Patient with jaundice

- czy zauważył zmianę barwy moczu i stolca?<br />- czy pił/pije alkohol, nadużywa leków w tym OTC?<br />- czy wyjeżdżał kiedykolwiek/a zwłaszcza ostatnio/ zagranicę?<br />- gdzie pracuje, mieszka, czy ma kontakt z substancjami potencjalnie toksycznymi?<br />- czy kiedykolwiek miał rozpoznaną kamicę żółciową?<br />- czy schudł ostatnio?<br />- czy zauważył zmianę rytmu wypróżnień?<br />- stolce tłuszczowe? gorączka? suchość w ustach?<br />- czy ból brzucha jest tylko po tłustych posiłkach czy w ogóle?<br />- jaką ma dietę?<br />- czy zauważył łatwe siniaczenie, krwawienie z nosa, dziąseł, powiększenie obwodu brzucha, zmiany skórne i w owłosieniu?<br />- czy miał kiedykolwiek przetaczaną krew? poprzednie hospitalizacje?<br />- czy są odchylenia w badaniu przedmiotowym (w tym per rectum)?<br /><br />Co do badań dodatkowych:<br />1. EKG + RR<br />2. morfologia krwi, INR, glukoza, mocznik, kreatynina, jonogram, CRP, AspAT, AlAT, GGTP, fosfataza zasadowa, amylaza, bilirubina, jony - Na, Ca, K, proteinogram<br />3. bad. ogólne moczu<br />4. USG jamy brzusznej<br /><br />Tyle póki co starczy.<br />Wszystko wygląda na cholestazę - tylko kwestia znalezienia jej przyczyny.

- czy zauważył zmianę barwy moczu i stolca? - czy pił/pije alkohol, nadużywa leków w tym OTC? - czy wyjeżdżał kiedykolwiek/a zwłaszcza ostatnio/ zagranicę? - gdzie pracuje, mieszka, czy ma kontakt z substancjami potencjalnie toksycznymi? - czy kiedykolwiek miał rozpoznaną kamicę żółciową? - czy schudł ostatnio? - czy zauważył zmianę rytmu wypróżnień? - stolce tłuszczowe? gorączka? suchość w ustach? - czy ból brzucha jest tylko po tłustych posiłkach czy w ogóle? - jaką ma dietę? - czy zauważył łatwe siniaczenie, krwawienie z nosa, dziąseł, powiększenie obwodu brzucha, zmiany skórne i w owłosieniu? - czy miał kiedykolwiek przetaczaną krew? poprzednie hospitalizacje? - czy są odchylenia w badaniu przedmiotowym (w tym per rectum)? Co do badań dodatkowych: 1. EKG + RR 2. morfologia krwi, INR, glukoza, mocznik, kreatynina, jonogram, CRP, AspAT, AlAT, GGTP, fosfataza zasadowa, amylaza, bilirubina, jony - Na, Ca, K, proteinogram 3. bad. ogólne moczu 4. USG jamy brzusznej Tyle póki co starczy. Wszystko wygląda na cholestazę - tylko kwestia znalezienia jej przyczyny.

A więc po kolei: 1 pacjent zauważył przejściowa zmianę zabarwienia moczu na ciemniejszą, trwało to 2-3 dni, około tydzień przed przyjęciem, odbarwienie stolca neguje 2. alkohol, leki, wszelkie środki dostępne bez recepty neguje, paracetamolu nie przyjmował 3. nigdzie nie wyjeżdżał 4 nie ma kontaktu z substancjami toksycznymi ani w pracy ani w domu 5. kamicy nigdy nie stwierdzono 6. schudł ok 1kg w ciągu ostatniego miesiąca- głównie przez dyskomfort po posiłkach, utratę apetytu neguje 7. wypróżnienia bez zmian 8. stolce prawidłowe, gorączkę, suchość w ustach neguje, 9. bólu jako tako nie podaje, a niespecyficzne dolegliwości ( "jakby przelewania") podaje po posiłkach, ale nie umie powiedzieć czy po tłuszczowych bardziej 10. nie siniaczy się, nie krwawił, brzuch bez zmian, owłosienie jak dotychczas 11. Nigdy nie był w szpitalu, krwi nie otrzymywał W badaniu fizykalnym oprócz żółtaczki bez jakichkolwiek odchyleń od normy! EKG, RR prawidłowe morfologia bez odchyleń, leukocytozy nie stwierdzono, niedokrwistości również INR, elektrolity, mocznik, kreatynia, CRP, proteinogram. bad ogólne moczu w normie bilirubina 3,64mg/dl FALK 174U/l GGTP 242U/l ASPAT307U/l ALAT 540U/l glukoza 122mg/dl amylaza w normie USG jamy brzusznej: Wątroba niepowiększona,o ostrych zarysach krawędzi, bez cholestazy i zmian ogniskowych. System żółciowy pole trzustki i śledziona w normie. Nerki położone typowo , obie bez zastoju i patologicznych odbić. Płynu międzypętlowo nie widać.Pęcherz moczowy prawidłowy. Gruczoł krokowy wielkością w normie. I co dalej?

