Pain in the chest, burning, burning

Czy występuje odbijanie, czy ból zwiększa się/zmniejsza po posiłku, czy podobne epizody zdarzały się wcześniej? Czy występują dodatkowe objawy takie jak np. przyspieszony oddech, męczliwość. Można zrobić EKG i podstawowe badania dla porządku (morfologia, elektrolity, glukoza, crp). Ale na tym etapię proponuję podanie controlocu/helicidu i obserwację co się zmieni. W tym czasie oceniamy EKG, otrzymujemy badania... :) Od rezultatów powyższych czynności zależy dalsze postępowanie.

Czy występuje odbijanie, czy ból zwiększa się/zmniejsza po posiłku, czy podobne epizody zdarzały się wcześniej? Czy występują dodatkowe objawy takie jak np. przyspieszony oddech, męczliwość. Można zrobić EKG i podstawowe badania dla porządku (morfologia, elektrolity, glukoza, crp). Ale na tym etapię proponuję podanie controlocu/helicidu i obserwację co się zmieni. W tym czasie oceniamy EKG, otrzymujemy badania... :) Od rezultatów powyższych czynności zależy dalsze postępowanie.

Wywiad, dodatkowo: czy dziecko miało/ma objawy infekcji? Czy choruje na astmę/inne choroby układu oddechowego/wrzody żołądka/zapalenia przełyku/inne choroby przewlekłe? Kiedy chłopiec oddał ostatnio stolec? Kiedy ostatni raz coś jadł? Czy próbował coś jeść od czasu wystąpienia dolegliwości (czy te dolegliwości się wtedy nasiliły?). Czy w ostatnim czasie schudł? Czy dziecko w ostatnich kilku dniach pobierało jakieś leki? Czy mogło połknąć/zjeść jakąś substancję drażniącą? Czy wystąpił jakiś uraz szyi/klatki piersiowej? W skali od 1 do 10 na ile chłopiec ocenia ból? Czy ból występuje tylko w trakcie połykania, czy też w czasie wdechu-wydechu, ruchu? Badanie: ocenić, czy są obecne wykładniki infekcji układu oddechowego, ocena nosa, gardła, migdałków, osłuchanie. Czy występuje gorączka. Czy jest możliwa orientacyjna ocena uszu/błony bębenkowej? Badanie palpacyjne okolicy szyjnej: czy bolesne, ocena tarczycy, badanie palpacyjne klatki piersiowej (bolesne?)? Badanie brzucha? Osłuchowo-czy perystaltyka, palpacyjne. Chciałabym również obejrzeć skórę chłopca, czy gdzieś nie ma jakichś zmian. Z badaniami jeszcze chwilę się wstrzymuję :)

Wywiad, dodatkowo: czy dziecko miało/ma objawy infekcji? Czy choruje na astmę/inne choroby układu oddechowego/wrzody żołądka/zapalenia przełyku/inne choroby przewlekłe? Kiedy chłopiec oddał ostatnio stolec? Kiedy ostatni raz coś jadł? Czy próbował coś jeść od czasu wystąpienia dolegliwości (czy te dolegliwości się wtedy nasiliły?). Czy w ostatnim czasie schudł? Czy dziecko w ostatnich kilku dniach pobierało jakieś leki? Czy mogło połknąć/zjeść jakąś substancję drażniącą? Czy wystąpił jakiś uraz szyi/klatki piersiowej? W skali od 1 do 10 na ile chłopiec ocenia ból? Czy ból występuje tylko w trakcie połykania, czy też w czasie wdechu-wydechu, ruchu? Badanie: ocenić, czy są obecne wykładniki infekcji układu oddechowego, ocena nosa, gardła, migdałków, osłuchanie. Czy występuje gorączka. Czy jest możliwa orientacyjna ocena uszu/błony bębenkowej? Badanie palpacyjne okolicy szyjnej: czy bolesne, ocena tarczycy, badanie palpacyjne klatki piersiowej (bolesne?)? Badanie brzucha? Osłuchowo-czy perystaltyka, palpacyjne. Chciałabym również obejrzeć skórę chłopca, czy gdzieś nie ma jakichś zmian. Z badaniami jeszcze chwilę się wstrzymuję :)

Tego typu dolegliwości budzą podejrzenie choroby refluksowej. Należy pamiętać, że objawy refluksu mogą być łatwo mylone z dolegliwościami w przebiegu choroby niedokrwiennej serca, a nawet zawału mięśnia sercowego. Trzeba zwrócić uwagę na to, kiedy pojawia się ból - ból wieńcowy ma bowiem związek z wysiłkiem fizycznym, a ustępuje po odpoczynku i zażyciu nitrogliceryny. Niekiedy do pewnego rozpoznania niezbędne jest wykonanie pełnych badań w kierunku chorób serca.

