddzial, jakie badania, jakie podejrzenia?

dlaczego uparliscie sie na OZT skoro amylaza jest w normie.. bole tez nie sa bardzo charakterystyczne do OZT - nie sa to 'opasujace' bole z promieniowaniem do plecow, alkoholu w wywiadzie nie ma, w USG nieposzerzone drogi żółciowe wewn i zewnatrzwątrobowe (moglyby byc poszerzone w przypadku OZT na tle kamicy)... Zwróćcie uwagę na badania ktore mamy - USG (jest pewna kluczowa nieprawidlowosc) oraz morfologie!! deesys - jak najbardziej powinno sie zlecic na oddziale AMA i ANCA bo byc moze okaze sie ze mozemy miec u pacjentki do czynienia z PBC. Ale czy PBC to przyczyna dolegliwosci?? (bole po LEWEJ stronie) a w podstawowym rozmazie krwi nie ma odchylen, eozynofili jest tyle ile powinno... Rozmaz ręczny robi konsultujący hematolog, a zeby takowa konsultacja sie odbyla musza byc konkretne podejrzenia choroby hematologicznej. ps. chociaz pacjentka okreslila bol na 8/10 to trzeba pamietac ze jest to subiektywna ocena bolu.. na visus chorą faktycznie boli.. ale dramatu nie ma.. raczej ma obnizony prog tolerancji bólu. pps. nadal czekam na decyzje - co robimy? jaki oddzial, jakie badania, jakie podejrzenia?

Powtórzylabym morfologię, czy wyższe wartości RBC i Ht nie byly spowodowane odwodnieniem. Jeżeli będą podobne, można rozważyć czerwienicę. Do obrazu pasuje splenomegalia, świąd, uczucie zmęczenia, trombocytoza i leukocytoza. Można przyjąć pacjentkę na internę do dalszej diagnostyki: EPO, żelazo, B12, biopsja szpiku, kwas moczowy. Do tego gastroskopia w związku z dolegliwościami bólowymi brzucha, które również mogą mieć związek z czerwienicą.

Powtórzylabym morfologię, czy wyższe wartości RBC i Ht nie byly spowodowane odwodnieniem. Jeżeli będą podobne, można rozważyć czerwienicę. Do obrazu pasuje splenomegalia, świąd, uczucie zmęczenia, trombocytoza i leukocytoza. Można przyjąć pacjentkę na internę do dalszej diagnostyki: EPO, żelazo, B12, biopsja szpiku, kwas moczowy. Do tego gastroskopia w związku z dolegliwościami bólowymi brzucha, które również mogą mieć związek z czerwienicą.

Bardzo dobry pomysł AniD303, tez mi to przeszło przez myśl, ale kryterium niezbędnym do rozpoznania czerwienicy prawdziwej jest ilość RBC przynajmniej 6,5 mln/ml, lub inne odnoszące się do wskaźników czerwonokrwinkowych, a ta pacjentka nie spełnia tego kryterium.. Ale jak to bywa, nie zawsze wszystko jest książkowo, dlatego można pójść tym tropem.

Bardzo dobry pomysł AniD303, tez mi to przeszło przez myśl, ale kryterium niezbędnym do rozpoznania czerwienicy prawdziwej jest ilość RBC przynajmniej 6,5 mln/ml, lub inne odnoszące się do wskaźników czerwonokrwinkowych, a ta pacjentka nie spełnia tego kryterium.. Ale jak to bywa, nie zawsze wszystko jest książkowo, dlatego można pójść tym tropem.

Jak dla mnie pacjentka ma objawy sugerujące chorobę rozrostową układu krwiotwórczego (nocne poty, świąd stóp, uczucie zmęczenia). Skierowałbym ją na Internę z podejrzeniem jw. (PV,ET, Chłoniak?). Z badań brakuje rozmazu krwi - zapoznalibyśmy się lepiej z leukocytozą. Jeśli wstępne przypuszczenia potwierdzałyby się to kolejno biopsja szpiku kostnego i badania obrazowe jamy brzusznej - TK ( najpierw powtórzyć USG + przepływy w tych zmianach) - ponieważ obie zmiany mogłyby być ogniskami chłoniaka. pozdrawiam.

Jak dla mnie pacjentka ma objawy sugerujące chorobę rozrostową układu krwiotwórczego (nocne poty, świąd stóp, uczucie zmęczenia). Skierowałbym ją na Internę z podejrzeniem jw. (PV,ET, Chłoniak?). Z badań brakuje rozmazu krwi - zapoznalibyśmy się lepiej z leukocytozą. Jeśli wstępne przypuszczenia potwierdzałyby się to kolejno biopsja szpiku kostnego i badania obrazowe jamy brzusznej - TK ( najpierw powtórzyć USG + przepływy w tych zmianach) - ponieważ obie zmiany mogłyby być ogniskami chłoniaka.<br /><br />pozdrawiam.

nom do tego chłoniaka pasuje też ta śledziona, ciekawa jest jeszcze ta zmiana w wątrobie, może usg z dopplerem da jakiś lepszy obraz? tzn pozwoli wykluczyć naczyniaka.

nom do tego chłoniaka pasuje też ta śledziona, ciekawa jest jeszcze ta zmiana w wątrobie, może usg z dopplerem da jakiś lepszy obraz? tzn pozwoli wykluczyć naczyniaka.

