Deterioration

1) narastająca obukomorowa niewydolność serca najprawdopodobniej o etiologii niedokrwiennej<br />2) z badań: EKG, elektrolity --> ocena arytmii i ewentualnych OZW (pacjent ma cukrzycę, mógł być bezbólowy zawał, który spowodował niewydolność serca)<br />glukoza, Hb glikowana --> czy i jak pacjent leczy cukrzycę, czy nie trzeba modyfikować leczenia<br />kreatynina, mocznik --> ocena nerek<br />CKMB, troponiny --> jeśli coś się stało 3 tygodnie temu, to nic te badania nie dadzą, ale zrobić nie zaszkodzi<br />echo serca, Rtg klp ap --> ocena wielkości i funkcji serca, ocena płuc (wysięk, obrzęk)<br />jak pacjent się trochę wyrówna, można później zrobić spirometrię - przy takiej karierze palacza trzeba pomyśleć o POChP (zwiększony opór płucny -> serce płucne); zresztą, przy badaniu pacjenta trzeba zapytać czy kaszle, czy odpluwa i co<br />Z proponowaniem leków nie poszaleję, bo na razie z farmą nie miałam wiele do czynienia, ale wydaje mi się rozsądne podać (modyfikując w zależności od tego co pacjent już bierze): furosemid, ew. ACEI, potas, nitraty, b-bloker, ustawić cukrzycę.<br />Z dalszej diagnostyki - są chyba wskazania do planowej koronarografii - jeszcze zależnie co wyjdzie w badaniach (wtedy trzeba "dobadać" grupę krwi)... z drugiej strony trzeba patrzeć na pacjenta, sam wiek niewiele mówi.

1) narastająca obukomorowa niewydolność serca najprawdopodobniej o etiologii niedokrwiennej 2) z badań: EKG, elektrolity --> ocena arytmii i ewentualnych OZW (pacjent ma cukrzycę, mógł być bezbólowy zawał, który spowodował niewydolność serca) glukoza, Hb glikowana --> czy i jak pacjent leczy cukrzycę, czy nie trzeba modyfikować leczenia kreatynina, mocznik --> ocena nerek CKMB, troponiny --> jeśli coś się stało 3 tygodnie temu, to nic te badania nie dadzą, ale zrobić nie zaszkodzi echo serca, Rtg klp ap --> ocena wielkości i funkcji serca, ocena płuc (wysięk, obrzęk) jak pacjent się trochę wyrówna, można później zrobić spirometrię - przy takiej karierze palacza trzeba pomyśleć o POChP (zwiększony opór płucny -> serce płucne); zresztą, przy badaniu pacjenta trzeba zapytać czy kaszle, czy odpluwa i co Z proponowaniem leków nie poszaleję, bo na razie z farmą nie miałam wiele do czynienia, ale wydaje mi się rozsądne podać (modyfikując w zależności od tego co pacjent już bierze): furosemid, ew. ACEI, potas, nitraty, b-bloker, ustawić cukrzycę. Z dalszej diagnostyki - są chyba wskazania do planowej koronarografii - jeszcze zależnie co wyjdzie w badaniach (wtedy trzeba "dobadać" grupę krwi)... z drugiej strony trzeba patrzeć na pacjenta, sam wiek niewiele mówi.

Czy pozostali zgadzają się z Koleżanką? Zanim podam wyniki, poznajmy zdanie jeszcze kilku osób.

Czy pozostali zgadzają się z Koleżanką? Zanim podam wyniki, poznajmy zdanie jeszcze kilku osób.

