Mężczyzna z osłabieniem i bólami kręg.

1. -czy wcześniej miał podobne dolegliwości -czy te 2miesiące temu nie dźwignął czegoś ciężkiego -czy to chudnięcie kojarzy ze zmianą diety lub niechęcią do jedzenia -czy ma problemy z oddawaniem moczu, czy wstaje w nocy do toalety, czy leczy się z powodu przerostu prostaty -jak z wypróżnieniami - zaparcia/biegunki/krew w stolcu -czy zauważył u siebie częste infekcje -czy miewa mrowienia w kończynach dolnych, drętwienie, osłabienie siły lub czucia 2. morfologia (--> niedokrwistość?) OB, CRP (tło zapalne ) białko całkowite, gamma-globulina, wapń ( szpiczak mnogi?) potas, sód, mocznik, kreatynina (czynność nerek - czy one nie są źródlem dolegliwości lub też zmiany w czynności nerek w przebiegu szpiczaka) kw.moczowy LDH, ACP, PSA (poszukiwanie nowotworu, który dałby przerzuty) białko M bad.ogolne moczu (kamienie, białko Bense-Jonesa) biopsja szpiku EKG (zmiany elektryczne w sercu ze względu na zaburzenia elektrolitowe) USG j.brzusznej (szczególnie zwrócić uwagę na prostatę, nerki) RTG klatki piersiowej RTG odc.lędźw.

1.<br />-czy wcześniej miał podobne dolegliwości<br />-czy te 2miesiące temu nie dźwignął czegoś ciężkiego<br />-czy to chudnięcie kojarzy ze zmianą diety lub niechęcią do jedzenia<br />-czy ma problemy z oddawaniem moczu, czy wstaje w nocy do toalety, czy leczy się z powodu przerostu prostaty<br />-jak z wypróżnieniami - zaparcia/biegunki/krew w stolcu<br />-czy zauważył u siebie częste infekcje<br />-czy miewa mrowienia w kończynach dolnych, drętwienie, osłabienie siły lub czucia<br /><br />2. <br />morfologia (--> niedokrwistość?)<br />OB, CRP (tło zapalne )<br />białko całkowite, gamma-globulina, wapń ( szpiczak mnogi?)<br />potas, sód, mocznik, kreatynina (czynność nerek - czy one nie są źródlem dolegliwości lub też zmiany w czynności nerek w przebiegu szpiczaka)<br />kw.moczowy<br />LDH, ACP, PSA (poszukiwanie nowotworu, który dałby przerzuty)<br />białko M<br /><br />bad.ogolne moczu (kamienie, białko Bense-Jonesa)<br /><br />biopsja szpiku<br /><br />EKG (zmiany elektryczne w sercu ze względu na zaburzenia elektrolitowe)<br />USG j.brzusznej (szczególnie zwrócić uwagę na prostatę, nerki)<br />RTG klatki piersiowej<br />RTG odc.lędźw.

-czy wcześniej miał podobne dolegliwości NIE -czy te 2miesiące temu nie dźwignął czegoś ciężkiego NIE -czy to chudnięcie kojarzy ze zmianą diety lub niechęcią do jedzenia NIE -czy ma problemy z oddawaniem moczu, czy wstaje w nocy do toalety, czy leczy się z powodu przerostu prostaty MA problemy z oddawaniem moczu, trudno mu zacząc mikcję, ostatnie dni korzysta z kaczki bo nie wstaje z łóżka -jak z wypróżnieniami - zaparcia/biegunki/krew w stolcu NIE -czy zauważył u siebie częste infekcje NIE -czy miewa mrowienia w kończynach dolnych, drętwienie, osłabienie siły lub czucia TAK, osłabienia siły nie obserwuje 2. morfologia (--> niedokrwistość?) w morfologii Hgb 7,5, E 2,8, L 9,2 (rozmaz zrównoważony), płytki 280 tys. MCV 82fl, MCH 34, MCHC 26 OB, CRP (tło zapalne ) OB po 1 h 145, CRP 12 (N do 5) białko całkowite, gamma-globulina, wapń ( szpiczak mnogi?) hypergammaglobulinemia, wapń 1,8 mM/l potas, sód, mocznik, kreatynina (czynność nerek - czy one nie są źródlem dolegliwości lub też zmiany w czynności nerek w przebiegu szpiczaka) - K 2,9, reszta w normie LDH, ACP, PSA (poszukiwanie nowotworu, który dałby przerzuty) PSA 6,5 reszta zbędna białko M zbędne w tej chwili bad.ogolne moczu (kamienie, białko Bense-Jonesa) z odchyleń ślad białka biopsja szpiku zbędna w tej chwili EKG (zmiany elektryczne w sercu ze względu na zaburzenia elektrolitowe) RZM, oś pośrednia, bez cech świeżego niedokrwienia USG j.brzusznej (szczególnie zwrócić uwagę na prostatę, nerki) torbiele korowe nerek i wątroby, zwapnienia w rzucie trzustki i lewego nadnercza, pęcherz miernie wypełniony, prostata niejednorodna o wymiarach 45x50x27mm, poza tym bz. RTG klatki piersiowej bz. RTG odc.lędźw. lubmalizacja kręgu S1. zwężenie szpary międzykregowej L4/L5 z niejednorodnymi nadżerkami, geodami i częściową destrukcją obu trzonów, liczne osteofity brzeżne. zwapnienia w rzucie trzustki i nadnercza lewego. Co dalej z tym chorym? Jakie ważne pytania nie padły? jakich badań (mimo zleconej ogromnej ich liczby) brakuje?

