Diarrhea and abdominal pain

Wywiad: Co jadła w ciągu dwóch dni przed wystąpieniem dolegliwości(ma wymienić)? Co to znaczy, że piła duże ilości alkoholu? Kiedy dokładnie, jak długo, czy jest alkoholiczką, jakie ilości alkoholu? Czym zajmuje się zawodowo, gdzie mieszka, czy jest narażona na toksyny(wymienić przykładowe)? Jaki charakter mają zawroty głowy: układowy, czy nieukładowy (wytłumaczyć pacjentce co to znaczy)? Wymioty były po posiłku, po jakimś wydarzeniu, wiąże je z czymś? Jaką treścią wymiotowała? Czy jadła mimo wymiotów "na siłę". Ile razy wymiotowała, czy wymioty się utrzymują? Czy przyjmowała płyny? Czy były w wymiotach patologiczne domieszki?<br />Stolce obfite, luźne? Nieprzyjemny zapach ma jakiś charakter? Gnilny? Ostry? Kto stwierdził ten zapach, czy oddała stolec na SORze? Ktoś widział, czy są domieszki, jaka zawartość, płynność? Czy stolce są pieniste, tryskające (niech opowie, nie krępuje się)? Czy są tłuszczowe, ciężko je spłukać? <br />Czy w momencie przewrócenia się uderzyła głową o coś?<br />Zawsze miesiączkowała nieregularnie? Wywiad ginekologiczny? Czy ma stałego partnera seksualnego, czy ma w historii "ryzykowne zachowania seksualne"?<br />Gdzie lokalizuje się ból brzucha, czy ma charakter stały, czy ustępuje po lekach? Określić, czy ma charakter somatyczny, czy trzewny. Ważne! Czy miała gorączkę?<br />Narkotyki?<br />Badanie przedmiotowe: Nie wiem czy jest sens wypisywać wszystko, proszę o rzetelną ocene stanu przedmiotowego, wszelkie nieprawidłowości. Nie zapominamy o badaniu neurologicznym, węzłów chłonnych, per rectum. Pomiar temperatury.<br />Badania dodatkowe: morfologia z rozmazem manualnym, CRP, Aspat, Alat, ALP, GGTP, bilirubina całk. + wolna, elektrolity [Na, K, P, Ca całk. i zjonizowany, Mg, Cl], B12, kwas foliowy, TSH, fT3, fT4, test ciążowy, glukoza, mocznik, kreatynina, kwas moczowy, badanie ogólne moczu + osad + posiew, amylaza, lipaza, USG jamy brzusznej, zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej, EKG, RR co pół godziny, - te badania w pierwszej kolejności. Uzupełniająco - zależnie od możliwości - INR, aPTT, D-dimery, kał na krew utajoną i jeśli jest możliwość to ocena biochemiczna, etanol, gliokol etylenowy, metanol we krwi, toksykologia.<br />Na chwilę obecną: dieta ścisła, we wstępnym badaniu ustalono cechy odwodnienia, więc podłączamy 500 ml 0,9% NaCl. Jeśli nie wymaga nie podajemy żadnych leków do momentu otrzymania wyników badań. Chyba, że z badania przedmiotowego coś wyniknie.<br /><br />Możliwych przyczyn jest dużo: ale jeśli szukać najbliżej to jej stan może być spowodowany tyreotoksykozą, zakażeniem przewodu pokarmowego, ZUM, zakrzepicą naczyń miednicy, jamy brzusznej - mega rzadkie, ale trzeba o tym pamiętać, ciąża pozamaciczna, niedokrwienie jelit, zatrucie etanolem, glikolem, metanolem, czymś innym?<br />W zależności od wyników dalsze postępowanie.

Wywiad: Co jadła w ciągu dwóch dni przed wystąpieniem dolegliwości(ma wymienić)? Co to znaczy, że piła duże ilości alkoholu? Kiedy dokładnie, jak długo, czy jest alkoholiczką, jakie ilości alkoholu? Czym zajmuje się zawodowo, gdzie mieszka, czy jest narażona na toksyny(wymienić przykładowe)? Jaki charakter mają zawroty głowy: układowy, czy nieukładowy (wytłumaczyć pacjentce co to znaczy)? Wymioty były po posiłku, po jakimś wydarzeniu, wiąże je z czymś? Jaką treścią wymiotowała? Czy jadła mimo wymiotów "na siłę". Ile razy wymiotowała, czy wymioty się utrzymują? Czy przyjmowała płyny? Czy były w wymiotach patologiczne domieszki? Stolce obfite, luźne? Nieprzyjemny zapach ma jakiś charakter? Gnilny? Ostry? Kto stwierdził ten zapach, czy oddała stolec na SORze? Ktoś widział, czy są domieszki, jaka zawartość, płynność? Czy stolce są pieniste, tryskające (niech opowie, nie krępuje się)? Czy są tłuszczowe, ciężko je spłukać? Czy w momencie przewrócenia się uderzyła głową o coś? Zawsze miesiączkowała nieregularnie? Wywiad ginekologiczny? Czy ma stałego partnera seksualnego, czy ma w historii "ryzykowne zachowania seksualne"? Gdzie lokalizuje się ból brzucha, czy ma charakter stały, czy ustępuje po lekach? Określić, czy ma charakter somatyczny, czy trzewny. Ważne! Czy miała gorączkę? Narkotyki? Badanie przedmiotowe: Nie wiem czy jest sens wypisywać wszystko, proszę o rzetelną ocene stanu przedmiotowego, wszelkie nieprawidłowości. Nie zapominamy o badaniu neurologicznym, węzłów chłonnych, per rectum. Pomiar temperatury. Badania dodatkowe: morfologia z rozmazem manualnym, CRP, Aspat, Alat, ALP, GGTP, bilirubina całk. + wolna, elektrolity [Na, K, P, Ca całk. i zjonizowany, Mg, Cl], B12, kwas foliowy, TSH, fT3, fT4, test ciążowy, glukoza, mocznik, kreatynina, kwas moczowy, badanie ogólne moczu + osad + posiew, amylaza, lipaza, USG jamy brzusznej, zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej, EKG, RR co pół godziny, - te badania w pierwszej kolejności. Uzupełniająco - zależnie od możliwości - INR, aPTT, D-dimery, kał na krew utajoną i jeśli jest możliwość to ocena biochemiczna, etanol, gliokol etylenowy, metanol we krwi, toksykologia. Na chwilę obecną: dieta ścisła, we wstępnym badaniu ustalono cechy odwodnienia, więc podłączamy 500 ml 0,9% NaCl. Jeśli nie wymaga nie podajemy żadnych leków do momentu otrzymania wyników badań. Chyba, że z badania przedmiotowego coś wyniknie. Możliwych przyczyn jest dużo: ale jeśli szukać najbliżej to jej stan może być spowodowany tyreotoksykozą, zakażeniem przewodu pokarmowego, ZUM, zakrzepicą naczyń miednicy, jamy brzusznej - mega rzadkie, ale trzeba o tym pamiętać, ciąża pozamaciczna, niedokrwienie jelit, zatrucie etanolem, glikolem, metanolem, czymś innym? W zależności od wyników dalsze postępowanie.

[b]UWAGA - MINĘŁO PÓŁ GODZINY OD PRZYJAZDU PACJENTKI NA SOR[/b]<br />Pielęgniarka zmierzyła parametry życiowe<br />HR 89/min<br />RR 110/74<br />SaO2 98%<br />Temp 36,8 'C<br /><br />oraz wykonała EKG RZM 89/min, Normogram, zapis bez cech niedokrwienia.<br /><br />Mówi, że ostatnio dużo piła bo "zostawił ją chłopak". Głownie wódka - około 0,25 litra/dzień przez 8 dni przed wystąpieniem dolegliwości. <br />Podaje, że pracuje w supermarkecie na kasie, mieszka z rodziną w mieszkaniu. Nie wie nic o żadnych toksynach. Zawroty głowy - gdy próbuje wstać z łóżka ma uczucie jakby miała zemdleć i "jakby świat wirował". <br />Podczas pobytu na SOR nie było wymiotów - zdarzyły się kilkanaście razy przez ostatni tydzień. Najpierw treść była "normalna" a potem wymiotowała jedynie "żółcią". Jadła niewielkie ilości "lekkostrawnych" posiłków (kluski, bułka, banan, ryż), wody mineralnej i herbaty, ale niedługo potem zwracała. Neguje domieszki czerwieni i czarnych fusów.<br />Stolce według pacjentki były luźne, wodniste, brązowe.<br />Neguje urazy. Przewróciła się, gdy chciała wstać z kanapy i iść do toalety.<br />Neguje gorączkę.<br />Do tej pory nie zwracała uwagi na miesiączki. Gdy zaczynało się krwawienie po prostu zakładała podpaskę, jednak nigdy "nie były jakoś bardzo regularne". Zero ciąż, zero poronień, zero dzieci. Z partnerami seksualnymi "różnie bywało"... <br />Zauważasz, że podczas rozmowy kontakt z pacjentką pogarsza się. Staje się podsypiająca, ma trudności z wypowiadaniem zdań i nie zawsze odpowiada na pytania (trzeba je powtarzać po kilka razy a ona odpowiada pojedynczymi słowami).<br /><br />[quote]Jarko napisał - "Badanie przedmiotowe: Nie wiem czy jest sens wypisywać wszystko, proszę o rzetelną ocene stanu przedmiotowego, wszelkie nieprawidłowości. Nie zapominamy o badaniu neurologicznym, węzłów chłonnych, per rectum."[/quote]<br />Jeśli wymienisz konkretny element badania, napiszę Ci czy jest nieprawidłowy. Rzetelną ocenę zamieściłem w opisie przypadku.<br />Jej lewa ręka jest zabrudzona cuchnącym, częściowo zaschniętym stolcem. Ślady odchodów są także na spodniach oraz koszuli. Pielęgniarki zadecydowały o założeniu pampersa - wodnisty, brązowy, cuchnący stolec także w majtkach, bez domieszek krwi i śluzu. W badaniu per rectum jak wyżej. Węzły chłonne głowy i szyi, pachowe, nad i podobojczykowe oraz pachwinowe niepowiększone.<br /><br />Krew na badania dodatkowe została pobrana przez pielęgniarkę i czekamy na wyniki (będą za ok. 2 godziny). Etanol zostanie oznaczony na miejscu, glikol i metanol w innym szpitalu - zawozi je kurier. Wyniki przyjdą faksem "tak szybko jak to będzie możliwe". "Toksykologia" to zbyt szerokie pojęcie - możesz podać dowolną substancję znajdującą się w ofercie Szpitala Praskiego w Warszawie http://www.praski.waw.pl/lab2.php W ramach SOR [u]NIE[/u] można wykonać następujących badań - kwas moczowy, B12, kwas foliowy, fT3, fT4, bilirubina wolna, P, Mg, Cl, ALP, posiew moczu.<br /><br />Sanitariusze przygotowują się do przewiezienia pacjentki na badania dodatkowe. Jeden z nich pyta "Brać ją na siedząco czy na leżąco? Stanie do prześwietlenia?"<br /><br />[b]Co robisz?[/b]