Trochę brakuje danych, żeby coś dokładniej napisać:<br />Czy ma kaszel - jaki?, gorączkę, dreszcze? Przedmiotowo tachypnoe, jaka ta duszność, czy ortopnoe - może być skoro jest to duszność nocna, ale trzeba zweryfikować? -> trzeszczenia tylko nad podstawą jednego płuca mogą być pochodzenia zapalnego, które przyczyniło się do zaostrzenia objawów. Gdyby to był zastój pochodzenia sercowego to raczej (choć niezawsze jak to w medycynie) symetrycznie po obu stronach, więc wykluczyłbym zapalenie płuc.<br />Czynność serca jest niemiarowa, zapewne migotanie przedsionków - z wywiadów: czy czuje kołatanie serca? od kiedy dokładnie (istotne przy dalszym postępowaniu, jeśli to AF).<br />Jaki odczuwa ból w klp? jaki ma charakter, w jakich okolicznościach, czy zawsze towarzyszy mu duszność, ile przecietnie trwa, czy promieniuje, jakie jest jego postępowanie w przypadku wystąpienia bólu?<br />Ze względu na palenie papierosów ukierunkować wywiad w kierunku POChP - może dać objawy prawokomorowej NS, do tego sprzyja wystąpieniu AF (pomocne na wstępie może być ekg i cechy w nim typowe dla cor pulmonale).<br />Jakie przyjmuje leki, w jakich dawkach i czy regularnie? Czy przyjmuje insulinę czy leki doustne, jaka jest kontrola cukrzycy itp. itd. jak zawsze w przypadku cukrzycy.<br />Z badań dodatkowych przy przyjęciu:<br />morfologia+rozmaz, CRP, glukoza, mocznik, kreatynina, aminotransferazy, NT-proBNP, D-dimery, troponiny - 2x w odstępie 6 h, z racji choroby nerek mogą być wyjściowo podwyższone, b. ważne jedne: Na, K, Mg, Ca.<br />SaO2 -> jeśli niska to gazometra tętnicza<br />EKG + RR<br />RTG klp ap<br />Podstępowanie zależnie od wstępnych wyników (wyrównanie elektrolitowe, insulinoterapia, diuretyki, ew. antybiotyk, leczenie AF zależności od czasu trwania - przydać się może digoksyna + kontrola częstości komór, clexane z racji unieruchomienia i obciążeń, no i ew. elczenie jak w OZW jak sie potwierdzi lab.) Wydaje mi się na pierwszy rzut oka bardziej prawdopodobne że doszło do NS na tle AF, a nie niedokrwiennym + ew. w/w zap. płuc.<br />Tyle na szybko.

Trochę brakuje danych, żeby coś dokładniej napisać: Czy ma kaszel - jaki?, gorączkę, dreszcze? Przedmiotowo tachypnoe, jaka ta duszność, czy ortopnoe - może być skoro jest to duszność nocna, ale trzeba zweryfikować? -> trzeszczenia tylko nad podstawą jednego płuca mogą być pochodzenia zapalnego, które przyczyniło się do zaostrzenia objawów. Gdyby to był zastój pochodzenia sercowego to raczej (choć niezawsze jak to w medycynie) symetrycznie po obu stronach, więc wykluczyłbym zapalenie płuc. Czynność serca jest niemiarowa, zapewne migotanie przedsionków - z wywiadów: czy czuje kołatanie serca? od kiedy dokładnie (istotne przy dalszym postępowaniu, jeśli to AF). Jaki odczuwa ból w klp? jaki ma charakter, w jakich okolicznościach, czy zawsze towarzyszy mu duszność, ile przecietnie trwa, czy promieniuje, jakie jest jego postępowanie w przypadku wystąpienia bólu? Ze względu na palenie papierosów ukierunkować wywiad w kierunku POChP - może dać objawy prawokomorowej NS, do tego sprzyja wystąpieniu AF (pomocne na wstępie może być ekg i cechy w nim typowe dla cor pulmonale). Jakie przyjmuje leki, w jakich dawkach i czy regularnie? Czy przyjmuje insulinę czy leki doustne, jaka jest kontrola cukrzycy itp. itd. jak zawsze w przypadku cukrzycy. Z badań dodatkowych przy przyjęciu: morfologia+rozmaz, CRP, glukoza, mocznik, kreatynina, aminotransferazy, NT-proBNP, D-dimery, troponiny - 2x w odstępie 6 h, z racji choroby nerek mogą być wyjściowo podwyższone, b. ważne jedne: Na, K, Mg, Ca. SaO2 -> jeśli niska to gazometra tętnicza EKG + RR RTG klp ap Podstępowanie zależnie od wstępnych wyników (wyrównanie elektrolitowe, insulinoterapia, diuretyki, ew. antybiotyk, leczenie AF zależności od czasu trwania - przydać się może digoksyna + kontrola częstości komór, clexane z racji unieruchomienia i obciążeń, no i ew. elczenie jak w OZW jak sie potwierdzi lab.) Wydaje mi się na pierwszy rzut oka bardziej prawdopodobne że doszło do NS na tle AF, a nie niedokrwiennym + ew. w/w zap. płuc. Tyle na szybko.