-czy wcześniej miał podobne dolegliwości NIE<br />-czy te 2miesiące temu nie dźwignął czegoś ciężkiego NIE <br />-czy to chudnięcie kojarzy ze zmianą diety lub niechęcią do jedzenia NIE<br />-czy ma problemy z oddawaniem moczu, czy wstaje w nocy do toalety, czy leczy się z powodu przerostu prostaty MA problemy z oddawaniem moczu, trudno mu zacząc mikcję, ostatnie dni korzysta z kaczki bo nie wstaje z łóżka<br />-jak z wypróżnieniami - zaparcia/biegunki/krew w stolcu NIE<br />-czy zauważył u siebie częste infekcje NIE<br />-czy miewa mrowienia w kończynach dolnych, drętwienie, osłabienie siły lub czucia TAK, osłabienia siły nie obserwuje<br /><br />2. <br />morfologia (--> niedokrwistość?) w morfologii Hgb 7,5, E 2,8, L 9,2 (rozmaz zrównoważony), płytki 280 tys. MCV 82fl, MCH 34, MCHC 26<br />OB, CRP (tło zapalne ) OB po 1 h 145, CRP 12 (N do 5)<br />białko całkowite, gamma-globulina, wapń ( szpiczak mnogi?) hypergammaglobulinemia, wapń 1,8 mM/l<br />potas, sód, mocznik, kreatynina (czynność nerek - czy one nie są źródlem dolegliwości lub też zmiany w czynności nerek w przebiegu szpiczaka) - K 2,9, reszta w normie<br />LDH, ACP, PSA (poszukiwanie nowotworu, który dałby przerzuty) PSA 6,5 reszta zbędna<br />białko M zbędne w tej chwili<br /><br />bad.ogolne moczu (kamienie, białko Bense-Jonesa) z odchyleń ślad białka<br /><br />biopsja szpiku zbędna w tej chwili<br /><br />EKG (zmiany elektryczne w sercu ze względu na zaburzenia elektrolitowe) RZM, oś pośrednia, bez cech świeżego niedokrwienia<br />USG j.brzusznej (szczególnie zwrócić uwagę na prostatę, nerki) torbiele korowe nerek i wątroby, zwapnienia w rzucie trzustki i lewego nadnercza, pęcherz miernie wypełniony, prostata niejednorodna o wymiarach 45x50x27mm, poza tym bz.<br />RTG klatki piersiowej bz.<br />RTG odc.lędźw. lubmalizacja kręgu S1. zwężenie szpary międzykregowej L4/L5 z niejednorodnymi nadżerkami, geodami i częściową destrukcją obu trzonów, liczne osteofity brzeżne. zwapnienia w rzucie trzustki i nadnercza lewego.<br /><br />Co dalej z tym chorym? Jakie ważne pytania nie padły? jakich badań (mimo zleconej ogromnej ich liczby) brakuje?

Jeszcze do wywiadu: - przebyte urazy, operacje, radioterapia - czy ból zaczął się nagle, czy stopniowo - czy pacjent ma gorączkę - co się działo z tarczycą - niedoczynność od samego początku czy jatrogenna - inne choroby - zwł. autoimmunologiczne, zakrzepica, przebyte zapalenie trzustki, choroby wątroby - jakie leki przyjmuje/przyjmował - czy coś oprócz tych na NT? - czy występują bóle kostne w innych okolicach ciała? Może trochę wyskakuję z rozpoznaniem, ale obraz kliniczny pasuje mi do zwłóknienia zaotrzewnowego (choroba Ormonda). W USG mogło nie być tego widać, ale w CT już powinno (lub MRI - od razu załatwia diagnostykę kręgosłupa). Przy takim rozpoznaniu wypadałoby dać sterydy - i liczyć, że pomogą... A doraźnie coś przeciwbólowego (ketoprofen, tramadol), PWE + KCl, co do wapnia - 1,8 to całkowity czy zjonizowany? Do wyjaśnienia pozostają zaburzenia elektrolitowe i podwyższone PSA --> badanie p.r., biopsja. MCH 34? Nie zaszkodzi dorobić transaminaz i bilirubiny Różnicowanie: choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa, ZZSK, stan po zapaleniu trzustki/PZT?

Jeszcze do wywiadu:<br />- przebyte urazy, operacje, radioterapia<br />- czy ból zaczął się nagle, czy stopniowo<br />- czy pacjent ma gorączkę<br />- co się działo z tarczycą - niedoczynność od samego początku czy jatrogenna<br />- inne choroby - zwł. autoimmunologiczne, zakrzepica, przebyte zapalenie trzustki, choroby wątroby<br />- jakie leki przyjmuje/przyjmował - czy coś oprócz tych na NT?<br />- czy występują bóle kostne w innych okolicach ciała?<br /><br />Może trochę wyskakuję z rozpoznaniem, ale obraz kliniczny pasuje mi do zwłóknienia zaotrzewnowego (choroba Ormonda). W USG mogło nie być tego widać, ale w CT już powinno (lub MRI - od razu załatwia diagnostykę kręgosłupa). Przy takim rozpoznaniu wypadałoby dać sterydy - i liczyć, że pomogą... A doraźnie coś przeciwbólowego (ketoprofen, tramadol), PWE + KCl, co do wapnia - 1,8 to całkowity czy zjonizowany?<br /><br />Do wyjaśnienia pozostają zaburzenia elektrolitowe i podwyższone PSA --> badanie p.r., biopsja. <br />MCH 34?<br />Nie zaszkodzi dorobić transaminaz i bilirubiny<br /><br />Różnicowanie: choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa, ZZSK, stan po zapaleniu trzustki/PZT?