A więc po kolei:<br />1 pacjent zauważył przejściowa zmianę zabarwienia moczu na ciemniejszą, trwało to 2-3 dni, około tydzień przed przyjęciem, odbarwienie stolca neguje<br />2. alkohol, leki, wszelkie środki dostępne bez recepty neguje, paracetamolu nie przyjmował<br />3. nigdzie nie wyjeżdżał<br />4 nie ma kontaktu z substancjami toksycznymi ani w pracy ani w domu <br />5. kamicy nigdy nie stwierdzono<br />6. schudł ok 1kg w ciągu ostatniego miesiąca- głównie przez dyskomfort po posiłkach, utratę apetytu neguje<br />7. wypróżnienia bez zmian<br />8. stolce prawidłowe, gorączkę, suchość w ustach neguje, <br />9. bólu jako tako nie podaje, a niespecyficzne dolegliwości ( "jakby przelewania") podaje po posiłkach, ale nie umie powiedzieć czy po tłuszczowych bardziej<br />10. nie siniaczy się, nie krwawił, brzuch bez zmian, owłosienie jak dotychczas<br />11. Nigdy nie był w szpitalu, krwi nie otrzymywał<br /><br />W badaniu fizykalnym oprócz żółtaczki bez jakichkolwiek odchyleń od normy!<br /><br />EKG, RR prawidłowe<br />morfologia bez odchyleń, leukocytozy nie stwierdzono, niedokrwistości również<br />INR, elektrolity, mocznik, kreatynia, CRP, proteinogram. bad ogólne moczu w normie<br /><br />bilirubina 3,64mg/dl<br />FALK 174U/l<br />GGTP 242U/l<br />ASPAT307U/l<br />ALAT 540U/l<br />glukoza 122mg/dl<br /><br />amylaza w normie<br /><br />USG jamy brzusznej:<br />Wątroba niepowiększona,o ostrych zarysach krawędzi, bez cholestazy i zmian ogniskowych. System żółciowy pole trzustki i śledziona w normie.<br />Nerki położone typowo , obie bez zastoju i patologicznych odbić.<br />Płynu międzypętlowo nie widać.Pęcherz moczowy prawidłowy.<br />Gruczoł krokowy wielkością w normie.<br /><br />I co dalej?

szczepienia p/hbv? przetoczenia krwi? przygodny stosunki seks.? takie objawy to pierwszy raz w życiu? stresy u ostatnim czasie? wskażniki cholestazy i próby wątrobowe znamiennie podwyższone, hiperglikemia - różnicowalbym między żóltaczką cholestatyczną (tylko klinika i usg trochę zmieniają obraz) a miąższową. Zróbmy jeszcze panel serologiczny: anty-HAV,HbSAg, anty-HCV IgM/igG, anty-HIV, Możnaby też oznaczyć frakcje samej bilirubiny, bo jest wysoka.

szczepienia p/hbv? przetoczenia krwi? przygodny stosunki seks.?<br />takie objawy to pierwszy raz w życiu? stresy u ostatnim czasie?<br /><br />wskażniki cholestazy i próby wątrobowe znamiennie podwyższone, hiperglikemia - różnicowalbym między żóltaczką cholestatyczną (tylko klinika i usg trochę zmieniają obraz) a miąższową.<br /><br />Zróbmy jeszcze panel serologiczny: anty-HAV,HbSAg, anty-HCV IgM/igG, anty-HIV, <br />Możnaby też oznaczyć frakcje samej bilirubiny, bo jest wysoka.

Ja bym zrobił biopsje gruboigłową wątroby żeby zobaczyć co tak konkretnie w watrobie sie dzieje ...

Ja bym zrobił biopsje gruboigłową wątroby żeby zobaczyć co tak konkretnie w watrobie sie dzieje ...

