Analiza przypadku House M.D. - 6.20. The Choice

O różnicach między płciami i o tym, że trudno postępować wbrew naturze. Zastanów się dwa razy zanim powiesz tak 27-letni pacjent, przywieziony z powodu afazji i omdlenia w czasie własnego ślubu. Wykluczone zostało zakażenie, uszkodzenie strun głosowych, udar, niskie ciśnienie, hiperglikemia i odwodnienie. House podejrzewa że pacjent symulował - nie chciał brać ślubu. I rzeczywiście - ukłucie bez uprzedzenia powoduje 'cudowne' odzyskanie głosu przez chorego. Mężczyzna twierdzi jednak, że niczego nie udawał, mimo to zostaje wypisany ze szpitala. W trakcie czekania na taksówkę na szpitalnym podjeździe zaczyna mieć problemy ze złapaniem oddechu i trafia z powrotem na oddział. Zostaje stwierdzony wysięk opłucnowy - pacjent ma co najmniej 200 mililitrów płynu w płucach. Badanie miąższu płuc wykazuje mononukleozę, która wyjaśniałaby wysięk. Okazuje się, że pacjent 3 lata spędził w związku homoseksualnym, pojawia się więc podejrzenie zakażenia wirusem HIV, który osłabiając układ odpornościowy umożliwiłby rozwój mononukleozy. Wynik badania jest jednak negatywny. Zespół zaczyna drążyć przeszłość pacjenta - co towarzyszyło zmianie przez niego orientacji płciowej? Okazuje się, że przeszedł on trzytygodniową rehabilitację, która miał "przywrócić go do normalności". Kuracja polegała na podawaniu emetyków (apomorfiny, chlorku litu) podczas oglądania 'gejowskich' filmów pornograficznych. Emetyki to środki wywołujące wymioty. Nie przynosiły rezultatu więc kolejnym etapem 'rehabilitacji' było wstrzykiwanie męskich hormonów, a na końcu elektrowstrząsy. (EEG na szczęście bez zmian.) Pacjent dostaje zawału serca. Co mogło go spowodować? Wg Housa sa trzy możliwe przyczyny, które określa następującymi określeniami: szok -> problemy z kurczliwością serca blok -> zmniejszony przepływ krwi potop -> krwotok "Szok" zostaje wykluczony, angiografia ma zróżnicować między "blokiem" a "potopem". W czasie przygotowywań do wprowadzenia cewnika przez żyłę udową pacjent mdleje. Bardziej dokładnie - dzieje się to w momencie gdy z pozycji leżącej siada na łóżku. Lekarze z Princton Plensboro rozpoznają ZTPO (Zespół Tachykardii Postawno-Ortostatycznej). Skoki ciśnienia występowały u pacjenta, gdy się podnosił. Pomiar ciśnienia wcześniej za każdym razem wykonywany był na leżąco. Teraz w obliczu tego odkrycia, afazję, zawał i omdlenie lekarze skłonni są przypisać przewlekłemu nadciśnieniu, a rozwój ZTPO jako powikłanie po mononukleozie. Zostaje podany fludrokortyzon. Po dobie od wdrożenia terapii sterydami pacjent zaczyna skarżyć się na ostre bóle głowy. "Na celowniku" pojawia się zakażenie - zostaje wykonana punkcja lędźwiowa. Bóle ulegają jednak nasileniu - pacjent otrzymuje maksymalną dawkę morfiny. Pacjent dostaje swojego rodzaju 'ataku' - początkowo podejrzewany jest udar. Pacjent potrafi jednak odpowiedzieć na pytanie "Jak się nazywasz?", źrenice reagują na światło. Nie ma problemów z perfuzją, więc 'atak niedokrwienny' również zostaje wyeliminowany. Kolejnym podejrzanym staje się zespół MELAS (miopatia mitochondrialna, encefalopatia, lactic acidosis, epizodycznie występujące udary) Poziom laktozy jest aktualnie w normie, więc również ta teoria zostaje odrzucona. Zostaje zebrany dokładniejszy wywiad - okazuje się, ze pacjent miał w przeszłości jeszcze jeden epizod omdlenia, jak również, że od czasu gdy zmienił orientację płciową cierpi na zaburzenia wzwodu. Zostaje wykonane badanie pletyzmografem prąciowym - nie wykazuje ono jednak żadnych nieprawidłowości. Pojawia się kolejny symptom - mężczyzna zaczyna wydzielać mleko (Zdjęcie poniżej) Pierwsza reakcją ekipy lekarskiej na zaistniłą sytuację jest zlecenie rezonansu przysadki i zbadania poziomu prolaktyny. Wyniki rezonansu są w normie, potwierdzają tylko kolejne "olśnienie" Housa. Pacjent cierpi na zespół Arnolda-Chiariego, czyli zwężenie w podstawie czaszki, które blokuje przepływ płynu mózgowo-rdzeniowego. Żadne dolegliwości nie występowały do czasu gdy elektrowstrząsy nie spowodowały opuchlizny mózgu, która zablokowała zwężony od urodzenia otwór potyliczny. Na koniec doktor Chase stwierdza, ze hipotonia ortostatyczna udawała ZTPO. Czy znacie przykłady podawania emetyków w medycynie w celach 'obrzydzenia' pacjentowi jakiejś czynności? Jak oceniacie całą pseudoterapię, mającą na celu zwalczenie homoseksualnych skłonności u pacjenta? Jak myślicie, czy kontrowersyjny w użytku typ pletyzmografu, pletyzmograf prąciowy wejdzie kiedyś do użytku w Polsce? Dostrzegacie jakieś błędy medyczne albo nieścisłości w tym odcinku?