rozmaz ręczny krwi obwodowej by się też przydał

rozmaz ręczny krwi obwodowej by się też przydał

- przebyte urazy, operacje, radioterapia NIE - czy ból zaczął się nagle, czy stopniowo raczej nagle, choć plecy go bolały wcześniej jak każdego - czy pacjent ma gorączkę nie ma, 37 st. C, w domu nie mierzył - co się działo z tarczycą - niedoczynność od samego początku czy jatrogenna NIE WIE, nie miał operacji - inne choroby - zwł. autoimmunologiczne, zakrzepica, przebyte zapalenie trzustki, choroby wątroby NIE - jakie leki przyjmuje/przyjmował - czy coś oprócz tych na NT? NIE - czy występują bóle kostne w innych okolicach ciała? boli go czasem szyja Może trochę wyskakuję z rozpoznaniem, ale obraz kliniczny pasuje mi do zwłóknienia zaotrzewnowego (choroba Ormonda). W USG mogło nie być tego widać, ale w CT już powinno (lub MRI - od razu załatwia diagnostykę kręgosłupa). Przy takim rozpoznaniu wypadałoby dać sterydy - i liczyć, że pomogą... A doraźnie coś przeciwbólowego (ketoprofen, tramadol), PWE + KCl, co do wapnia - 1,8 to całkowity czy zjonizowany? wapń całkowity wykonano TK brzucha i miednicy małej- z odchyleń - destrukcja kręgu L4/L5, liczne osteofity brzeżne, lumbalizacja S1, inne odchylenia jak w USG, węzły chłonne niepowiększone, prostata niejednorodnie powiększona, bez wyraźnych zmian ogniskowych, z pojedynczymi kalcyfilaksjami. Co dalej z chorym? Doraźnie otrzymał nawodnienie iv, tramadol z paracetamolem iv, w razie nasilenia dolegliwości bólowych ketoprofen iv. Leki stałe + IPP.

- przebyte urazy, operacje, radioterapia NIE<br />- czy ból zaczął się nagle, czy stopniowo raczej nagle, choć plecy go bolały wcześniej jak każdego<br />- czy pacjent ma gorączkę nie ma, 37 st. C, w domu nie mierzył<br />- co się działo z tarczycą - niedoczynność od samego początku czy jatrogenna NIE WIE, nie miał operacji<br />- inne choroby - zwł. autoimmunologiczne, zakrzepica, przebyte zapalenie trzustki, choroby wątroby NIE<br />- jakie leki przyjmuje/przyjmował - czy coś oprócz tych na NT? NIE<br />- czy występują bóle kostne w innych okolicach ciała? boli go czasem szyja<br /><br />Może trochę wyskakuję z rozpoznaniem, ale obraz kliniczny pasuje mi do zwłóknienia zaotrzewnowego (choroba Ormonda). W USG mogło nie być tego widać, ale w CT już powinno (lub MRI - od razu załatwia diagnostykę kręgosłupa). Przy takim rozpoznaniu wypadałoby dać sterydy - i liczyć, że pomogą... A doraźnie coś przeciwbólowego (ketoprofen, tramadol), PWE + KCl, co do wapnia - 1,8 to całkowity czy zjonizowany?<br />wapń całkowity<br />wykonano TK brzucha i miednicy małej- z odchyleń - destrukcja kręgu L4/L5, liczne osteofity brzeżne, lumbalizacja S1, inne odchylenia jak w USG, węzły chłonne niepowiększone, prostata niejednorodnie powiększona, bez wyraźnych zmian ogniskowych, z pojedynczymi kalcyfilaksjami.<br /><br />Co dalej z chorym?<br /><br />Doraźnie otrzymał nawodnienie iv, tramadol z paracetamolem iv, w razie nasilenia dolegliwości bólowych ketoprofen iv. Leki stałe + IPP.

[quote name="alexa"]rozmaz ręczny krwi obwodowej by się też przydał[/quote] w rozmazie ręcznym - rozmaz zrównoważony, brak blastów, nie stwierdza się rulonizacji erytocytów.

[quote name="alexa"]rozmaz ręczny krwi obwodowej by się też przydał[/quote]<br /><br />w rozmazie ręcznym - rozmaz zrównoważony, brak blastów, nie stwierdza się rulonizacji erytocytów.

Z badan dodalabym fosforany, PTH, 25OH-D3, ALP, densytometria, proteinogram, mozna by sprawdzic dobowe wydalanie potasu z moczem i wskaznik wapn/kreatynina w moczu. Usg transrektalne tez by sie moglo przydac.<br />Doraznie trzeba by tez uzupelnic potas i wapn.

Z badan dodalabym fosforany, PTH, 25OH-D3, ALP, densytometria, proteinogram, mozna by sprawdzic dobowe wydalanie potasu z moczem i wskaznik wapn/kreatynina w moczu. Usg transrektalne tez by sie moglo przydac. Doraznie trzeba by tez uzupelnic potas i wapn.

+ gazometria, glukoza, TSH, fosfataza alkaliczna

+ gazometria, glukoza, TSH, fosfataza alkaliczna

[quote name="irsin"]Z badan dodalabym fosforany, PTH, 25OH-D3, ALP, densytometria, proteinogram, mozna by sprawdzic dobowe wydalanie potasu z moczem i wskaznik wapn/kreatynina w moczu. Usg transrektalne tez by sie moglo przydac.<br />Doraznie trzeba by tez uzupelnic potas i wapn.[/quote]<br />po co tyle badań? czy te badania postawią go na nogi? jak chcesz zrobić densytometrię pacjentowi, który nie może wstać z łóżka? czy to badanie coś tu wniesie w tej chwili?<br />Wykonano proteinogram stwierdzając poliklonalną hypergammaglobulinemię. Bez białka M - potwierdzono to w teście immunofikacji (metoda referencyjna w dgn szpiczaka)<br />Dobowe wydalanie elektrolitów - niedostępne, co ma wnieść?<br />Prosze pisząc badania pisać co się podejrzewa. Jakoś nie widzi mi się by chory miał klinikę niedoczynności przytarczyc więc skąd tyle badań?<br /><br />USG transrektalne - nie do wykonanania w tym stanie (wymaga mobilności i współpracy chorego), pomysł nie głupi, ale czy też badanie to już natychmiast potrzebne - co by wniósł jego wynik?<br />[quote name="alexa"]+ gazometria, glukoza, TSH, fosfataza alkaliczna[/quote]<br />co ma wnieść gazometria i jaka (tętnicza czy kapilarna)?<br />fosfataza alkaliczna miernie ggn<br />TSH 3,1<br />Glc 78

