Dysfagia

Mamy pacjenta z dysfagią, odynofagią, niedokrwistością z niedoboru Fe - nic nie jest wspomniane o innych obciążeniach w wywiadach. Dopytać o to czy jest problem z połykaniem pokarmów stałych czy płynnych, który pojawił się wcześniej (różnicowanie przyczyn organicznych i neurogennych dysfagii). Czy dolegliwość ma charakter "skokowy" czy ciągły i czy narasta w ostatnim czasie (różnicowanie ca przełyku z achalazją). Wymioty? Regurgitacje treścią pokarmową? Głupotą jest kierowanie takiego chorego do poradni ch. wewnętrznych (które nomen omen w PL nie istnieją od dawna), a badaniem z wyboru jest wykonanie gastroskopii i/lub od razu skierowanie do szpitala. Najbardziej prawodpodobny jest ca przełyku (choć stosunkowo młody wiek jak na ca). W wykluczeniu ca po gastroskopii należy pomyśleć (po w.w uzupełnieniu wywiadów) o przyczynach innych głównie o achalazji przełyku - wtedy wykonać wlew barytowy przełyku pod skopią, ew. manometrię przełyku.

Mamy pacjenta z dysfagią, odynofagią, niedokrwistością z niedoboru Fe - nic nie jest wspomniane o innych obciążeniach w wywiadach. Dopytać o to czy jest problem z połykaniem pokarmów stałych czy płynnych, który pojawił się wcześniej (różnicowanie przyczyn organicznych i neurogennych dysfagii). Czy dolegliwość ma charakter "skokowy" czy ciągły i czy narasta w ostatnim czasie (różnicowanie ca przełyku z achalazją). Wymioty? Regurgitacje treścią pokarmową?<br />Głupotą jest kierowanie takiego chorego do poradni ch. wewnętrznych (które nomen omen w PL nie istnieją od dawna), a badaniem z wyboru jest wykonanie gastroskopii i/lub od razu skierowanie do szpitala.<br />Najbardziej prawodpodobny jest ca przełyku (choć stosunkowo młody wiek jak na ca). W wykluczeniu ca po gastroskopii należy pomyśleć (po w.w uzupełnieniu wywiadów) o przyczynach innych głównie o achalazji przełyku - wtedy wykonać wlew barytowy przełyku pod skopią, ew. manometrię przełyku.

Stosunkowo łatwo dostępne i tanie badanie to RTG przełyku z kontrastem - pokaże ew. zwężenie, poziom na którym występuje, następnie ezofagoskopia z pobraniem wycinków.

Stosunkowo łatwo dostępne i tanie badanie to RTG przełyku z kontrastem - pokaże ew. zwężenie, poziom na którym występuje, następnie ezofagoskopia z pobraniem wycinków.

absolutnie się z tym nie zgadzam - gastroskopię wykonać można na skierowaniu od lekarza POZ i w W-wie jest tak wiele miejsc gdzie się to robi na NFZ że czas oczekiwania wynosi mniej niż tydzień. Zresztą poczytaj wytyczne diagnostyki dysfagii, która zawsze jest objawem alarmującym i wymaga od razu gastroskopii a nie bawienia się w pasaż górnego odcinka p.pok. co robiło się rutynowo w tym wskazaniu 50 lat temu/

absolutnie się z tym nie zgadzam - gastroskopię wykonać można na skierowaniu od lekarza POZ i w W-wie jest tak wiele miejsc gdzie się to robi na NFZ że czas oczekiwania wynosi mniej niż tydzień. Zresztą poczytaj wytyczne diagnostyki dysfagii, która zawsze jest objawem alarmującym i wymaga od razu gastroskopii a nie bawienia się w pasaż górnego odcinka p.pok. co robiło się rutynowo w tym wskazaniu 50 lat temu/

Moje propozycje 1. a) zapalenie przełyku w przebiegu refluksu żołądkowo-przełykowego b) uchyłek Zenkera c) rak przełyku 2. a) rtg przełyku b) usg jb c) ezofagoskopia 3. trzeba: patrz pkt. 2 można (po analizie otrzymanych wyników): a) usg węzłów chłonnych szyjnych i nadobojczykowych b) eus c) TK