Pacjentka zostala przyjęta na Internę w celu wyjaśnienia dolegliwości bólowych - badaniami ktore w tym przypadku trzeba wykonac w pierwszej kolejnosci sa: [b]gastroskopia[/b] (jak proponowala AniaD303), [b]TK[/b] (dobrze Jarko - trzeba wyjasnic zmiany lewego plata watroby i prawego nadnercza) oraz [b]Doppler naczyń brzusznych[/b], szczególnie żyły śledzionowej (jak el.mariaci zauważył,bóle trzeba różnicować z zakrzepicą żyły śledzionowej), do tego zrobiono RTG klatki piersiowej (rutynowe badanie) oraz badania laboratoryjne: morfologia (powt), elektrolity, Fe, Kortyzol w rytmie dobowym i DHEAS (zmiana w nadnerczu), AMA, ANA, badanie ogólne moczu (choc nie spodziewamy sie patologii, rutynowo) oraz HBsAg i anty-HCV. [b]wyniki:[/b] RBC=5,52mln/mm3; Hb=14,5; Ht=44% MCV=79,6 WBC=12,7; Na=141; K=4,68; Cl=105,6; Fe=4,85 (norma); Kortyzol rano 24,5, wieczorem 3,7; DHEAS był w normie, mocz bez patologicznych zmian; HBsAg i anty-HCV ujemne; Przeciwciała AMA obecne w mianie 1:60, ANA nieobecne. [b]w gastroskopii[/b]: zaczerwienienie błony śluzowej żołądka, test ureazowy dodatni. [b]Doppler żyły śledzionowej[/b]: zwolnienie przepływu, obraz wskazujący zakrzepicę ż. śledzionowej [b]TK jamy brzusznej z kontrastem[/b]: "Wątroba nieco powiększona, w lini srodkowo obojczykowej 15cm, w lewym płacie segmentu 2 patologiczna struktura o nierównych obrysach, hypodensyjna w fazie tętniiczej oraz wrotnej o wielkości 15x7, w fazie opóźnionej zmiana niewidoczna być może naczyniak, nie można wykluczyć tu. Żyła wrotna 16mm, Drogi żółciowe nieposzerzone. Żyła śledzionowa niewidzoczna, najpewniej wykrzepiona, w obrębie nadbrzusza i śródbrzusza liczne kręte naczynia, dość dobrze zakontrastowane - cechy krążenia obocznego spowodowane zakrzepicą żyły śledzionowej. Śledziona powiększona, w przekroju poprzecznym o wymiarach 13x8cm, długości ok. 19cm. Sięga do talerza biodrowego, powoduje przemieszczenie i ucisk nerki lewej. W obrębie nerki hypodensyjny obszar dość dobrze ograniczony wlk ok. 7x6cm najpewniej ognisko zawalowe. Wokół śledziony tkanka tłuszczowa niejednorodnej densyjności, ślady płynu wokół śledziony. Trzustka nipowiększona, bez zmian ogniskowych. We wnęce śledziony, wokół ogona i trzonu trzustki owalne struktury dochodzące do 2cm, najpewniej węzły chłonne. Nadnercze lewe prawidłowe. W nadnerczu prawym patologiczna struktura wielkości 7x13mm, hypodensyjna w stosunku do reszty nadnercza, w fazie wrotnej o współczynniku 50j.H., w fazie opóźnionej: ok. 10 min od podania kontrastu zmiana o współczynniku pochłaniania ok. 15 j.H. najpewniej gruczolak nadnercza. Nerki bez cech zastoju, bez zmian ogniskowych. Macica niejednorodna o nierównych obrysach: podejrzenie mięśniaków. Przydatki bez ewidentnych patologii. W polach dolnych obu płuc w segmentach tylnych niewielkie zagęszczenia mogące odpowiadać zmianom zapalnym. Struktury kostne ze zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa. [b]RTG klatki piersiowej:[/b] Wzmożony rysunek zrębowonaczyniowy pól płucnych z nasilonymi zmianami włóknistymi zwłaszcza w polach dolnych, bez odgraniczonych zmian ogniskowych. Sylwetka serca w górnych granicach normy. Prawoboczna skolioza odcinka Th kręgosłupa." Na tym etapie mamy już kilka diagnoz (jakie?), jakie jest dalsze postępowanie? Jaka może być pierwotna przyczyna dolegliwości?