[b]UWAGA - MINĘŁO PÓŁ GODZINY OD PRZYJAZDU PACJENTKI NA SOR[/b] Pielęgniarka zmierzyła parametry życiowe HR 89/min RR 110/74 SaO2 98% Temp 36,8 'C oraz wykonała EKG RZM 89/min, Normogram, zapis bez cech niedokrwienia. Mówi, że ostatnio dużo piła bo "zostawił ją chłopak". Głownie wódka - około 0,25 litra/dzień przez 8 dni przed wystąpieniem dolegliwości. Podaje, że pracuje w supermarkecie na kasie, mieszka z rodziną w mieszkaniu. Nie wie nic o żadnych toksynach. Zawroty głowy - gdy próbuje wstać z łóżka ma uczucie jakby miała zemdleć i "jakby świat wirował". Podczas pobytu na SOR nie było wymiotów - zdarzyły się kilkanaście razy przez ostatni tydzień. Najpierw treść była "normalna" a potem wymiotowała jedynie "żółcią". Jadła niewielkie ilości "lekkostrawnych" posiłków (kluski, bułka, banan, ryż), wody mineralnej i herbaty, ale niedługo potem zwracała. Neguje domieszki czerwieni i czarnych fusów. Stolce według pacjentki były luźne, wodniste, brązowe. Neguje urazy. Przewróciła się, gdy chciała wstać z kanapy i iść do toalety. Neguje gorączkę. Do tej pory nie zwracała uwagi na miesiączki. Gdy zaczynało się krwawienie po prostu zakładała podpaskę, jednak nigdy "nie były jakoś bardzo regularne". Zero ciąż, zero poronień, zero dzieci. Z partnerami seksualnymi "różnie bywało"... Zauważasz, że podczas rozmowy kontakt z pacjentką pogarsza się. Staje się podsypiająca, ma trudności z wypowiadaniem zdań i nie zawsze odpowiada na pytania (trzeba je powtarzać po kilka razy a ona odpowiada pojedynczymi słowami). [quote]Jarko napisał - "Badanie przedmiotowe: Nie wiem czy jest sens wypisywać wszystko, proszę o rzetelną ocene stanu przedmiotowego, wszelkie nieprawidłowości. Nie zapominamy o badaniu neurologicznym, węzłów chłonnych, per rectum."[/quote] Jeśli wymienisz konkretny element badania, napiszę Ci czy jest nieprawidłowy. Rzetelną ocenę zamieściłem w opisie przypadku. Jej lewa ręka jest zabrudzona cuchnącym, częściowo zaschniętym stolcem. Ślady odchodów są także na spodniach oraz koszuli. Pielęgniarki zadecydowały o założeniu pampersa - wodnisty, brązowy, cuchnący stolec także w majtkach, bez domieszek krwi i śluzu. W badaniu per rectum jak wyżej. Węzły chłonne głowy i szyi, pachowe, nad i podobojczykowe oraz pachwinowe niepowiększone. Krew na badania dodatkowe została pobrana przez pielęgniarkę i czekamy na wyniki (będą za ok. 2 godziny). Etanol zostanie oznaczony na miejscu, glikol i metanol w innym szpitalu - zawozi je kurier. Wyniki przyjdą faksem "tak szybko jak to będzie możliwe". "Toksykologia" to zbyt szerokie pojęcie - możesz podać dowolną substancję znajdującą się w ofercie Szpitala Praskiego w Warszawie http://www.praski.waw.pl/lab2.php W ramach SOR [u]NIE[/u] można wykonać następujących badań - kwas moczowy, B12, kwas foliowy, fT3, fT4, bilirubina wolna, P, Mg, Cl, ALP, posiew moczu. Sanitariusze przygotowują się do przewiezienia pacjentki na badania dodatkowe. Jeden z nich pyta "Brać ją na siedząco czy na leżąco? Stanie do prześwietlenia?" [b]Co robisz?[/b]

[quote name="mducek"] [b]Co robisz?[/b][/quote] Biorę Nervosan ... 2 tabletki oznaczyłbym lipaze i amylaze na zapalenie trzustki i USG zatrucie alkoholem - metanol, etanol we krwi uszkodzenie wątroby - aspat, alat, INR kwasica - mleczany we krwi i w moczu, HC003-, ketony aceton albo zasadowica z biegunek i wymiotów na leżąco nie wstanie podać płyny dozylnie możliwy wstrząs

[quote name="mducek"]<br />[b]Co robisz?[/b][/quote]<br /><br />Biorę Nervosan ... 2 tabletki<br /><br />oznaczyłbym lipaze i amylaze na zapalenie trzustki i USG<br />zatrucie alkoholem - metanol, etanol we krwi<br />uszkodzenie wątroby - aspat, alat, INR<br />kwasica - mleczany we krwi i w moczu, HC003-, ketony aceton<br />albo zasadowica z biegunek i wymiotów <br /><br />na leżąco nie wstanie<br />podać płyny dozylnie możliwy wstrząs

Nie denerwuj się bo zawały bardzo skracają życie lekarzom xD zapomniałem - lipazy, ketonów też nie da się zrobić na SOR. Jak stwierdzisz czy masz do czynienia z zasadowicą? Na jakiej podstawie rozpoznajesz wstrząs? Jakie płyny, w jakiej dawce, jaka szybkość wlewu?

Nie denerwuj się bo zawały bardzo skracają życie lekarzom xD<br /><br />zapomniałem - lipazy, ketonów też nie da się zrobić na SOR. <br /><br />Jak stwierdzisz czy masz do czynienia z zasadowicą?<br />Na jakiej podstawie rozpoznajesz wstrząs?<br />Jakie płyny, w jakiej dawce, jaka szybkość wlewu?

Hah, miałem to samo powiedzieć. Biorę relanium i zastanawiam się;P Uciekać nie mogę ;p<br />A wracając do przypadku..<br />Nie wiem co można zlecać, nie miałem med. ratunkowej jeszcze, wiec sorry za to. Po prostu ta strona kieruje na zły tor, bo szukamy od razu nie wiadomo czego, myśląc, że prostych rzeczy nikt nie wrzuca ;p. Ale masz rację, trzeba zejść na ziemię.<br />Jako, że nie miałem jeszcze ratunkowej pojade na chłopski rozum;p<br />Mówimy pacjentce, że aby jej pomóc musi z nami współpracować. Pytamy, czy nie wzięła jakichś leków, czy nie chciała odebrać sobie życia w jakiś sposób. Czy widzi zbieżnośc jej stanu z jakimś wydarzeniem. Jak na takie ilości alkoholu, to mało prawdopodobne, że sam etanol spowodował takie rzeczy. Piła alkohol przed wystąpieniem dolegliwości, po zaprzestaniu picia to wystąpiło, czy przestała pić , BO wystąpiły objawy, czy piła dalej mimo objawów? Dlaczego jest cała w stolcu? Nie mogła "utrzymać" w karetce? Czy już w domu ją taką zastali? Czy wymioty pojawiły się w tym samym czasie co biegunka i ból brzucha? Jaka była chronologia? Czy zawroty głowy i słabość doszły później, czy również w tym samym czasie? w którą stronę wiruje świat?<br />Widząc pogarszający się stan ogólny, monitorujemy ciągle HR, RR, EKG, oddech - kardiomonitor, pulsoksymetria. Temperatura. Ogólnie mówiąc ścisła OBSERWACJA.<br />Badanie przedmiotowe, którego nie chciało mi się pisać, musi zawierać: ocenę neurologiczną - przytomność, świadomość, szerokość i reaktywność źrenic, objawy móżdżkowe?-w związku z ukłądowymi zawrotami głowy, określić czy nie ma oczopląsu, w którą stronę wiruje świat, próby zborności ruchowej,objawy tylnosznurowe? czucie dotyku i bólu, siła i napięcie mięśniowe, ocena w skali Glasgow, Babiński, objawy oponowe.<br />Badanie ukłądu oddechowego, sercowo naczyniowego, brzucha - osłuchiwanie, polpacja, objawy otrzewnowe.<br />Czyli skoro musimy się ograniczać z badaniami, to oprócz tych które już poszły, czyli rozumiem, że: morfologia z rozmazem manualnym, CRP, Aspat, Alat, GGTP, bilirubina całk. + wolna, elektrolity [Na, K, Ca całk. i zjonizowany], TSH, test ciążowy, glukoza, mocznik, kreatynina, badanie ogólne moczu + osad, amylaza, etanol, gliokol etylenowy, metanol we krwi.<br />Do tego dokładamy gazometrię - może macie aparat na miejscu i wynik od razu by był, mleczany we krwi i moczu. Kiedy oddawała mocz?<br />Do USG i zdjęcia jedzie na leżąco. Nie widze jej, wiec cieżko stwierdzić czy stanie na RTG.. Podałeś objawy życiowe w normie, ale poczekam jak opiszesz teraz jej stan, skoro jest podsypiająca, itp. Czy spełnia polecenia i jaki z nią kontakt - powyższe pytania powinny to rozwiązać.<br /><br />Co do toksykologii to wstrzymam się jeszcze, poczekam na wynik badania przedmiotowego, to powinno zawęzić możliwy panel. Ogólnie uważam, że jest możliwe, że łyknęła jakieś leki, skoro ją chłopak rzucił. Ale tak jak mówiłem wcześniej, dołożyć wszelkich starań, żeby to ustalić z wywiadu.<br />Przyczyny - staramy się wykluczać od najbardziej prawdopodobnych - zatrucie pokarmowe + odwodnienie, zatrucie lekami, substancjami psychoaktywnymi, czymś.. zakażenie przewodu pokarmowego - salmonella? poczekamy na wyniki badań dodatkowych i ewentualna antybiotykoterapia empiryczna później. Ciąża? Jeśli mówi, że był uraz głowy to kierujemy na TK do tego co tam wyżej podałem. Ostry brzuch? OZT? I cały szerego nietypowych przyczyn, ale na razie idziemy prosto.<br />Akcja serca około 100, sucha skóra, wymioty, biegunka sugerują odwodnienie (choć nie wiem czemu zawsze mam w głowie kontrargument, ze moze rozwija sie u niej obrzek mózgu, bo łyknęła coś dziwnego, albo przyczyna wyjdzie później mimo braku pbjawów oponowych) - w każdym razie, uwzględniając moje fobie podajemy 500 ml NaCl w powolnym wlewie, spodziewamy się hipokaliemii wiec dołóżmy tam 10 ml KCl (20mmol/l) - wlew 2h. Reszte ustalam po otrzymaniu wyników podstawowych badań.

Hah, miałem to samo powiedzieć. Biorę relanium i zastanawiam się;P Uciekać nie mogę ;p A wracając do przypadku.. Nie wiem co można zlecać, nie miałem med. ratunkowej jeszcze, wiec sorry za to. Po prostu ta strona kieruje na zły tor, bo szukamy od razu nie wiadomo czego, myśląc, że prostych rzeczy nikt nie wrzuca ;p. Ale masz rację, trzeba zejść na ziemię. Jako, że nie miałem jeszcze ratunkowej pojade na chłopski rozum;p Mówimy pacjentce, że aby jej pomóc musi z nami współpracować. Pytamy, czy nie wzięła jakichś leków, czy nie chciała odebrać sobie życia w jakiś sposób. Czy widzi zbieżnośc jej stanu z jakimś wydarzeniem. Jak na takie ilości alkoholu, to mało prawdopodobne, że sam etanol spowodował takie rzeczy. Piła alkohol przed wystąpieniem dolegliwości, po zaprzestaniu picia to wystąpiło, czy przestała pić , BO wystąpiły objawy, czy piła dalej mimo objawów? Dlaczego jest cała w stolcu? Nie mogła "utrzymać" w karetce? Czy już w domu ją taką zastali? Czy wymioty pojawiły się w tym samym czasie co biegunka i ból brzucha? Jaka była chronologia? Czy zawroty głowy i słabość doszły później, czy również w tym samym czasie? w którą stronę wiruje świat? Widząc pogarszający się stan ogólny, monitorujemy ciągle HR, RR, EKG, oddech - kardiomonitor, pulsoksymetria. Temperatura. Ogólnie mówiąc ścisła OBSERWACJA. Badanie przedmiotowe, którego nie chciało mi się pisać, musi zawierać: ocenę neurologiczną - przytomność, świadomość, szerokość i reaktywność źrenic, objawy móżdżkowe?-w związku z ukłądowymi zawrotami głowy, określić czy nie ma oczopląsu, w którą stronę wiruje świat, próby zborności ruchowej,objawy tylnosznurowe? czucie dotyku i bólu, siła i napięcie mięśniowe, ocena w skali Glasgow, Babiński, objawy oponowe. Badanie ukłądu oddechowego, sercowo naczyniowego, brzucha - osłuchiwanie, polpacja, objawy otrzewnowe. Czyli skoro musimy się ograniczać z badaniami, to oprócz tych które już poszły, czyli rozumiem, że: morfologia z rozmazem manualnym, CRP, Aspat, Alat, GGTP, bilirubina całk. + wolna, elektrolity [Na, K, Ca całk. i zjonizowany], TSH, test ciążowy, glukoza, mocznik, kreatynina, badanie ogólne moczu + osad, amylaza, etanol, gliokol etylenowy, metanol we krwi. Do tego dokładamy gazometrię - może macie aparat na miejscu i wynik od razu by był, mleczany we krwi i moczu. Kiedy oddawała mocz? Do USG i zdjęcia jedzie na leżąco. Nie widze jej, wiec cieżko stwierdzić czy stanie na RTG.. Podałeś objawy życiowe w normie, ale poczekam jak opiszesz teraz jej stan, skoro jest podsypiająca, itp. Czy spełnia polecenia i jaki z nią kontakt - powyższe pytania powinny to rozwiązać. Co do toksykologii to wstrzymam się jeszcze, poczekam na wynik badania przedmiotowego, to powinno zawęzić możliwy panel. Ogólnie uważam, że jest możliwe, że łyknęła jakieś leki, skoro ją chłopak rzucił. Ale tak jak mówiłem wcześniej, dołożyć wszelkich starań, żeby to ustalić z wywiadu. Przyczyny - staramy się wykluczać od najbardziej prawdopodobnych - zatrucie pokarmowe + odwodnienie, zatrucie lekami, substancjami psychoaktywnymi, czymś.. zakażenie przewodu pokarmowego - salmonella? poczekamy na wyniki badań dodatkowych i ewentualna antybiotykoterapia empiryczna później. Ciąża? Jeśli mówi, że był uraz głowy to kierujemy na TK do tego co tam wyżej podałem. Ostry brzuch? OZT? I cały szerego nietypowych przyczyn, ale na razie idziemy prosto. Akcja serca około 100, sucha skóra, wymioty, biegunka sugerują odwodnienie (choć nie wiem czemu zawsze mam w głowie kontrargument, ze moze rozwija sie u niej obrzek mózgu, bo łyknęła coś dziwnego, albo przyczyna wyjdzie później mimo braku pbjawów oponowych) - w każdym razie, uwzględniając moje fobie podajemy 500 ml NaCl w powolnym wlewie, spodziewamy się hipokaliemii wiec dołóżmy tam 10 ml KCl (20mmol/l) - wlew 2h. Reszte ustalam po otrzymaniu wyników podstawowych badań.