Tego typu dolegliwości budzą podejrzenie choroby refluksowej. Należy pamiętać, że objawy refluksu mogą być łatwo mylone z dolegliwościami w przebiegu choroby niedokrwiennej serca, a nawet zawału mięśnia sercowego. Trzeba zwrócić uwagę na to, kiedy pojawia się ból - ból wieńcowy ma bowiem związek z wysiłkiem fizycznym, a ustępuje po odpoczynku i zażyciu nitrogliceryny. Niekiedy do pewnego rozpoznania niezbędne jest wykonanie pełnych badań w kierunku chorób serca.

Nie ma odbijania, ból nasila się przy połykaniu, to pierwszy tego typu epizod. Liczba oddechów w normie. Brak infekcji, nie choruje przewlekle. Ostatni stolec wczoraj. Pacjent od rana nie chce jeść, bo mówi, że wtedy bardziej boli. Nie zauważył utraty masy ciała. Dwa dni temu zranił się w stopę po nadepnięciu na gwóźdź, dostał wtedy antybiotyk - doksycyklinę. Neguje spożycie substancji drażniących. Brak innych urazów. Chłopiec ocenia ból na 5. Brak związku bólu z akcją oddechową. Badanie - osłuchowo bez zmian, migdałki niepowiększone, gardło czyste, nos drożny. Temperatura 36,5. Węzły chłonne szyjne niepowiększone, tarczyca niemacalna, klatka piersiowa palpacyjnie niebolesna. Brzuch miękki, niewielka bolesność w śródbrzuszu górnym, bez oporów patologicznym. Perystaltyka słyszalna. Skóra czysta. Na podeszwie prawej stopy widoczna niewielka rana kłuta, z niewielkim zaczerwienieniem i miernym obrzękiem, bez wydzieliny ropnej, praktycznie niebolesna. [b]Jakie dalsze postępowanie? Jeszcze o coś pytamy, zlecamy badania?[/b]

Nie ma odbijania, ból nasila się przy połykaniu, to pierwszy tego typu epizod. Liczba oddechów w normie. Brak infekcji, nie choruje przewlekle. Ostatni stolec wczoraj. Pacjent od rana nie chce jeść, bo mówi, że wtedy bardziej boli. Nie zauważył utraty masy ciała. Dwa dni temu zranił się w stopę po nadepnięciu na gwóźdź, dostał wtedy antybiotyk - doksycyklinę. Neguje spożycie substancji drażniących. Brak innych urazów. Chłopiec ocenia ból na 5. Brak związku bólu z akcją oddechową. Badanie - osłuchowo bez zmian, migdałki niepowiększone, gardło czyste, nos drożny. Temperatura 36,5. Węzły chłonne szyjne niepowiększone, tarczyca niemacalna, klatka piersiowa palpacyjnie niebolesna. Brzuch miękki, niewielka bolesność w śródbrzuszu górnym, bez oporów patologicznym. Perystaltyka słyszalna. Skóra czysta. Na podeszwie prawej stopy widoczna niewielka rana kłuta, z niewielkim zaczerwienieniem i miernym obrzękiem, bez wydzieliny ropnej, praktycznie niebolesna. [b]Jakie dalsze postępowanie? Jeszcze o coś pytamy, zlecamy badania?[/b]

[b]Proszę jeszcze tylko o uzasadnienie każdego zleconego badania :)[/b] Chłopiec zjadł kolacje ok 18 - kanapki z szynką i serem żółtym. Nie wymiotował potem.

[b]Proszę jeszcze tylko o uzasadnienie każdego zleconego badania :)[/b] Chłopiec zjadł kolacje ok 18 - kanapki z szynką i serem żółtym. Nie wymiotował potem.