Moje propozycje<br />1. <br />a) zapalenie przełyku w przebiegu refluksu żołądkowo-przełykowego<br />b) uchyłek Zenkera<br />c) rak przełyku<br /><br />2. <br />a) rtg przełyku<br />b) usg jb<br />c) ezofagoskopia<br /><br />3. <br />trzeba: patrz pkt. 2<br />można (po analizie otrzymanych wyników):<br />a) usg węzłów chłonnych szyjnych i nadobojczykowych<br />b) eus<br />c) TK

Drodzy diagności! Dziękuję za szeroki odzew. [b]# Kaamil:[/b] Pacjentka ma problem szczególnie z pokarmami stałymi. Dolegliwości mają charakter ciągły i systematycznie sie nasilają, co skłoniło pacjentkę do zgłoszenia się do lekarza. Ostatnio pojawiły się wymioty treścią pokarmową po posiłku. Absolutna zgoda, że w pierwszej kolejności kierujemy pacjentkę na gastroskopię. [b]# aligatorka:[/b] Zgoda. Praktycznie jedynym badaniem sensu stricto radiologicznym, które należy/można u pacjentki wykonać jest RTG przełyku z kontrastem. [b]# macioo: [/b]W pierwszej kolejności, co podkreślam, należy w takich przypadkach wykluczyć zmianę rozrostową. Najbardziej pomocna będzie więc ezofago/gastroskopia. Niebawem zostanie wykonane to badanie. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Tymczasem u pacjentki wykonano badanie RTG przełyku. Poniżej zdjęcia wstępne z tego badania (przed podaniem kontrastu). Czy coś zwraca waszą uwagę? [img]http://www.przypadkimedyczne.pl/images/rwo/Dysfagia%201.jpg[/img]

Drodzy diagności!<br /><br />Dziękuję za szeroki odzew.<br /><br />[b]# Kaamil:[/b] Pacjentka ma problem szczególnie z pokarmami stałymi. Dolegliwości mają charakter ciągły i systematycznie sie nasilają, co skłoniło pacjentkę do zgłoszenia się do lekarza. Ostatnio pojawiły się wymioty treścią pokarmową po posiłku.<br />Absolutna zgoda, że w pierwszej kolejności kierujemy pacjentkę na gastroskopię.<br /><br />[b]# aligatorka:[/b] Zgoda. Praktycznie jedynym badaniem sensu stricto radiologicznym, które należy/można u pacjentki wykonać jest RTG przełyku z kontrastem.<br /><br />[b]# macioo: [/b]W pierwszej kolejności, co podkreślam, należy w takich przypadkach wykluczyć zmianę rozrostową. Najbardziej pomocna będzie więc ezofago/gastroskopia. Niebawem zostanie wykonane to badanie.<br /><br />-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------<br /><br />Tymczasem u pacjentki wykonano badanie RTG przełyku. Poniżej zdjęcia wstępne z tego badania (przed podaniem kontrastu).<br />Czy coś zwraca waszą uwagę?<br /><br />[img]http://www.przypadkimedyczne.pl/images/rwo/Dysfagia%201.jpg[/img]

Trochę słabo widać :( Poszerzony cień tkanek miękkich przedkręgosłupowych C5-Th1, ze zwapnieniem?

Trochę słabo widać :(<br />Poszerzony cień tkanek miękkich przedkręgosłupowych C5-Th1, ze zwapnieniem?

# Mateusz Malik: w pierwszej kolejności trzeba mieć pomysł diagnostyczny i przeprowadzić różnicowanie. chorobę npl wykluczamy zawsze i to nie tylko miejscowo ale także pod względem obecności ewentualnych przerzutów. Oczywiście nie musi ona dotyczyć przełyku (ca przełyku nie jest na szczęście zbyt częsty). <br />Reasumując, trzeba przede wszystkim myśleć o najczęstszych przyczynach dys/odynofagii, nie zapominając jednak o mniej spektakularnych chorobach.<br />Powyższe zdjęcia przełyku są niestety mało diagnostyczne.

# Mateusz Malik: w pierwszej kolejności trzeba mieć pomysł diagnostyczny i przeprowadzić różnicowanie. chorobę npl wykluczamy zawsze i to nie tylko miejscowo ale także pod względem obecności ewentualnych przerzutów. Oczywiście nie musi ona dotyczyć przełyku (ca przełyku nie jest na szczęście zbyt częsty). Reasumując, trzeba przede wszystkim myśleć o najczęstszych przyczynach dys/odynofagii, nie zapominając jednak o mniej spektakularnych chorobach. Powyższe zdjęcia przełyku są niestety mało diagnostyczne.