jak wygląda trzustka i watroba w USG? na zasadowice oznaczyłbym Hcoo3- i ph krwi i może jeszcze cl- bardzo niskie ciśnienie rozkurczowe, na wlewach się nie znam ale zleciłbym oznaczenie osmolarnosci krwi na wszelki wypadek, przy odwodnieniu hipertonicznym hipotoniczny wolny.

jak wygląda trzustka i watroba w USG?<br />na zasadowice oznaczyłbym Hcoo3- i ph krwi i może jeszcze cl-<br />bardzo niskie ciśnienie rozkurczowe, na wlewach się nie znam ale zleciłbym oznaczenie osmolarnosci krwi na wszelki wypadek, przy odwodnieniu hipertonicznym hipotoniczny wolny.

To nie medycyna ratunkowa - to zwykła interna xD<br /><br />Ok gazometria to jest coś co możemy zrobić jeszcze zanim nasza bohaterka pojedzie na badania. Niczym zręczny kuglarz wkuwamy się do tętnicy promieniowej i pobieramy 2 cm^3 jasnoczerwonej cieczy. Pozostałe badania będą dopiero za około 1,5h (tak pracuje szpitalne laboratorium). Pielęgniarka podłącza 500 ml 0,9% NaCl (to już druga porcja którą dostaje). Wlew i tak będzie zamknięty na czas transportu. <br /><br />Wynik gazometrii i niektórych innych parametrów z analizatora w SOR (do uzyskania w ciągu kilku minut)<br />pH - 7,341<br />pO2 - 89 mmHg<br />pCO2 - 38 mmHg<br />SaO2 - 97%<br />HCO3 - 24,5 mmol/l<br />BE - -0,5 mEq/l<br />Hemoglobina 13,4 g/dl<br />K+ 4,5 mmol/l<br />Na+ 129 mmol/l<br />Ca2+ 1.18 mmol/l<br />Cl- 96 mmol/l<br /><br />Szybka ocena stanu pacjenta od początku w przypadku pogorszenia to jedna z podstawowych zasad medycyny ratunkowej. Zaczynamy więc od początku<br />V/AVPU<br />GCS 3-4-6 (=13pkt)<br />Wywiad niemożliwy do zebrania - pacjentka jest splątana i ciężko namówić ją na jakąkolwiek dłuższą wypowiedź. Na pytanie o leki odpowiada "Nie, nie.."<br />Oddech 18/min płytki<br />HR 110/min<br />RR 100/64 mmHg<br />Płuca osłuchowo szmer pęcherzykowy. Tony serca głośne, miarowe ok. 110/min - bez szmerów. Brzuch miękki, bolesność uciskowa w śródbrzuszu (pacjentka nieznacznie się krzywi). Perystaltyka prawidłowa. Wątroba pod łukiem żebrowym, śledziona niewyczuwalna. <br />Źrenice równe, odruch bezpośredni i konsensualny na światło zachowany. Ruchomość prawidłowa (trudne warunki badania - pacjentka niechętnie podąża za palcem). Brak niedowładów - spełnia polecenia, unosi ręce i nogi, wysuwa język (suchy,, próba palec-nos nieprawidłowa (nie trafia, ruchy są niezgrabne). Babiński ujemny obustronnie. Objawy oponowe ujemne. Próba Romberga niemożliwa do przeprowadzenia - pacjentka nie jest w stanie nawet usiąść na łóżku. Zwraca uwagę drżenie spoczynkowe palców rąk i niezborność ruchów.<br /><br />Sanitariusze się niecierpliwią.Ponieważ nie protestowaliście, pacjentka jedzie w końcu na badania. Zanim wróci minie pół godziny...<br /><br />[b]JAKA JEST BEZPOŚREDNIA PRZYCZYNA TYCH DOLEGLIWOŚCI?[/b] Podpowiedź - bardzo częsta, ważna, zagrażająca życiu...

To nie medycyna ratunkowa - to zwykła interna xD Ok gazometria to jest coś co możemy zrobić jeszcze zanim nasza bohaterka pojedzie na badania. Niczym zręczny kuglarz wkuwamy się do tętnicy promieniowej i pobieramy 2 cm^3 jasnoczerwonej cieczy. Pozostałe badania będą dopiero za około 1,5h (tak pracuje szpitalne laboratorium). Pielęgniarka podłącza 500 ml 0,9% NaCl (to już druga porcja którą dostaje). Wlew i tak będzie zamknięty na czas transportu. Wynik gazometrii i niektórych innych parametrów z analizatora w SOR (do uzyskania w ciągu kilku minut) pH - 7,341 pO2 - 89 mmHg pCO2 - 38 mmHg SaO2 - 97% HCO3 - 24,5 mmol/l BE - -0,5 mEq/l Hemoglobina 13,4 g/dl K+ 4,5 mmol/l Na+ 129 mmol/l Ca2+ 1.18 mmol/l Cl- 96 mmol/l Szybka ocena stanu pacjenta od początku w przypadku pogorszenia to jedna z podstawowych zasad medycyny ratunkowej. Zaczynamy więc od początku V/AVPU GCS 3-4-6 (=13pkt) Wywiad niemożliwy do zebrania - pacjentka jest splątana i ciężko namówić ją na jakąkolwiek dłuższą wypowiedź. Na pytanie o leki odpowiada "Nie, nie.." Oddech 18/min płytki HR 110/min RR 100/64 mmHg Płuca osłuchowo szmer pęcherzykowy. Tony serca głośne, miarowe ok. 110/min - bez szmerów. Brzuch miękki, bolesność uciskowa w śródbrzuszu (pacjentka nieznacznie się krzywi). Perystaltyka prawidłowa. Wątroba pod łukiem żebrowym, śledziona niewyczuwalna. Źrenice równe, odruch bezpośredni i konsensualny na światło zachowany. Ruchomość prawidłowa (trudne warunki badania - pacjentka niechętnie podąża za palcem). Brak niedowładów - spełnia polecenia, unosi ręce i nogi, wysuwa język (suchy,, próba palec-nos nieprawidłowa (nie trafia, ruchy są niezgrabne). Babiński ujemny obustronnie. Objawy oponowe ujemne. Próba Romberga niemożliwa do przeprowadzenia - pacjentka nie jest w stanie nawet usiąść na łóżku. Zwraca uwagę drżenie spoczynkowe palców rąk i niezborność ruchów. Sanitariusze się niecierpliwią.Ponieważ nie protestowaliście, pacjentka jedzie w końcu na badania. Zanim wróci minie pół godziny... [b]JAKA JEST BEZPOŚREDNIA PRZYCZYNA TYCH DOLEGLIWOŚCI?[/b] Podpowiedź - bardzo częsta, ważna, zagrażająca życiu...

Ja mówiłem, że po gazometrii i ustaleniu stanu ogólnego podejmiemy decyzje co do badań obrazowych. Mamy pogarszający się stan ogólny, ciężką hipokalcemię (stąd ból brzucha-równoważnik tężyczki?), hiponatremię, lekką kwasicę (mieszaną? oddechowa w fazie kompensacji?). Mogło dojść do obrzęku mózgu, wskazując, że jest to ostra hiponatremia, stąd objawy neurologiczne (choć dziwi, że źrenice są prawidłowe) mimo stosunkowo nieznacznego spadku stężenia Na+. Tak niski poziom wapinia - (jeśli nie ma tu pomyłki, lub jest to wapń zjonizowany), powinien dawać objawy tężyczki lub równoważniki tężyczki, a u niej w sumie nie widać tego. Może to byc spowodowane nakładającą się hipomagnezemią (przewlekłe spożywanie alkoholu w wywiadzie, niskie ciśnienie, brak nadwrażliwośći skurczowej mięśni - zbadać objaw Chvostka i Trousseau , mimo nakładającego się odwodnienia).<br /><br />W każdym razie: Hiponatriemia hipowolemiczna - wskazanie do toczenia 0,9% NaCl we wlewie zwiększającym stężenie Na+ max. o 20mmol/d, średnio 1mmol/l/h. 10ml 10% roztworu glukonianu wapnia w bolusie + 10mmol MgSO4 w 50ml 5% glukozy - w tym przypadku leczenie empiryczne.. Oznaczyć gazometrię za godzinę. Cewnik do pęcherza moczowego i monitorowanie diurezy godzinowej. Boję się. Dlatego dokładam 100 mg hydrokortyzonu w bolusie - powoli ( boje się przełomu nadnerczowego..).<br />Konsultacja ginekologiczna i chirurgiczna.<br />Rtg jamy brzusznej w pozycji leżącej + na lewym boku, rtg klatki piersiowej na leżąco, USG jamy brzusznej. Na czas transportu nie zamykamy wlewu ( jeśli można, nie wiem). <br />Przyczyn może być tyle ( bo to tylko interna xD ;p), że makabra. Oczywiście najbardziej prawdopodobną jest hipoelektrolitemia z hipowolemią w wyniku wymiotów i ostrej biegunki, spożywania alkoholu. Ale wiadomo, że to może być np.zapalenie błony śluzowej macicy, pęknięcie ciąży pozamacicznej we wczesnej fazie, pęknięcie jajowodu, inne przykłądy ostrego brzucha, OZT!, przełom nadnerczowy, jako stan po ostrej infekcji - tak można szukać i wymieniać. Ale postanowiłem iść od najprostyszych przyczyn, wiec tak robie. Tym bardziej, że niedługo powinny przyjść wyniki z laboratorium i będziemy wiedzieć więcej.<br /> Z toksykologii, o której wcześniej mówiłem - oprócz alkoholi, które już poszły - dokładam poziom paracetamolu we krwi, barbituranów, opioidów jeśli jej stan by się nie poprawiał.