Co do badań, zgadzam się z poprzednikami: Morfologię krwi z rozmazem. Elektrolity oraz glukozę - z powodu pozostawania dziecka na czczo, być może oba te badania wykażą potrzebę podaży elektrolitów. CRP - ocena stanu zapalnego. Proszę o EKG i USG brzucha - EKG, by wyjaśnić przyczynę bólu w klatce piersiowej, USG ze względu na wywiad i bolesność. Dodatkowo RTG klatki piersiowej do wykluczenia innych przyczyn bólu w klatce piersiowej. Na chwilę obecną, w oczekiwaniu na wyniki badań i chęci obserwacji dziecka - zlecam podanie wlewu z 0,9% NaCl, by nawodnić dziecko oraz podanie 40 mg pantoprazolu iv.

Co do badań, zgadzam się z poprzednikami: Morfologię krwi z rozmazem. Elektrolity oraz glukozę - z powodu pozostawania dziecka na czczo, być może oba te badania wykażą potrzebę podaży elektrolitów. CRP - ocena stanu zapalnego. Proszę o EKG i USG brzucha - EKG, by wyjaśnić przyczynę bólu w klatce piersiowej, USG ze względu na wywiad i bolesność. Dodatkowo RTG klatki piersiowej do wykluczenia innych przyczyn bólu w klatce piersiowej. Na chwilę obecną, w oczekiwaniu na wyniki badań i chęci obserwacji dziecka - zlecam podanie wlewu z 0,9% NaCl, by nawodnić dziecko oraz podanie 40 mg pantoprazolu iv.

Morfologia - bez odchyleń Elektrolity, glukoza - w normie CRP - nieznacznie podwyższone EKG - w normie dla wieku, niewielka niemiarowość oddechowa USG brzucha - bez odchyleń RTG klp - bez odchyleń Kardiolog zasugerował zlecenie badania troponin sercowych - wynik ujemny. Podajemy pantoprazol i 0,9% NaCl. [b]Co dalej? Pacjent w dalszym ciągu zgłasza ból w klatce piersiowej i odmawia spożycia jakiegokolwiek posiłku.[/b]

Morfologia - bez odchyleń Elektrolity, glukoza - w normie CRP - nieznacznie podwyższone EKG - w normie dla wieku, niewielka niemiarowość oddechowa USG brzucha - bez odchyleń RTG klp - bez odchyleń Kardiolog zasugerował zlecenie badania troponin sercowych - wynik ujemny. Podajemy pantoprazol i 0,9% NaCl. [b]Co dalej? Pacjent w dalszym ciągu zgłasza ból w klatce piersiowej i odmawia spożycia jakiegokolwiek posiłku.[/b]

Czy chłopiec był szczepiony zgodnie z kalendarzem na tężec? Czy istniały wskazania do profilaktyki przeciwtężcowej? Jeśli nie obserwujemy poprawy, może warto zastanowić się nad badaniem endoskopowym górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Czy chłopiec był szczepiony zgodnie z kalendarzem na tężec? Czy istniały wskazania do profilaktyki przeciwtężcowej? Jeśli nie obserwujemy poprawy, może warto zastanowić się nad badaniem endoskopowym górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Chłopiec szczepiony zgodnie z kalendarzem szczepień, 3 miesiące wcześniej otrzymał dawkę przypominającą szczepienia przeciw tężcowi.

Chłopiec szczepiony zgodnie z kalendarzem szczepień, 3 miesiące wcześniej otrzymał dawkę przypominającą szczepienia przeciw tężcowi.

Jeżeli sytuacja nie zmienia się, ból po podaniu leku nie mija, a dziecko nadal zgłasza ból - jestem za poproszeniem chirurga na konsultację i rozważenie wykonania ezofago-/gastroskopii. Z przyczyn ostrych - można podejrzewać u dziecka utknięcie ciała obcego w przełyku (zwężenie z innego powodu?). Dziecko jest w dobrym stanie ogólnym, a ból podczas przepłykania niepokoi, więc myślę, że kolejnym krokiem diagnostycznym będzie właśnie gastroskopia.

Jeżeli sytuacja nie zmienia się, ból po podaniu leku nie mija, a dziecko nadal zgłasza ból - jestem za poproszeniem chirurga na konsultację i rozważenie wykonania ezofago-/gastroskopii. Z przyczyn ostrych - można podejrzewać u dziecka utknięcie ciała obcego w przełyku (zwężenie z innego powodu?). Dziecko jest w dobrym stanie ogólnym, a ból podczas przepłykania niepokoi, więc myślę, że kolejnym krokiem diagnostycznym będzie właśnie gastroskopia.