1) Przewlekła prawokomorowa niewydolność serca prawdopodobnie w mechanizmie niedokrwiennym (potrzebne ECHO) HR 85/min nie wskazuje bezspośrednio na AF, chyba że do tego występuje częściowy blok przewodzenia - jednym słowem niezbędne EKG do dalszej dyskusji. Zgadzam się że jednostronne trzeszczenia w płucu nie wskazują na niewydolność lewokomorową, a raczej inną przyczynę. Natomiast z podaniem potasu zaczekałabym do otrzymania wyników badań oraz z nitratami byłabym ostrożna (mogą spowodować dekompensację). Poza tym z grubsza zgadzam się z przedmówcami.

1) Przewlekła prawokomorowa niewydolność serca prawdopodobnie w mechanizmie niedokrwiennym (potrzebne ECHO)<br /><br />HR 85/min nie wskazuje bezspośrednio na AF, chyba że do tego występuje częściowy blok przewodzenia - jednym słowem niezbędne EKG do dalszej dyskusji.<br />Zgadzam się że jednostronne trzeszczenia w płucu nie wskazują na niewydolność lewokomorową, a raczej inną przyczynę. Natomiast z podaniem potasu zaczekałabym do otrzymania wyników badań oraz z nitratami byłabym ostrożna (mogą spowodować dekompensację).<br /><br />Poza tym z grubsza zgadzam się z przedmówcami.

Od jak dawna poacjent leczy sie na nadcisnienie tetnicze? czy cisnienie jest odpowiednio kontrolowane? jakie leki przyjmuje pacjent i czy zazywa ich regularnie tzn.wedlug wskazan lekarza prowadzacego? kiedy po raz pierwszy zostala postawiona diagnoza odnoscnie cukrzycy?czy pacjent przyjmuje insulie czy lekid doustne? czy przyjmuje jakiekolwiek preparaty przeciwkrzepliwe? z badan zlecilabym: EKG-(podejrzenie zawalu bez uniesienia ST?),ECHO,morfologie krwi,elektrolity,Rtg przegladowe klatki piersiowej,zastanawiam sie nad sensownoscia przeprowadzenia angiografia lub scyntygrafii pluc w celu wykluczenia ryzyka zatorowosci plucnej(chociaz w sumie jakby mialbyc zator to by gosciu mial objawy znacznie szybciej)co myslicie? poza tym hm...sklaniam sie rowniez do diagnozy ,ze przypadek wskazuje na prawokomorowa niewydolnosc serca-te obrzeki obwodowe...,wiec moze jakis furosemidzik ale ze spironolaktonem,zeby nam sie gosciu nie odpotasil :D poza tym troponiny,CRP,D-dimery,lipidogram-byc moze wszystko ma podloze miazdzycowe sprawdzilabym jeszcze raz nerki-(angio-TK)zwezenie tetnicy nerkowej? tyle na szybko

Od jak dawna poacjent leczy sie na nadcisnienie tetnicze? czy cisnienie jest odpowiednio kontrolowane? jakie leki przyjmuje pacjent i czy zazywa ich regularnie tzn.wedlug wskazan lekarza prowadzacego?<br />kiedy po raz pierwszy zostala postawiona diagnoza odnoscnie cukrzycy?czy pacjent przyjmuje insulie czy lekid doustne?<br />czy przyjmuje jakiekolwiek preparaty przeciwkrzepliwe?<br />z badan zlecilabym: EKG-(podejrzenie zawalu bez uniesienia ST?),ECHO,morfologie krwi,elektrolity,Rtg przegladowe klatki piersiowej,zastanawiam sie nad sensownoscia przeprowadzenia angiografia lub scyntygrafii pluc w celu wykluczenia ryzyka zatorowosci plucnej(chociaz w sumie jakby mialbyc zator to by gosciu mial objawy znacznie szybciej)co myslicie?<br />poza tym hm...sklaniam sie rowniez do diagnozy ,ze przypadek wskazuje na prawokomorowa niewydolnosc serca-te obrzeki obwodowe...,wiec moze jakis furosemidzik ale ze spironolaktonem,zeby nam sie gosciu nie odpotasil :D<br />poza tym troponiny,CRP,D-dimery,lipidogram-byc moze wszystko ma podloze miazdzycowe<br />sprawdzilabym jeszcze raz nerki-(angio-TK)zwezenie tetnicy nerkowej? tyle na szybko