Ja mówiłem, że po gazometrii i ustaleniu stanu ogólnego podejmiemy decyzje co do badań obrazowych. Mamy pogarszający się stan ogólny, ciężką hipokalcemię (stąd ból brzucha-równoważnik tężyczki?), hiponatremię, lekką kwasicę (mieszaną? oddechowa w fazie kompensacji?). Mogło dojść do obrzęku mózgu, wskazując, że jest to ostra hiponatremia, stąd objawy neurologiczne (choć dziwi, że źrenice są prawidłowe) mimo stosunkowo nieznacznego spadku stężenia Na+. Tak niski poziom wapinia - (jeśli nie ma tu pomyłki, lub jest to wapń zjonizowany), powinien dawać objawy tężyczki lub równoważniki tężyczki, a u niej w sumie nie widać tego. Może to byc spowodowane nakładającą się hipomagnezemią (przewlekłe spożywanie alkoholu w wywiadzie, niskie ciśnienie, brak nadwrażliwośći skurczowej mięśni - zbadać objaw Chvostka i Trousseau , mimo nakładającego się odwodnienia). W każdym razie: Hiponatriemia hipowolemiczna - wskazanie do toczenia 0,9% NaCl we wlewie zwiększającym stężenie Na+ max. o 20mmol/d, średnio 1mmol/l/h. 10ml 10% roztworu glukonianu wapnia w bolusie + 10mmol MgSO4 w 50ml 5% glukozy - w tym przypadku leczenie empiryczne.. Oznaczyć gazometrię za godzinę. Cewnik do pęcherza moczowego i monitorowanie diurezy godzinowej. Boję się. Dlatego dokładam 100 mg hydrokortyzonu w bolusie - powoli ( boje się przełomu nadnerczowego..). Konsultacja ginekologiczna i chirurgiczna. Rtg jamy brzusznej w pozycji leżącej + na lewym boku, rtg klatki piersiowej na leżąco, USG jamy brzusznej. Na czas transportu nie zamykamy wlewu ( jeśli można, nie wiem). Przyczyn może być tyle ( bo to tylko interna xD ;p), że makabra. Oczywiście najbardziej prawdopodobną jest hipoelektrolitemia z hipowolemią w wyniku wymiotów i ostrej biegunki, spożywania alkoholu. Ale wiadomo, że to może być np.zapalenie błony śluzowej macicy, pęknięcie ciąży pozamacicznej we wczesnej fazie, pęknięcie jajowodu, inne przykłądy ostrego brzucha, OZT!, przełom nadnerczowy, jako stan po ostrej infekcji - tak można szukać i wymieniać. Ale postanowiłem iść od najprostyszych przyczyn, wiec tak robie. Tym bardziej, że niedługo powinny przyjść wyniki z laboratorium i będziemy wiedzieć więcej. Z toksykologii, o której wcześniej mówiłem - oprócz alkoholi, które już poszły - dokładam poziom paracetamolu we krwi, barbituranów, opioidów jeśli jej stan by się nie poprawiał.

Ok najpierw kilka rozważań - po kolei<br /><br />Zwróć uwagę, że analizator pokazał nam stężenie wapnia zjonizowanego - norma podana przez urządzenie to 1,15-1.29 mmol/l. Suplementacja wapnia nie jest więc konieczna.<br />Hiponatremia - zgadzam się. Hipomagnezemia - być może. Nie mamy na to żadnych dowodów a stężenia nie oznaczymy na SOR. Podanie magnezu raczej nie zaszkodzi - choć jest to mało prawdopodobne bo hipomagnezemii często towarzyszy hipokaliemia. Dlaczego niby stężenie potasu jest w normie a miał uciec tylko sam magnez i sód. Dlaczego MgSO4 chcesz podać w 5% glukozie? Może lepiej użyć do tego soli fizjologicznej bo glukoza jedynie pogłębi hiponatremię. <br />Przy korekcji hiponatremii pamiętamy, żeby nie robić tego zbyt szybko.<br /><br />Czy jednak takie zaburzenia elektrolitowe wyjaśniają stan pacjentki? Hipowolemia wywołana wymiotami i biegunką jest lepszym pomysłem. Nie mamy jednak zasadowicy ani hipochloremii. Z czym zatem należy ją różnicować? Jakie badanie (do wykonania przy łóżku chorej) pomoże nam pozbyć się wątpliwości?<br /><br />Wracając do sytuacji...<br />[b]MINĘŁA GODZINA OD PRZYJAZDU PACJENTKI DO SOR[/b]<br />Sanitariusze wracają z badań. Widać, że się spieszą. Wystarczyło jedno spojrzenie pielęgniarki, aby zorientować się, że pacjentka jest w bardzo złym stanie. "Doktorze, powinien Pan tu natychmiast przyjść, ta chora z biegunką i wymiotami kiepsko wygląda". <br />Gdy przychodzisz do jej łóżka widzisz, że oddycha bardzo płytko i szybko. Wygląda to trochę jak delikatne westchnięcia. Nie słychać żadnych nieprawidłowych dźwięków z dróg oddechowych. Nie reaguje na głos i dotyk. Uszczypnięcie w mięsień czworoboczny nie daje żadnej reakcji. Pielęgniarka zakłada pulsoksymetr i mankiet do mierzenia ciśnienia. HR 125/min, RR 67/45, SaO2 89%, Oddechy 25/min. U/AVPU, GCS 3 pkt. Do tej pory otrzymała wlew 1000 ml 0,9% NaCl. <br />Druga pielęgniarka biegnie zrealizować zlecenia <br />500 ml 0,9% NaCl + 10 ml 10% CaCl2 (nie ma glukonianu)<br />1/2 amp MgSO4 w 500 ml 5% glukozy<br />100 mg hydrokortyzonu w bolusie iv<br /><br />Sanitariusz pobiegł po opis RTG i USG (wrócili nie czekając na wyniki bo stan chorej się pogorszył). Wyniki badań laboratoryjnych będą dopiero za 30-60 min.<br /><br />[b]Co robisz (proszę o dokładny opis postępowania)? Czy zmienisz jakoś zlecenia? Coś dodasz, odejmiesz?[/b]<br />Zapraszam do dzielenia się pomysłami!

Ok najpierw kilka rozważań - po kolei Zwróć uwagę, że analizator pokazał nam stężenie wapnia zjonizowanego - norma podana przez urządzenie to 1,15-1.29 mmol/l. Suplementacja wapnia nie jest więc konieczna. Hiponatremia - zgadzam się. Hipomagnezemia - być może. Nie mamy na to żadnych dowodów a stężenia nie oznaczymy na SOR. Podanie magnezu raczej nie zaszkodzi - choć jest to mało prawdopodobne bo hipomagnezemii często towarzyszy hipokaliemia. Dlaczego niby stężenie potasu jest w normie a miał uciec tylko sam magnez i sód. Dlaczego MgSO4 chcesz podać w 5% glukozie? Może lepiej użyć do tego soli fizjologicznej bo glukoza jedynie pogłębi hiponatremię. Przy korekcji hiponatremii pamiętamy, żeby nie robić tego zbyt szybko. Czy jednak takie zaburzenia elektrolitowe wyjaśniają stan pacjentki? Hipowolemia wywołana wymiotami i biegunką jest lepszym pomysłem. Nie mamy jednak zasadowicy ani hipochloremii. Z czym zatem należy ją różnicować? Jakie badanie (do wykonania przy łóżku chorej) pomoże nam pozbyć się wątpliwości? Wracając do sytuacji... [b]MINĘŁA GODZINA OD PRZYJAZDU PACJENTKI DO SOR[/b] Sanitariusze wracają z badań. Widać, że się spieszą. Wystarczyło jedno spojrzenie pielęgniarki, aby zorientować się, że pacjentka jest w bardzo złym stanie. "Doktorze, powinien Pan tu natychmiast przyjść, ta chora z biegunką i wymiotami kiepsko wygląda". Gdy przychodzisz do jej łóżka widzisz, że oddycha bardzo płytko i szybko. Wygląda to trochę jak delikatne westchnięcia. Nie słychać żadnych nieprawidłowych dźwięków z dróg oddechowych. Nie reaguje na głos i dotyk. Uszczypnięcie w mięsień czworoboczny nie daje żadnej reakcji. Pielęgniarka zakłada pulsoksymetr i mankiet do mierzenia ciśnienia. HR 125/min, RR 67/45, SaO2 89%, Oddechy 25/min. U/AVPU, GCS 3 pkt. Do tej pory otrzymała wlew 1000 ml 0,9% NaCl. Druga pielęgniarka biegnie zrealizować zlecenia 500 ml 0,9% NaCl + 10 ml 10% CaCl2 (nie ma glukonianu) 1/2 amp MgSO4 w 500 ml 5% glukozy 100 mg hydrokortyzonu w bolusie iv Sanitariusz pobiegł po opis RTG i USG (wrócili nie czekając na wyniki bo stan chorej się pogorszył). Wyniki badań laboratoryjnych będą dopiero za 30-60 min. [b]Co robisz (proszę o dokładny opis postępowania)? Czy zmienisz jakoś zlecenia? Coś dodasz, odejmiesz?[/b] Zapraszam do dzielenia się pomysłami!

Co tu taka cisza?! Zbliża się termin rozwiązania zagadki, pacjentka bez ciśnienia z saturacją 89%. Nie zostawiajcie jej tak ,(<br /><br />W takim razie przedłużę (skrócę?!) quiz do 10 grudnia 2011

Co tu taka cisza?! Zbliża się termin rozwiązania zagadki, pacjentka bez ciśnienia z saturacją 89%. Nie zostawiajcie jej tak ,( W takim razie przedłużę (skrócę?!) quiz do 10 grudnia 2011

To na początek leczymy objawowo:<br />tlen przez maskę 10-12 l/min, do rozważenia intubacja;<br />szybkie podanie płynów do 1000ml ponieważ "sól" już popłynęła to proponuje HES, do tego potrzebne będzie drugie dojście do żyły;<br />Kiedy będą wyniki krwi? Można powtórzyć gazometrię by sprawdzić czy nie spada poziom hemoglobiny. <br />I czas zadzwonić na radiologię by podali przez telefon co wyszło w badaniach obrazowych!<br /><br />pytanie: Czy mamy możliwość zebrania wywiadu rodzinnego? jeśli tak to czy ktoś z domowników też miał podobne objawy? czy była depresyjna? Czy mogła wziąć za dużo leków?<br /><br />Podejrzewałabym: OZT, uszkodzenie wątroby, ciąża, <br /><br />Na razie tyle, czkam na wyniki badań i szykuje zastaw do intubacji

To na początek leczymy objawowo: tlen przez maskę 10-12 l/min, do rozważenia intubacja; szybkie podanie płynów do 1000ml ponieważ "sól" już popłynęła to proponuje HES, do tego potrzebne będzie drugie dojście do żyły; Kiedy będą wyniki krwi? Można powtórzyć gazometrię by sprawdzić czy nie spada poziom hemoglobiny. I czas zadzwonić na radiologię by podali przez telefon co wyszło w badaniach obrazowych! pytanie: Czy mamy możliwość zebrania wywiadu rodzinnego? jeśli tak to czy ktoś z domowników też miał podobne objawy? czy była depresyjna? Czy mogła wziąć za dużo leków? Podejrzewałabym: OZT, uszkodzenie wątroby, ciąża, Na razie tyle, czkam na wyniki badań i szykuje zastaw do intubacji

Leczenie przeciwwstrząsowe u chorej u której najbardziej prawdopodobną przyczyną jest wstrząs hipowolemiczny, to płynoterapia - do 2l w szybkim wlewie. Litr już dostała, wiec proponuje jak kolega wyżej HES w szybkim wlewie. Drugie dojście donaczyniowe. Kolejna setka hydrokortyzonu i.v. Monitor z EKG, HR, RR, oddechem, pulsoksymetr, powtórka gazometrii. Tlen 10l/min, osłuchwianie płuc i obserwacja ruchów klatki piersiowej, jeśli hipowentyluje to ambu i wentylacja przez maskę - dzwonie po anestezjologów i jeśli utrzymuje się niska saturacja intubujemy. Leczeniem drugiej linii jest farmakoterapia przeciwwstrząsowa - proponuję - jeśli po pół litry HESu i hydrokortyzonie ciśnienie nie wzrośnie włączyć noradrenalinę 10ug/min i dobutamine 10ug/kg m.c./min w pompie infuzyjnej. W międzyczasie zlecić jeszcze grupę krwi do tych badań które poszły + próba krzyżowa z zarezewowaniem krwi do ewentualnej transfuzji, INR, aPTT, fibrynogen - nie pamietam czy zleciłem, ale teraz nikt nie ma prawa krzyczeć, bo boimy się rozwinięcia się DIC, ECHO przyłóżkowe - mimo słyszalnych prawidłowo szmerów lepiej wykluczyć tamponadę osierdzia. Czy podczas pobytu cały czas ma biegunkę? Ile wynosi diureza godzinowa? Coś mi tu śmierdzi krwawieniem, bo wlewamy płyny a ciśnienie spada.. Dzwonimy do gościa od USG co tam zobaczył w tym brzuchu, zerkamy do kompa, czy jest zdjęcie klp i jamy brzusznej, nie czekamy na opis - poważną patologię sami rozpoznamy - mam nadzieję. Cały czas czekamy na wyniki WSZYSTKICH zleconych przeze mnie badań.