Szczepiony p/hbv nie był- do teraz nie miał kontaktu ze służbą zdrowia, więc nawet nie wiedział ze trzeba Jest w stałym związku, przygodne kontakty negował, stresy równiez Objawy takie po raz pierwszy w badaniach- HBS Ag ujemny, anty HCV ujemne, anty HIV nie oznaczano- do rozważenia na później

Szczepiony p/hbv nie był- do teraz nie miał kontaktu ze służbą zdrowia, więc nawet nie wiedział ze trzeba<br />Jest w stałym związku, przygodne kontakty negował, stresy równiez<br />Objawy takie po raz pierwszy<br /><br />w badaniach- HBS Ag ujemny, anty HCV ujemne, anty HIV nie oznaczano- do rozważenia na później

bilirubina wysoka, ale zdecydowanie jest to żółtaczka cholestatyczna biorąc pod uwagę pozostałe wyniki badań<br /><br />co do biopsji- myślę że można spróbować jeszcze pomyśleć nad innymi badaniami laboratoryjnymi i obrazowymi zanim rzucimy się na chorego z igłą;-)<br /><br />Jakie dalsze propozycje?

bilirubina wysoka, ale zdecydowanie jest to żółtaczka cholestatyczna biorąc pod uwagę pozostałe wyniki badań co do biopsji- myślę że można spróbować jeszcze pomyśleć nad innymi badaniami laboratoryjnymi i obrazowymi zanim rzucimy się na chorego z igłą;-) Jakie dalsze propozycje?

Czy pacjent ma dzieci, rodzeństwo? Czy są zdrowe? Czy jest szczupły? Może asteniczny? Czy raczej słusznej postury ;) ? Czy miewał problemy jelitowe? Zaparcia? Zróbmy RTG płuc

Czy pacjent ma dzieci, rodzeństwo? Czy są zdrowe?<br />Czy jest szczupły? Może asteniczny? Czy raczej słusznej postury ;) ?<br />Czy miewał problemy jelitowe? Zaparcia? <br /><br />Zróbmy RTG płuc

Pacjent nie ma dzieci, ma siostrę- zdrowa jest szczupły- budowa jak najbardziej prawidłowa Zaparcia neguje, problemów z jelitami nie miał RTG płuc wykonany ambulatoryjnie bz

Pacjent nie ma dzieci, ma siostrę- zdrowa<br />jest szczupły- budowa jak najbardziej prawidłowa<br /><br />Zaparcia neguje, problemów z jelitami nie miał<br /><br />RTG płuc wykonany ambulatoryjnie bz

Chyba nie zrobiliśmy przeciwciał AMA jeszcze oraz poziom ceruroplazminy, elektroforeza białek osocza i pomineliśmy CMV, EBV, poza tym ECPW i/lub TK j brzusznej

Chyba nie zrobiliśmy przeciwciał AMA jeszcze oraz poziom ceruroplazminy, elektroforeza białek osocza i pomineliśmy CMV, EBV, poza tym ECPW i/lub TK j brzusznej

Moją propzycją jest hist-pat (może to rak hepatocelularny)

Moją propzycją jest hist-pat (może to rak hepatocelularny)

ceruloplazmian ujemna, przeciwciala AMA również, w elektroforezie bez jakichkolwiek odchyleń od normy

ceruloplazmian ujemna, przeciwciala AMA również, w elektroforezie bez jakichkolwiek odchyleń od normy

obraz jako całość wydaje się trochę dziwny - najważniejsze jednostki w sumie wykluczyliśmy (kamica żółciowa, patologie trzustki, ch. Wilsona, WZW, zapalenia dróg żółciowych itd.)<br />Wygląda wszystko że problem jest w cholestazie wewnatrzwątrobowej. Tak jak proponowałem wcześniej oznaczyć inne wirusy (w sensie serologii) HIV, CMV, EBV. Zróbmy też dobowy profil glikemii i test doustnego obciążenia glukozą ze względu na wyraźną hiperglikemię na czczo. Trochę to by mogło kierować myślenie w kierunku hemochromatozy, więc suma sumarum wydaje się że wykonanie bipsji wątroby grubą igłą będzie koniecznością.<br />Dopytałbym jeszcze czy chory czasem oddaje krew? jaki jest jego zawód i co robi na codzień?

obraz jako całość wydaje się trochę dziwny - najważniejsze jednostki w sumie wykluczyliśmy (kamica żółciowa, patologie trzustki, ch. Wilsona, WZW, zapalenia dróg żółciowych itd.) Wygląda wszystko że problem jest w cholestazie wewnatrzwątrobowej. Tak jak proponowałem wcześniej oznaczyć inne wirusy (w sensie serologii) HIV, CMV, EBV. Zróbmy też dobowy profil glikemii i test doustnego obciążenia glukozą ze względu na wyraźną hiperglikemię na czczo. Trochę to by mogło kierować myślenie w kierunku hemochromatozy, więc suma sumarum wydaje się że wykonanie bipsji wątroby grubą igłą będzie koniecznością. Dopytałbym jeszcze czy chory czasem oddaje krew? jaki jest jego zawód i co robi na codzień?

