Weakness in a 56-year-old patient

Poproszę o badanie kortyzolu i przy okazji TSH. Można rozszerzyć o enzymy wątrobowe, morfologię. Wykonuję EKG. Dodatkowo badanie palpacyjne brzucha, wywiad w kierunku obrzęków na kończynach dolnych. Czy mierzy ciśnienie regularnie? Czy zmienia się ono w ciągu dnia? Czy samopoczucie zmienia się w ciągu dnia (któraś pora dnia jest "lepsza", a któraś "gorsza")? Czy wypróżnienia są regularne? Czy stolec wygląda normanie, nie jest zabarwiony? Bóle brzucha? Problemy przy oddawaniu moczu?

Poproszę o badanie kortyzolu i przy okazji TSH.<br />Można rozszerzyć o enzymy wątrobowe, morfologię.<br />Wykonuję EKG.<br /><br />Dodatkowo badanie palpacyjne brzucha, wywiad w kierunku obrzęków na kończynach dolnych.<br />Czy mierzy ciśnienie regularnie? Czy zmienia się ono w ciągu dnia?<br /><br />Czy samopoczucie zmienia się w ciągu dnia (któraś pora dnia jest "lepsza", a któraś "gorsza")?<br />Czy wypróżnienia są regularne? Czy stolec wygląda normanie, nie jest zabarwiony?<br />Bóle brzucha? Problemy przy oddawaniu moczu?

1. dodatkowo do pytan @fardreamer: czy ostatnio zauważył zmianę apetytu? Czy zwiększyło się pragnienie? Czy przyjmuje jakieś leki? Czy na coś choruje? Pytam również o palenie i alkohol. Czy pacjent odczuwa duszność wysiłkową/spoczynkową? Czy zauważył zmiany ilości oddawanego moczu? Czy to osłabienie pacjent wiąże z jakąś infekcją, inną chorobą? 2. dokładnie badanie brzucha: czy bolesność w którymś punkcie, objawy Chełmońskiego, otrzewnowe, Goldflamma? przed badaniem osłuchuję perystaltykę. Czy opory patologiczne? Podejrzewam wodobrzusze: objaw chełbotania? Czy objawy żółtaczki? dodatkowo wydolność oddechowa pacjenta: oceniam częstość, efektywność. Mierzę tętno, dokładnie osłuchuję serce. Badanie gruczołu tarczowego. 3. Niewydolność wątroby, choroby nerek. Myślę, że należy wykonać również badanie USG jamy brzusznej i nerek. Zgadzam się z @fardreamer, morfologia krwi z rozmazem, gazometria, badanie ogólne moczu, TSH, enzymy wątrobowe, kreatynina, GFR, EKG.

1. dodatkowo do pytan @fardreamer: czy ostatnio zauważył zmianę apetytu? Czy zwiększyło się pragnienie? Czy przyjmuje jakieś leki? Czy na coś choruje? Pytam również o palenie i alkohol. Czy pacjent odczuwa duszność wysiłkową/spoczynkową? Czy zauważył zmiany ilości oddawanego moczu? Czy to osłabienie pacjent wiąże z jakąś infekcją, inną chorobą?<br /><br />2. dokładnie badanie brzucha: czy bolesność w którymś punkcie, objawy Chełmońskiego, otrzewnowe, Goldflamma? przed badaniem osłuchuję perystaltykę. Czy opory patologiczne? Podejrzewam wodobrzusze: objaw chełbotania?<br />Czy objawy żółtaczki?<br />dodatkowo wydolność oddechowa pacjenta: oceniam częstość, efektywność. <br />Mierzę tętno, dokładnie osłuchuję serce.<br />Badanie gruczołu tarczowego.<br /><br />3. Niewydolność wątroby, choroby nerek. Myślę, że należy wykonać również badanie USG jamy brzusznej i nerek. Zgadzam się z @fardreamer, morfologia krwi z rozmazem, gazometria, badanie ogólne moczu, TSH, enzymy wątrobowe, kreatynina, GFR, EKG.