Leczenie przeciwwstrząsowe u chorej u której najbardziej prawdopodobną przyczyną jest wstrząs hipowolemiczny, to płynoterapia - do 2l w szybkim wlewie. Litr już dostała, wiec proponuje jak kolega wyżej HES w szybkim wlewie. Drugie dojście donaczyniowe. Kolejna setka hydrokortyzonu i.v. Monitor z EKG, HR, RR, oddechem, pulsoksymetr, powtórka gazometrii. Tlen 10l/min, osłuchwianie płuc i obserwacja ruchów klatki piersiowej, jeśli hipowentyluje to ambu i wentylacja przez maskę - dzwonie po anestezjologów i jeśli utrzymuje się niska saturacja intubujemy.<br />Leczeniem drugiej linii jest farmakoterapia przeciwwstrząsowa - proponuję - jeśli po pół litry HESu i hydrokortyzonie ciśnienie nie wzrośnie włączyć noradrenalinę 10ug/min i dobutamine 10ug/kg m.c./min w pompie infuzyjnej. W międzyczasie zlecić jeszcze grupę krwi do tych badań które poszły + próba krzyżowa z zarezewowaniem krwi do ewentualnej transfuzji, INR, aPTT, fibrynogen - nie pamietam czy zleciłem, ale teraz nikt nie ma prawa krzyczeć, bo boimy się rozwinięcia się DIC, ECHO przyłóżkowe - mimo słyszalnych prawidłowo szmerów lepiej wykluczyć tamponadę osierdzia.<br />Czy podczas pobytu cały czas ma biegunkę? Ile wynosi diureza godzinowa?<br />Coś mi tu śmierdzi krwawieniem, bo wlewamy płyny a ciśnienie spada.. Dzwonimy do gościa od USG co tam zobaczył w tym brzuchu, zerkamy do kompa, czy jest zdjęcie klp i jamy brzusznej, nie czekamy na opis - poważną patologię sami rozpoznamy - mam nadzieję.<br />Cały czas czekamy na wyniki WSZYSTKICH zleconych przeze mnie badań.

Zapomniałam o cewniku do pęcherza moczowego (monitorowanie diurezy) Jak tam ciśnienie po płynach? Jeśli nadal niskie niskie to proponuję włączyć dopamine w pompie na początek przepływ 4ml/h. Pomiar ciśnienia co 10/min.

Zapomniałam o cewniku do pęcherza moczowego (monitorowanie diurezy)<br />Jak tam ciśnienie po płynach? Jeśli nadal niskie niskie to proponuję włączyć dopamine w pompie na początek przepływ 4ml/h. Pomiar ciśnienia co 10/min.

O super - akcja się rozkręca!<br /><br />Podłączono tlen - maska z zastawką bezzwrotną i rezerwuarem, przepływ 12l/min<br />Pielęgniarka założyła drugie wkłucie, pobrała z niego grupę krwi, koagulogram + fibrynogen i i podłączyła 500 ml HAES - szybki wlew.<br />Do drugiego wkłucia leci 500 ml 0,9% NaCl - szybki wlew.<br />100 mg hydrokortyzonu i.v. w bolusie.<br /><br />Ufff! W ciągu 10 minut dało się podnieść ciśnienie do 90/50 i saturacja wzrosła do 95%, HR 125/min, oddechy 20/min płytkie. Jednak pacjentka nadal V/AVPU i nie reaguje na bodźce. Być może uda się ustabilizować stan pacjentki...<br /><br />[b]Powtórzona gazometria[/b] (pobrana w czasie intensywnego postępowania przeciwwstrząsowego)<br />pH - 7,257<br />pO2 - 60 mmHg<br />pCO2 - 55 mmHg<br />SaO2 - 90%<br />HCO3 - 22,5 mmol/l<br />BE - -0,7 mEq/l<br />Hemoglobina 12,4 g/dl<br />K+ 4,3 mmol/l<br />Na+ 125 mmol/l<br />Ca2+ 1.10 mmol/l<br />Cl- 94 mmol/l<br /><br />Pielęgniarka założyła [b]cewnik do pęcherza moczowego[/b] - ślad płynu w drenie, do worka nic nie zleciało w ciągu 5 minut od założenia.<br /><br />[b]Przybiega sanitariusz - ma wyniki badań.[/b]<br />[u]RTG brzucha na leżąco + na boku poziomym promieniem[/u]<br />Badanie nie uwidoczniło cech perforacji ani niedrożności.<br />Podpisano Archibald Sumiasty - radiolog<br /><br />[u]USG brzucha[/u]<br />Badanie w trybie dyżurowym. Wątroba niepowiększona, o prawidłowej echogeniczności, bez zmian ogniskowych. Pęcherzyk żółciowy cienkościenny bez złogów. Drogi żółciowe nieposzerzone. Trzustka i przestrzeń zaotrzewnowa w obszarach dostępnych badaniu w normie. Śledziona prawidłowa. Nerki położone typowo, prawidłowej wielkości i kształtu, bez zastoju moczu i złogów. Pęcherz moczowy słabo wypełniony - nie do oceny. W prawym nadnerczu torbiel 10mm. Aorta nieposzerzona. Brak cech płynu w j. otrzewnej.<br />Podpisano Jędrzej Włosogłówka - specjalista radiologii i diagnostyki obrazowej II'<br /><br />[b]Telefon do laboratorium[/b] - panie obiecały, że zrobią co w ich mocy żeby wyniki były jak najszybciej.<br />[b]Telefon do dr Jędrzeja z radiologii[/b] - powiedział, że badając brzuch "przyłożył sondę" do serca i nie stwierdził obecności płynu.<br />[b]Telefon do banku krwi - zamówiono 2 jednostki KKCz.[/b]<br />[b]Pani z rejestracji sprawdziła - brak rodziny w SOR.[/b]<br /><br />[b]<br />Kolejne badanie przedmiotowe (i słusznie)[/b]<br />Pacjentka nieprzytomna, GCS 3 pkt, płuca osłuchowo szmer pęcherzykowy prawidłowy. Tony serca szybkie, głośne, czyżby było słychać 3 ton serca? Za szybko bije... Ach ta niepewność. Źrenice równe, leniwie reagują na światło. Objaw Kerniga i sztywności karku (-). Objaw Babińskiego (-). Brzuch miękki, brak cech obrony mięśniowej. Perystaltyka żywa. W pampersie brak świeżego stolca. <br /><br />[b]Poproszono na konsultację anestezjologa - doradza intubację[/b] z komentarzem "Panie Doktorze, wzywa Pan anestezjologa na SOR? Może warto by pomyśleć o zmianie pracy? Skoro się Pan tu zatrudnił to powinien Pan wiedzieć kiedy należy intubować!"<br /><br />[b]Minęło zatem półtorej godziny od przyjazdu pacjentki do SOR[/b]<br /><br />[b]Co dalej? Nadal brakuje pewnej istotnej rzeczy xD[/b]

O super - akcja się rozkręca! Podłączono tlen - maska z zastawką bezzwrotną i rezerwuarem, przepływ 12l/min Pielęgniarka założyła drugie wkłucie, pobrała z niego grupę krwi, koagulogram + fibrynogen i i podłączyła 500 ml HAES - szybki wlew. Do drugiego wkłucia leci 500 ml 0,9% NaCl - szybki wlew. 100 mg hydrokortyzonu i.v. w bolusie. Ufff! W ciągu 10 minut dało się podnieść ciśnienie do 90/50 i saturacja wzrosła do 95%, HR 125/min, oddechy 20/min płytkie. Jednak pacjentka nadal V/AVPU i nie reaguje na bodźce. Być może uda się ustabilizować stan pacjentki... [b]Powtórzona gazometria[/b] (pobrana w czasie intensywnego postępowania przeciwwstrząsowego) pH - 7,257 pO2 - 60 mmHg pCO2 - 55 mmHg SaO2 - 90% HCO3 - 22,5 mmol/l BE - -0,7 mEq/l Hemoglobina 12,4 g/dl K+ 4,3 mmol/l Na+ 125 mmol/l Ca2+ 1.10 mmol/l Cl- 94 mmol/l Pielęgniarka założyła [b]cewnik do pęcherza moczowego[/b] - ślad płynu w drenie, do worka nic nie zleciało w ciągu 5 minut od założenia. [b]Przybiega sanitariusz - ma wyniki badań.[/b] [u]RTG brzucha na leżąco + na boku poziomym promieniem[/u] Badanie nie uwidoczniło cech perforacji ani niedrożności. Podpisano Archibald Sumiasty - radiolog [u]USG brzucha[/u] Badanie w trybie dyżurowym. Wątroba niepowiększona, o prawidłowej echogeniczności, bez zmian ogniskowych. Pęcherzyk żółciowy cienkościenny bez złogów. Drogi żółciowe nieposzerzone. Trzustka i przestrzeń zaotrzewnowa w obszarach dostępnych badaniu w normie. Śledziona prawidłowa. Nerki położone typowo, prawidłowej wielkości i kształtu, bez zastoju moczu i złogów. Pęcherz moczowy słabo wypełniony - nie do oceny. W prawym nadnerczu torbiel 10mm. Aorta nieposzerzona. Brak cech płynu w j. otrzewnej. Podpisano Jędrzej Włosogłówka - specjalista radiologii i diagnostyki obrazowej II' [b]Telefon do laboratorium[/b] - panie obiecały, że zrobią co w ich mocy żeby wyniki były jak najszybciej. [b]Telefon do dr Jędrzeja z radiologii[/b] - powiedział, że badając brzuch "przyłożył sondę" do serca i nie stwierdził obecności płynu. [b]Telefon do banku krwi - zamówiono 2 jednostki KKCz.[/b] [b]Pani z rejestracji sprawdziła - brak rodziny w SOR.[/b] [b] Kolejne badanie przedmiotowe (i słusznie)[/b] Pacjentka nieprzytomna, GCS 3 pkt, płuca osłuchowo szmer pęcherzykowy prawidłowy. Tony serca szybkie, głośne, czyżby było słychać 3 ton serca? Za szybko bije... Ach ta niepewność. Źrenice równe, leniwie reagują na światło. Objaw Kerniga i sztywności karku (-). Objaw Babińskiego (-). Brzuch miękki, brak cech obrony mięśniowej. Perystaltyka żywa. W pampersie brak świeżego stolca. [b]Poproszono na konsultację anestezjologa - doradza intubację[/b] z komentarzem "Panie Doktorze, wzywa Pan anestezjologa na SOR? Może warto by pomyśleć o zmianie pracy? Skoro się Pan tu zatrudnił to powinien Pan wiedzieć kiedy należy intubować!" [b]Minęło zatem półtorej godziny od przyjazdu pacjentki do SOR[/b] [b]Co dalej? Nadal brakuje pewnej istotnej rzeczy xD[/b]

