Socio-ethical aspects of upper limb transplantation
Społeczno - etyczne aspekty transplantacji kończyny górnej
Jerzy Jabłecki✉1Adam Chełmoński1
1Oddział Chirurgii Ogólnej Szpitala im. Św. Jadwigi Śląskiej w Trzebnicy, ul. Prusicka 53; 55-100 Trzebnica, PL
✉Jerzy Jabłecki
Otrzymano: 24.03.2011Opublikowano: 24 March 2011
e-ISSN: 2084-2708 (primary version)p-ISSN: 2083-0033 (print version)
Streszczenie
Wstęp
Program transplantacji kończyny górnej (TKG) realizowany jest w Ośrodku trzebnickim, będącym obecnie jedynym w Polsce tego typu placówką od 5 lat; spośród 58 chorych którzy zgłosili się celem konsultacji, w wyniku szczegółowych badań (w tym oceny psychiatryczno-psychologicznej) do transplantacji zakwalifikowano 14 osób tworząc tzw. listę oczekujących. W powyższym okresie przeprowadzono przeszczep kończyny u 6 pacjentów (na wszystkich typowych wysokościach), w tym jedną transplantację obu rąk. U jednego chorego odnotowano niepowodzenie (zaburzenia ukrwienia) skutkujące reamputacją. Szczegółowa ocena wyników TKG z uwzględnieniem aspektów społeczno-etycznych stanowi przedmiot opracowania.
Opis przypadku
Każdego roku powiększa się grupa chorych wymagających rekonstrukcji tkanek wynikających z urazów mechanicznych, operacji onkologicznych bądź związanych z wadami
wrodzonymi. Konwencjonalne sposoby leczenia takich defektów tkankowych z pomocą rehabilitacji, protezowania, bądź wieloetapowych operacji rekonstrukcyjnych
z wykorzystaniem tkanek własnych często nie pozwalają uzyskać optymalnego efektu funkcjonalnego i estetycznego. Pojawienie się w ostatnich latach ubiegłego wieku metod łączących techniki mikrochirurgii z osiągnięciami immunologii transplantacyjnej stwarza zupełnie nowe możliwości rekonstrukcji z wykorzystaniem złożonych przeszczepów tkankowych (composite tissue allograft CTA). Transplantacja kończyny (HT), która polega właśnie na przeszczepieniu zespołu tkanek takich jak: skóra, mięśnie, ścięgna, naczynia krwionośne, nerwy, szpik kostny i elementy układu chłonnego stanowi typowy przykład CTA.
Wnioski
Transplantacja wykonana w lutym 2008 roku skończyła się niepowodzeniem związanym z upośledzeniem ukrwienia tętniczego na obwodzie przeszczepionej kończyny. Stan ten wynikał z niekorzystnego splotu okoliczności w postaci rozległego uszkodzenia śródbłonka tętnicy promieniowej związanego z długotrwałą obecnością wkłucia dla zapewnienia linii tętniczej w okresie leczenia w oddziale intensywnej terapii oraz anomalii anatomicznej polegającej na braku ciągłości w zakresie dłoniowego łuku tętniczego. Istotnym pozostaje fakt, że w badaniu histopatologicznym nie stwierdzono immunohistochemicznych cech odrzucania tkankowego. W trzech pozostałych przypadkach nie obserwowano istotnych powikłań w przebiegu pooperacyjnym z wyjątkiem cech opóźnionego zrostu w zakresie kości łokciowej u pierwszego z biorców oraz rozwoju infekcji CMV (dobrze reagującej na leczenie Gancyclovirem), u ostatniego z biorców kończyny. Uzyskane wyniki funkcjonalne dwóch pierwszych udanych przeszczepów kończyn górnych oceniane po 18 miesiącach lub później (t.j. w okresie, w którym praktycznie można ocenić przewidywalną funkcję ręki po zabiegu) według zunifikowanego systemu oceny wyników transplantacji kończyny górnej, skali DASH, testu filamentowego, testu rozróżnialności dwupunktowej i siły chwytu można ocenić jako dobre lub bardzo dobre. Na ocenę wyniku funkcjonalnego ostatniego z biorców, operowanego 3 miesiące temu jest jeszcze za wcześnie. Proces usprawniania nie odbiega istotnie od przyjętego dla przypadków replantacji kończyny na analogicznej wysokości z tą jednak różnicą, iż w drugim półroczu rehabilitacji wprowadzane są elementy terapii uwzględniające zjawisko plastyczności kory mózgowej poprzez stosowanie ćwiczeń nastawionych na wykorzystanie lub odtworzenie adekwatnych pól ruchowych. Jednocześnie rozszerzany jest program ćwiczeń ruchowych właściwych dla sukcesywnego usprawniania rekonstruowanych elementów motorycznych kończyny.