Witajcie ponownie, dziękuję za liczne propozycje i dyskusję!<br /><br />BMI: 31.<br />CRP 4,5 mg/l<br />CRP Elektrolity w normie.<br />Kreatynina 1,5 mg%, mocznik 66mg%.<br />Glikemia przy przyjęcia 115mg%<br />CKMB i troponiny w normie.<br />NTproBNP do 2,5 tys.<br /><br />EKG: Normogram. Migotanie przedsionków z akcją 70-100/min. Pojedyncza ekstrasystolia komorowa.<br /><br />RTG klatki piersiowej: radiogram niesymetryczny. Wnęki płuc obfitsze, ze wzmożeniem rysunku naczyniowego płuc. Umiarkowane cechy zastoju w krążeniu płucnym. Poza tym pola płucne bez uchwytnych zmian. Aorta o wydłużonym łuku, krętym przebiegu cz. zstępującej, z drobnymi blaszkami miażdzycowymi. Serce powiększone z przewagą lewej komory.<br /><br />W ECHO serca uwidoczniono powiększoną lewą komorę z regionalnymi zaburzeniami kurczliwości i zachowaną funkcją skurczową oraz jeszcze umiarkowaną ale większą niż poprzednio niedomykalność mitralną.<br /><br />W spirometrii zmiany obturacyjne umiarkowanego stopnia.<br /><br />Wybaczcie jeśli nie zdołałem odpowiedzieć na każde pytanie - doba ma za mało godzin :) Myślę jednak, że powyższe wyniki dużo wyjaśnią. Pozdrawiam!

Witajcie ponownie, dziękuję za liczne propozycje i dyskusję! BMI: 31. CRP 4,5 mg/l CRP Elektrolity w normie. Kreatynina 1,5 mg%, mocznik 66mg%. Glikemia przy przyjęcia 115mg% CKMB i troponiny w normie. NTproBNP do 2,5 tys. EKG: Normogram. Migotanie przedsionków z akcją 70-100/min. Pojedyncza ekstrasystolia komorowa. RTG klatki piersiowej: radiogram niesymetryczny. Wnęki płuc obfitsze, ze wzmożeniem rysunku naczyniowego płuc. Umiarkowane cechy zastoju w krążeniu płucnym. Poza tym pola płucne bez uchwytnych zmian. Aorta o wydłużonym łuku, krętym przebiegu cz. zstępującej, z drobnymi blaszkami miażdzycowymi. Serce powiększone z przewagą lewej komory. W ECHO serca uwidoczniono powiększoną lewą komorę z regionalnymi zaburzeniami kurczliwości i zachowaną funkcją skurczową oraz jeszcze umiarkowaną ale większą niż poprzednio niedomykalność mitralną. W spirometrii zmiany obturacyjne umiarkowanego stopnia. Wybaczcie jeśli nie zdołałem odpowiedzieć na każde pytanie - doba ma za mało godzin :) Myślę jednak, że powyższe wyniki dużo wyjaśnią. Pozdrawiam!