[quote name="irsin"]Z badan dodalabym fosforany, PTH, 25OH-D3, ALP, densytometria, proteinogram, mozna by sprawdzic dobowe wydalanie potasu z moczem i wskaznik wapn/kreatynina w moczu. Usg transrektalne tez by sie moglo przydac. Doraznie trzeba by tez uzupelnic potas i wapn.[/quote] po co tyle badań? czy te badania postawią go na nogi? jak chcesz zrobić densytometrię pacjentowi, który nie może wstać z łóżka? czy to badanie coś tu wniesie w tej chwili? Wykonano proteinogram stwierdzając poliklonalną hypergammaglobulinemię. Bez białka M - potwierdzono to w teście immunofikacji (metoda referencyjna w dgn szpiczaka) Dobowe wydalanie elektrolitów - niedostępne, co ma wnieść? Prosze pisząc badania pisać co się podejrzewa. Jakoś nie widzi mi się by chory miał klinikę niedoczynności przytarczyc więc skąd tyle badań? USG transrektalne - nie do wykonanania w tym stanie (wymaga mobilności i współpracy chorego), pomysł nie głupi, ale czy też badanie to już natychmiast potrzebne - co by wniósł jego wynik? [quote name="alexa"]+ gazometria, glukoza, TSH, fosfataza alkaliczna[/quote] co ma wnieść gazometria i jaka (tętnicza czy kapilarna)? fosfataza alkaliczna miernie ggn TSH 3,1 Glc 78

proponuje by ktoś podsumował, napisał co wykluczyć już można, co należy dalej diagnozować, w jakim iść kierunku. Chory po 5 dniach dgn miał ponowioną morfologię z powodu pogorszenia stanu ogólnego stwierdzono w niej: hgb 7,0, E 2,5, L 9,5, płytki 450 tys, MCV 78, MCH 32

proponuje by ktoś podsumował, napisał co wykluczyć już można, co należy dalej diagnozować, w jakim iść kierunku. Chory po 5 dniach dgn miał ponowioną morfologię z powodu pogorszenia stanu ogólnego stwierdzono w niej: hgb 7,0, E 2,5, L 9,5, płytki 450 tys, MCV 78, MCH 32

-szpiczaka odrzucamy -powoli narasta niedokrwistość, pacjent jest do niej zaadoptowany, więc trwa to przwlekle --> niedokrwistość chorob przewleklych, podkrwawianie z p.pok, choroby układowe naczyń, -PSA podwyższone, pacjent ma problemy z oddawaniem moczu, przerost prostaty w USG -podwyższone OB, CRP -> stan zapalny -hipergammaglobulinemia poliklonalna --> przewlekły stan zapalny, kolagenozy -nasilone zmiany w odc.lędżwiowym kręgosłupa z zaburzeniami czuciowo-ruchowymi w kończynach dolnych --> nowotwór pierwotny/ przerzuty, (pacjent stracił na wadze) -obustronnie dodatni objaw Goldflama - ale kreatynina i mocznik w normie, więc raczej źródlem nie są nerki -hipokalcemia z ogniskami kalcyfikacji w tkankach - co z chorobą Ormonda wspomnianą przez agax rak prostaty z przerzutami do kości i?

-szpiczaka odrzucamy<br />-powoli narasta niedokrwistość, pacjent jest do niej zaadoptowany, więc trwa to przwlekle --> niedokrwistość chorob przewleklych, podkrwawianie z p.pok, choroby układowe naczyń, <br />-PSA podwyższone, pacjent ma problemy z oddawaniem moczu, przerost prostaty w USG <br />-podwyższone OB, CRP -> stan zapalny<br />-hipergammaglobulinemia poliklonalna --> przewlekły stan zapalny, kolagenozy<br />-nasilone zmiany w odc.lędżwiowym kręgosłupa z zaburzeniami czuciowo-ruchowymi w kończynach dolnych --> nowotwór pierwotny/ przerzuty, (pacjent stracił na wadze)<br />-obustronnie dodatni objaw Goldflama - ale kreatynina i mocznik w normie, więc raczej źródlem nie są nerki<br />-hipokalcemia z ogniskami kalcyfikacji w tkankach - co z chorobą Ormonda wspomnianą przez agax<br /><br />rak prostaty z przerzutami do kości i?

Wracając do wyniku CT - czy kręgi były zniszczone/uciskane przez jakąś masę/naciek w przestrzeni zaotrzewnowej czy po prostu się rozpłynęły? Gdzie zlokalizowano zwapnienia opisywane w Rtg i USG? Wśród potencjalnych przyczyn objawów należałoby jeszcze rozważyć: - chłoniaka - co jest dość mało prawdopodobne ze względu na poliklonalną hiper-IgG i niepowiększone lokalne węzły, w tym wypadku przydałaby się biopsja szpiku lub zmiany przy kręgosłupie, jeśli takowa jest - gruźlicę - wywiad w kierunku gruźlicy + próba tuberkulinowa + ew. posiew moczu lub inne dostępne testy wykrywające prątki doraźnie, jeśli pacjent źle toleruje niedokrwistość, za wyniki morfologii należy mu się transfuzja