Powyższe zdjęcia pochodzą z jednego badania, poniżej kolejne. Tak zaczyna się opis:<br />"Wykonano badanie kontrastowe górnego odcinka przełyku po podaniu siarczanu baru i kłaczka waty..."<br /><br />Jak opisać te zdjęcia? Jakie kluczowe słowa powinny się w nim znaleźć?<br />Czy wynik badania może odpowiadać dolegliwościom, które wskazała pacjentka?<br /><br />[img]http://www.przypadkimedyczne.pl/images/rwo/Dysfagia%202.jpg[/img]

Powyższe zdjęcia pochodzą z jednego badania, poniżej kolejne. Tak zaczyna się opis: "Wykonano badanie kontrastowe górnego odcinka przełyku po podaniu siarczanu baru i kłaczka waty..." Jak opisać te zdjęcia? Jakie kluczowe słowa powinny się w nim znaleźć? Czy wynik badania może odpowiadać dolegliwościom, które wskazała pacjentka? [img]http://www.przypadkimedyczne.pl/images/rwo/Dysfagia%202.jpg[/img]

[quote name="macioo"]# Mateusz Malik: w pierwszej kolejności trzeba mieć pomysł diagnostyczny i przeprowadzić różnicowanie. chorobę npl wykluczamy zawsze i to nie tylko miejscowo ale także pod względem obecności ewentualnych przerzutów. Oczywiście nie musi ona dotyczyć przełyku (ca przełyku nie jest na szczęście zbyt częsty). <br />Reasumując, trzeba przede wszystkim myśleć o najczęstszych przyczynach dys/odynofagii, nie zapominając jednak o mniej spektakularnych chorobach.<br />Powyższe zdjęcia przełyku są niestety mało diagnostyczne.[/quote]<br />Nie, w pierwszej kolejności należy dobrze zebrać wywiad i przeprowadzić badanie, a potem sobie wymyślać przyczyny zgodnie z tym że wpierw myślimy o rzeczach najczęstszych i najcięższych a potem sobie diagnozujemy dalej. Zaproponowane przez Ciebie kolejność jest nie do przyjęcia w kontekście tego pacjenta i w ogóle. Dysfagia każe od razu myśleć o nowotworze, który jest jej najczęstszą przyczyną.<br />Co do zdjęć - nie będąc w 100 proc. pewny wydaje się na zdj. 1 i 3 widać zwężenie szyjnego przełyku sugerujące ca.

[quote name="macioo"]# Mateusz Malik: w pierwszej kolejności trzeba mieć pomysł diagnostyczny i przeprowadzić różnicowanie. chorobę npl wykluczamy zawsze i to nie tylko miejscowo ale także pod względem obecności ewentualnych przerzutów. Oczywiście nie musi ona dotyczyć przełyku (ca przełyku nie jest na szczęście zbyt częsty). Reasumując, trzeba przede wszystkim myśleć o najczęstszych przyczynach dys/odynofagii, nie zapominając jednak o mniej spektakularnych chorobach. Powyższe zdjęcia przełyku są niestety mało diagnostyczne.[/quote] Nie, w pierwszej kolejności należy dobrze zebrać wywiad i przeprowadzić badanie, a potem sobie wymyślać przyczyny zgodnie z tym że wpierw myślimy o rzeczach najczęstszych i najcięższych a potem sobie diagnozujemy dalej. Zaproponowane przez Ciebie kolejność jest nie do przyjęcia w kontekście tego pacjenta i w ogóle. Dysfagia każe od razu myśleć o nowotworze, który jest jej najczęstszą przyczyną. Co do zdjęć - nie będąc w 100 proc. pewny wydaje się na zdj. 1 i 3 widać zwężenie szyjnego przełyku sugerujące ca.

