z chirurgii109Rozwiązany

Ciężki przypadek

Autor: adam240386

3 pytańŚredniUtworzono: 16 mar 2026

Opis przypadku

Jakie jest prawidłowe rozpoznanie? Opis sytuacji: miasto około 50 000tys., zabezpieczonie: katerka P oraz karetka S. W chwili obecnej zespół S niedostępny z powodu wykonywania transportu chotego ze STEMi do pracowni PCI. W mieście szpital rejonowy o profilu podstawowym (Interna, chirurgia, ginekologia i położnictwo, OIOM, ortopedia). HEMS oddalony o 80km, warunki atmosferyczne: temp. 10st. C; zachmurzenie duże, chmury piętra niskiego - wniosek pogoda nielotna. Opis wezwania: o godzinie 15:10 dyspozytor pogotowia ratunkowego przyjmuje wezwanie do bólu w klatce piersioweji u 57 letniej kobiety dysponuje na miejsce zespół P w kodzie 1 W miejscu wezwania: zespół przybywa do pacjenta po 5 minutach, stwierdza: a) Podmiotowo: obecnie pacjentka zgłasza duszność oraz ból w klatce piersiowej, kontakt utrudniony, pacjentka 5 dni temu hospitalizowana z powodu niewydolności krążenia III st. wg NYHA, rok temu hospitalizowana w oddziale kardiochirurgii z powodu wymiany zastawki mitralnej, plastyki mieśnia brodawkowatego, GACB. 5 lat temu wykonane protezowanie aorty brzusznej i obu tętnic biodwocych z powodu tętniaka. Obecnie zażywa: Mevacor 40mg 2xdz.; Ramipryl 1,25mg 1xdz., Metocard 100mg 1xdz., Furosemid 40mg 1xdz., Kalipoz 393mg 2xdz. b) Przedmiotowo: stan ogólny ciężki, pacjenta budowy normostenicznej, przytomna, zaburzony kontakt auto- i allopsychiczny, niewydolna krążeniowo, skóra blada, spocona, tętno 120/min, stabo wyczuwalne na obwodzie, NiBP 80/NN mmHg, CRT=3sek., tony serca: głośne ze słyszalnym szmerem rozkurczowym nad zastawką mitralną (IV wg. Lewina), obrzęków kończyn dolnych obecnie brak, cechy sinicy obwodowej. Żyły szyjne przepełnione. RR 24/min, SpO2 70%, widoczna praca dodatkowych mięśni oddechowych, nad polami płucnymi masywne furczenia. Chora masywnie odkrztusza pienistą plwocinę. Brzuch miękki, wysklepiony w poziomie powłok klatki piersiowej, nie bolesny, bez oporów patologicznych. Wątroba powiększona. Obecnie objawów: Jaworskiego/Rovsinga/Chełmońskiego/Blumberga - nie stwierdza się. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. c) W badaniach dodatkowych: obecne białka h-FABP, elektrokardiogram w załączeniu

Pytania

  1. Jak leczyć tą pacjentkę? (przypominam warunki zespołu P!!)
  2. Jakie dodtkowe badania należy wykonać w karetce?
  3. Gdzie transportować pacjentkę?
Sformułuj odpowiedź

Zgłoszone odpowiedzi (14)