Ja poproszę także o morfologię, CRP, enzymy wątrobowe, badanie ogólne moczu, glukoza, TSH, EKG, USG jamy brzusznej.<br /><br />Ma nadciśnienie, czy leczy się z tego powodu?<br />Czy odczuwa jakieś bóle w obrębie jamy brzusznej? Czy zmienił się ostatnio cykl wypróżnień? Czy zauważył krew w stolcu/smoliste stolce? Czy pije alkohol/jak dużo? Jak z masą ciała, zmieniała się w ostatnim czasie?<br /><br />Czy na skórze są widoczne jakieś przebarwienia, wybroczyny? Czy wątroba i śledziona są powiększone (o ile da się zbadać palpacyjnie)?

Ja poproszę także o morfologię, CRP, enzymy wątrobowe, badanie ogólne moczu, glukoza, TSH, EKG, USG jamy brzusznej. Ma nadciśnienie, czy leczy się z tego powodu? Czy odczuwa jakieś bóle w obrębie jamy brzusznej? Czy zmienił się ostatnio cykl wypróżnień? Czy zauważył krew w stolcu/smoliste stolce? Czy pije alkohol/jak dużo? Jak z masą ciała, zmieniała się w ostatnim czasie? Czy na skórze są widoczne jakieś przebarwienia, wybroczyny? Czy wątroba i śledziona są powiększone (o ile da się zbadać palpacyjnie)?

Specjalnie poprosiłem Was abyście zaczęli od podstaw (wywiad i badanie) - część badań, które zleciliście z góry uważam za zbędne i zaraz prawdopodobnie sami się z tym zgodzicie. 1. Nie zauważył zmiany apetytu ani wzmożonego pragnienia, nie przyjmuje leków, nie podaje aby na coś chorował. Pacjent podaje, że pali średnio jedną paczkę na dwa dni i "nie stroni" od alkoholu. Potwierdza jednocześnie, że ma wrażenie iż moczu oddaje mniej niż do tej pory. Do tej pory pacjent nie zwracał uwagi na swoje ciśnienie i tym bardziej nie wie aby chorował na nadciśnienie. 2. Z odchyleń w badaniu przedmiotowym: dodatni objaw chełbotania, twardówki zażółcone, wątroba niemacalna, na skórze widoczne wybroczyny. [b]Przechodzimy do drugiej tury pytań:[/b] 4. Jakie badania diagnostyczne wykonujesz wobec powyższych informacji?

Specjalnie poprosiłem Was abyście zaczęli od podstaw (wywiad i badanie) - część badań, które zleciliście z góry uważam za zbędne i zaraz prawdopodobnie sami się z tym zgodzicie.<br /><br />1. Nie zauważył zmiany apetytu ani wzmożonego pragnienia, nie przyjmuje leków, nie podaje aby na coś chorował. Pacjent podaje, że pali średnio jedną paczkę na dwa dni i "nie stroni" od alkoholu. Potwierdza jednocześnie, że ma wrażenie iż moczu oddaje mniej niż do tej pory. Do tej pory pacjent nie zwracał uwagi na swoje ciśnienie i tym bardziej nie wie aby chorował na nadciśnienie.<br /><br />2. Z odchyleń w badaniu przedmiotowym: dodatni objaw chełbotania, twardówki zażółcone, wątroba niemacalna, na skórze widoczne wybroczyny.<br /><br />[b]Przechodzimy do drugiej tury pytań:[/b]<br /><br />4. Jakie badania diagnostyczne wykonujesz wobec powyższych informacji?

Skoro pacjent ma:<br />- osłabienie, zmęczenie, wodobrzusze, zażółcone twardówki, wybroczyny (czyli niedostateczna produkcja czynników krzepnięcia) to to wszystko wskazuje na alkoholową marskość wątroby, zapewne z towarzyszącym nadciśnieniem wrotnym. Ewentualnie należałoby podjąć refleksję nad rakiem wątrobowokomórkowym i uszkodzeniem spowodowanym zakażeniami wirusami WZW B i C, ale w związku z z alkoholem to drugie mało prawdopodobne. <br />Proponowałbym USG jamy brzusznej, ewentualnie w razie wątpliwości TK, enzymy wątrobowe, bilirubina, ew. protrombina, albuminy w surowicy + jakaś morfologia.