Pytanie do autora quizu - jeśli było wskazanie do badania endoskopowego i je zrobiliśmy - co wyszło w takim badaniu?

Pytanie do autora quizu - jeśli było wskazanie do badania endoskopowego i je zrobiliśmy - co wyszło w takim badaniu?

Jesteśmy nadal na SORze - jakie postępowanie? [b]asia20[/b] - to Wy oceniacie czy są wskazania czy nie ;) [b]greenrzekotka[/b] - wykonujemy gastroskopię w ramach SORu, przyjmujemy na oddział czy zlecamy wizytę w poradni gastroenterologicznej? Poproszony o konsultację chirurg zalecił wykonanie gastroskopii.

Jesteśmy nadal na SORze - jakie postępowanie? [b]asia20[/b] - to Wy oceniacie czy są wskazania czy nie ;) [b]greenrzekotka[/b] - wykonujemy gastroskopię w ramach SORu, przyjmujemy na oddział czy zlecamy wizytę w poradni gastroenterologicznej? Poproszony o konsultację chirurg zalecił wykonanie gastroskopii.

Chyba nie wypada z chirurgiem dyskutować, skoro już go poprosiliśmy o opinię! :) Gastroskopię wykonujemy najlepiej na SORze - jeśli tylko jest możliwość, ewentualnie przyjmujemy dziecko na oddział i wykonujemy gastroskopię pilnie - jak tylko będzie to możliwe.

Chyba nie wypada z chirurgiem dyskutować, skoro już go poprosiliśmy o opinię! :) Gastroskopię wykonujemy najlepiej na SORze - jeśli tylko jest możliwość, ewentualnie przyjmujemy dziecko na oddział i wykonujemy gastroskopię pilnie - jak tylko będzie to możliwe.

Pacjent został przyjęty na oddział w celu wykonania gastroskopii. Badanie wykazało owrzodzenie przełyku o średnicy około 4 cm, zajmujące ponad połowę obwodu przełyku, na granicy środkowej i dolnej 1/3 długości. [b]Co robimy dalej? Może chcemy o coś uzupełnić wywiad?[/b]

Pacjent został przyjęty na oddział w celu wykonania gastroskopii. Badanie wykazało owrzodzenie przełyku o średnicy około 4 cm, zajmujące ponad połowę obwodu przełyku, na granicy środkowej i dolnej 1/3 długości. [b]Co robimy dalej? Może chcemy o coś uzupełnić wywiad?[/b]

Pobieramy wycinki celem określenia charakteru zmian w przełyku.

Pobieramy wycinki celem określenia charakteru zmian w przełyku.

Histpat będzie dopiero za kilkanaście dni. Co w międzyczasie? [b]Jakieś inne pomysły?[/b]

Histpat będzie dopiero za kilkanaście dni. Co w międzyczasie? [b]Jakieś inne pomysły?[/b]

Myślę, że w tym wypadku należy zająć się dwoma aspektami sprawy: 1) dowieść, że dziecko ma chorobę refluksową: w tym celu oczywiście przydadzą się pobrane wycinki, ale głównym badaniem będzie 24h pehametria z pomiarem impedancji. Jest to bardziej prawdopodobne rozpoznanie, które dość łatwo można potwierdzić. Dodatkowo chciałabym zapytać, czy wcześniej u dziecka pojawiała się zgaga, pieczenie, nieprzyjemny zapach z ust, jakieś objawy dyspeptyczne, po jedzeniu czy po dłuższym niejedzeniu. W sumie dopóki nie będzie wyników, niech dziecko raz na dzień bierze ten pantoprazol. 2) wykluczyć, że nie jest to poważniejsza przyczyna - niestety chłopiec jest w takim wieku, że możliwe są nieswoiste zapalenia przewodu pokarmowego - choroba Leśniowskiego - Crohna na przykład. W tym wypadku badanie hist-pat może okazać się kluczowe. A czy ktoś opisał dokładnie te zmiany w przełyku? Czy mogą sugerować LCD? Tak generalnie to kolonoskopia też jest do rozważenia u tego dziecka. Myślę też, że nie zaszkodzi podać dziecku GKS, ponieważ nasilony ból i niechęć do spożywania pokarmów oraz duże zmiany w endoskopii budzą niepokój (tylko niech bierze zgodnie z zaleceniami ten antybiotyk na zakażenie na stopie!). W ramach wywiadu chciałabym dopytać, czy ktoś w rodzinie chorował na niesowiste zapalenia jelit? Czy u dziecka występowały ostatnio bóle brzucha, zwłaszcza z prawej strony, czy zaobserwował kiedyś krew, śluz w stolcu?