Pacjentka zostala przyjęta na Internę w celu wyjaśnienia dolegliwości bólowych - badaniami ktore w tym przypadku trzeba wykonac w pierwszej kolejnosci sa: [b]gastroskopia[/b] (jak proponowala AniaD303), [b]TK[/b] (dobrze Jarko - trzeba wyjasnic zmiany lewego plata watroby i prawego nadnercza) oraz [b]Doppler naczyń brzusznych[/b], szczególnie żyły śledzionowej (jak el.mariaci zauważył,bóle trzeba różnicować z zakrzepicą żyły śledzionowej), do tego zrobiono RTG klatki piersiowej (rutynowe badanie) oraz badania laboratoryjne: <br /><br />morfologia (powt), elektrolity, Fe, Kortyzol w rytmie dobowym i DHEAS (zmiana w nadnerczu), AMA, ANA, badanie ogólne moczu (choc nie spodziewamy sie patologii, rutynowo) oraz HBsAg i anty-HCV.<br /><br />[b]wyniki:[/b]<br />RBC=5,52mln/mm3; Hb=14,5; Ht=44% MCV=79,6 WBC=12,7; Na=141; K=4,68; Cl=105,6; Fe=4,85 (norma); Kortyzol rano 24,5, wieczorem 3,7; DHEAS był w normie, mocz bez patologicznych zmian; HBsAg i anty-HCV ujemne; Przeciwciała AMA obecne w mianie 1:60, ANA nieobecne.<br />[b]w gastroskopii[/b]: zaczerwienienie błony śluzowej żołądka, test ureazowy dodatni.<br />[b]Doppler żyły śledzionowej[/b]: zwolnienie przepływu, obraz wskazujący zakrzepicę ż. śledzionowej<br />[b]TK jamy brzusznej z kontrastem[/b]: "Wątroba nieco powiększona, w lini srodkowo obojczykowej 15cm, w lewym płacie segmentu 2 patologiczna struktura o nierównych obrysach, hypodensyjna w fazie tętniiczej oraz wrotnej o wielkości 15x7, w fazie opóźnionej zmiana niewidoczna być może naczyniak, nie można wykluczyć tu. Żyła wrotna 16mm, Drogi żółciowe nieposzerzone. Żyła śledzionowa niewidzoczna, najpewniej wykrzepiona, w obrębie nadbrzusza i śródbrzusza liczne kręte naczynia, dość dobrze zakontrastowane - cechy krążenia obocznego spowodowane zakrzepicą żyły śledzionowej. Śledziona powiększona, w przekroju poprzecznym o wymiarach 13x8cm, długości ok. 19cm. Sięga do talerza biodrowego, powoduje przemieszczenie i ucisk nerki lewej. W obrębie nerki hypodensyjny obszar dość dobrze ograniczony wlk ok. 7x6cm najpewniej ognisko zawalowe. Wokół śledziony tkanka tłuszczowa niejednorodnej densyjności, ślady płynu wokół śledziony. Trzustka nipowiększona, bez zmian ogniskowych. We wnęce śledziony, wokół ogona i trzonu trzustki owalne struktury dochodzące do 2cm, najpewniej węzły chłonne. Nadnercze lewe prawidłowe. W nadnerczu prawym patologiczna struktura wielkości 7x13mm, hypodensyjna w stosunku do reszty nadnercza, w fazie wrotnej o współczynniku 50j.H., w fazie opóźnionej: ok. 10 min od podania kontrastu zmiana o współczynniku pochłaniania ok. 15 j.H. najpewniej gruczolak nadnercza.<br />Nerki bez cech zastoju, bez zmian ogniskowych. Macica niejednorodna o nierównych obrysach: podejrzenie mięśniaków. Przydatki bez ewidentnych patologii. W polach dolnych obu płuc w segmentach tylnych niewielkie zagęszczenia mogące odpowiadać zmianom zapalnym. Struktury kostne ze zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa.<br />[b]RTG klatki piersiowej:[/b] Wzmożony rysunek zrębowonaczyniowy pól płucnych z nasilonymi zmianami włóknistymi zwłaszcza w polach dolnych, bez odgraniczonych zmian ogniskowych. Sylwetka serca w górnych granicach normy. Prawoboczna skolioza odcinka Th kręgosłupa."<br /><br />Na tym etapie mamy już kilka diagnoz (jakie?), jakie jest dalsze postępowanie? Jaka może być pierwotna przyczyna dolegliwości?

Proponowane diagnozy :<br />1) PBC - mamy dwa ważne objawy, tj. AMA + podwyższone ALP (+ resztea, kobieta >50rż, swędzenie itd) potrzebna byłaby biopsja wątroby w celu potwierdzenia;<br />2) Zakrzepica żyły śledzionowej w przebiegu PBC(rozwijającej się marskości wątroby) lub choroby nowotworowej, czyli poszukiwanie tu, mam na myśli zmianę w wątrobie (biopsja?), ew. kontrola ginekologiczna jeszcze;<br />3)incydentaloma nadnerczy - do dalszej obserwacji ambulatoryjnej (zmiana 50% kontrastu w II fazie, brak cech czynnego gruczolaka - wyniki badań lab.);<br />Dalsze postępowanie:<br />Splenektomia + pobranie powiększonych węzłów na hist-pat, plus intensywna profilaktyka p/zakrzepowa - HDCz, biopsja wątroby (zmiany i miąższu).

Proponowane diagnozy : 1) PBC - mamy dwa ważne objawy, tj. AMA + podwyższone ALP (+ resztea, kobieta >50rż, swędzenie itd) potrzebna byłaby biopsja wątroby w celu potwierdzenia; 2) Zakrzepica żyły śledzionowej w przebiegu PBC(rozwijającej się marskości wątroby) lub choroby nowotworowej, czyli poszukiwanie tu, mam na myśli zmianę w wątrobie (biopsja?), ew. kontrola ginekologiczna jeszcze; 3)incydentaloma nadnerczy - do dalszej obserwacji ambulatoryjnej (zmiana 50% kontrastu w II fazie, brak cech czynnego gruczolaka - wyniki badań lab.); Dalsze postępowanie: Splenektomia + pobranie powiększonych węzłów na hist-pat, plus intensywna profilaktyka p/zakrzepowa - HDCz, biopsja wątroby (zmiany i miąższu).