U pacjenta występuje kilka powiązanych ze sobą problemów, pozostaje kwestia ustalenia ciągu przyczynowo-skutkowego, może być np.: otyłość -> cukrzyca -> uszkodzenie nerek -> nadciśnienie -> zmiany w aorcie, choroba wieńcowa, powiększenie LK -> niedomykalność zastawki mitralnej -> powiększenie LP, zastój w krążeniu płucnym, AF -> rozwijająca się niewydolność PK. Oczywiście możliwych scenariuszy jest więcej, to już kwestia doprecyzowania wywiadu (zwłaszcza chronologii objawów) i badań. Można by jeszcze zrobić lipidogram, D-dimery, kortyzol i ACTH (chociaż elektrolity dobre...), nie zaszkodzi TSH i Ft3/4, USG nerek, osłuchać tętnice nerkowe (uważałabym z angio-CT, żeby nie wykończyć nerek kontrastem). Co do leczenia, to na początek zalecenie kontroli diety, rzucenia palenia i odstawienia alkoholu (jeśli pacjent spożywa). Z leków (z zastrzeżeniem, że jeszcze się w tym niezbyt orientuję, poprawcie, jeśli piszę głupoty ;) ) - diuretyk (tiazyd lub pętlowy) + ACEI na nadciśnienie, B-bloker nie wiem czy od razu, bo z jednej strony lepiej nie przesadzić z obniżaniem ciśnienia, a z drugiej pomogłoby to kontrolować rytm serca. Ustalić cukrzycę i ewentualną hiperlipidemię. AF - dopytać o objawy i od kiedy, spróbować przywrócić rytm zatokowy (amiodaron, dronedaron), jeśli nie - acenokumarol. Dolegliwości dusznicowe - doraźnie nitroglicerynę/mononit. Kontrola ciśnienia, INR, potasu, niedomykalności MV. Czy obturacja stwierdzona w spirometrii była nieodwracalna i można rozpoznać POChP? Jeśli tak - wziewnie formoterol i/lub tiotropium + doraźnie salbutamol.

U pacjenta występuje kilka powiązanych ze sobą problemów, pozostaje kwestia ustalenia ciągu przyczynowo-skutkowego, może być np.: otyłość -> cukrzyca -> uszkodzenie nerek -> nadciśnienie -> zmiany w aorcie, choroba wieńcowa, powiększenie LK -> niedomykalność zastawki mitralnej -> powiększenie LP, zastój w krążeniu płucnym, AF -> rozwijająca się niewydolność PK. Oczywiście możliwych scenariuszy jest więcej, to już kwestia doprecyzowania wywiadu (zwłaszcza chronologii objawów) i badań. Można by jeszcze zrobić lipidogram, D-dimery, kortyzol i ACTH (chociaż elektrolity dobre...), nie zaszkodzi TSH i Ft3/4, USG nerek, osłuchać tętnice nerkowe (uważałabym z angio-CT, żeby nie wykończyć nerek kontrastem). <br />Co do leczenia, to na początek zalecenie kontroli diety, rzucenia palenia i odstawienia alkoholu (jeśli pacjent spożywa). <br />Z leków (z zastrzeżeniem, że jeszcze się w tym niezbyt orientuję, poprawcie, jeśli piszę głupoty ;) ) - diuretyk (tiazyd lub pętlowy) + ACEI na nadciśnienie, B-bloker nie wiem czy od razu, bo z jednej strony lepiej nie przesadzić z obniżaniem ciśnienia, a z drugiej pomogłoby to kontrolować rytm serca. Ustalić cukrzycę i ewentualną hiperlipidemię. AF - dopytać o objawy i od kiedy, spróbować przywrócić rytm zatokowy (amiodaron, dronedaron), jeśli nie - acenokumarol. Dolegliwości dusznicowe - doraźnie nitroglicerynę/mononit. Kontrola ciśnienia, INR, potasu, niedomykalności MV.<br />Czy obturacja stwierdzona w spirometrii była nieodwracalna i można rozpoznać POChP? Jeśli tak - wziewnie formoterol i/lub tiotropium + doraźnie salbutamol.