[quote name="Kaamil"][quote name="macioo"]# Mateusz Malik: w pierwszej kolejności trzeba mieć pomysł diagnostyczny i przeprowadzić różnicowanie. chorobę npl wykluczamy zawsze i to nie tylko miejscowo ale także pod względem obecności ewentualnych przerzutów. Oczywiście nie musi ona dotyczyć przełyku (ca przełyku nie jest na szczęście zbyt częsty). Reasumując, trzeba przede wszystkim myśleć o najczęstszych przyczynach dys/odynofagii, nie zapominając jednak o mniej spektakularnych chorobach. Powyższe zdjęcia przełyku są niestety mało diagnostyczne.[/quote] Nie, w pierwszej kolejności należy dobrze zebrać wywiad i przeprowadzić badanie, a potem sobie wymyślać przyczyny zgodnie z tym że wpierw myślimy o rzeczach najczęstszych i najcięższych a potem sobie diagnozujemy dalej. Zaproponowane przez Ciebie kolejność jest nie do przyjęcia w kontekście tego pacjenta i w ogóle. Dysfagia każe od razu myśleć o nowotworze, który jest jej najczęstszą przyczyną. Co do zdjęć - nie będąc w 100 proc. pewny wydaje się na zdj. 1 i 3 widać zwężenie szyjnego przełyku sugerujące ca.[/quote] Hmm, czy to jest QUIZ w którym chodzi o to kto odgadnie chorobę pacjenta? czy odpowiedzią ma być przepisanie z książki badań i chorób? Jeśli to ma być QUIZ to liczę na niespodziankę, którą nie będzie najbardziej oczywista odpowiedź. #Kaamil: jakoś nie widzę Twoich odpowiedzi na 3 postawione pytania. Tylko to nie... tamto też absolutnie nie. Ogarnij się człowieku i jak chcesz wziąć udział w tej "zabawie" sam coś zaproponuj... tylko z polotem a nie rak i koniec. Jednocześnie radzę zobaczyć badania jakie wymieniłem i do diagnostyki czego służą.

[quote name="Kaamil"][quote name="macioo"]# Mateusz Malik: w pierwszej kolejności trzeba mieć pomysł diagnostyczny i przeprowadzić różnicowanie. chorobę npl wykluczamy zawsze i to nie tylko miejscowo ale także pod względem obecności ewentualnych przerzutów. Oczywiście nie musi ona dotyczyć przełyku (ca przełyku nie jest na szczęście zbyt częsty). <br />Reasumując, trzeba przede wszystkim myśleć o najczęstszych przyczynach dys/odynofagii, nie zapominając jednak o mniej spektakularnych chorobach.<br />Powyższe zdjęcia przełyku są niestety mało diagnostyczne.[/quote]<br />Nie, w pierwszej kolejności należy dobrze zebrać wywiad i przeprowadzić badanie, a potem sobie wymyślać przyczyny zgodnie z tym że wpierw myślimy o rzeczach najczęstszych i najcięższych a potem sobie diagnozujemy dalej. Zaproponowane przez Ciebie kolejność jest nie do przyjęcia w kontekście tego pacjenta i w ogóle. Dysfagia każe od razu myśleć o nowotworze, który jest jej najczęstszą przyczyną.<br />Co do zdjęć - nie będąc w 100 proc. pewny wydaje się na zdj. 1 i 3 widać zwężenie szyjnego przełyku sugerujące ca.[/quote]<br /> <br />Hmm, czy to jest QUIZ w którym chodzi o to kto odgadnie chorobę pacjenta? czy odpowiedzią ma być przepisanie z książki badań i chorób?<br /><br />Jeśli to ma być QUIZ to liczę na niespodziankę, którą nie będzie najbardziej oczywista odpowiedź. <br />#Kaamil: jakoś nie widzę Twoich odpowiedzi na 3 postawione pytania. Tylko to nie... tamto też absolutnie nie. Ogarnij się człowieku i jak chcesz wziąć udział w tej "zabawie" sam coś zaproponuj... tylko z polotem a nie rak i koniec.<br />Jednocześnie radzę zobaczyć badania jakie wymieniłem i do diagnostyki czego służą.