adam24038607.12.2009 11:54
Nie no... widzę, że to naprawdę ciężki przypadek skoro nikt nie skusił się do odpowiedzi na pytania :-) Aj... przyszła (i obecna) kadro medyczna wstyd ;-)
adam24038607.12.2009 11:54
Nie no... widzę, że to naprawdę ciężki przypadek skoro nikt nie skusił się do odpowiedzi na pytania :-) Aj... przyszła (i obecna) kadro medyczna wstyd ;-)
xray181507.12.2009 13:31
No to może zaczne: 1) ACS STEMI ściany dolnej z obrzękiem płuc i rozwijającym się wstrząsem kardiogennym. 2) Schemat MONA: morfina (2-4 mg) i.v.0., ASA 300mg p.o., tlen 15l/min na maskę, no i wg schematu nitrat (nitromint 1 dawka pod język) (choć przy tak niskim ciśnieniu ryzykowne) Z leczeniem obrzęku będą schody. Normalnie trzeba zastosować dopaminę (5-10ug/kg/min i.v.) aczkolwiek z tego co pamiętam ratownik nie ma takiej możliwości. Możnaby pokombinować z hydrocortisonem (200mg i.v.). Ciśnienie powinno wzrosnąć i wtedy możemy zadziałać diuretykiem (furosemid). 3) Pacjentkę cewnikujemy, zakładamy 2 dojścia dożylne. Podłączamy pomiar saturacji i NIBP. Oczywiście podłączmy monitoring EKG. Pozycja półsiedząca. Jeśli takową posiadamy to warto założyć maskę Venturiego. Jedyne co mi przychodzi do głowy to z badań dostępnych w zespole P możemy zbadać glikemię i zrobić test na troponinę. 4) Ja bym zawiózł pacjentkę do najbliższego szpitala (OIOM) choćby w celu poradzenia sobie z obrzękiem płuc (pompa z dopaminy lub noradrenaliny). Tam poczekał na zespół S, który przewiezie do pracowni PCI.
xray181507.12.2009 13:31
No to może zaczne:<br /><br />1) ACS STEMI ściany dolnej z obrzękiem płuc i rozwijającym się wstrząsem kardiogennym.<br />2) Schemat MONA: morfina (2-4 mg) i.v.0., ASA 300mg p.o., tlen 15l/min na maskę, no i wg schematu nitrat (nitromint 1 dawka pod język) (choć przy tak niskim ciśnieniu ryzykowne) <br />Z leczeniem obrzęku będą schody. Normalnie trzeba zastosować dopaminę (5-10ug/kg/min i.v.) aczkolwiek z tego co pamiętam ratownik nie ma takiej możliwości. Możnaby pokombinować z hydrocortisonem (200mg i.v.). Ciśnienie powinno wzrosnąć i wtedy możemy zadziałać diuretykiem (furosemid). <br />3) Pacjentkę cewnikujemy, zakładamy 2 dojścia dożylne. Podłączamy pomiar saturacji i NIBP. Oczywiście podłączmy monitoring EKG. Pozycja półsiedząca. Jeśli takową posiadamy to warto założyć maskę Venturiego. Jedyne co mi przychodzi do głowy to z badań dostępnych w zespole P możemy zbadać glikemię i zrobić test na troponinę. <br />4) Ja bym zawiózł pacjentkę do najbliższego szpitala (OIOM) choćby w celu poradzenia sobie z obrzękiem płuc (pompa z dopaminy lub noradrenaliny). Tam poczekał na zespół S, który przewiezie do pracowni PCI.
adam24038607.12.2009 14:00
No nareszcie coś się ruszyło :-)<br />1) Dlaczego rozwijającym się wstrząsem kardiogennym? On już jest :-) <br />2) Morfina - OK świetnie... oprócz działania p. bólowego rozszerzy łożysko płucne, ASA 300mg s.l. - super... Ale Nitromitu broń Boże nie tylko z powodu niskiego ciśnienia ale także z powodu.... (no właśnie może ktoś wpadnie, dlaczego tutaj nie można podawać nitrogliceryny oczywiście oprócz hipotensji) <br /><br />No właśnie, z obrzękiem są schody... Ratownik Dopaminy lub Dobutaminy podać nie może z uwagi na prawodawstwo (chore). Zatem jak podnieść ciśnienie?? Hudrokortyzon dobra rzecz, ale nie podniesie ciśnienia w trakcie transportu, ma odległe działanie. <br /><br />3) Hehehe... No spoko glikemie też możemy zrobić - jest 120mg%. Ale jakie jeszcze ważne badanie powinniśmy wykonać (podpowiem łączy się ono z przeciwwskazaniem do podania Nitromitu)? <br /><br />4) Jest to pewna opcja, ale zauważmy, że obrzęk płuc jest tutaj powikłaniem zawału najprawdopodobniej. W zwiazku z czym leczeniem z wyboru będzie np. PCI. Zatem pojawia się dylemat czy wieźć do najbliższego OIOMU czy do pracowni PCI?<br /><br />P.S. Przypadek ten jest relatywnie łatwy, gdy jesteśmy w szpitalu mamy zespół terapeutyczny, pełne obrazowanie, zaplecze labolatoryjne, wszelkie leki... Problem pojawia się - nawet w tych prostych przypadkach - gdy przychodzi nam wsiąść do pomieszczenia 2mx2,5m które jeździ na sygnale, nie ma diagnostyki obrazowej, wszystkich leków i zaplecza starszych, bardziej doświadczonych kolegów :-)
adam24038607.12.2009 14:00