Obraz faktycznie był dziwny;-) też mieliśmy wiele wątpliwości... Ale żeby ostatecznie ocenić co się dzieje, zanim podejmiemy próbę biopsji , zgodnie z sugestią deesys wykonaliśmy angio-TK jamy brzusznej- angio- gdyż można było podejrzewać zakrzepicę, aczkolwiek d-dimery były w normie wyniki: Ocenę uturdnia słabe wypełnienie kontrastem żoładka i dwunstanicy.Watroba niepowiekszona, drogi żółciowe wewątrzwątrobowe nieco poszerzone.PZW nie wyodrebinia się z otoczenia. Pecherzyk żółciowy bez złogów. Głowa trzuski nieco powiekszona z hypodensyjnym ogniskiem sr. 15mm-do dalszej kontroli Tk,ogon i trzon trzustki w normie. Sledziona,nerki nadnercza bez zmian Tk.W przestrzeni zaotrzewnowej nie widać powiekszonych węzłów chłonnych co proponujecie dalej celem weryfikacji tego badania? a OGTT było oczywiście prawidłowe, jak również poziom żelaza- nic chory nam nie chciał ułatwiać;-)

Obraz faktycznie był dziwny;-) też mieliśmy wiele wątpliwości...<br />Ale żeby ostatecznie ocenić co się dzieje, zanim podejmiemy próbę biopsji , zgodnie z sugestią deesys wykonaliśmy angio-TK jamy brzusznej- angio- gdyż można było podejrzewać zakrzepicę, aczkolwiek d-dimery były w normie<br />wyniki:<br />Ocenę uturdnia słabe wypełnienie kontrastem żoładka i dwunstanicy.Watroba niepowiekszona, drogi żółciowe wewątrzwątrobowe nieco poszerzone.PZW nie wyodrebinia się z otoczenia. Pecherzyk żółciowy bez złogów. Głowa trzuski nieco powiekszona z hypodensyjnym ogniskiem sr. 15mm-do dalszej kontroli Tk,ogon i trzon trzustki w normie. Sledziona,nerki nadnercza bez zmian Tk.W przestrzeni zaotrzewnowej nie widać powiekszonych węzłów chłonnych<br /><br />co proponujecie dalej celem weryfikacji tego badania?<br /><br />a OGTT było oczywiście prawidłowe, jak również poziom żelaza- nic chory nam nie chciał ułatwiać;-)

Może zrobimy CA 19-9 następnie EUS z ewentualnym pobraniem biopsji

Może zrobimy CA 19-9 następnie EUS z ewentualnym pobraniem biopsji

A my po konsultacji z radiologiem wykonaliśmy MRI, oto wynik: Badanie wykonano w sekwencji SE , TSE, TFE w obrazach T1 i T2 zależnych przed i po podaniu CM. W badaniu MR wykazano we wnęce wątroby naciek szerzący się wzdłuż lewego i prawego przewodu żółciowego. W badaniu cholangiograficznym drogi żółciowe wewnatrzwatrobowe poszerzone , z ubytkiem sygnału z okolicy ich połączenia. PŻW prawidłowej szerokości.Zmian ogniskowych w trzustce nie wykazano. Dodatkowo w wątrobie widoczny jest w rzucie segmentu 5 obszar nie wzmacniający się po podaniu CM , który najbardziej odpowiada zaburzononej perfuzji Wn: Obraz MR przemawia za CCC ( guz Klatzkina)

A my po konsultacji z radiologiem wykonaliśmy MRI, oto wynik:<br /><br />Badanie wykonano w sekwencji SE , TSE, TFE w obrazach T1 i T2 zależnych przed i po podaniu CM.<br />W badaniu MR wykazano we wnęce wątroby naciek szerzący się wzdłuż lewego i prawego przewodu żółciowego.<br />W badaniu cholangiograficznym drogi żółciowe wewnatrzwatrobowe poszerzone , z ubytkiem sygnału z okolicy ich połączenia.<br />PŻW prawidłowej szerokości.Zmian ogniskowych w trzustce nie wykazano.<br />Dodatkowo w wątrobie widoczny jest w rzucie segmentu 5 obszar nie wzmacniający się po podaniu CM , który najbardziej odpowiada zaburzononej perfuzji<br /><br />Wn: Obraz MR przemawia za CCC ( guz Klatzkina)

Czyli mamy Klatskina to teraz TNM zobaczyc czy resekcyjny czy nie, jeżeli nie to spróbowac zdrenowac drogi żólciowe żeby pacjenta od żólcic.

Czyli mamy Klatskina to teraz TNM zobaczyc czy resekcyjny czy nie, jeżeli nie to spróbowac zdrenowac drogi żólciowe żeby pacjenta od żólcic.