Myślę, że w tym wypadku należy zająć się dwoma aspektami sprawy: 1) dowieść, że dziecko ma chorobę refluksową: w tym celu oczywiście przydadzą się pobrane wycinki, ale głównym badaniem będzie 24h pehametria z pomiarem impedancji. Jest to bardziej prawdopodobne rozpoznanie, które dość łatwo można potwierdzić. Dodatkowo chciałabym zapytać, czy wcześniej u dziecka pojawiała się zgaga, pieczenie, nieprzyjemny zapach z ust, jakieś objawy dyspeptyczne, po jedzeniu czy po dłuższym niejedzeniu. W sumie dopóki nie będzie wyników, niech dziecko raz na dzień bierze ten pantoprazol. 2) wykluczyć, że nie jest to poważniejsza przyczyna - niestety chłopiec jest w takim wieku, że możliwe są nieswoiste zapalenia przewodu pokarmowego - choroba Leśniowskiego - Crohna na przykład. W tym wypadku badanie hist-pat może okazać się kluczowe. A czy ktoś opisał dokładnie te zmiany w przełyku? Czy mogą sugerować LCD? Tak generalnie to kolonoskopia też jest do rozważenia u tego dziecka. Myślę też, że nie zaszkodzi podać dziecku GKS, ponieważ nasilony ból i niechęć do spożywania pokarmów oraz duże zmiany w endoskopii budzą niepokój (tylko niech bierze zgodnie z zaleceniami ten antybiotyk na zakażenie na stopie!). W ramach wywiadu chciałabym dopytać, czy ktoś w rodzinie chorował na niesowiste zapalenia jelit? Czy u dziecka występowały ostatnio bóle brzucha, zwłaszcza z prawej strony, czy zaobserwował kiedyś krew, śluz w stolcu?

Aha, jeszcze: czy dziecko nadal odmawia jedzenia i zgłasza ból? Jeśli tak, to myślę, że należy podać dziecku paracetamol (a w razie nieskuteczności tramadol) i zachęcać do przyjmowania najpierw płynów, a potem pokarmów doustnie. Podsumowując: leczenie przeciwbólowe, odpowiednie nawodnienie, zachęcanie dziecka do jedzenia, pantoprazol i GKS, np. prednizon. I dziecko zostaje na oddziale!

Aha, jeszcze: czy dziecko nadal odmawia jedzenia i zgłasza ból? Jeśli tak, to myślę, że należy podać dziecku paracetamol (a w razie nieskuteczności tramadol) i zachęcać do przyjmowania najpierw płynów, a potem pokarmów doustnie. Podsumowując: leczenie przeciwbólowe, odpowiednie nawodnienie, zachęcanie dziecka do jedzenia, pantoprazol i GKS, np. prednizon. I dziecko zostaje na oddziale!

Zaczynacie trochę za bardzo kombinować ;) wszystkie informacje są w wywiadzie ;) Chłopiec nigdy nie miał ww objawów, problemy pojawiły się nagle, dzisiaj rano. Nikt w rodzinie nie chorował na NZJ. Chłopiec nie schudł, biegunki nie było, masa ciała i wzrost w okolicach 50. percentyla. Co do endoskopii - lekarz napisał tylko, że owrzodzenie pokryte włóknikiem. Pantoprazol i paracetamol podane, zastosowano dietę chłodną, półpłynną. Chcemy od razu kierować chłopca na kolonoskopie, czy może jeszcze jakieś inne badania laboratoryjne?