Keywords:transplantacja kończyny górnejimmunoterapialista oczekującychrehabilitacja
Abstract
Introduction
The upper limb transplantation program (TKG) is conducted in Trzebnica Center, the only place in Poland with such a program. It has stared 5 years ago and out of 58 patients admitted, 14 were qualified for the transplant and placed on a waiting list, after undergoing a series of tests (including psychological-psychiatric evaluation). During those 5 years 6 transplantations were carried out (on all typical heights), including a both hands transplant. One treatment resulted in failure (blood flow disorder) and the need for reamputation. The detailed assessment of the results of TKG, taking socio-ethical aspects into consideration is a subject for elaboration.
Case Report
Each year, the number of patients requiring tissue reconstruction resulting from mechanical injuries, oncological surgery, or congenital defects increases. Conventional methods of treating such tissue defects using rehabilitation, prosthetics, or multi-stage reconstructive procedures using the patient's own tissues often fail to achieve optimal functional and aesthetic results. The emergence in the last years of the last century of methods combining microsurgical techniques with advances in transplant immunology creates entirely new possibilities for reconstruction using composite tissue allografts (CTA). Limb transplantation (HT), which involves transplanting a complex of tissues such as skin, muscles, tendons, blood vessels, nerves, bone marrow, and elements of the lymphatic system, is a typical example of CTA.
Conclusions
The transplant performed in February 2008 ended in failure due to impaired arterial blood supply to the periphery of the transplanted limb. This condition resulted from an unfavorable combination of circumstances: extensive damage to the radial artery endothelium associated with the prolonged presence of a cannula to provide an arterial line during treatment in the intensive care unit, and an anatomical anomaly involving discontinuity of the palmar arterial arch. It is important to note that histopathological examination revealed no immunohistochemical evidence of tissue rejection. In the three remaining cases, no significant postoperative complications were observed, except for delayed union of the ulna in the first recipient and the development of CMV infection (which responded well to ganciclovir treatment) in the last recipient. The functional results of the first two successful upper limb transplants, assessed after 18 months or later (i.e., the period in which predictable postoperative hand function can be practically assessed), according to the unified upper limb transplantation outcome assessment system, the DASH scale, the filament test, the two-point discrimination test, and grip strength, can be rated as good or very good. It is still too early to assess the functional outcome of the last recipient, operated on three months ago. The rehabilitation process does not differ significantly from that adopted for limb replantations at the same level, with the difference that in the second six months of rehabilitation, therapeutic elements are introduced that take into account the phenomenon of cortical plasticity through exercises aimed at utilizing or restoring adequate motor fields. Simultaneously, the program of motor exercises appropriate for the gradual improvement of the reconstructed motor elements of the limb is expanded.
Keywords:upper limb transplantimmuotherapywaiting listrehabilitation
References
- 1.O. Giouleme and P. Paschos and M. Katsaros et al.. Intestinal tuberculosis: a diagnostic challenge–case report and review of the literature. Eur J. Gastroenterol Hepatol 2011 ; 11 (23) : 1074–7.
- 2.DN Amarapurkar and ND Patel and AD Amarapurkar. Primary gastric tuberculosis–report of 5 cases. BMC Gastroenterol 2003 (3) : 6.
- 3.GE Chavhan and R. Ramakantan. Duodenal tuberculosis: radiological features on barium studies and their clinical correlation in 28 cases. J. Postgrad Med 2003 (49) : 214–7.
- 4.MP Sharma and V. Bhatia. Abdominal tuberculosis. Indian J. Med Res 2004 (120) : 305–15.
- 5.S. Mukewar and S. Mukerwar and KS Dua. Tuberculosis of the colon: endoscopic features with prospective follow-up after antituberculosis treatment. Gastrointest Endosc 2007 ; 65 (AB) : 253.
- 6.SC Gupta and AK Gupta and NK Keswani et al.. Pathology of tropical appendicitis. J. Clin Pathol 1989 (42) : 1169–72.