Przyjmujemy pacjentkę na intensywną terapię, ewentualnie endokrynologię jeśli mają łóżko intensywnego nadzoru, utrzymujemy tlen jak wyżej do momentu intubacji. Ścisła OBSERWACJA pacjentki, bo dalsze postepowanie bedzie wymagało podejmowania konkretnych decyzji.<br /><br />Badanie pacjentki co 15 min do momentu ustabilizowania się jej stanu. Wiem, że musze dokladnie napisac co chce wiedziec z badania przedmiotowego, dlatego zapytam jeszcze jaki ma kolor skóry - jak przyjechała na SOR, a jaki teraz. Jaka jest temperatura ciała?<br /><br />Jeśli stan pacjentki nam na to pozwoli - czyli jest stabilny - próbujemy działać przyczynowo..<br /><br />Pierwsza opcja:<br />1.Hiponatremia, która ma większy wymiar po wlaniu 0,9 % NaCl.<br />2.Potas w normie, a powiedziałbym, że dziwnie wysoki jak na odwodnienie, a szczególnie biegunkę i wymioty! Raz, że wcześniej nie było kwasicy, a dwa, że w wyniku wymiotów i biegunki strata potasu powinna być większa niż sodu. Myśle, że po takiej korekcji można przyjąć, że pacjentka ma hiperkaliemię.<br />Zmierzam do tego, jak napisałem wyżej w poście, że całkiem możliwy jest przełom nadnerczowy (na razie mówiąc z grubsza, bo zmiana w nadnerczu może być przyczyną w wyniku uciśnięcia prawidłowego miąższu, ale przyczyna może być przysadkowa, polekowa, itp.). Szybko zatem zlećmy pobranie krwi na ACTH, a najlepiej zadzwonmy do lab, czy ta krew która poszła na oznaczenie grupy krwi, koagulologii może być użyta jeszcze do oznaczenia ACTH. Pacjentka dostała już hydrokortyzon, dlatego zależy mi, żeby wynik był jak najbardziej miarodajny. Do tego lipidogram i proteinogram - żeby wykluczyć hiponatremię rzekomą.<br />Dostała już 200 mg hydrokortyzonu, więc prawie maximum dawki dobowej. Po oznaczeniu ACTH jesli bedzie możliwośc dokładam 50mg w pompie, powolnym wlewie za jakieś 4 godziny.<br /><br />Druga opcja - kiedyś czytałem, że w jakimś badaniu naukowym wyszło, że tak na prawdę przyczyną hipontaremii w takim obrazie klinicznym jaki prezentuje pacjentka jest nieadekwatne wydzielanie wazopresyny. Ze względu na hipowolemię musimy wykluczyć SIADH jako przyczynę, ale ujmując rzecz patofizjologicznie, wydzielanie wazopresyny w przebiegu hiponatremii we wstrząsie hipowolemicznym niczym nie różni się od SIADH, tyle, że w tym pierwszym jest to wydzielanie "reaktywne" (do czasu). Najlepiej byłoby podać więc vaptany, które chyba w Polsce są niedostępne, zatem to rozważanie jest ściśle naukowe i nijak się ma do pacjenki, bo żadnych korzyści z tego nie ma. A może i ma? Okaże się.<br />Oznaczamy osmolalność osocza i moczu, jeśli już się ruszy diureza.<br />Pacjentka dostała już 2,5l płynów jeśli dobrze liczę. Czekamy jeszcze pół godziny, jeśli diureza nie ruszy proponuję 250 ml 10% NaCl w bardzo powolnym wlewie, następnie 500 ml HES (ewentualnie koloidy, przy dalej nieskim ciśnieniu) + 20 mg furosemidu, żeby ruszyć diurezę i nie doprowadzić przejścia całkiem możliwej przednerkowej ONN (nie znamy czasu trwania dokładnie) w nerkową ONN i przewodnienia pacjentki - stąd trzeci ton?<br />KT z kontrastem jamy brzusznej jeśli stan nie pozwoli na MR - rozstrzygnięcie czy ta torbiel to torbiel prawdziwa, rzekoma, płyn z krwią, krwawienie do guza?<br /><br />Trzeci pomysł - zatrucie lekami, najprawdopodobniej antydepresantami (SSRI, TCA?), które mogą powodować pseudo przełom nadnerczowy - hiponatremia, hiperkaliemia + objawy przedmiotowe jakie prezentuje pacjentka. Dlatego zastanawiam się nad sondą do żołądka i płukaniem, moze coś tam jeszcze jest i nie chcemy jej truć. No i do tej toksykologii jeśli się uda dorzucić poziom podstawowych leków przeciwdepresyjnych to byłoby dobrze (nie chce mi się szukać na tej liście Szpitala praskiego;p). Jeśli nie to ustalić tożsamość pacjentki, zadzwonic do domu niech przeszukają jej rzeczy, czy nie ma tam opakowań po lekach.<br /><br />Do tego wszystkiego KT głowy z kontrastem (obrzęk mózgu, cechy wgłobienia do foramen magnum?) - konieczność wdrożenia leczenia mannitolem? W koagulologii zjadło mi D-dimery, ale mam nadzieję, że wynik będzie, bo to było przeoczenie.<br /><br />W międzyczasie odpowiadam anestezjologom, że pomyśle nad celowośćią mojej pracy w IP, umiem intubować, ale nie che odbierać im pracy:p (mimo, że jeszcze nigdy nie intubowałem:P). Spodziewałem się krzyczącego ordynatora SORu, że tyle badań zleciłem, dlatego pacjentka już nie bedzie na SORze. Poza tym wiadomo, że na SORze większość z tych badań jest niedostępna.<br />Nie chce namieszać więc na razie tyle.

Przyjmujemy pacjentkę na intensywną terapię, ewentualnie endokrynologię jeśli mają łóżko intensywnego nadzoru, utrzymujemy tlen jak wyżej do momentu intubacji. Ścisła OBSERWACJA pacjentki, bo dalsze postepowanie bedzie wymagało podejmowania konkretnych decyzji. Badanie pacjentki co 15 min do momentu ustabilizowania się jej stanu. Wiem, że musze dokladnie napisac co chce wiedziec z badania przedmiotowego, dlatego zapytam jeszcze jaki ma kolor skóry - jak przyjechała na SOR, a jaki teraz. Jaka jest temperatura ciała? Jeśli stan pacjentki nam na to pozwoli - czyli jest stabilny - próbujemy działać przyczynowo.. Pierwsza opcja: 1.Hiponatremia, która ma większy wymiar po wlaniu 0,9 % NaCl. 2.Potas w normie, a powiedziałbym, że dziwnie wysoki jak na odwodnienie, a szczególnie biegunkę i wymioty! Raz, że wcześniej nie było kwasicy, a dwa, że w wyniku wymiotów i biegunki strata potasu powinna być większa niż sodu. Myśle, że po takiej korekcji można przyjąć, że pacjentka ma hiperkaliemię. Zmierzam do tego, jak napisałem wyżej w poście, że całkiem możliwy jest przełom nadnerczowy (na razie mówiąc z grubsza, bo zmiana w nadnerczu może być przyczyną w wyniku uciśnięcia prawidłowego miąższu, ale przyczyna może być przysadkowa, polekowa, itp.). Szybko zatem zlećmy pobranie krwi na ACTH, a najlepiej zadzwonmy do lab, czy ta krew która poszła na oznaczenie grupy krwi, koagulologii może być użyta jeszcze do oznaczenia ACTH. Pacjentka dostała już hydrokortyzon, dlatego zależy mi, żeby wynik był jak najbardziej miarodajny. Do tego lipidogram i proteinogram - żeby wykluczyć hiponatremię rzekomą. Dostała już 200 mg hydrokortyzonu, więc prawie maximum dawki dobowej. Po oznaczeniu ACTH jesli bedzie możliwośc dokładam 50mg w pompie, powolnym wlewie za jakieś 4 godziny. Druga opcja - kiedyś czytałem, że w jakimś badaniu naukowym wyszło, że tak na prawdę przyczyną hipontaremii w takim obrazie klinicznym jaki prezentuje pacjentka jest nieadekwatne wydzielanie wazopresyny. Ze względu na hipowolemię musimy wykluczyć SIADH jako przyczynę, ale ujmując rzecz patofizjologicznie, wydzielanie wazopresyny w przebiegu hiponatremii we wstrząsie hipowolemicznym niczym nie różni się od SIADH, tyle, że w tym pierwszym jest to wydzielanie "reaktywne" (do czasu). Najlepiej byłoby podać więc vaptany, które chyba w Polsce są niedostępne, zatem to rozważanie jest ściśle naukowe i nijak się ma do pacjenki, bo żadnych korzyści z tego nie ma. A może i ma? Okaże się. Oznaczamy osmolalność osocza i moczu, jeśli już się ruszy diureza. Pacjentka dostała już 2,5l płynów jeśli dobrze liczę. Czekamy jeszcze pół godziny, jeśli diureza nie ruszy proponuję 250 ml 10% NaCl w bardzo powolnym wlewie, następnie 500 ml HES (ewentualnie koloidy, przy dalej nieskim ciśnieniu) + 20 mg furosemidu, żeby ruszyć diurezę i nie doprowadzić przejścia całkiem możliwej przednerkowej ONN (nie znamy czasu trwania dokładnie) w nerkową ONN i przewodnienia pacjentki - stąd trzeci ton? KT z kontrastem jamy brzusznej jeśli stan nie pozwoli na MR - rozstrzygnięcie czy ta torbiel to torbiel prawdziwa, rzekoma, płyn z krwią, krwawienie do guza? Trzeci pomysł - zatrucie lekami, najprawdopodobniej antydepresantami (SSRI, TCA?), które mogą powodować pseudo przełom nadnerczowy - hiponatremia, hiperkaliemia + objawy przedmiotowe jakie prezentuje pacjentka. Dlatego zastanawiam się nad sondą do żołądka i płukaniem, moze coś tam jeszcze jest i nie chcemy jej truć. No i do tej toksykologii jeśli się uda dorzucić poziom podstawowych leków przeciwdepresyjnych to byłoby dobrze (nie chce mi się szukać na tej liście Szpitala praskiego;p). Jeśli nie to ustalić tożsamość pacjentki, zadzwonic do domu niech przeszukają jej rzeczy, czy nie ma tam opakowań po lekach. Do tego wszystkiego KT głowy z kontrastem (obrzęk mózgu, cechy wgłobienia do foramen magnum?) - konieczność wdrożenia leczenia mannitolem? W koagulologii zjadło mi D-dimery, ale mam nadzieję, że wynik będzie, bo to było przeoczenie. W międzyczasie odpowiadam anestezjologom, że pomyśle nad celowośćią mojej pracy w IP, umiem intubować, ale nie che odbierać im pracy:p (mimo, że jeszcze nigdy nie intubowałem:P). Spodziewałem się krzyczącego ordynatora SORu, że tyle badań zleciłem, dlatego pacjentka już nie bedzie na SORze. Poza tym wiadomo, że na SORze większość z tych badań jest niedostępna. Nie chce namieszać więc na razie tyle.

Nie przejmuj się anestezjologiem - to specyficzni ludzie. Pokwękał, pokwękał i zaintubował pacjentkę. Nawet nie musiał podawać żadnych leków sedujących czy zwiotczających. Poradził także podłączyć dopaminę w pompie 200mg/50 ml -> przepływ 4 ml/h. Do drugiej pompy midazolam 50 mg/50 ml -> przepływ 6 ml/h bo kłóci się z respiratorem. Leci druga kroplówka z 500 ml HAES 200/0,5 oraz kolejne 500 ml 0,9% NaCl. Kontrolna gazometria po 20 minutach od intubacji pH - 7,385 pO2 - 115 mmHg pCO2 - 34 mmHg SaO2 - 99% HCO3 - 24,6 mmol/l BE - -0,6 mEq/l Hemoglobina 12,3 g/dl K+ 4,1 mmol/l Na+ 131 mmol/l Ca2+ 1.17 mmol/l Cl- 98 mmol/l Uczynny anestezjolog zlecił także kontrolne RTG klatki piersiowej. Technik przyjdzie na SOR i wykona badanie przyłóżkowo. CT głowy będzie wykonane w najbliższym czasie - będzie trzeba urządzić całą karawanę z tlenem, respiratorem, monitorem, pielęgniarką, sanitariuszami i lekarzem. Nie tak łatwo pozbyć się pacjentki na OIT - brak miejsc. Zaintubowanej żaden inny oddział nie przyjmie. Wygląda na to, że zostanie tu przez całą noc... Parametry w 20 minut po rozpoczęciu wlewu - HR 95/min, RR 190/100?!, RR 12 (respirator). Temp 35,8 'C, skóra chłodna, sucha, bez cech żółtaczki. ACTH nie da się zrobić na SOR. Pytanie jaki sens ma to badanie u chorej w poważnym stanie - hormony są bardzo wrażliwe na wahania homeostazy i takie badanie "z łapanki" może przynieść więcej szkody niż pożytku w postaci wyników z sufitu. [b] Co zrobić z takimi parametrami? Może ktoś jeszcze wpadnie jakie proste badanie można wykonać?[/b] Poczekam na inne głosy zanim podam wyniki badań laboratoryjnych. To będzie dopiero niespodzianka xD

