Diagnosis of diarrhea

Jakie jest prawidłowe rozpoznanie/rozpoznania? Opis przypadku: Na oddział gastrologii została przyjęta 42-letnia kobieta, celem diagnostyki utrzymującej się od 8 lat przewlekłej biegunki (do 6 luźnych stolców na dobę, niekiedy z domieszkami śluzu). Pacjentka podaje bóle brzucha w prawym podżebrzu, niekiedy nasilające się po jedzeniu (owoce) i ustępujące po wypróżnieniu. Bóle nie występują w nocy. Bólom brzucha towarzyszy wzdęcie powłok brzusznych. Masa ciała na stałym poziomie. W przeszłości podaje skłonność do niedokrwistości. Przy przyjęciu stan ogólny pacjentki dobry, w badaniu fizykalnym stwierdzono jedynie nieznaczną tkliwość w palpacji głębokiej, w nadbrzuszu środkowym i prawym dole biodrowym. Poza tym bez odchyleń od normy. Wyniki zleconych badań dodatkowych: Badania laboratoryjne: - Leukocyty - 5,62 tys/ul [N: 4-10] - Erytrocyty - 4,70 mln/ul [N: 4-5] - Hemoglobina - 13,1 g/dl [N: 12-16] - Hematokryt - 41,7% [N: 37-47] - MCV - 88,7 fl [N: 80-97] - MCH - 27,9 pg [N: 26-34] - MCHC - 31,4 g/dl [N: 31-36] - RDW-SD - 42,6 fl [N: 39-52] - RDW-CV - 13,4% [N: 11,5-14,5] - PLT - 390 tys/ul [N: 140-440] - PDW - 12,7 fl [N: 9-16] - MPV - 10,2 fl [N: 7-12] - P-LCR - 27,2% [N: 19,1-47,0] - PCT - 0,40% [N: 0,12-0,36] - Neutrofile - 57,0% [N: 40-70]; 3,20 tys/ul [N: 2.5-6] - Limfocyty - 33,1% [N: 20-45]; 1,86 tys/ul [N: 1.5-3.5] - Monocyty - 6,9% [N: 0-10]; 0,39 tys/ul [N: 0.2-0.9] - Eozynofile - 2,5% [N: 1-7]; 0,14 tys/ul [N: 0-0.6] - Bazofile - 0,5% [N: 0-2]; 0,03 tys/ul [N: 0-0.2] - OB po 1 godzinie - 14 mm [N: 3-15] - PT - wskaźnik protrombiny - 110.3% [N: 80-114] - INR - 0.9 [N: 0,9-1,3] - aktywność fibrynogenu - 3.3 g/l [N: 1.8-3.5] - bilirubina całkowita - 0.6 mg/dl [N: 0,2-1,2] - AlAT - 24 U/L [N: 0-35] - AspAT - 24 U/L [N: 0-31] - fosfataza alkaliczna - 96 U/L [N: 30-120] - białko całkowite - 7,4 g/dl [N: 6,6-8,3] - mocznik - 43 mg/dl [N: 17-43] - kreatynina w surowicy - 1.02 mg/dl [N: 0,7-1,1] - EGFR (przesączanie kłębuszkowe) - 58 - sód - 141 mmol/l [N: 136-146] - potas - 4.67 mmol/l [N: 3,5-5,1] - glukoza - 98 mg/dl [N: 74-106] - cholesterol całkowity - 250 mg/dl [130-200] - cholesterol HDL - 72 mg/dl [N: >40] - cholesterol LDL - 134 mg/dl [N: P/ciała p.endomysium (tTG) IgA met.ELISA - nie stwierdzono przeciwciał. W gastroskopii: "Przełyk oraz wpust bez zmian. Okolica podwpustowa prawidłowa. Błona śluzowa żołądka o nieco spłaszczonych fałdach, przekrwiona. Pobrano wycinek na test ureazowy z okolicy przedodźwiernikowej żołądka. Odźwiernik prawidłowy. Opuszka i cześć zstępująca dwunastnicy prawidłowe. Pobrano wycinki z dwunastnicy do badania hist.-pat. Rozpoznano przewlekłe zapalenie żołądka. Endoskopowy test ureazowy w kier H. Pylori: (-) negatywny." Obraz jelita grubego i końcowego odcinka jelita krętego w kolonoskopii: "Kolonoskop wprowadzono do końcowego odcina jelita krętego. Przygotowanie do badania dobre. Błona śluzowa jelita grubego prawidłowa, o zachowanym rysunku naczyniowym. Światło jelita bez zmian. Widoczne guzki krwawnicze." Wycinki z dwunastnicy w badaniu hist.-pat.: "bez cech zaniku błony śluzowej." Opis badania USG jamy brzusznej: "Wątroba prawidłowej wielkości o wzmożonej echogeniczności, jednorodna. Pęcherzyk żółciowy zagięty bez konkrementów. Przewód żółciowy wspólny prawidłowej szerokości. Trzustka prawidłowej wielkości i echogeniczności, jednorodna. Obie nerki prawidłowej wielkości i echogeniczności, bez cech zastoju moczu. Echostruktura i wielkość śledziony prawidłowa. Pęcherz moczowy nie zawiera moczu, nie nadaje się do oceny." Badanie ogólne kału: "Barwa kału brązowa, konsystencja kału mazista, ziarna skrobi pojedyncze w preparacie, krople tłuszczu pojedyncze w preparacie, krew utajona w kale (met. chromat) nieobecna. Nie stwierdzono jaj pasożytów. Badanie w kierunku Giardia lamblia metodą ELISA ujemne." Pytanie/a QUIZowe: 1. Jakie jest prawidłowe rozpoznanie/rozpoznania? 2. Jakie będzie właściwe leczenie i zalecenia dla pacjentki? 3. Za pomocą badań dodatkowych próbowano różnicować biegunkę przewlekłą - jakie choroby wykluczono? Data podania rozwiązania przez autora: 6 marca 2011 r. Lek. Marcin Braksator Katedra i Klinika Gastroenterologii i Hepatologii Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich we Wrocławiu