Generalnie się zgadzam z lancingiem, ale nie do konca:)<br />1) PBC najbardziej prawdopodobne, biopsja wątroby w celu potwierdzenia. Jednak należy omijać zmianę, przy podejrzeniu z dużym prawdopodobieństwem w tym miejscu naczyniaka, bo może to spowodować masywne krwawienie. Trzeba poszerzyć diagnostykę o MRI lub scyntygrafię i dopiero wtedy kłuć wątrobę,<br />2) Zakrzepica żyły śledzionowej, bez masywnego krwawienia z żylaków wytworzonych na drodze krążenia obocznego, z tego co wiem nie kwalifikuje bezpośrednio do profilaktycznej splenektomii, bo takowa nie dawała jakichś spektakularnych popraw, a można poczekać, bo może żyła się zrekanalizuje. Mimo to, przy postępującej marskości nie wiadomo w jakim stopniu choroba na to pozwoli. Zdecydowanie konsultacja chirurgiczna jest potrzebna,<br />3) Incydentaloma - tu nie ma wątpliwości, myślę, że mimo braku objawów hiperaldosteronizmu musimy oznaczyć aldosteron w pozycji leżącej i stojącej + ARO, bo o tym zapomnieliśmy, ewentualnie można by się doszukiwać wydzielania samych podjednostek hormonów, ale nie ma to sensu raczej,<br />Dodałbym:<br />4) zmiany w dolnych partiach płuc, prawdopodobnie współistniejące i wtórne do PBC, myślę tu o zwłóknieniu, które często współwystępują z chorobami autoimmunologicznymi wątroby - nie wiem czy TK klatki piersiowej się wykonuje w tym momencie,<br />5) pierwotna przyczyna dolegliwości, czyli ten ostry ból najprawdopodobniej był spowodowany zawałem nerki + szybkie powiększenie śledziony,<br />6) Prawdopodobne węzły chłonne we wnęce śledziony mają raczej odczynowy charakter, bo tak jest przy zakrzepicy i jeśli już proponujemy pobranie do badania histopatologicznego, to tylko w połączeniu z ewentualną splenektomią, żeby nadmiernie nie obciążać pacjentki.

Generalnie się zgadzam z lancingiem, ale nie do konca:) 1) PBC najbardziej prawdopodobne, biopsja wątroby w celu potwierdzenia. Jednak należy omijać zmianę, przy podejrzeniu z dużym prawdopodobieństwem w tym miejscu naczyniaka, bo może to spowodować masywne krwawienie. Trzeba poszerzyć diagnostykę o MRI lub scyntygrafię i dopiero wtedy kłuć wątrobę, 2) Zakrzepica żyły śledzionowej, bez masywnego krwawienia z żylaków wytworzonych na drodze krążenia obocznego, z tego co wiem nie kwalifikuje bezpośrednio do profilaktycznej splenektomii, bo takowa nie dawała jakichś spektakularnych popraw, a można poczekać, bo może żyła się zrekanalizuje. Mimo to, przy postępującej marskości nie wiadomo w jakim stopniu choroba na to pozwoli. Zdecydowanie konsultacja chirurgiczna jest potrzebna, 3) Incydentaloma - tu nie ma wątpliwości, myślę, że mimo braku objawów hiperaldosteronizmu musimy oznaczyć aldosteron w pozycji leżącej i stojącej + ARO, bo o tym zapomnieliśmy, ewentualnie można by się doszukiwać wydzielania samych podjednostek hormonów, ale nie ma to sensu raczej, Dodałbym: 4) zmiany w dolnych partiach płuc, prawdopodobnie współistniejące i wtórne do PBC, myślę tu o zwłóknieniu, które często współwystępują z chorobami autoimmunologicznymi wątroby - nie wiem czy TK klatki piersiowej się wykonuje w tym momencie, 5) pierwotna przyczyna dolegliwości, czyli ten ostry ból najprawdopodobniej był spowodowany zawałem nerki + szybkie powiększenie śledziony, 6) Prawdopodobne węzły chłonne we wnęce śledziony mają raczej odczynowy charakter, bo tak jest przy zakrzepicy i jeśli już proponujemy pobranie do badania histopatologicznego, to tylko w połączeniu z ewentualną splenektomią, żeby nadmiernie nie obciążać pacjentki.

Lancing i Jarko - dobre podsumowanie tego etapu. Wdrożono u pacjentki leczenie przeciwpłytkowe (ASA 150mg) i heparyną drobnocząsteczkową. Przekazano na chirurgię w celu splenektomii. W histpacie bylo duze ognisko zawalowe. Dolegliwosci bólowe ustąpiły. Zlecono dalszą obserwację incydentalomy oraz eradykację H. pylori.<br />Podoba mi sie koncepcja iż choroba autoimmunologiczna mogla spowodowac zakrzepicę żyły śledzionowej i zmiany włókniste dolnych partii płuc, ale poczekajmy na dalszy ciąg wydarzeń :) <br />Częstą przyczyną zakrzepicy żyły śledzionowej jest przewlekłe zapalenie trzustki - jednak tę możliwość wykluczają nam prawidłowe wartości diastaz, ujemny test na stopień strawienia w kale oraz badania obrazowe.<br /><br /><br />Minęły 3 miesiące.. pacjentka znów na Izbie Przyjęć z ambulatoryjnym wynikiem morfologii:<br /><br />RBC=6,49 mln; Hb=15,6; Ht=52,3%; MCV=82,6; [b]PLT=2101000[/b] (tak, ponad 2 miliony płytek); CRP=6, OB=6