To charakteryzuje REALNY proces diagnostyczny, że postępuje się zgodnie z logiką i badania wybiera od najbardziej wartościowych. Przyczynę dysfagii u pacjenta z takim wywiadem, z niedokrwistością niedoborową i utratą masy ciała należy szukać wpierw w nowotworze i wykonać gastroskopię, która jest najlepszym badaniem w tym przypadku. W niej jednocześnie może mieć inne znaleziska pod tytułem uchyłek (choć lepszym badaniem jest rtg z kontrastem do wykonania w drugiej kolejności ew., ale wywiad na niego wcale nie wskazuje), przepuklinę roztworu przełykowego itp. A nie podawanie przyczyn i badań od tak - QUIZy i choroby są różne, i tu jest pełno przypadków podstawowych chorób, a nie kazuistyki, z którą się nikt nie spotyka, a potem przychodzi pacjent z dysfagią i zamiast myśleć o nowotworze to się myśli o jakieś pierdołach, które można sobie diagnozować wykluczać później, a wiele z nich i tak wyjdzie w gastroskopii. Odpowiedź co dalej bedzie jak poda wynik gastroskopii, co tu więcej pisać. Ja tu nie próbuję bawić się w dra House, nie bądźmy śmieszny. A i proponuje wiec się ogarnąć medycznie i zamiast proponować stos badań pomyśleć, co z czym się je u DANEGO i KONKRETNEGO choreo z konkretnym wywiadem, który jest najważniejszym narzędziem w ręku lekarza, niestety z racji tego że mało kto go umie dobrze zebrać stąd chorzy są zadiagnozowywani często na śmierć - dosłownie i w przenośni. Pozdrawiam.

To charakteryzuje REALNY proces diagnostyczny, że postępuje się zgodnie z logiką i badania wybiera od najbardziej wartościowych. Przyczynę dysfagii u pacjenta z takim wywiadem, z niedokrwistością niedoborową i utratą masy ciała należy szukać wpierw w nowotworze i wykonać gastroskopię, która jest najlepszym badaniem w tym przypadku. W niej jednocześnie może mieć inne znaleziska pod tytułem uchyłek (choć lepszym badaniem jest rtg z kontrastem do wykonania w drugiej kolejności ew., ale wywiad na niego wcale nie wskazuje), przepuklinę roztworu przełykowego itp. A nie podawanie przyczyn i badań od tak - QUIZy i choroby są różne, i tu jest pełno przypadków podstawowych chorób, a nie kazuistyki, z którą się nikt nie spotyka, a potem przychodzi pacjent z dysfagią i zamiast myśleć o nowotworze to się myśli o jakieś pierdołach, które można sobie diagnozować wykluczać później, a wiele z nich i tak wyjdzie w gastroskopii. Odpowiedź co dalej bedzie jak poda wynik gastroskopii, co tu więcej pisać. Ja tu nie próbuję bawić się w dra House, nie bądźmy śmieszny.<br />A i proponuje wiec się ogarnąć medycznie i zamiast proponować stos badań pomyśleć, co z czym się je u DANEGO i KONKRETNEGO choreo z konkretnym wywiadem, który jest najważniejszym narzędziem w ręku lekarza, niestety z racji tego że mało kto go umie dobrze zebrać stąd chorzy są zadiagnozowywani często na śmierć - dosłownie i w przenośni. Pozdrawiam.

aha czyli to nie jest QUIZ. Wg mnie w "zabawie diagnostycznej" trzeba bawić się w dra Housa, inaczej to jest tylko weryfikacja wiedzy i znajomości standardów diagnostycznych. Widocznie nie zrozumiałem intencji i zasad tej "zabawy". Oczekiwałem, że autor zna rozwiązanie i oczekiwałem, że to wszystkich uczestników zaskoczy - tak zwykle wyglądały QUIZY, w których uczestniczyłem. Jeśli rozwiązanie będzie najbardziej oczywiste - czyli rak, to będę rozczarowany. Bez odbioru.

aha czyli to nie jest QUIZ. <br />Wg mnie w "zabawie diagnostycznej" trzeba bawić się w dra Housa, inaczej to jest tylko weryfikacja wiedzy i znajomości standardów diagnostycznych. Widocznie nie zrozumiałem intencji i zasad tej "zabawy". Oczekiwałem, że autor zna rozwiązanie i oczekiwałem, że to wszystkich uczestników zaskoczy - tak zwykle wyglądały QUIZY, w których uczestniczyłem. Jeśli rozwiązanie będzie najbardziej oczywiste - czyli rak, to będę rozczarowany. Bez odbioru.