Zaczynacie trochę za bardzo kombinować ;) wszystkie informacje są w wywiadzie ;) Chłopiec nigdy nie miał ww objawów, problemy pojawiły się nagle, dzisiaj rano. Nikt w rodzinie nie chorował na NZJ. Chłopiec nie schudł, biegunki nie było, masa ciała i wzrost w okolicach 50. percentyla. Co do endoskopii - lekarz napisał tylko, że owrzodzenie pokryte włóknikiem. Pantoprazol i paracetamol podane, zastosowano dietę chłodną, półpłynną. Chcemy od razu kierować chłopca na kolonoskopie, czy może jeszcze jakieś inne badania laboratoryjne?

Nie, skoro nie ma żadnych innych przesłanek w kierunku LCD, to na razie nie kierujemy :) To w takim razie została nam jeszcze podejrzana doksycyklina! Jak często, o jakiej porze i w jakiej dawce chłopiec przyjmuje doksycyklinę? Czy tabletki popija wodą?

Nie, skoro nie ma żadnych innych przesłanek w kierunku LCD, to na razie nie kierujemy :) To w takim razie została nam jeszcze podejrzana doksycyklina! Jak często, o jakiej porze i w jakiej dawce chłopiec przyjmuje doksycyklinę? Czy tabletki popija wodą?

Chłopiec przyjmował doksycyklinę 2x1 w dawce 100mg. Po dopytaniu, podaje, że wczorajszą wieczorną dawkę przyjął tuż przed snem, nie popijając.

Chłopiec przyjmował doksycyklinę 2x1 w dawce 100mg. Po dopytaniu, podaje, że wczorajszą wieczorną dawkę przyjął tuż przed snem, nie popijając.

Nie jest to wprawdzie częsta sytuacja - ale możliwa, że doksycyklina może spowodować zapalenie przełyku (zwłaszcza, że przez noc mogła zalegać w tym miejscu). W tej sytuacji do zaleceń dołożymy odstawienie doksycykliny, zamienimy ją na amoksycylinę z kwasem klawulanowym, plus koniecznie jakiś probiotyk. No i obserwujemy dziecko, jak się miewa!

Nie jest to wprawdzie częsta sytuacja - ale możliwa, że doksycyklina może spowodować zapalenie przełyku (zwłaszcza, że przez noc mogła zalegać w tym miejscu). W tej sytuacji do zaleceń dołożymy odstawienie doksycykliny, zamienimy ją na amoksycylinę z kwasem klawulanowym, plus koniecznie jakiś probiotyk. No i obserwujemy dziecko, jak się miewa!

Racja, to własnie doksycyklina spowodowała owrzodzenie przełyku. Zmieniono antybiotyk, włączono leczenie IPP, zalecono dietę chłodną, półpłynną. Rodzice pacjenta zostali poinformowani o konieczności wykonania kontrolnej gastroskopii za 4 tygodnie, ponieważ tak duże owrzodzenia mogą skutkować powikłaniami - np. zwężeniem przełyku. Sytuacja rzeczywiście nie jest częsta, ale musimy pamiętać, że doksycyklina ma właśnie takie działanie na błony śluzowe, co może skutkować zapaleniami i owrzodzeniami błony śluzowej przewodu pokarmowego. Polecam pracę z opisem dwóch podobnych przypadków - http://www.termedia.pl/Opis-przypadku-Owrzodzenia-przelyku-po-doksycyklinie-u-dzieci-opis-dwoch-przypadkow,41,13804,0,0.html Pozdrawiam i gratuluję rozwiązania zagadki :)

Racja, to własnie doksycyklina spowodowała owrzodzenie przełyku. Zmieniono antybiotyk, włączono leczenie IPP, zalecono dietę chłodną, półpłynną. Rodzice pacjenta zostali poinformowani o konieczności wykonania kontrolnej gastroskopii za 4 tygodnie, ponieważ tak duże owrzodzenia mogą skutkować powikłaniami - np. zwężeniem przełyku. Sytuacja rzeczywiście nie jest częsta, ale musimy pamiętać, że doksycyklina ma właśnie takie działanie na błony śluzowe, co może skutkować zapaleniami i owrzodzeniami błony śluzowej przewodu pokarmowego. Polecam pracę z opisem dwóch podobnych przypadków - http://www.termedia.pl/Opis-przypadku-Owrzodzenia-przelyku-po-doksycyklinie-u-dzieci-opis-dwoch-przypadkow,41,13804,0,0.html Pozdrawiam i gratuluję rozwiązania zagadki :)