Lancing i Jarko - dobre podsumowanie tego etapu. Wdrożono u pacjentki leczenie przeciwpłytkowe (ASA 150mg) i heparyną drobnocząsteczkową. Przekazano na chirurgię w celu splenektomii. W histpacie bylo duze ognisko zawalowe. Dolegliwosci bólowe ustąpiły. Zlecono dalszą obserwację incydentalomy oraz eradykację H. pylori. Podoba mi sie koncepcja iż choroba autoimmunologiczna mogla spowodowac zakrzepicę żyły śledzionowej i zmiany włókniste dolnych partii płuc, ale poczekajmy na dalszy ciąg wydarzeń :) Częstą przyczyną zakrzepicy żyły śledzionowej jest przewlekłe zapalenie trzustki - jednak tę możliwość wykluczają nam prawidłowe wartości diastaz, ujemny test na stopień strawienia w kale oraz badania obrazowe. Minęły 3 miesiące.. pacjentka znów na Izbie Przyjęć z ambulatoryjnym wynikiem morfologii: RBC=6,49 mln; Hb=15,6; Ht=52,3%; MCV=82,6; [b]PLT=2101000[/b] (tak, ponad 2 miliony płytek); CRP=6, OB=6

Nie podałaś nam WBC z tego wyniku ambulatoryjnego, a bardzo by się nam przydał :)<br />Ogólnie pytając - pacjentka trafiła na IP z jakimiś objawami, czy skierowana bez objawów, po przygodnej, kontrolnej morfologii?<br /><br />Co do postępowania, to myśle, że trzeba przyjąć pacjentke na hematologie, powtórzyć morfologię z rozmazem manualnym, zrobić dodatkowo jonogram ( boimy się hiperkaliemii), Ca, INR, aPTT, FAG, EPO w surowicy, USG brzucha, dokładne zbadanie węzłów chłonnych, biopsja szpiku.<br /><br />Temat jest na tyle ciekawy, że pacjentka nie ma śledziony i pozostałe parametry ( poza PLT) mogą być podwyższone i nie trzeba by było się czepiać tych wyników. Ale na pewno liczba płytek nie byłaby tak wysoka w związku z faktem upośledzonego ich niszczenia. Dlatego podejrzewam nadpłytkowość samoistną (pisze to na pierwszym miejscu, bo jeśli WBC będą w granicach normy, to jest to najbardziej prawdopodobne), którą należy różnicować z czerwienicą prawdziwą, CML, samoistnym włóknieniem szpiku, no i oczywiście musimy wykluczyć nadpłytkowość odczynową: jak pisałem wyżej nadpłytkowość odczynowa już jest, bo pacjentka jest po splenektomii, ale trzeba wykluczyć też inne przyczyny: w wyniku nowotworu, głownie płuca i trzustki - dlatego RTG klatki i USG brzucha, przewlekłego alkoholizmu - wywiad.<br /><br />Z pilnych rzeczy, mimo, ze nie mam wywiadu, należało by rozważyć trombocytaferezę - u pacjentów z płytkami powyżej 2 mln/ul i epizodami zakrzepowymi, wręcz wskazane.

Nie podałaś nam WBC z tego wyniku ambulatoryjnego, a bardzo by się nam przydał :) Ogólnie pytając - pacjentka trafiła na IP z jakimiś objawami, czy skierowana bez objawów, po przygodnej, kontrolnej morfologii? Co do postępowania, to myśle, że trzeba przyjąć pacjentke na hematologie, powtórzyć morfologię z rozmazem manualnym, zrobić dodatkowo jonogram ( boimy się hiperkaliemii), Ca, INR, aPTT, FAG, EPO w surowicy, USG brzucha, dokładne zbadanie węzłów chłonnych, biopsja szpiku. Temat jest na tyle ciekawy, że pacjentka nie ma śledziony i pozostałe parametry ( poza PLT) mogą być podwyższone i nie trzeba by było się czepiać tych wyników. Ale na pewno liczba płytek nie byłaby tak wysoka w związku z faktem upośledzonego ich niszczenia. Dlatego podejrzewam nadpłytkowość samoistną (pisze to na pierwszym miejscu, bo jeśli WBC będą w granicach normy, to jest to najbardziej prawdopodobne), którą należy różnicować z czerwienicą prawdziwą, CML, samoistnym włóknieniem szpiku, no i oczywiście musimy wykluczyć nadpłytkowość odczynową: jak pisałem wyżej nadpłytkowość odczynowa już jest, bo pacjentka jest po splenektomii, ale trzeba wykluczyć też inne przyczyny: w wyniku nowotworu, głownie płuca i trzustki - dlatego RTG klatki i USG brzucha, przewlekłego alkoholizmu - wywiad. Z pilnych rzeczy, mimo, ze nie mam wywiadu, należało by rozważyć trombocytaferezę - u pacjentów z płytkami powyżej 2 mln/ul i epizodami zakrzepowymi, wręcz wskazane.

ops, wymsknęły mi sie WBC... WBC=14,2 tys. Chora byla skierowana na Izbe tylko z powodu zlej morfologii. Żadnych leków nie brala poza tymi od nadcisnienia i cholesterolu (wymienione wyzej), wiec na pewno dostanie jakas heparynke i ASA. Dolegliwości żadnych nie zgłasza. Jutro postaram sie wpisac wyniki badan ktore proponuje Jarko a czekam na jeszcze kilka propozycji badan laboratoryjnych.

ops, wymsknęły mi sie WBC... WBC=14,2 tys. Chora byla skierowana na Izbe tylko z powodu zlej morfologii. Żadnych leków nie brala poza tymi od nadcisnienia i cholesterolu (wymienione wyzej), wiec na pewno dostanie jakas heparynke i ASA. Dolegliwości żadnych nie zgłasza.<br />Jutro postaram sie wpisac wyniki badan ktore proponuje Jarko a czekam na jeszcze kilka propozycji badan laboratoryjnych.