Skoro pacjent ma: - osłabienie, zmęczenie, wodobrzusze, zażółcone twardówki, wybroczyny (czyli niedostateczna produkcja czynników krzepnięcia) to to wszystko wskazuje na alkoholową marskość wątroby, zapewne z towarzyszącym nadciśnieniem wrotnym. Ewentualnie należałoby podjąć refleksję nad rakiem wątrobowokomórkowym i uszkodzeniem spowodowanym zakażeniami wirusami WZW B i C, ale w związku z z alkoholem to drugie mało prawdopodobne. Proponowałbym USG jamy brzusznej, ewentualnie w razie wątpliwości TK, enzymy wątrobowe, bilirubina, ew. protrombina, albuminy w surowicy + jakaś morfologia.

Morfologia.<br />Wątroba: enzymy wątrobowe, bilirubina, koaguologia, albuminy.<br />Nerki: Badanie ogólne moczu, kreatynina, GFR.<br />USG jamy brzusznej i nerek.

Morfologia. Wątroba: enzymy wątrobowe, bilirubina, koaguologia, albuminy. Nerki: Badanie ogólne moczu, kreatynina, GFR. USG jamy brzusznej i nerek.

No to idziemy w kierunku wątroby - morfologia, enzymy wątrobowe, bilirubina, albuminy, koagulogram, USG brzucha, badanie ogólne moczu, mocznik, kreatynina, GFR. Picie alkoholu wskazywałoby na marskość poalkoholową, jak napisał Michalwoj, to tłumaczy większość objawów. Jeśli jednak w USG będą niejasności to zrobiłabym CT.

No to idziemy w kierunku wątroby - morfologia, enzymy wątrobowe, bilirubina, albuminy, koagulogram, USG brzucha, badanie ogólne moczu, mocznik, kreatynina, GFR. <br /><br />Picie alkoholu wskazywałoby na marskość poalkoholową, jak napisał Michalwoj, to tłumaczy większość objawów. Jeśli jednak w USG będą niejasności to zrobiłabym CT.

Z odchyleń: Hb 10,4 g/dl PLT 95 tys AST 250 ALT 210 IU/l GGT 190 IU/l bilirubina całkowita 1,6 mg/dl przedłużone PT kreatynina 2,1 mg/dl (przy wadze 72 kg) USG: wzmożenie echogeniczności i brak regularności w strukturze miąższu, żyła wrotna o średnicy 20mm, nieregularność krawędzi wątroby, przerost lewego płata i zmniejszenie płata prawego 5. Jakie badanie pozwoli Wam ostatecznie potwierdzić Wasze diagnozy?

Z odchyleń:<br /><br />Hb 10,4 g/dl<br />PLT 95 tys<br />AST 250 ALT 210 IU/l<br />GGT 190 IU/l<br />bilirubina całkowita 1,6 mg/dl<br />przedłużone PT<br />kreatynina 2,1 mg/dl (przy wadze 72 kg)<br /><br />USG: wzmożenie echogeniczności i brak regularności w strukturze miąższu, żyła wrotna o średnicy 20mm, nieregularność krawędzi wątroby, przerost lewego płata i zmniejszenie płata prawego<br /><br />5. Jakie badanie pozwoli Wam ostatecznie potwierdzić Wasze diagnozy?

Robimy biopsję gruboigłową i wysyłamy na hist-pat.

Robimy biopsję gruboigłową i wysyłamy na hist-pat.

Ze wzoru Cockrofta-Gaulta GFR pacjenta wynosi 40 ml/min - mamy III stopień przewlekłej choroby nerek. Oczywiście, spadek GFR może mieć, i prawdopodobnie ma, związek ze stluszczeniem i marskością alkoholową, ale trzeba rożnicować - poproszę jednak o ocenę nerek w USG.<br /><br />Co do zmian w wątrobie, należy wykonać KT z kontastem, w celu wykluczenia neo i potwierdzenie stłuszczenia.

