Surgery62

Pneumonia with acute respiratory failure in patient after renal transplantation - etiological difficulties with diagnosis

Zapalenie płuc z ostrą niewydolnością oddechową u pacjenta po przeszczepieniu nerki - etiologiczne trudności diagnostyczne

Paweł Przetacznik✉1Kamla Bąk1Joanna Blicharz1Bogumiła Tryka1Katarzyna Wiślińska1

1Katedra i Klinika Nefrologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, ul. Dra K. Jaczewskiego 8, 20–954 Lublin, PL

✉Paweł Przetacznik — pawelprzet@gmail.com

Otrzymano: 12.01.2014Zaakceptowano: 28.06.2014Opublikowano: 17 July 2014
e-ISSN: 2084-2708 (primary version)p-ISSN: 2083-0033 (print version)
Abstract (PDF)Full Text (PDF)

Streszczenie

Wstęp

Infekcje u pacjentów po operacji przeszczepienia narządu stanowią istotny problem kliniczny, ponieważ mogą być przyczyną niepowodzenia transplantacji a nawet śmierci pacjenta [1]. Stan immunosupresji, konieczny do zmniejszenia ryzyka wystąpienia ostrego i przewlekłego odrzucania przeszczepu powoduje narażenie organizmu pacjenta na działanie czynników infekcyjnych. Największe ryzyko zachorowania występuje w ciągu pierwszych 6 miesięcy od zabiegu [2]. Ponadto, immunosupresja może maskować typowe objawy wielu zakażeń. Dodatkowo interakcje z lekami immunosupresyjnymi utrudniają dobór właściwego leczenia. Czynniki e􀆟ologiczne zakażeń różnią się w zależności od czasu jaki upłynął od transplantacji. W okresie okołozabiegowym (do końca pierwszego 1. miesiąca) typowe są: zakażenia wirusem opryszczki, kandydoza błony śluzowej jamy ustnej, zakażenia układu moczowego oraz jak w przypadku każdego zabiegu operacyjnego - zakażenia rany pooperacyjnej o zróżnicowanej e􀆟ologii [3].

Opis przypadku

U 34–letniego biorcy nerki wdrożono leczenie immunosupresyjne. Nie zastosowano uniwersalnej profilaktyki p/zakażeniu CMV. Profilaktykę walgancyklovirem wdrożono z półtoramiesięcznym opóźnieniem. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono bardzo wysokie stężenie cyklosporyny we krwi. Planowa kontrola wykazała dodatnie miana przeciwciał IgM i IgG. Badanie CMV DNA potwierdziło bezobjawowe zakażenie CMV i chorego przyjęto do szpitala celem intensyfikacji leczenia przeciwwirusowego. W trakcie hospitalizacji stan pacjenta pogorszył się. Chory pozostawał w stanie ciężkim, niewydolny oddechowo. Po zastosowaniu szerokospektralnej antybiotykoterapii doszło do stopniowej poprawy stanu zdrowia pacjenta. Mężczyzna w stanie dobrym został wypisany do domu.

Wnioski

Nadmierna immunosupresja oraz opóźnione wdrożenie profilaktyki zakażeń może prowadzić do poważnych infekcji oportunistycznych zagrażających życiu pacjenta. Brak dobrej współpracy między pacjentem, a lekarzem może skutkować niepowodzeniem terapii potransplantacyjnej.
Keywords:cytomegalovirustolerancja immunologicznaprzeszczepianie nerekzakażenia oportunistyczne

Abstract

Introduction

Infections in patients after organ transplantation surgery are a an important clinical problem, as they can cause transplantation failure and even patient death [1]. A state of immunosuppression, necessary to reduce the risk of acute and chronic rejection of the transplant results in exposure of the patient's body to infectious agents. The highest risk of disease occurs during the first six months after surgery [2]. In addition, immunosuppression can mask the typical symptoms of many infections. Additionally, interactions with immunosuppressive drugs make it difficult to choose the right treatment. Factors e􀆟ologiczne for infections vary depending on the the time elapsed since transplantation. In the perioperative period (up to the end of the first 1 month), typical infections include. herpes virus, oral mucosal candidiasis, infections of the urinary tract and, as with any surgery surgery - surgical wound infections of varying e􀆟ologii [3].

Case Report

Immunosuppressive treatment was implemented in a 34-year-old kidney recipient. Universal prophylaxis was not used against CMV infection. Prophylaxis with valgancyclovir was implemented with a delay of one and a half months. In laboratory tests laboratory tests showed very high levels of cyclosporine in the blood. Planned follow-up showed positive IgM and IgG antibody titers. CMV DNA testing confirmed asymptomatic CMV infection and the patient was admitted to the hospital for intensification of antiviral treatment. During hospitalization, the patient's condition deteriorated. The patient remained in serious condition, respiratory failure. After the administration of broad-spectrum antibiotic therapy there was a gradual improvement in the patient's condition. The man in good condition was discharged to home.