Przyjmujemy pacjentke na oddzial wewnętrzny (nie ma oddzialu hematologii w szpitalu w ktorym akcja sie dziala) i staramy sie ustalic termin przekazania na hematologie.. w miedzyczasie robimy RTG klatki piersiowej - bez zmian w porównaniu z badaniem poprzednim, USG jamy brzusznej tez nie wykazało zmian (naczyniak watroby jest taki sam, incydentaloma tez bez zmian) - wykluczamy nowotwór płuc, trzustki. W celu wykluczenia npl narządu rodnego zlecamy konsultację ginekologiczną - bez zmian, wszystko w porządku. Jako że nadpłtkowość może występować z powodu przewlekłych chorób zapalnych jelit to fundujemy kolonoskopię pacjentce - ta również nie wykazała zmian patologicznych. Ca, INR, aPTT, FAG, EPO - w normie. Witamina B12 w surowicy w normie, kw moczowy=355 (norma), natomiast LDH =1416 (znacznie podwyższone). Elektrolity: Na=143; [b]K=6,53[/b]; Cl=103,2 Kontrolna morfologia po 2 dniach: RBC=5,83 mln; Hb=14,5; Ht=53,1%; MCV=81,9; PLT=2 325 000; WBC=13,4 Dolegliwości żadnych nie zgłasza. Uzupelniając wywiad: piła naprawdę mało alokoholu w swoim życiu, alkoholiczką wieć na pewno nei jest, nie jest też krwiodawczynią. Jak walczymy z hiperkalemią? Jak z tak dużą nadpłytkowością? Czy proponujecie jeszcze jakies badania "internistyczne" w celu wykluczenia/potwierdzenia odczynowej nadpłytkowości? wśród których hematologicznych chorób szukamy przyczyny, jakie badania zpowinny byc zlecone na hematologii?

Przyjmujemy pacjentke na oddzial wewnętrzny (nie ma oddzialu hematologii w szpitalu w ktorym akcja sie dziala) i staramy sie ustalic termin przekazania na hematologie.. w miedzyczasie robimy RTG klatki piersiowej - bez zmian w porównaniu z badaniem poprzednim, USG jamy brzusznej tez nie wykazało zmian (naczyniak watroby jest taki sam, incydentaloma tez bez zmian) - wykluczamy nowotwór płuc, trzustki. W celu wykluczenia npl narządu rodnego zlecamy konsultację ginekologiczną - bez zmian, wszystko w porządku. <br />Jako że nadpłtkowość może występować z powodu przewlekłych chorób zapalnych jelit to fundujemy kolonoskopię pacjentce - ta również nie wykazała zmian patologicznych.<br />Ca, INR, aPTT, FAG, EPO - w normie. Witamina B12 w surowicy w normie, kw moczowy=355 (norma), natomiast LDH =1416 (znacznie podwyższone). Elektrolity: <br />Na=143; [b]K=6,53[/b]; Cl=103,2<br />Kontrolna morfologia po 2 dniach: RBC=5,83 mln; Hb=14,5; Ht=53,1%; MCV=81,9; PLT=2 325 000; WBC=13,4<br />Dolegliwości żadnych nie zgłasza.<br /><br />Uzupelniając wywiad: piła naprawdę mało alokoholu w swoim życiu, alkoholiczką wieć na pewno nei jest, nie jest też krwiodawczynią.<br /><br />Jak walczymy z hiperkalemią? Jak z tak dużą nadpłytkowością?<br />Czy proponujecie jeszcze jakies badania "internistyczne" w celu wykluczenia/potwierdzenia odczynowej nadpłytkowości?<br />wśród których hematologicznych chorób szukamy przyczyny, jakie badania zpowinny byc zlecone na hematologii?