Nie przejmuj się anestezjologiem - to specyficzni ludzie. Pokwękał, pokwękał i zaintubował pacjentkę. Nawet nie musiał podawać żadnych leków sedujących czy zwiotczających. <br />Poradził także podłączyć dopaminę w pompie 200mg/50 ml -> przepływ 4 ml/h. <br />Do drugiej pompy midazolam 50 mg/50 ml -> przepływ 6 ml/h bo kłóci się z respiratorem.<br />Leci druga kroplówka z 500 ml HAES 200/0,5 oraz kolejne 500 ml 0,9% NaCl.<br /><br />Kontrolna gazometria po 20 minutach od intubacji<br />pH - 7,385<br />pO2 - 115 mmHg<br />pCO2 - 34 mmHg<br />SaO2 - 99%<br />HCO3 - 24,6 mmol/l<br />BE - -0,6 mEq/l<br />Hemoglobina 12,3 g/dl<br />K+ 4,1 mmol/l<br />Na+ 131 mmol/l<br />Ca2+ 1.17 mmol/l<br />Cl- 98 mmol/l<br /><br />Uczynny anestezjolog zlecił także kontrolne RTG klatki piersiowej. Technik przyjdzie na SOR i wykona badanie przyłóżkowo. CT głowy będzie wykonane w najbliższym czasie - będzie trzeba urządzić całą karawanę z tlenem, respiratorem, monitorem, pielęgniarką, sanitariuszami i lekarzem.<br /><br />Nie tak łatwo pozbyć się pacjentki na OIT - brak miejsc. Zaintubowanej żaden inny oddział nie przyjmie. Wygląda na to, że zostanie tu przez całą noc...<br /><br />Parametry w 20 minut po rozpoczęciu wlewu - HR 95/min, RR 190/100?!, RR 12 (respirator).<br />Temp 35,8 'C, skóra chłodna, sucha, bez cech żółtaczki.<br /><br />ACTH nie da się zrobić na SOR. Pytanie jaki sens ma to badanie u chorej w poważnym stanie - hormony są bardzo wrażliwe na wahania homeostazy i takie badanie "z łapanki" może przynieść więcej szkody niż pożytku w postaci wyników z sufitu. <br /><br />[b]<br />Co zrobić z takimi parametrami? Może ktoś jeszcze wpadnie jakie proste badanie można wykonać?[/b] Poczekam na inne głosy zanim podam wyniki badań laboratoryjnych. To będzie dopiero niespodzianka xD

Dno oka? Tętno na kk dolnych i górnych? Ucisk w okolicy nadnerczy i obserwacja ciśnienia?<br />nie wiem o jakie proste badanie moze Ci jeszcze chodzic:P poczekam na innych, jeśli to nie te, albo nie wymysle nic innego.

Dno oka? Tętno na kk dolnych i górnych? Ucisk w okolicy nadnerczy i obserwacja ciśnienia? nie wiem o jakie proste badanie moze Ci jeszcze chodzic:P poczekam na innych, jeśli to nie te, albo nie wymysle nic innego.

były oznaczane już eozynofile? może to jakiś pasożyt?

były oznaczane już eozynofile? może to jakiś pasożyt?

Przy braku objawów neurologicznych CT głowy może poczekać. Sondę można założyć, ale płukanie żołądka u osoby, która wymiotowała jest moim zdaniem stratą czasu. Jeśli czymś się miała struć to było to przed wystąpieniem objawów. Czy mamy możliwość zrobienia testu ciążowego z moczu (test paskowy - wystarczy niewielka ilość)? A może radiolog zwrócił uwagę na narządy rozrodcze przy ocenie narządów miednicy? Do monitorowania dołączyłabym OCŻ by kontrolować nawodnienie pacjentki i przystopować płyny. Ciśnienie wzrosło przed podaniem midanium, czy już po? Chodzi mi czy mogła to być reakcja na intubacje i respirator. Krew to na razie nie jest dobry pomysł, nie mamy pełnej morfologi i żadnych dowodów na krwawienie, rozcięczyliśmy pacjentkę płynami. Czy wzrost ciśnienia zaowocował pojawieniem się moczu?

Przy braku objawów neurologicznych CT głowy może poczekać. <br />Sondę można założyć, ale płukanie żołądka u osoby, która wymiotowała jest moim zdaniem stratą czasu.<br />Jeśli czymś się miała struć to było to przed wystąpieniem objawów.<br />Czy mamy możliwość zrobienia testu ciążowego z moczu (test paskowy - wystarczy niewielka ilość)? A może radiolog zwrócił uwagę na narządy rozrodcze przy ocenie narządów miednicy?<br />Do monitorowania dołączyłabym OCŻ by kontrolować nawodnienie pacjentki i przystopować płyny.<br />Ciśnienie wzrosło przed podaniem midanium, czy już po? Chodzi mi czy mogła to być reakcja na intubacje i respirator. <br />Krew to na razie nie jest dobry pomysł, nie mamy pełnej morfologi i żadnych dowodów na krwawienie, rozcięczyliśmy pacjentkę płynami. <br />Czy wzrost ciśnienia zaowocował pojawieniem się moczu?

Dobra już Was nie męczę ,) [b]Dwie godziny od przyjazdu pacjentki do SOR.[/b] Telefon z laboratorium - glukoza 45 mg/dl (przypominam, że krew była pobrana półtorej godziny temu) Reszta wyników jest w systemie. [b]Morfologia[/b] RBC 4,1 mln/mm^3 HGB 13,0 HCT 39% MCV 85 fl MCH 30 pg MCHC 34 g/dl WBC 13,4 tys/mm^3 PLT 120 tys/mm^3 LYMPH 2,2 EOS 0,5 BASO 0,10 NEUT 6,4 [b] Biochemia[/b] Na+ 129 mmol/l K+ 4,5 mmol/l Ca 2+ - w normie Ca całkowity - w normie Glukoza 45 mg/dl ASPAT 34 IU/L ALAT 27 IU/L GGTP 30 IU/L Bilirubina całkowita 1,0 mg/dl Bilirubina sprzężona 0,3 mg/dl Kreatynina 0,9 mg/dl Mocznik 65 mg/dl CRP 15 mg/l Cholesterol całkowity 160 mg/dl Cholesterol LDL 120 mg/dl Białko całkowite 7,4 g/dl Albumina 4 g/dl Amylaza

Dobra już Was nie męczę ,)<br />[b]Dwie godziny od przyjazdu pacjentki do SOR.[/b]<br /><br />Telefon z laboratorium - glukoza 45 mg/dl (przypominam, że krew była pobrana półtorej godziny temu)<br /><br />Reszta wyników jest w systemie.<br />[b]Morfologia[/b]<br />RBC 4,1 mln/mm^3<br />HGB 13,0 <br />HCT 39%<br />MCV 85 fl<br />MCH 30 pg<br />MCHC 34 g/dl<br />WBC 13,4 tys/mm^3<br />PLT 120 tys/mm^3<br />LYMPH 2,2<br />EOS 0,5<br />BASO 0,10<br />NEUT 6,4<br />[b]<br />Biochemia[/b]<br />Na+ 129 mmol/l<br />K+ 4,5 mmol/l<br />Ca 2+ - w normie<br />Ca całkowity - w normie<br />Glukoza 45 mg/dl<br />ASPAT 34 IU/L<br />ALAT 27 IU/L<br />GGTP 30 IU/L<br />Bilirubina całkowita 1,0 mg/dl<br />Bilirubina sprzężona 0,3 mg/dl<br />Kreatynina 0,9 mg/dl<br />Mocznik 65 mg/dl<br />CRP 15 mg/l<br />Cholesterol całkowity 160 mg/dl<br />Cholesterol LDL 120 mg/dl<br />Białko całkowite 7,4 g/dl<br />Albumina 4 g/dl<br />Amylaza

Amylaza

Amylaza

Ciąg Dalszy z poprzedniego komentarza 200 (w normie)<br /><br />Badanie ogólne moczu - bez odchyleń<br /><br />Koagulogram<br />APTT 55 s<br />PT 145% 20s<br />INR 2,05<br />Fibrynogen 1,0 g/l<br />D-dimery 1346 ug/l<br /><br />TSH 3,69 mIU/l<br />B-HCG (-)<br /><br />[b]Co teraz? <br />Dlaczego pacjentka ma niskie ciśnienie?<br />Co jeszcze podać?<br />Co zagraża życiu naszej pacjentki obecnie (dwie bardzo konkretne rzeczy)?<br />Jaka jest przyczyna tych dolegliwości?[/b]

Ciąg Dalszy z poprzedniego komentarza 200 (w normie) Badanie ogólne moczu - bez odchyleń Koagulogram APTT 55 s PT 145% 20s INR 2,05 Fibrynogen 1,0 g/l D-dimery 1346 ug/l TSH 3,69 mIU/l B-HCG (-) [b]Co teraz? Dlaczego pacjentka ma niskie ciśnienie? Co jeszcze podać? Co zagraża życiu naszej pacjentki obecnie (dwie bardzo konkretne rzeczy)? Jaka jest przyczyna tych dolegliwości?[/b]

Czyżby pogotowie kłamało że u nich glukoza wyszła 100 a u nas 45? Ile czasu minęło od pomiaru pogotowiarskiego a pobraniem krwi na SORze? Proponuję zmierzyć glukozę glukometrem. Reszta potem

Czyżby pogotowie kłamało że u nich glukoza wyszła 100 a u nas 45? Ile czasu minęło od pomiaru pogotowiarskiego a pobraniem krwi na SORze?<br />Proponuję zmierzyć glukozę glukometrem. <br />Reszta potem

Pielęgniarka nakłuwa palec pacjentki, wyciska kroplę krwi, wyciera, wyciska następną i nakłada ją na pasek glukometru. 5.. 4.. 3.. 2.. 1.. Lo

Pielęgniarka nakłuwa palec pacjentki, wyciska kroplę krwi, wyciera, wyciska następną i nakłada ją na pasek glukometru. 5.. 4.. 3.. 2.. 1.. Lo

Pacjentce zagraża hipoglikemia (neuroglikopenia) i powikłania DIC. Czy chodziło Ci o zbadanie glukozy glukometrem, jako to proste badanie przy łóżku (ogólnie myślałem, że jest badane i nie wpisywałem powtórnie)?<br />Podać 20 ml 20% glukozy w bolusie i podłączyć 500 ml 5% glukozy + podać 40mg furosemidu.<br />Przygotować świeżo mrożone osocze, KKP i przetoczyć (dwie godziny temu miała już niskie poziomy, wiec teraz może mieć mega niskie) celem leczenia objawowego DIC. Do rozwiażenia kwas traneksamowy (Exacyl) i Cyclonamine - heparyna.. ogólnie problemowo - nie ma objawów krwawienia więc można by podać w dawce profilaktycznej..<br />Pobrać krew na posiew i powtórną morfologię (wykluczenie sepsy, która nie objawiła się klinicznie gorączką, wysokim CRP itp, ze względu na hipometabolizm w przełomie nadnerczowym?) + mocz na posiew i badanie ogólne - co tam w worku, zaczęła "sikać"? + podać antybiotykoterapię empiryczną - ceftriaxon, tobramycyna, doksycylina.<br />Pilne CT głowy w tym momencie.<br />Pacjentka może mieć niskie ciśnienie, bo ma osocze hipoosmolalne (hipoglikemia, hiponatremia, pewnie duże stężenie AVP) i woda ucieka z przestrzeni wewnątrznaczyniowej do tkanek, do tego możliwy nakładający się wstrząs hipowolemiczny + przełom nadnerczowy - po sterydach ciśnienie wzrosło.<br /><br />Dalsze zalecenia tak jak wyżej, w poprzednich postach (ustosunkuj się prosze do nich jesli wydolność pacjentki już na to pozwoli) jako poszukiwanie przyczyny.