Wracając do wyniku CT - czy kręgi były zniszczone/uciskane przez jakąś masę/naciek w przestrzeni zaotrzewnowej czy po prostu się rozpłynęły? Gdzie zlokalizowano zwapnienia opisywane w Rtg i USG?<br />Wśród potencjalnych przyczyn objawów należałoby jeszcze rozważyć:<br />- chłoniaka - co jest dość mało prawdopodobne ze względu na poliklonalną hiper-IgG i niepowiększone lokalne węzły, w tym wypadku przydałaby się biopsja szpiku lub zmiany przy kręgosłupie, jeśli takowa jest<br />- gruźlicę - wywiad w kierunku gruźlicy + próba tuberkulinowa + ew. posiew moczu lub inne dostępne testy wykrywające prątki<br />doraźnie, jeśli pacjent źle toleruje niedokrwistość, za wyniki morfologii należy mu się transfuzja

[quote name="agax"]Wracając do wyniku CT - czy kręgi były zniszczone/uciskane przez jakąś masę/naciek w przestrzeni zaotrzewnowej czy po prostu się rozpłynęły? Gdzie zlokalizowano zwapnienia opisywane w Rtg i USG? Wśród potencjalnych przyczyn objawów należałoby jeszcze rozważyć: - chłoniaka - co jest dość mało prawdopodobne ze względu na poliklonalną hiper-IgG i niepowiększone lokalne węzły, w tym wypadku przydałaby się biopsja szpiku lub zmiany przy kręgosłupie, jeśli takowa jest - gruźlicę - wywiad w kierunku gruźlicy + próba tuberkulinowa + ew. posiew moczu lub inne dostępne testy wykrywające prątki doraźnie, jeśli pacjent źle toleruje niedokrwistość, za wyniki morfologii należy mu się transfuzja[/quote] radiolog napisał: cechy destrukcji trzonów i krążka L4/L5. Nie ma nacieku w przestrzeni pozaotrzewnowej, nie opisuje również typowych zmian meta w kręgosłupie. Ocena ucisku na nerwy rdzeniowe w TK jest trudna/niemożliwa. Ogniska zwapnień - w nadnerczu lewym oraz liczne w osi długiej trzustki - głównie w ogonie, pojedyncze w prostacie. Zgodnie z propozycją: - wykonano próbę tuberkulinową - wynik 10 mm. chory był szczepiony p/ tbc przed laty. Nie miał kontaktu z gruźlicą. - z racji objawowej niedokrwistości przetoczono bez powikłań 2 j KKCz zgodnego grupowo. Co dalej? jakich kilku WAŻNYCH badań brakuje? co nam pozostaje w dgn różnicowej? - bardzo dużo, bardzo ważnych przyczyn wykluczyliśmy, ale nie ma wciąż rozpoznania a chory niknie w oczach.

[quote name="agax"]Wracając do wyniku CT - czy kręgi były zniszczone/uciskane przez jakąś masę/naciek w przestrzeni zaotrzewnowej czy po prostu się rozpłynęły? Gdzie zlokalizowano zwapnienia opisywane w Rtg i USG?<br />Wśród potencjalnych przyczyn objawów należałoby jeszcze rozważyć:<br />- chłoniaka - co jest dość mało prawdopodobne ze względu na poliklonalną hiper-IgG i niepowiększone lokalne węzły, w tym wypadku przydałaby się biopsja szpiku lub zmiany przy kręgosłupie, jeśli takowa jest<br />- gruźlicę - wywiad w kierunku gruźlicy + próba tuberkulinowa + ew. posiew moczu lub inne dostępne testy wykrywające prątki<br />doraźnie, jeśli pacjent źle toleruje niedokrwistość, za wyniki morfologii należy mu się transfuzja[/quote]<br />radiolog napisał: cechy destrukcji trzonów i krążka L4/L5. Nie ma nacieku w przestrzeni pozaotrzewnowej, nie opisuje również typowych zmian meta w kręgosłupie. Ocena ucisku na nerwy rdzeniowe<br /> w TK jest trudna/niemożliwa. Ogniska zwapnień - w nadnerczu lewym oraz liczne w osi długiej trzustki - głównie w ogonie, pojedyncze w prostacie.<br />Zgodnie z propozycją:<br />- wykonano próbę tuberkulinową - wynik 10 mm. chory był szczepiony p/ tbc przed laty. Nie miał kontaktu z gruźlicą.<br />- z racji objawowej niedokrwistości przetoczono bez powikłań 2 j KKCz zgodnego grupowo.<br />Co dalej? jakich kilku WAŻNYCH badań brakuje? co nam pozostaje w dgn różnicowej? - bardzo dużo, bardzo ważnych przyczyn wykluczyliśmy, ale nie ma wciąż rozpoznania a chory niknie w oczach.

diagostyka chorob trzustki : amylaza, lipaza w surowicy, CA 19-9, (rak trzustki?)

diagostyka chorob trzustki : amylaza, lipaza w surowicy, CA 19-9, (rak trzustki?)

Trudna sprawa, bo objawy u pacjenta wydają się mieć więcej niż jedną przyczynę. Gdyby założyć, że ma raka prostaty, to możemy wytłumaczyć większość objawów, poza zaburzeniami elektrolitowymi, zmiany w kręgosłupie też nie są typowe. Inny nowotwór - jeśli tak, to raczej nie ma go w jamie brzusznej, bo byłby widoczny w badaniach obrazowych Zmiany w kręgosłupie są z kolei typowe dla gruźlicy (+ zwapnienia, niedokrwistość, wskaźniki zapalne) - ale wynik próby tuberkulinowej i brak zmian w rtg klp przemawiają raczej przeciwko. Niewydolność nerek - tłumaczyłaby większość objawów poza wykładnikami zapalenia, ale jeśli dobrze przeczytałam, pacjent ma prawidłowe wskaźniki czynności nerek. Torbiele w nerkach i wątrobie - są pojedyncze czy mogą wyglądać na ADPKD? Dalsze różnicowanie: - sarkoidoza - ale nie byłoby hipokalcemii, wręcz przeciwnie - zapalenie stawów kręgosłupa - septyczne (ale jest prawidłowa leukocytoza i bez gorączki) lub reaktywne (ale nie ma innych "typowych" chorób lub objawów, choćby zapaleń jelit) - zwyrodnienie stawów kręgosłupa (ale tłumaczy tylko ból [w tym szyi], więc musi współistnieć inna choroba) - choroba Pageta - ale hipokalcemia i nietypowy obraz kręgów - z wcześniejszych postów wnioskuję, że nie bierzemy pod uwagę chorób przytarczyc Z badań: - jednak chciałabym gazometrię, nawet żylną, chodzi mi głównie o pH - posiewy krwi, moczu - kontrolna morfologia po transfuzji, parametry żelazowe, wit. B12 - mocznik, kreatynina, transaminazy (nie wiem czy były w końcu robione) - kał na krew utajoną - jeśli diagnozujemy nadal kręgosłup, to przydałby się rezonans Co do wywiadu i badania - czy pacjent zgłasza jeszcze jakiekolwiek inne objawy, choroby/urazy przebyte, historia rodzinna, wykonywany zawód? Czy są jeszcze inne odchylenia w badaniu przedmiotowym? Przepraszam, że pytam tak ogólnie, ale przypadek jest skomplikowany, każda dodatkowa informacja może mieć znaczenia, a trudno tu wypisać wszystkie możliwe pytania do wywiadu.