Ze wzoru Cockrofta-Gaulta GFR pacjenta wynosi 40 ml/min - mamy III stopień przewlekłej choroby nerek. Oczywiście, spadek GFR może mieć, i prawdopodobnie ma, związek ze stluszczeniem i marskością alkoholową, ale trzeba rożnicować - poproszę jednak o ocenę nerek w USG. Co do zmian w wątrobie, należy wykonać KT z kontastem, w celu wykluczenia neo i potwierdzenie stłuszczenia.

Biopsja wykonana i od razu oceniona! :) Opisano włóknienie i obecność guzków regeneracyjnych. Greenrzekotka dlaczego [b]przewlekła[/b] choroba nerek? Jak można nazwać ten stan związany z nerkami, w przypadku choroby na którą cierpi pacjent? Nie chciałbym zbytnio się zagłębiać, bo potrzeba by dużo większego doświadczenia niż to które ja mam lub raczej nie :) W takim razie ostatnie dwa pytania: 6. Jakie stawiacie rozpoznanie? 7. Kto układa kolejny quiz?:)

Biopsja wykonana i od razu oceniona! :) Opisano włóknienie i obecność guzków regeneracyjnych.<br /><br />Greenrzekotka dlaczego [b]przewlekła[/b] choroba nerek? Jak można nazwać ten stan związany z nerkami, w przypadku choroby na którą cierpi pacjent? <br /><br />Nie chciałbym zbytnio się zagłębiać, bo potrzeba by dużo większego doświadczenia niż to które ja mam lub raczej nie :)<br /><br />W takim razie ostatnie dwa pytania:<br /><br />6. Jakie stawiacie rozpoznanie?<br />7. Kto układa kolejny quiz?:)

chodzi o zespół wątobowo-nerkowy

chodzi o zespół wątobowo-nerkowy

w przebiegu marskości wątroby, którą mamy potwierdzoną w hist-pat.

w przebiegu marskości wątroby, którą mamy potwierdzoną w hist-pat.

z przewlekłą chorobą nerek trochę się zagalopowałam, przyznaję :)<br /><br />Zgadzam się z #aga28, marskość wątroby, zespół wątrobowo-nerkowy

z przewlekłą chorobą nerek trochę się zagalopowałam, przyznaję :) Zgadzam się z #aga28, marskość wątroby, zespół wątrobowo-nerkowy

tylko się wtrącę przy okazji kończenia swojego przypadku tu zerknąłem- nie ma zespołu wątrobowo-nerkowego bez marskości wątroby, więc wychodzi masło maślane pisząc takie rozpoznanie. Zresztą ja tu nie widzę wszystkich podstaw i wyników by takie rozpoznanie postawić Druga moja watpliwość po zlecaliście biopsję wątroby u chorego z PWSK do niej (koagulopatia, niewyrównana marskość, wodobrzusze)? Wsk. do biopsji jest nieznane pochodzenie marskości, ew. marskość pozapalna zwł. WZW typu C gdy ustalamy wskazania do leczenia interferonem ew. postęp w leczeniu. Biopsja nerki może być przydatna ale też potem a nie teraz, na pewno nie biopsja wątroby. Robienie badań obrazowych (USG, TK) gdy jest tyle płynu w otrzewnej jest też niemiarodajne - wpierw płyn trzeba spuścić rozsądnie wcześniej wypełnić łożysko itd. Autor mam nadzieję się odniesie i zrobi porządek, bo z.wątrobowo-nerkowy to bardzo trudna choroba. Ja tymczasem idę spać.