Pacjentce zagraża hipoglikemia (neuroglikopenia) i powikłania DIC. Czy chodziło Ci o zbadanie glukozy glukometrem, jako to proste badanie przy łóżku (ogólnie myślałem, że jest badane i nie wpisywałem powtórnie)? Podać 20 ml 20% glukozy w bolusie i podłączyć 500 ml 5% glukozy + podać 40mg furosemidu. Przygotować świeżo mrożone osocze, KKP i przetoczyć (dwie godziny temu miała już niskie poziomy, wiec teraz może mieć mega niskie) celem leczenia objawowego DIC. Do rozwiażenia kwas traneksamowy (Exacyl) i Cyclonamine - heparyna.. ogólnie problemowo - nie ma objawów krwawienia więc można by podać w dawce profilaktycznej.. Pobrać krew na posiew i powtórną morfologię (wykluczenie sepsy, która nie objawiła się klinicznie gorączką, wysokim CRP itp, ze względu na hipometabolizm w przełomie nadnerczowym?) + mocz na posiew i badanie ogólne - co tam w worku, zaczęła "sikać"? + podać antybiotykoterapię empiryczną - ceftriaxon, tobramycyna, doksycylina. Pilne CT głowy w tym momencie. Pacjentka może mieć niskie ciśnienie, bo ma osocze hipoosmolalne (hipoglikemia, hiponatremia, pewnie duże stężenie AVP) i woda ucieka z przestrzeni wewnątrznaczyniowej do tkanek, do tego możliwy nakładający się wstrząs hipowolemiczny + przełom nadnerczowy - po sterydach ciśnienie wzrosło. Dalsze zalecenia tak jak wyżej, w poprzednich postach (ustosunkuj się prosze do nich jesli wydolność pacjentki już na to pozwoli) jako poszukiwanie przyczyny.

Tadaaaam!<br /><br />Jarko - gratuluję, ogarnąłeś sytuację. Jako pierwszy podałeś przyczynę - przełom nadnerczowy. Co więcej, przewidziałeś bardzo groźne powikłanie w postaci DIC. Bardzo dzielnie znosiłeś liczne przeciwności losu w postaci wrednego anestezjologa i ślamazarnych pań z laboratorium.<br /><br />Klinicznie objawia się bardzo charakterystyczną triadą objawów - hiponatremia (z hiperkaliemią), hipotensja, hipoglikemia.<br /><br />Nasza pacjentka od urodzenia miała problemy z nadnerczami - wrodzona hipoplazja jednego z nich (badanie USG na dyżurze jest pobieżne i bardzo niedokładne - często wykonywane wątpliwej jakości aparatem. Niestety nie udało się uwidocznić jego braku) i torbiel drugiego stopniowo upośledzały ich funkcję endokrynną. Objawiało się to spadkiem libido i prawdopodobnie dlatego pacjentkę porzucił chłopak. Zagrażający przełom był wywołany długim okresem "zapijania smutków". <br />Przełom rozwijał się przez kilka dni powodując charakterystyczne objawy. Pacjentka (i jej rodzina) myślała, że to jakaś typowa dolegliwość np zatrucie pokarmowe. Dopiero po pewnym czasie, gdy chora odwodniła się i stanęła na skraju wstrząsu hipowolemicznego zawiadomiono pogotowie ratunkowe. <br />Pogotowie-pustogłowie przyjechało, zebrało wywiad a zmyślone parametry wpisało do karty (papier przyjmie wszystko). Ratownicy i lekarze często tak robią gdy jeżdżą do przysłowiowych "sraczek" (w końcu są stworzeni do wyższych celów). Przykre w skutkach zaniedbanie stało się podstawą błędnej oceny stanu pacjentki przez cały pobyt na SOR. Tutaj nauczka dla wszystkich przyszłych lekarzy - nigdy nie ufajcie do końca ocenie pogotowia ratunkowego. xD<br /><br />Poziom glukozy spadał powodując typowe objawy (pozwoliłem sobie przepisać je z podręcznika) neurogikopenii i pobudzenia układu przywspółczulnego - drżenie rąk, tachykardia, senność, wreszcie śpiączka. Oczywiście różnicowanie było bardzo trudne, gdyż pacjentka jednocześnie wpadała we wstrząs i odczuwała negatywne skutki hiponatremii. Dlatego bardzo ważne jest jak najszybsze oznaczenie poziomu glikemii u każdego pacjenta z zaburzeniami świadomości.<br /><br />Szybkie leczenie przyczynowe pozwoliło odwrócić bieg wydarzeń. Ciśnienie wzrosło dzięki intensywnej płynoterapii a wlew dopaminy wywindował je do poziomu 190/100 (należało go odłączyć). Niestety przedłużająca się, niewykryta hipoglikemia i rozwijający się DIC stawia dalsze losy chorej pod znakiem zapytania. Konieczne jest specjalistyczne leczenie na OIT. Czas pokaże czy unikniemy nieodwracalnych uszkodzeń OUN i czy DIC uda się opanować.<br /><br />Dziękuję za uczestnictwo i pomysły wszystkim uczestnikom tego quizu!

Tadaaaam! Jarko - gratuluję, ogarnąłeś sytuację. Jako pierwszy podałeś przyczynę - przełom nadnerczowy. Co więcej, przewidziałeś bardzo groźne powikłanie w postaci DIC. Bardzo dzielnie znosiłeś liczne przeciwności losu w postaci wrednego anestezjologa i ślamazarnych pań z laboratorium. Klinicznie objawia się bardzo charakterystyczną triadą objawów - hiponatremia (z hiperkaliemią), hipotensja, hipoglikemia. Nasza pacjentka od urodzenia miała problemy z nadnerczami - wrodzona hipoplazja jednego z nich (badanie USG na dyżurze jest pobieżne i bardzo niedokładne - często wykonywane wątpliwej jakości aparatem. Niestety nie udało się uwidocznić jego braku) i torbiel drugiego stopniowo upośledzały ich funkcję endokrynną. Objawiało się to spadkiem libido i prawdopodobnie dlatego pacjentkę porzucił chłopak. Zagrażający przełom był wywołany długim okresem "zapijania smutków". Przełom rozwijał się przez kilka dni powodując charakterystyczne objawy. Pacjentka (i jej rodzina) myślała, że to jakaś typowa dolegliwość np zatrucie pokarmowe. Dopiero po pewnym czasie, gdy chora odwodniła się i stanęła na skraju wstrząsu hipowolemicznego zawiadomiono pogotowie ratunkowe. Pogotowie-pustogłowie przyjechało, zebrało wywiad a zmyślone parametry wpisało do karty (papier przyjmie wszystko). Ratownicy i lekarze często tak robią gdy jeżdżą do przysłowiowych "sraczek" (w końcu są stworzeni do wyższych celów). Przykre w skutkach zaniedbanie stało się podstawą błędnej oceny stanu pacjentki przez cały pobyt na SOR. Tutaj nauczka dla wszystkich przyszłych lekarzy - nigdy nie ufajcie do końca ocenie pogotowia ratunkowego. xD Poziom glukozy spadał powodując typowe objawy (pozwoliłem sobie przepisać je z podręcznika) neurogikopenii i pobudzenia układu przywspółczulnego - drżenie rąk, tachykardia, senność, wreszcie śpiączka. Oczywiście różnicowanie było bardzo trudne, gdyż pacjentka jednocześnie wpadała we wstrząs i odczuwała negatywne skutki hiponatremii. Dlatego bardzo ważne jest jak najszybsze oznaczenie poziomu glikemii u każdego pacjenta z zaburzeniami świadomości. Szybkie leczenie przyczynowe pozwoliło odwrócić bieg wydarzeń. Ciśnienie wzrosło dzięki intensywnej płynoterapii a wlew dopaminy wywindował je do poziomu 190/100 (należało go odłączyć). Niestety przedłużająca się, niewykryta hipoglikemia i rozwijający się DIC stawia dalsze losy chorej pod znakiem zapytania. Konieczne jest specjalistyczne leczenie na OIT. Czas pokaże czy unikniemy nieodwracalnych uszkodzeń OUN i czy DIC uda się opanować. Dziękuję za uczestnictwo i pomysły wszystkim uczestnikom tego quizu!

Od autora Powyższy opis przedstawia autentyczny przypadek - bardzo podobna pacjentka trafiła na SOR pewnego dużego warszawskiego szpitala mniej więcej dwa lata temu. Towarzyszyłem jej przez 8 godzin dyżuru (jako student-wolontariusz) i 12 godzin pracy (jako salowy). Oczywiście liczne szczegóły, przebieg oraz całą historię (przyczyny niewydolności nadnerczy) wymyśliłem. Pogotowie zmierzyło wtedy cukier - był bardzo niski. Prawdą jest, że ta chora przyjechała do szpitala w bardzo dobrym stanie, rozmawiała ze mną i podała bardzo zbliżone dolegliwości do opisanych tutaj. Następnie stan pogarszał się w szybkim tempie, dołączyły się zaburzenia świadomości, hipotensja i hipoglikemia. Objawy zostały na szczęście bardzo szybko wykryte (sam mierzyłem cukier - pochwalę się!). Niestety nikt nie wpadł na pomysł przyczyny - niewydolności nadnerczy. W końcu rozwinęła się niewydolność oddechowa, chorą zaintubowano i podłączono do respiratora. Regularnie kontrolowano poziom cukru i podano w sumie kilkanaście ampułek 20% glukozy oraz kilka litrów płynów. Następnego dnia nad ranem pacjentka zmarła. Wyniki badań krwi pobranej kilka godzin przed zgonem ukazały obraz rozwiniętego DIC (płytki ok 10 tysięcy, D-dimery 5000). Nikt nie wpadł na pomysł podania 100 mg hydrokortyzonu (dokładnie jak napisał Jarko). To prawdopodobnie uratowałoby jej życie jeszcze poprzedniego dnia wieczorem. Sam będąc młodym studentem nie wiedziałem nawet że istnieje taka choroba jak przełom nadnerczowy. Na rozpoznanie wpadłem sam kilka dni później i prawdopodobnie nigdy o nim nie zapomnę.

Od autora<br /><br />Powyższy opis przedstawia autentyczny przypadek - bardzo podobna pacjentka trafiła na SOR pewnego dużego warszawskiego szpitala mniej więcej dwa lata temu. Towarzyszyłem jej przez 8 godzin dyżuru (jako student-wolontariusz) i 12 godzin pracy (jako salowy). Oczywiście liczne szczegóły, przebieg oraz całą historię (przyczyny niewydolności nadnerczy) wymyśliłem. Pogotowie zmierzyło wtedy cukier - był bardzo niski.<br /><br />Prawdą jest, że ta chora przyjechała do szpitala w bardzo dobrym stanie, rozmawiała ze mną i podała bardzo zbliżone dolegliwości do opisanych tutaj. Następnie stan pogarszał się w szybkim tempie, dołączyły się zaburzenia świadomości, hipotensja i hipoglikemia. Objawy zostały na szczęście bardzo szybko wykryte (sam mierzyłem cukier - pochwalę się!). Niestety nikt nie wpadł na pomysł przyczyny - niewydolności nadnerczy. W końcu rozwinęła się niewydolność oddechowa, chorą zaintubowano i podłączono do respiratora. Regularnie kontrolowano poziom cukru i podano w sumie kilkanaście ampułek 20% glukozy oraz kilka litrów płynów. Następnego dnia nad ranem pacjentka zmarła. Wyniki badań krwi pobranej kilka godzin przed zgonem ukazały obraz rozwiniętego DIC (płytki ok 10 tysięcy, D-dimery 5000).<br /><br />Nikt nie wpadł na pomysł podania 100 mg hydrokortyzonu (dokładnie jak napisał Jarko). To prawdopodobnie uratowałoby jej życie jeszcze poprzedniego dnia wieczorem. Sam będąc młodym studentem nie wiedziałem nawet że istnieje taka choroba jak przełom nadnerczowy. <br /><br />Na rozpoznanie wpadłem sam kilka dni później i prawdopodobnie nigdy o nim nie zapomnę.

Smutne, ale prawdziwe..<br />Dzięki za świetny przypadek ! :) Pozdrawiam :)

Smutne, ale prawdziwe.. Dzięki za świetny przypadek ! :) Pozdrawiam :)