Trudna sprawa, bo objawy u pacjenta wydają się mieć więcej niż jedną przyczynę. Gdyby założyć, że ma raka prostaty, to możemy wytłumaczyć większość objawów, poza zaburzeniami elektrolitowymi, zmiany w kręgosłupie też nie są typowe. Inny nowotwór - jeśli tak, to raczej nie ma go w jamie brzusznej, bo byłby widoczny w badaniach obrazowych<br />Zmiany w kręgosłupie są z kolei typowe dla gruźlicy (+ zwapnienia, niedokrwistość, wskaźniki zapalne) - ale wynik próby tuberkulinowej i brak zmian w rtg klp przemawiają raczej przeciwko.<br />Niewydolność nerek - tłumaczyłaby większość objawów poza wykładnikami zapalenia, ale jeśli dobrze przeczytałam, pacjent ma prawidłowe wskaźniki czynności nerek.<br />Torbiele w nerkach i wątrobie - są pojedyncze czy mogą wyglądać na ADPKD?<br />Dalsze różnicowanie:<br />- sarkoidoza - ale nie byłoby hipokalcemii, wręcz przeciwnie<br />- zapalenie stawów kręgosłupa - septyczne (ale jest prawidłowa leukocytoza i bez gorączki) lub reaktywne (ale nie ma innych "typowych" chorób lub objawów, choćby zapaleń jelit)<br />- zwyrodnienie stawów kręgosłupa (ale tłumaczy tylko ból [w tym szyi], więc musi współistnieć inna choroba)<br />- choroba Pageta - ale hipokalcemia i nietypowy obraz kręgów<br />- z wcześniejszych postów wnioskuję, że nie bierzemy pod uwagę chorób przytarczyc<br /><br />Z badań:<br />- jednak chciałabym gazometrię, nawet żylną, chodzi mi głównie o pH<br />- posiewy krwi, moczu<br />- kontrolna morfologia po transfuzji, parametry żelazowe, wit. B12<br />- mocznik, kreatynina, transaminazy (nie wiem czy były w końcu robione)<br />- kał na krew utajoną<br />- jeśli diagnozujemy nadal kręgosłup, to przydałby się rezonans<br /><br />Co do wywiadu i badania - czy pacjent zgłasza jeszcze jakiekolwiek inne objawy, choroby/urazy przebyte, historia rodzinna, wykonywany zawód? Czy są jeszcze inne odchylenia w badaniu przedmiotowym? Przepraszam, że pytam tak ogólnie, ale przypadek jest skomplikowany, każda dodatkowa informacja może mieć znaczenia, a trudno tu wypisać wszystkie możliwe pytania do wywiadu.

[quote name="alexa"]diagostyka chorob trzustki : amylaza, lipaza w surowicy, CA 19-9, (rak trzustki?)[/quote] co badanie ma wyjaśnić i jaki ma sens ta diagnostyka w świetle wyniku TK i objawów chorego? stąd ten minus [quote name="agax"]Trudna sprawa, bo objawy u pacjenta wydają się mieć więcej niż jedną przyczynę. Gdyby założyć, że ma raka prostaty, to możemy wytłumaczyć większość objawów, poza zaburzeniami elektrolitowymi, zmiany w kręgosłupie też nie są typowe. Inny nowotwór - jeśli tak, to raczej nie ma go w jamie brzusznej, bo byłby widoczny w badaniach obrazowych Zmiany w kręgosłupie są z kolei typowe dla gruźlicy (+ zwapnienia, niedokrwistość, wskaźniki zapalne) - ale wynik próby tuberkulinowej i brak zmian w rtg klp przemawiają raczej przeciwko. Niewydolność nerek - tłumaczyłaby większość objawów poza wykładnikami zapalenia, ale jeśli dobrze przeczytałam, pacjent ma prawidłowe wskaźniki czynności nerek. Torbiele w nerkach i wątrobie - są pojedyncze czy mogą wyglądać na ADPKD? Dalsze różnicowanie: - sarkoidoza - ale nie byłoby hipokalcemii, wręcz przeciwnie - zapalenie stawów kręgosłupa - septyczne (ale jest prawidłowa leukocytoza i bez gorączki) lub reaktywne (ale nie ma innych "typowych" chorób lub objawów, choćby zapaleń jelit) - zwyrodnienie stawów kręgosłupa (ale tłumaczy tylko ból [w tym szyi], więc musi współistnieć inna choroba) - choroba Pageta - ale hipokalcemia i nietypowy obraz kręgów - z wcześniejszych postów wnioskuję, że nie bierzemy pod uwagę chorób przytarczyc Z badań: - jednak chciałabym gazometrię, nawet żylną, chodzi mi głównie o pH - posiewy krwi, moczu - kontrolna morfologia po transfuzji, parametry żelazowe, wit. B12 - mocznik, kreatynina, transaminazy (nie wiem czy były w końcu robione) - kał na krew utajoną - jeśli diagnozujemy nadal kręgosłup, to przydałby się rezonans Co do wywiadu i badania - czy pacjent zgłasza jeszcze jakiekolwiek inne objawy, choroby/urazy przebyte, historia rodzinna, wykonywany zawód? Czy są jeszcze inne odchylenia w badaniu przedmiotowym? Przepraszam, że pytam tak ogólnie, ale przypadek jest skomplikowany, każda dodatkowa informacja może mieć znaczenia, a trudno tu wypisać wszystkie możliwe pytania do wywiadu.[/quote] zgodzę się, że pacjent był trudny, ale był to mój pacjent na stażu i postawienie rozpoznania w rzeczywistości trwało niespełna miesiąc. To co jest podstawowym błędem w tym przypadku to usilne próby łączenia wszystkiego w jedną chorobę - sama widzisz że nie pasuje. Pacjent nie ma jednej choroby, choc tu chodzi o tą jedną najważniejszą, której leczenie pozwoli mu powiedzmy normalnie funkcjonować. Co do pytań: - gazometria (od biedy pobrano włośniczkową) pH 7,45, pO2 55, PCO2 40, dwuwęglany 22, BE 1,0 - posiew moczu - jałowy - posiewy krwi - pobrano 3x - z dwóch wyhodowano MSSA - kał na krew utajoną - ujemny 3x - MRI zamówiono na za tydzień - mocznik, AT, Kr - norma - morfologia po transfuzji - E 3,4, Hb 9,5, Fe całkowite 20, TIBC/ UIBC norma - torbiele trzustki zwykłe korowe - urazy neguje, choroby w rodzinie też, zawód - rolnik Co teraz> Co dalej>