tylko się wtrącę przy okazji kończenia swojego przypadku tu zerknąłem- nie ma zespołu wątrobowo-nerkowego bez marskości wątroby, więc wychodzi masło maślane pisząc takie rozpoznanie. Zresztą ja tu nie widzę wszystkich podstaw i wyników by takie rozpoznanie postawić<br />Druga moja watpliwość po zlecaliście biopsję wątroby u chorego z PWSK do niej (koagulopatia, niewyrównana marskość, wodobrzusze)? Wsk. do biopsji jest nieznane pochodzenie marskości, ew. marskość pozapalna zwł. WZW typu C gdy ustalamy wskazania do leczenia interferonem ew. postęp w leczeniu.<br />Biopsja nerki może być przydatna ale też potem a nie teraz, na pewno nie biopsja wątroby.<br />Robienie badań obrazowych (USG, TK) gdy jest tyle płynu w otrzewnej jest też niemiarodajne - wpierw płyn trzeba spuścić rozsądnie wcześniej wypełnić łożysko itd.<br />Autor mam nadzieję się odniesie i zrobi porządek, bo z.wątrobowo-nerkowy to bardzo trudna choroba.<br />Ja tymczasem idę spać.

No to już nie będę dublować rozpoznania;) Dzięki za przypadek:)

No to już nie będę dublować rozpoznania;)<br />Dzięki za przypadek:)

tak tylko po krótce w odpowiedzi do Kaamil :) Zgadza się, zeby móc postawić takie rozpoznanie trzeba wykluczyć inne przyczyny upośledzenia czynności nerek. Powinniśmy wiedzieć jaki jest dobowy białkomocz, jaki jest wynik badania moczu, jak wygladają nerki w USG oraz jak zmienia sie kreatynina w czasie. Z przeciwwskazaniem do biopsji masz oczywiście rację. Jednak nie zgadzam się z tym, że zespól wątrobowo-nerkowy występuje tylko w marskości wątroby, bo tak nie jest. Zespól ten występuje u chorych z przewlekłą chorobą wątroby w wyniku, której wystąpi niewydolność wątroby, rzadko może występować też w przypadku ostrej niewydolności wątroby. Pozdrawiam :)

tak tylko po krótce w odpowiedzi do Kaamil :) Zgadza się, zeby móc postawić takie rozpoznanie trzeba wykluczyć inne przyczyny upośledzenia czynności nerek. Powinniśmy wiedzieć jaki jest dobowy białkomocz, jaki jest wynik badania moczu, jak wygladają nerki w USG oraz jak zmienia sie kreatynina w czasie. Z przeciwwskazaniem do biopsji masz oczywiście rację. Jednak nie zgadzam się z tym, że zespól wątrobowo-nerkowy występuje tylko w marskości wątroby, bo tak nie jest. Zespól ten występuje u chorych z przewlekłą chorobą wątroby w wyniku, której wystąpi niewydolność wątroby, rzadko może występować też w przypadku ostrej niewydolności wątroby. Pozdrawiam :)

zgoda, użyłem pewien skrót myślowy - miałem na myśli przewlekłe choroby wątroby a wyszło marskość.

zgoda, użyłem pewien skrót myślowy - miałem na myśli przewlekłe choroby wątroby a wyszło marskość.

Dobowy białkomocz 0,04 g, w badaniu ogólnym moczu bez zmian.<br /><br />Z rozpoznawaniem tego zespołu na tym etapie diagnostyki może i się pospieszyłem - chciałem nie mniej zwrócić dodatkowo uwagę na tą jednostkę.<br /><br />Bardzo dziękuję za udział tylu osób w quizie i proszę o wyrozumiałość za ewentualne niedociągnięcia. Czekam teraz na Wasze przypadki ;)<br /><br />Rozpoznanie o które mi chodziło to marskość wątroby i zespół nerkowo-wątrobowy.

Dobowy białkomocz 0,04 g, w badaniu ogólnym moczu bez zmian. Z rozpoznawaniem tego zespołu na tym etapie diagnostyki może i się pospieszyłem - chciałem nie mniej zwrócić dodatkowo uwagę na tą jednostkę. Bardzo dziękuję za udział tylu osób w quizie i proszę o wyrozumiałość za ewentualne niedociągnięcia. Czekam teraz na Wasze przypadki ;) Rozpoznanie o które mi chodziło to marskość wątroby i zespół nerkowo-wątrobowy.