Conclusions

Excessive immunosuppression and delayed implementation of infection prophylaxis can lead to serious infections opportunistic infections that threaten the patient's life. Lack of good cooperation between the patient and the doctor can result in failure of post-transplant therapy.
Keywords:65 kDa lower matrix phosphoprotein, cytomegalovirusImmune ToleranceKidney TransplantationOpportunistic Infections

Expert Comment

Praca zwraca uwagę na ogromną rolę lekarza we współpracy z pacjentem, znaczenie jego zaangażowania w staranne wyjaśnienie czemu służy i na czym polega terapia poprzeszczepowa i podkreśla wagę stosowania jednolitych procedur profilaktycznych– przeciw infekcyjnych. Praca ukazuje też brak w ośrodkach transplantacyjnych jednolitych procedur diagnostycznych przed i poprzeszczepowych w zakresie monitorowania zakażeń grożących osobom po przeszczepieniu narządów litych i tkanek. Autorzy opierając się na patomechanizmie rozwoju zakażeń CMV i doniesieniach literaturowych słusznie przypisują dominującą rolę sprawczą CMV. W tym konkretnym przypadku jednak rzetelniej i słuszniej będzie przyjąć, iż zasadniczej roli zakażenia CMV w rozwoju całości obrazu klinicznego nie można wykluczyć. Brak jest bowiem w opisie przypadku jednoznacznego potwierdzenia diagnostycznego. Obraz radiologiczny i wyniki badań pomocniczych wskazują na etiologię mieszaną, wirusowo–bakteryjną. Opiniowaną pracę, jako kazuistyczno–poznawczą uważam za wartościową. prof. dr hab. Andrzej Gładysz

References

  1. 1.Pazik J. and Durlik M. and Lewandowska D. et al.. Pneumonia in kidney allograft recipients. Transplant Proc 2003 ; 35 (6) : 2202–4.
  2. 2.Veroux M. and Giuffrida G. and Corona D. et al. Infective complications in renal allograft recipients: epidemiology and outcome. Transplant Proc 2008 ; 40 (6) : 1873–6.
  3. 3.Fauci A. and Braunwald E. and Kasper D. et al.. INTERNA Harrisona. Wydawnictwo Czelej; 2009. ISBN: ISBN: 978-83-60608-97-5.
  4. 4.Książek A. and Rutkowski B.. Nefrologia. Wydawnictwo Czelej; 2004. ISBN: ISBN 83-89309-36-X.
  5. 5.Skrzypek A. and Matych J.. Powikłania po przeszczepieniu nerki. Przegląd urologiczny 2007 ; 1 (41) : 41.
  6. 6.Kupeli E. and Ulubay G. and Colak T. et al.. Pulmonary complications in renal recipients after transplantation. Transplant Proc 2011 ; 43 (2) : 551–3.
  7. 7.Szczeklik A. (red.). Choroby wewnętrzne. Kraków: Medycyna Praktyczna; 2011.
  8. 8.Durlik M. and Grenda R. and Jędrzejczak W.W. et al.. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Transplantacyjnego, Krajowych Konsultantów w dziedzinie: transplantologii klinicznej, chorób zakaźnych, hematologii, dotyczące postępowania profilaktycznego i leczniczego w zakażeniu wirusem cytomegalii. 2013.
  9. 9.Bhadauria D. and Sharma RK. and Kaul A. et al.. Cytomegalovirus disease in renal transplant recipients: a single-center experience. Indian J Microbiol 2012 ; 52 (3) : 510–5.
  10. 10.Rubin R.H.. The pathogenesis and clinical management of cytomegalovirus infection in the organ transplant recipient: the end of the 'silo hypothesis'. Curr. Opin. Infect. Dis 2007 ; 20 : 399–407.
  11. 11.Hibberd P.L. and Rubin R.H.. Renal transplantation and related infections. Semin Respir Infect 1993 ; 8 (3) : 216–24.
  12. 12.Dębowska-Materkowska D. and Durlik M.. Leczenie zakażenia wirusem cytomegalii po transplantacji nerki. Forum nefrologiczne 2010 ; 3 (3) : 162–8.
  13. 13.Basić-Jukić N. and Racki S. and Kes P. et al.. Cytomegalovirus infection in renal transplant recipients. Acta Med Croatica 2008 ; 62 (Suppl 1) : 69–75.
  14. 14.Jochimsen F. and Westhoff T. and Engelmann E. et al.. Late-onset cytomegalovirus reactivation in critically ill renal transplant patients. Transplantation 2003 ; 76 (2) : 430–2.
  15. 15.Boeckh M. and Riddell S.R. and Woogerd P. et al.. Primary CMV infection via marrow: incidence, response to early treatment, CMV-specific immune response and the risk of late CMV disease. W: Program and abstracts of the 9th International Symposium on Infections in the Immunocompromised Host. Assisi, Italy; 1996.
  16. 16.Wingard J.. Current treatment and prevention options for CMV. Blood and Marrow Transplantation Reviews 2003 ; 13 (2)
  17. 17.The KHA-CARI Guidelines – Caring for Australasians with Renal Impairment. Prophylaxis for Cytomegalovirus infection in patients following renal transplantation.
  18. 18.Tveit D.J. and Hypolite I.O. and Poropatich R.K. et al.. Hospitalizations for bacterial pneumonia after renal transplantation in the United States. J Nephrol 2002 ; 15 (3) : 255–62.
  19. 19.Jha R. and Narayan G. and Jaleel M.A. et al.. Pulmonary infections after kidney transplantation. J Assoc Physicians India 1999 ; 47 (8) : 779–83.
  20. 20.Hoyo I. and Linares L. and Cervera C. et al.. Epidemiology of pneumonia in kidney transplantation. Transplant Proc 2010 ; 42 (8) : 2938–40.

Komentarze (0)

Brak komentarzy.

Zaloguj się aby dodać komentarz.
Publications