[quote name="alexa"]diagostyka chorob trzustki : amylaza, lipaza w surowicy, CA 19-9, (rak trzustki?)[/quote]<br />co badanie ma wyjaśnić i jaki ma sens ta diagnostyka w świetle wyniku TK i objawów chorego?<br />stąd ten minus<br /><br />[quote name="agax"]Trudna sprawa, bo objawy u pacjenta wydają się mieć więcej niż jedną przyczynę. Gdyby założyć, że ma raka prostaty, to możemy wytłumaczyć większość objawów, poza zaburzeniami elektrolitowymi, zmiany w kręgosłupie też nie są typowe. Inny nowotwór - jeśli tak, to raczej nie ma go w jamie brzusznej, bo byłby widoczny w badaniach obrazowych<br />Zmiany w kręgosłupie są z kolei typowe dla gruźlicy (+ zwapnienia, niedokrwistość, wskaźniki zapalne) - ale wynik próby tuberkulinowej i brak zmian w rtg klp przemawiają raczej przeciwko.<br />Niewydolność nerek - tłumaczyłaby większość objawów poza wykładnikami zapalenia, ale jeśli dobrze przeczytałam, pacjent ma prawidłowe wskaźniki czynności nerek.<br />Torbiele w nerkach i wątrobie - są pojedyncze czy mogą wyglądać na ADPKD?<br />Dalsze różnicowanie:<br />- sarkoidoza - ale nie byłoby hipokalcemii, wręcz przeciwnie<br />- zapalenie stawów kręgosłupa - septyczne (ale jest prawidłowa leukocytoza i bez gorączki) lub reaktywne (ale nie ma innych "typowych" chorób lub objawów, choćby zapaleń jelit)<br />- zwyrodnienie stawów kręgosłupa (ale tłumaczy tylko ból [w tym szyi], więc musi współistnieć inna choroba)<br />- choroba Pageta - ale hipokalcemia i nietypowy obraz kręgów<br />- z wcześniejszych postów wnioskuję, że nie bierzemy pod uwagę chorób przytarczyc<br /><br />Z badań:<br />- jednak chciałabym gazometrię, nawet żylną, chodzi mi głównie o pH<br />- posiewy krwi, moczu<br />- kontrolna morfologia po transfuzji, parametry żelazowe, wit. B12<br />- mocznik, kreatynina, transaminazy (nie wiem czy były w końcu robione)<br />- kał na krew utajoną<br />- jeśli diagnozujemy nadal kręgosłup, to przydałby się rezonans<br /><br />Co do wywiadu i badania - czy pacjent zgłasza jeszcze jakiekolwiek inne objawy, choroby/urazy przebyte, historia rodzinna, wykonywany zawód? Czy są jeszcze inne odchylenia w badaniu przedmiotowym? Przepraszam, że pytam tak ogólnie, ale przypadek jest skomplikowany, każda dodatkowa informacja może mieć znaczenia, a trudno tu wypisać wszystkie możliwe pytania do wywiadu.[/quote]<br />zgodzę się, że pacjent był trudny, ale był to mój pacjent na stażu i postawienie rozpoznania w rzeczywistości trwało niespełna miesiąc. To co jest podstawowym błędem w tym przypadku to usilne próby łączenia wszystkiego w jedną chorobę - sama widzisz że nie pasuje. Pacjent nie ma jednej choroby, choc tu chodzi o tą jedną najważniejszą, której leczenie pozwoli mu powiedzmy normalnie funkcjonować.<br /><br />Co do pytań:<br />- gazometria (od biedy pobrano włośniczkową) pH 7,45, pO2 55, PCO2 40, dwuwęglany 22, BE 1,0<br />- posiew moczu - jałowy<br />- posiewy krwi - pobrano 3x - z dwóch wyhodowano MSSA<br />- kał na krew utajoną - ujemny 3x<br />- MRI zamówiono na za tydzień<br />- mocznik, AT, Kr - norma<br />- morfologia po transfuzji - E 3,4, Hb 9,5, Fe całkowite 20, TIBC/ UIBC norma<br />- torbiele trzustki zwykłe korowe<br />- urazy neguje, choroby w rodzinie też, zawód - rolnik<br /><br />Co teraz> Co dalej>