Jaka morfologia - też ważne. Oznaczyć TSH, bo mamy AF (choć mała szansa przy takim BMI na nadczynność tarczycy).<br />Wykluczyliśmy OZW, zap. płuc też. Mamy więc pisząc w skrócie:<br /> Zastoinowa obukomorowa niewydolność serca NYHA II/III i migotanie przedsionków o nieznanym (jak mniemam) czasie trwania u osoby z cukrzycą typu 2 skojarzoną z otyłością powikłaną przewlekłą chorobą nerek st. II, niedomykalnością mitralną,chorobą wieńcową CCS III, nadciśnieniem tętniczym, uogólnioną miażdżycą, przewlekłym nikotynizmem z podejrzeniem POChP.<br />Leki na tą chwilę: <br />Furosemid iv. bolus by doraźnie zmniejszyć zastój, potem kontynuować po, Spironolakton iv->po, doustnie: enalapril, karwedilol w małej dawce np. 6,25 mg (choć mamy w sumie obturacje oskrzeli, ale to pwsk względne/ ewentualnie możemy zostosować digoksynę - lek z wyboru przy NS z AF), enoksaparyna sc., insulinoterapia intensywna, atorwastatyna, jeżeli objawy duszności: formeterol + budesonid w nebulizacji 2xdz + ew. ipratropium. No i na koniec zostaje AF - kontrolę rytmu komór osiągniemy karwedilolem lub digoksyną - czy umiarawiać AF teraz - wg mnie nie - na kardiowersję pacjent nie jest tak zaostrzony hemodynamicznie, pozatym jak damy digoksynę to kardiowersji robić nie powinniśmy, trzeba ustalić czy nie ma skrzepliny w przedsionku zwłaszcza lewym i od kiedy objawy AF - zróbmy echo przezprzełykowe potem ewentualnie włączyć amiodaron/dronedaron. Podczas leczenia kontrola badań podstawowych + elektrolity + RTG klp za parę dni. Innych badań w tej chwili nie widzę sensu robić.

Jaka morfologia - też ważne. Oznaczyć TSH, bo mamy AF (choć mała szansa przy takim BMI na nadczynność tarczycy). Wykluczyliśmy OZW, zap. płuc też. Mamy więc pisząc w skrócie: Zastoinowa obukomorowa niewydolność serca NYHA II/III i migotanie przedsionków o nieznanym (jak mniemam) czasie trwania u osoby z cukrzycą typu 2 skojarzoną z otyłością powikłaną przewlekłą chorobą nerek st. II, niedomykalnością mitralną,chorobą wieńcową CCS III, nadciśnieniem tętniczym, uogólnioną miażdżycą, przewlekłym nikotynizmem z podejrzeniem POChP. Leki na tą chwilę: Furosemid iv. bolus by doraźnie zmniejszyć zastój, potem kontynuować po, Spironolakton iv->po, doustnie: enalapril, karwedilol w małej dawce np. 6,25 mg (choć mamy w sumie obturacje oskrzeli, ale to pwsk względne/ ewentualnie możemy zostosować digoksynę - lek z wyboru przy NS z AF), enoksaparyna sc., insulinoterapia intensywna, atorwastatyna, jeżeli objawy duszności: formeterol + budesonid w nebulizacji 2xdz + ew. ipratropium. No i na koniec zostaje AF - kontrolę rytmu komór osiągniemy karwedilolem lub digoksyną - czy umiarawiać AF teraz - wg mnie nie - na kardiowersję pacjent nie jest tak zaostrzony hemodynamicznie, pozatym jak damy digoksynę to kardiowersji robić nie powinniśmy, trzeba ustalić czy nie ma skrzepliny w przedsionku zwłaszcza lewym i od kiedy objawy AF - zróbmy echo przezprzełykowe potem ewentualnie włączyć amiodaron/dronedaron. Podczas leczenia kontrola badań podstawowych + elektrolity + RTG klp za parę dni. Innych badań w tej chwili nie widzę sensu robić.

Wydaje mi się że za pogorszenie stanu odpowiada niedomykalność mitralna o etiologii niedokrwiennej spowodowana zmianą geometrii lewej komory. Może występować napadowe migotanie przedsionków. Nie będę powtarzać badań bo ten temat został już przez kolegów lekarzy wyczerpany :)

Wydaje mi się że za pogorszenie stanu odpowiada niedomykalność mitralna o etiologii niedokrwiennej spowodowana zmianą geometrii lewej komory. Może występować napadowe migotanie przedsionków. Nie będę powtarzać badań bo ten temat został już przez kolegów lekarzy wyczerpany :)