Skoro pacjentka nie ma objawów nie musimy robić dializy próbując zwalczyć hiperkaliemię [bo wskazaniem jest K>6,5 i objawy] można podać 40 ml 40% roztworu glukozy z insuliną [1 jednostka na 3g glukozy], powinniśmy zrobić gazometrie, bo pacjentka pewnie ma kwasicę, dlatego trzeba bedzie dołożyć 50 ml 8,4% NaHCO3. Z nadpłytkowością w tej sytuacji walczymy robiąc trombocytaferezę - myślę, że najlepsza opcja, ale domyślam się że niedostępna, wiec włączyłbym Anagrelid 2x 0,5 mg pod częstą kontrolą morfologii i jonogramu. Wykluczyliśmy bardzo dużo przyczyn nadpłytkowości wtórnej, odczynowej, choć oczywiście nie wszystkie.. Tak wielka nadpłytkowość mogłaby być chyba tylko przy jakimś nowotworze, więc można go na siłe szukac - zbadac dokladnie piersi, zrobic mammografie, oznaczyc markery nowotworowe - CA19-9, 125, CEA, AFP, b- HCG, HER2 - to te dostępne i tańsze, chyba, ze macie jeszcze inne możliwości. Chyba, że skan całego ciała, ale nie wiem co tańsze i to takie gdybanie, bo wiadomo, że są ograniczenia. Cała ta zabawa pod tytułem - szukanie nowotworu - jest ważna, dlatego chyba przynajmniej w podstawowych możliwościach niezbędna. Z innych przyczyn odczynowych nie widze możliwości aż tak wielkiego wzrostu płytek, bo nawet, gdy ma zapalenie płuc, utratę krwi itp, to nie miałaby aż tak dużej liczby PLT. USG, badanie ginekologiczne, RTG zostały zrobione i nie wniosły nic nowego, wiec chyba pozostaje powyższe. Co do chorób hematologicznych zostaję dalej przy nadpłytkowości samoistnej jako najpewniejszej możliwości, później CML, samoistne włóknienie szpiku. Przychodzi mi jeszcze do głowy trochę inny pomysł, że może to też być czerwienica prawdziwa [mimo obecnie braku wskazań diagnostycznych, ze względu na niską wartość RBC i Hb] nałożona na jakąś anemię hemolityczną. Tak wysoki wynik LDH nie jest normalny nawet u pacjentki bez śledziony i z tak dużą liczbą płytek - stąd ten pomysł. Dlatego proponuje oznaczyć jeszcze retikulocyty, poziom IgG i IgM, bilirubina, tak wstępnie.. No i żeby nic nie przegapić to jeszcze TSH dla wszelkiego spokoju. Myślę, że biopsja szpiku lub trepanobiopsja i tak jest nieunikniona, ale rozumiem, że czekamy na hematologię.

Skoro pacjentka nie ma objawów nie musimy robić dializy próbując zwalczyć hiperkaliemię [bo wskazaniem jest K>6,5 i objawy] można podać 40 ml 40% roztworu glukozy z insuliną [1 jednostka na 3g glukozy], powinniśmy zrobić gazometrie, bo pacjentka pewnie ma kwasicę, dlatego trzeba bedzie dołożyć 50 ml 8,4% NaHCO3.<br />Z nadpłytkowością w tej sytuacji walczymy robiąc trombocytaferezę - myślę, że najlepsza opcja, ale domyślam się że niedostępna, wiec włączyłbym Anagrelid 2x 0,5 mg pod częstą kontrolą morfologii i jonogramu.<br /><br />Wykluczyliśmy bardzo dużo przyczyn nadpłytkowości wtórnej, odczynowej, choć oczywiście nie wszystkie.. Tak wielka nadpłytkowość mogłaby być chyba tylko przy jakimś nowotworze, więc można go na siłe szukac - zbadac dokladnie piersi, zrobic mammografie, oznaczyc markery nowotworowe - CA19-9, 125, CEA, AFP, b- HCG, HER2 - to te dostępne i tańsze, chyba, ze macie jeszcze inne możliwości. Chyba, że skan całego ciała, ale nie wiem co tańsze i to takie gdybanie, bo wiadomo, że są ograniczenia.<br />Cała ta zabawa pod tytułem - szukanie nowotworu - jest ważna, dlatego chyba przynajmniej w podstawowych możliwościach niezbędna. <br />Z innych przyczyn odczynowych nie widze możliwości aż tak wielkiego wzrostu płytek, bo nawet, gdy ma zapalenie płuc, utratę krwi itp, to nie miałaby aż tak dużej liczby PLT.<br />USG, badanie ginekologiczne, RTG zostały zrobione i nie wniosły nic nowego, wiec chyba pozostaje powyższe.<br />Co do chorób hematologicznych zostaję dalej przy nadpłytkowości samoistnej jako najpewniejszej możliwości, później CML, samoistne włóknienie szpiku. Przychodzi mi jeszcze do głowy trochę inny pomysł, że może to też być czerwienica prawdziwa [mimo obecnie braku wskazań diagnostycznych, ze względu na niską wartość RBC i Hb] nałożona na jakąś anemię hemolityczną. Tak wysoki wynik LDH nie jest normalny nawet u pacjentki bez śledziony i z tak dużą liczbą płytek - stąd ten pomysł.<br />Dlatego proponuje oznaczyć jeszcze retikulocyty, poziom IgG i IgM, bilirubina, tak wstępnie..<br />No i żeby nic nie przegapić to jeszcze TSH dla wszelkiego spokoju.<br />Myślę, że biopsja szpiku lub trepanobiopsja i tak jest nieunikniona, ale rozumiem, że czekamy na hematologię.