Widzę, że przy okazji tego przypadku zawiązala się dyskusja na tematy ogólnodiagnostyczne... Dziękuję za cenne uwagi i opinie.<br />A przechodząc do meritum:<br /><br />Na podstawie dostępnego nam badania pojawia się poważna rozbieżność między obrazem radiologicznym a wywiadem. Otóż widoczne zdjęcia pozwalają z dość dużym prawdopodobieństwem wykluczyć proces rozrostowy, a przynajmniej taki, który istotnie zwężałby światło przełyku.<br />Kontrast swobodnie przechodzi do żołądka...<br /><br />Przytaczam w całości oryginalny opis zamieszczonego powyżej badania:<br /><br />[quote]"Podłużny naddatek kontrastu widoczny na pograniczu części krtaniowej gardła i szyjnego odcinka przełyku skierowany osią długą poprzecznie do przebiegu przełyku. Obraz utrzymuje się przez cały czas badania. Poniżej widoczny nieregularny ubytek zakontrastowania. Obraz najpewniej odpowiada przeszkodzie w przełyku - zaklinowane ciało obce częściowo pokryte kontrastem z kłaczkami waty. Dalszy odcinek przełyku bez uchwytnych zmian. Jednoznaczna ocena obecności ciała obcego możliwa w badaniu wziernikowym."[/quote]<br /><br />Stawia to więc pod znakiem zapytania...<br />No właśnie, co w takiej sytuacji?

Widzę, że przy okazji tego przypadku zawiązala się dyskusja na tematy ogólnodiagnostyczne... Dziękuję za cenne uwagi i opinie. A przechodząc do meritum: Na podstawie dostępnego nam badania pojawia się poważna rozbieżność między obrazem radiologicznym a wywiadem. Otóż widoczne zdjęcia pozwalają z dość dużym prawdopodobieństwem wykluczyć proces rozrostowy, a przynajmniej taki, który istotnie zwężałby światło przełyku. Kontrast swobodnie przechodzi do żołądka... Przytaczam w całości oryginalny opis zamieszczonego powyżej badania: [quote]"Podłużny naddatek kontrastu widoczny na pograniczu części krtaniowej gardła i szyjnego odcinka przełyku skierowany osią długą poprzecznie do przebiegu przełyku. Obraz utrzymuje się przez cały czas badania. Poniżej widoczny nieregularny ubytek zakontrastowania. Obraz najpewniej odpowiada przeszkodzie w przełyku - zaklinowane ciało obce częściowo pokryte kontrastem z kłaczkami waty. Dalszy odcinek przełyku bez uchwytnych zmian. Jednoznaczna ocena obecności ciała obcego możliwa w badaniu wziernikowym."[/quote] Stawia to więc pod znakiem zapytania... No właśnie, co w takiej sytuacji?

Przypuszczam, ze w takim razie trzeba by wykonac badanie endoskopowe. Ewentualnie TK, w razie gdyby mialo sie okazac, ze mamy do czynienia z uchylkiem Zenkera, ktory moglby sperforowac podczas endoskopii, ale z drugiej strony w przypadku obecnosci zaklinowanego ciala obcego mielibysmy mozliwosc jego ewakuacji, a wygladaz ze to bardziej prawdopodobne, dlatego zrobilambym endoskopie.

Przypuszczam, ze w takim razie trzeba by wykonac badanie endoskopowe. Ewentualnie TK, w razie gdyby mialo sie okazac, ze mamy do czynienia z uchylkiem Zenkera, ktory moglby sperforowac podczas endoskopii, ale z drugiej strony w przypadku obecnosci zaklinowanego ciala obcego mielibysmy mozliwosc jego ewakuacji, a wygladaz ze to bardziej prawdopodobne, dlatego zrobilambym endoskopie.

Przypadek oznaczam jako rozwiązany - jako, że mamy tu do czynienia z prawdziwym zdjęciem prawdziwej pacjentki, a nie jest znana jej dalsza historia. Zachęcam jednak do dalszej dyskusji w obszarze wywiad kontra badanie...

Przypadek oznaczam jako rozwiązany - jako, że mamy tu do czynienia z prawdziwym zdjęciem prawdziwej pacjentki, a nie jest znana jej dalsza historia.<br />Zachęcam jednak do dalszej dyskusji w obszarze wywiad kontra badanie...