No nareszcie coś się ruszyło :-) 1) Dlaczego rozwijającym się wstrząsem kardiogennym? On już jest :-) 2) Morfina - OK świetnie... oprócz działania p. bólowego rozszerzy łożysko płucne, ASA 300mg s.l. - super... Ale Nitromitu broń Boże nie tylko z powodu niskiego ciśnienia ale także z powodu.... (no właśnie może ktoś wpadnie, dlaczego tutaj nie można podawać nitrogliceryny oczywiście oprócz hipotensji) No właśnie, z obrzękiem są schody... Ratownik Dopaminy lub Dobutaminy podać nie może z uwagi na prawodawstwo (chore). Zatem jak podnieść ciśnienie?? Hudrokortyzon dobra rzecz, ale nie podniesie ciśnienia w trakcie transportu, ma odległe działanie. 3) Hehehe... No spoko glikemie też możemy zrobić - jest 120mg%. Ale jakie jeszcze ważne badanie powinniśmy wykonać (podpowiem łączy się ono z przeciwwskazaniem do podania Nitromitu)? 4) Jest to pewna opcja, ale zauważmy, że obrzęk płuc jest tutaj powikłaniem zawału najprawdopodobniej. W zwiazku z czym leczeniem z wyboru będzie np. PCI. Zatem pojawia się dylemat czy wieźć do najbliższego OIOMU czy do pracowni PCI? P.S. Przypadek ten jest relatywnie łatwy, gdy jesteśmy w szpitalu mamy zespół terapeutyczny, pełne obrazowanie, zaplecze labolatoryjne, wszelkie leki... Problem pojawia się - nawet w tych prostych przypadkach - gdy przychodzi nam wsiąść do pomieszczenia 2mx2,5m które jeździ na sygnale, nie ma diagnostyki obrazowej, wszystkich leków i zaplecza starszych, bardziej doświadczonych kolegów :-)
xray181507.12.2009 14:24
Hm... W zawale ściany dolnej zawał może obejmować też część prawej komory gdzie nitraty są bezwzględnie przeciwskazane (spada rzut). Wykładnikiem niewydolności prawokomorowej jest nadmierne wypełnienie żył szyjnych. I prawdopodobnie to mamy zbadać. Jeśli chodzi o ten wstrząs. Płynów lać nie będziemy bo to co wlejemy w żyłę znajdzie się w płuchach. Przychodzi mi do głowy adrenalina w małych dawkach i w powolnym wlewie tylko że nie pamiętam jakich dawkach.
xray181507.12.2009 14:24
Hm... W zawale ściany dolnej zawał może obejmować też część prawej komory gdzie nitraty są bezwzględnie przeciwskazane (spada rzut). Wykładnikiem niewydolności prawokomorowej jest nadmierne wypełnienie żył szyjnych. I prawdopodobnie to mamy zbadać. Jeśli chodzi o ten wstrząs. Płynów lać nie będziemy bo to co wlejemy w żyłę znajdzie się w płuchach. Przychodzi mi do głowy adrenalina w małych dawkach i w powolnym wlewie tylko że nie pamiętam jakich dawkach.
adam24038607.12.2009 15:01
No!! Jak się chce to się potrafi :D Dokładnie... Zawał ściany dolnej może maskować zawał prawej komory. Zatem badaniem jakie tu należy przeprowadzić to EKG z odprowadzeniami znad prawej komory. Nitraty oczywiście przeciwwskazane z uwagi na możliwość totalnej akinezy prawej komory. Co do adrenaliny: 2-10mcg/min. Ładnie napisane ale jak to zrobić? Otóż... bierzemy 1 amp. Adrenaliny (1ml-1mg tj. 1ml=1000mcg) w puszczamy do 500ml 0.9% NaCl i tak sporządzony roztwór puszczamy z prędkością 20 kropli na minutę (20 kropli = 1ml) A co z transportem>
adam24038607.12.2009 15:01
No!! Jak się chce to się potrafi :D <br />Dokładnie... Zawał ściany dolnej może maskować zawał prawej komory. Zatem badaniem jakie tu należy przeprowadzić to EKG z odprowadzeniami znad prawej komory. Nitraty oczywiście przeciwwskazane z uwagi na możliwość totalnej akinezy prawej komory. <br />Co do adrenaliny: 2-10mcg/min. Ładnie napisane ale jak to zrobić? Otóż... bierzemy 1 amp. Adrenaliny (1ml-1mg tj. 1ml=1000mcg) w puszczamy do 500ml 0.9% NaCl i tak sporządzony roztwór puszczamy z prędkością 20 kropli na minutę (20 kropli = 1ml)<br /><br />A co z transportem>
xray181507.12.2009 15:22
Jeśli z obrzękiem poradzimy sobie dzięki adrenalinie to możemy obrać kierunek pracownia PCI. Jednak dobrze by było dać naszej kobiecinie dawkę nasycającą klopidogrelu (600 mg)i puścić 5000 j heparyny. Oczywiście takiej możliwości nie mamy jadąc karetką P. Mimo wszystko uważam że mniejsze zło będzie jadąc na PCI (zwłaszcza że jest po 15 i internisty z oddziału do transportu nie zgarniemy).
xray181507.12.2009 15:22
Jeśli z obrzękiem poradzimy sobie dzięki adrenalinie to możemy obrać kierunek pracownia PCI. Jednak dobrze by było dać naszej kobiecinie dawkę nasycającą klopidogrelu (600 mg)i puścić 5000 j heparyny. Oczywiście takiej możliwości nie mamy jadąc karetką P. Mimo wszystko uważam że mniejsze zło będzie jadąc na PCI (zwłaszcza że jest po 15 i internisty z oddziału do transportu nie zgarniemy).
adam24038607.12.2009 18:03
Z transportem robimy tak: jedziemy w kierunku pracowni PCI i prosimy zespół S z sąsiedniego rejonu o przejęcie pacjenta "na spotkanie"
adam24038607.12.2009 18:03
Z transportem robimy tak: jedziemy w kierunku pracowni PCI i prosimy zespół S z sąsiedniego rejonu o przejęcie pacjenta "na spotkanie"