Nikt dalej nie podjął przypadku, więc podam rozwiązanie. Rozpoznanie końcowe: Gronkowcowe zapalenie kości kręgosłupa (podostre/przewlekłe). Na rozpoznanie wskazywało: obraz RTG i TK - w pełni potwierdził wynik MR każąc różnicować z tłem swoistym zakażenia - na co agax już wcześniej słusznie zwróciła uwagę. Gruźlicze zap. kręgosłupa nie jest rzadkości, jednak najczęściej jest wtórne do ogniska w płucach. gruźlica świetnie pasowała do wywiadu i badań lab. gdyby posiewy krwi były jałowe bardziej wskazywałoby to na tbc - wczas należałoby wykonać pod skopią biopsję trzonów kręgosłupa szukając prątków i ziarniniaków serowaciejących. Ze względu na objawy (ból, okresowe stany podgorączkowe, podwyższone OB - wskaźnik raczej przewlekłych zakażeń, hypergammaglobulinemia, anemizacja ) wykluczono najważniejsze przyczyny (neo, szpiczak, meta). U pacjenta włączono na 14 dni kloksacylinę i na 6 tygodni doustnie ryfampicynę - standard leczenia zapaleń kości, zastosowano gorset ortopedyczny, przetoczono kolejne 2 j KKCz. Już po 2 tygodniach znaczne ustąpiły dolegliwości bólowe. Zalecono kontrolę MR za 2 m-ce oraz kontrolę w Por. urologicznej. jedynym nierozwiązanym pytaniem było - skąd to zapalenie się wzięło - nie udało się na podstawie wywiadów ustalić ewentualnego ogniska rozsiewu zakażenia. Wszelkie inne "odchylenia" które występowały nie miały klinicznie istotnego znaczenia - nie leczymy badań a objawy. wapnienia w trzustce nadnerczu prostacie nie muszą wskazywac od razu na hyperkalcemię zwłaszcza że tu mieliśmy hipokalcemię.

Nikt dalej nie podjął przypadku, więc podam rozwiązanie.<br />Rozpoznanie końcowe:<br />Gronkowcowe zapalenie kości kręgosłupa (podostre/przewlekłe).<br />Na rozpoznanie wskazywało: obraz RTG i TK - w pełni potwierdził wynik MR każąc różnicować z tłem swoistym zakażenia - na co agax już wcześniej słusznie zwróciła uwagę. Gruźlicze zap. kręgosłupa nie jest rzadkości, jednak najczęściej jest wtórne do ogniska w płucach. gruźlica świetnie pasowała do wywiadu i badań lab. gdyby posiewy krwi były jałowe bardziej wskazywałoby to na tbc - wczas należałoby wykonać pod skopią biopsję trzonów kręgosłupa szukając prątków i ziarniniaków serowaciejących. Ze względu na objawy (ból, okresowe stany podgorączkowe, podwyższone OB - wskaźnik raczej przewlekłych zakażeń, hypergammaglobulinemia, anemizacja ) wykluczono najważniejsze przyczyny (neo, szpiczak, meta).<br />U pacjenta włączono na 14 dni kloksacylinę i na 6 tygodni doustnie ryfampicynę - standard leczenia zapaleń kości, zastosowano gorset ortopedyczny, przetoczono kolejne 2 j KKCz. Już po 2 tygodniach znaczne ustąpiły dolegliwości bólowe. Zalecono kontrolę MR za 2 m-ce oraz kontrolę w Por. urologicznej.<br />jedynym nierozwiązanym pytaniem było - skąd to zapalenie się wzięło - nie udało się na podstawie wywiadów ustalić ewentualnego ogniska rozsiewu zakażenia.<br />Wszelkie inne "odchylenia" które występowały nie miały klinicznie istotnego znaczenia - nie leczymy badań a objawy. wapnienia w trzustce nadnerczu prostacie nie muszą wskazywac od razu na hyperkalcemię zwłaszcza że tu mieliśmy hipokalcemię.

Bardzo ciekawy przypadek :). Mam jeszcze pytanie - z czego mogły wynikać zaburzenia elektrolitowe i brak leukocytozy u pacjenta?

Bardzo ciekawy przypadek :). Mam jeszcze pytanie - z czego mogły wynikać zaburzenia elektrolitowe i brak leukocytozy u pacjenta?

W przewlekłych zakażeniach często brak jednak leukocytozy i wysokiego CRP. Ponadto wydaje się, że z racji jednak niedożywienia (duża utrata masy ciała) organizm ma gorsze możliwości również produkcji elementów morfotycznych krwi.<br />A skąd zaburzenia elektrolitowe - trudno powiedzieć - zrzuciliśmy to na barki niedożywienia i niedoboru wit. D3 (częste w Polsce zwłaszcza na przełomie zimy/wiosny). Z racji na ryzyko przełomu hypokalcemicznego po przetoczeniu KKCz (cytrynian!) pacjent otrzymywał suplementację węglanu wapnia i wit. D3.

W przewlekłych zakażeniach często brak jednak leukocytozy i wysokiego CRP. Ponadto wydaje się, że z racji jednak niedożywienia (duża utrata masy ciała) organizm ma gorsze możliwości również produkcji elementów morfotycznych krwi. A skąd zaburzenia elektrolitowe - trudno powiedzieć - zrzuciliśmy to na barki niedożywienia i niedoboru wit. D3 (częste w Polsce zwłaszcza na przełomie zimy/wiosny). Z racji na ryzyko przełomu hypokalcemicznego po przetoczeniu KKCz (cytrynian!) pacjent otrzymywał suplementację węglanu wapnia i wit. D3.