TSH = 0,87 (mieści sie w granicach normy lab), CEA, Ca125, CA19-9 oraz AFP zostały oznaczone - ujemne. Nowotwór nie został znaleziony dlatego z dużym prawdopodobieństwem możemy odrzucić przypuszczenie, że nadpłytkowość wynika z procesu npl. Z całą pewnością splenektomia dorzuciła się do wysokiego poziomu PLT, a chorobę zasadniczą stwierdzono w badaniach hematologicznych. Jak pisaliście - konieczna była biopsja, ale w tym przypadku najlepiej było zrobić od razu trepanobiopsję, gdyż różnicowaliśmy szczególnie pomiędzy nadpłytkowością samoistną a samoistnym włóknieniem szpiku, a dla tego drugiego biopsja aspiracyjna nie jest najlepszą metodą oceny. [b]W trepanobiopsji[/b]: proliferacja linii megakariopoetycznej, z atypią megakariocytów, włóknienie retikulinowe średniego stopnia. Badanie w kierunku mutacji [b]genu JAK-2[/b] potwierdziło obecność mutacji. W ręcznym rozmazie krwi ocenianym przez hematologa - [b]lakrimocyty[/b]. Postępowanie do czasu ostatecznej diagnozy polegało na walce z poziomem płytek krwi oraz hyperkalemią (dobrze Jarko!): w celu obniżenia poziomu płytek - [b]hydroksymocznik[/b] 500mg 3xdz przez pierwszy tydzien, następnie 2X500mg pod kontrolą morfologii krwi (hydroksymocznik również wpływa obniżająco na pozostałe elementy morfotyczne krwi, w tym przypadku chora startowała z dość wysokimi wartościami RBC i WBC dlatego nie było problemów); w celu korekcji poziomu potasu: Glukoza z Insuliną (500ml +10j Ins), 500ml 0,9%NaCl + ampułka Furosemidu - a ponieważ to podstawowe leczenie nie przynosiło zadowalających efektów - podano również [b]Resonium A[/b] 15g 3razy dziennie. Rozwiązanie: Podstawową chorobą jest [b]samoistne włóknienie szpiku[/b], równolegle stwierdzono [b]PBC[/b]. Najprawdopodobniej przyczyną [b]zakrzepicy żyły śledzionowej[/b] była już wcześniej obecna nadpłytkowość, ale tak naprawdę nie można wykluczyć że żyła wykrzepiła z powodu choroby autoimmunologicznej jaką jest PBC. W toku diagnostyki stwierdzono również [b]incydentalomę[/b] (obserwacja, co 6 miesięcy USG przez pierwsze dwa lata, raz w roku DHEAS oraz kortyzol). Gratulacje za świetne rozumowanie należą się szczególnie dla Jarko i lancing oraz bzibziulka i deesys (dość szybko rozpoznaliście PBC!) Jeśli coś jest niejasne albo macie jakieś sugestie do przypadku - zapraszam do komentowania i pytania. [b]Dziękuję za zaangażowanie w rozwiazywaniu![/b]

TSH = 0,87 (mieści sie w granicach normy lab), CEA, Ca125, CA19-9 oraz AFP zostały oznaczone - ujemne. <br />Nowotwór nie został znaleziony dlatego z dużym prawdopodobieństwem możemy odrzucić przypuszczenie, że nadpłytkowość wynika z procesu npl. <br />Z całą pewnością splenektomia dorzuciła się do wysokiego poziomu PLT, a chorobę zasadniczą stwierdzono w badaniach hematologicznych. <br />Jak pisaliście - konieczna była biopsja, ale w tym przypadku najlepiej było zrobić od razu trepanobiopsję, gdyż różnicowaliśmy szczególnie pomiędzy nadpłytkowością samoistną a samoistnym włóknieniem szpiku, a dla tego drugiego biopsja aspiracyjna nie jest najlepszą metodą oceny. <br />[b]W trepanobiopsji[/b]: proliferacja linii megakariopoetycznej, z atypią megakariocytów, włóknienie retikulinowe średniego stopnia.<br />Badanie w kierunku mutacji [b]genu JAK-2[/b] potwierdziło obecność mutacji.<br />W ręcznym rozmazie krwi ocenianym przez hematologa - [b]lakrimocyty[/b].<br /><br />Postępowanie do czasu ostatecznej diagnozy polegało na walce z poziomem płytek krwi oraz hyperkalemią (dobrze Jarko!): w celu obniżenia poziomu płytek - [b]hydroksymocznik[/b] 500mg 3xdz przez pierwszy tydzien, następnie 2X500mg pod kontrolą morfologii krwi (hydroksymocznik również wpływa obniżająco na pozostałe elementy morfotyczne krwi, w tym przypadku chora startowała z dość wysokimi wartościami RBC i WBC dlatego nie było problemów); w celu korekcji poziomu potasu: Glukoza z Insuliną (500ml +10j Ins), 500ml 0,9%NaCl + ampułka Furosemidu - a ponieważ to podstawowe leczenie nie przynosiło zadowalających efektów - podano również [b]Resonium A[/b] 15g 3razy dziennie.<br /><br />Rozwiązanie: Podstawową chorobą jest [b]samoistne włóknienie szpiku[/b], równolegle stwierdzono [b]PBC[/b]. Najprawdopodobniej przyczyną [b]zakrzepicy żyły śledzionowej[/b] była już wcześniej obecna nadpłytkowość, ale tak naprawdę nie można wykluczyć że żyła wykrzepiła z powodu choroby autoimmunologicznej jaką jest PBC. W toku diagnostyki stwierdzono również [b]incydentalomę[/b] (obserwacja, co 6 miesięcy USG przez pierwsze dwa lata, raz w roku DHEAS oraz kortyzol).<br /><br />Gratulacje za świetne rozumowanie należą się szczególnie dla Jarko i lancing oraz bzibziulka i deesys (dość szybko rozpoznaliście PBC!) <br /><br />Jeśli coś jest niejasne albo macie jakieś sugestie do przypadku - zapraszam do komentowania i pytania.<br /><br />[b]Dziękuję za zaangażowanie w rozwiazywaniu![/b]

Dzięki za fajnie poprowadzony przypadek :)

Dzięki za fajnie poprowadzony przypadek :)