Pacjentka na OIT

Objawy z wielu układów + wiek pacjentki mogą sugerować diagnostykę w kierunku chorób autoimmunologicznych (np. ciężka postać tocznia układowego) i ostrych białaczek, do wykluczenia też nietypowa/oporna uogólniona infekcja. Z badań dodatkowych: - morfologia z rozmazem (też ręcznym), jonogram, gazometria, glukoza, CRP (ew. prokalcytonina), AST, ALT, bilirubina, mocznik, kreatynina, kwas moczowy, INR, APTT, D-dimery, badanie ogólne moczu - proteinogram, p/ciała ANA, posiewy krwi - Rtg klp - bóle głowy i brzucha mogą mieć wiele przyczyn i trudno zaproponować w pełni sensowną diagnostykę. Minimum to USG brzucha, w kontekście wyników pozostałych badań i przy podejrzeniu zmian zakrzepowych - CT z kontrastem. Rozumiem że nie ma objawów ogniskowych sugerujących udar? Leczenie na początek objawowe, 0,9%NaCl/PWE + paracetamol i.v.

Objawy z wielu układów + wiek pacjentki mogą sugerować diagnostykę w kierunku chorób autoimmunologicznych (np. ciężka postać tocznia układowego) i ostrych białaczek, do wykluczenia też nietypowa/oporna uogólniona infekcja.<br />Z badań dodatkowych:<br />- morfologia z rozmazem (też ręcznym), jonogram, gazometria, glukoza, CRP (ew. prokalcytonina), AST, ALT, bilirubina, mocznik, kreatynina, kwas moczowy, INR, APTT, D-dimery, badanie ogólne moczu<br />- proteinogram, p/ciała ANA, posiewy krwi<br />- Rtg klp<br />- bóle głowy i brzucha mogą mieć wiele przyczyn i trudno zaproponować w pełni sensowną diagnostykę. Minimum to USG brzucha, w kontekście wyników pozostałych badań i przy podejrzeniu zmian zakrzepowych - CT z kontrastem. Rozumiem że nie ma objawów ogniskowych sugerujących udar?<br /><br />Leczenie na początek objawowe, 0,9%NaCl/PWE + paracetamol i.v.

Oprócz tego pomyślałabym jeszcze o porfirii. W tym przypadku badanie moczu na obecność PBG. Leczenie w zależności od wyniku- jeśli wyszedłby dodatni, to należałoby włączyć heminę. Tymczasem można podać glukozę i.v. Nie pasuje mi tu bradykardia.

Oprócz tego pomyślałabym jeszcze o porfirii. W tym przypadku badanie moczu na obecność PBG. Leczenie w zależności od wyniku- jeśli wyszedłby dodatni, to należałoby włączyć heminę. Tymczasem można podać glukozę i.v. Nie pasuje mi tu bradykardia.

takie objawy mogłyby też wystąpić w durze brzusznym, choć trochę nietypowy byłby długi okres wylęgania, brak wysypki, niepowiększone węzły i zerowa poprawa po Atb

takie objawy mogłyby też wystąpić w durze brzusznym, choć trochę nietypowy byłby długi okres wylęgania, brak wysypki, niepowiększone węzły i zerowa poprawa po Atb

Przypadek będzie rozwojowy, pozwolę sobie po kolei. Wykonano: RBC 2,1 G/ul, RET 4%, WBC 2 K/ul, PLT 134K/ul, HCT 40%, HB 4,6 g/dl, MCV 115fl, MCH 30pg, MCHC 32g%. Glukoza 120 mg%, CRP 378 mg/l (norma do 10 mg/l), fibrynogen 550 mg/dl, AspAT 338 jm, AlAT 400 jm, kretynina 70 umol/l, mocznik 28 mg/dl, sód 125 mmol/l, bilirubina 2,4 mg%, potas 4,1 mmol/l, wapń 3,3 mmol/l, D-dimer>5000, prokalcytonina ujemna, białko całk. 4,8 g%, ALBUMINY 2,2 G%. InR 2,3, APTT 66 s, Gazometria krwi tętniczej w normie Bad. ogólne moczu - z odchyleń białko ++. badanie w kierunku protoporfiryn niedostępne. Pobrano posiewy krwi. RTG klp + serce powiększone w całości - nieostry i uniesiony zarys przepony po stronie lewej (zmiany zapalne? zrosty? początki włóknienia?), płyn w prawej jamie opłucnowej, możliwość zagęszczeń miąższowych w okolicy przywnękowej po stronie lewej. Bez zmian w kośccu. USG jamy brzusznej - ascites - trudne warunki badania. hepatosplenomegalia. W obrębie śledziony liczne ogniska zawałowe do różnicowania z meta, w obrębie wątroby cechy stłuszczenia, bez zmian ogniskowych, w Doppler-Duplex uwidoczniono prawidłowe przepływy w łożysku wątrobowym i wrotnym, bez powiększonych węzłów chłonnych zaotrzewnowych, nerki prawidłowej wielkości i budowy, pęcherz moczowy pełny, narząd rodny nie do oceny. Co dalej? Co po kolei należy zrobić z pacjentką? Co z leczeniem, bo podane wyżej sposoby wstępnie są nie do przyjęcia.

Przypadek będzie rozwojowy, pozwolę sobie po kolei.<br />Wykonano:<br />RBC 2,1 G/ul, RET 4%, WBC 2 K/ul, PLT 134K/ul, HCT 40%, HB 4,6 g/dl, MCV 115fl, MCH 30pg, MCHC 32g%. Glukoza 120 mg%, CRP 378 mg/l (norma do 10 mg/l), fibrynogen 550 mg/dl, AspAT 338 jm, AlAT 400 jm, kretynina 70 umol/l, mocznik 28 mg/dl, sód 125 mmol/l, bilirubina 2,4 mg%, potas 4,1 mmol/l, wapń 3,3 mmol/l, D-dimer>5000, prokalcytonina ujemna, białko całk. 4,8 g%, ALBUMINY 2,2 G%. InR 2,3, APTT 66 s, <br />Gazometria krwi tętniczej w normie<br />Bad. ogólne moczu - z odchyleń białko ++. badanie w kierunku protoporfiryn niedostępne.<br />Pobrano posiewy krwi.<br /><br />RTG klp + serce powiększone w całości - nieostry i uniesiony zarys przepony po stronie lewej (zmiany zapalne? zrosty? początki włóknienia?), płyn w prawej jamie opłucnowej, możliwość zagęszczeń miąższowych w okolicy przywnękowej po stronie lewej. Bez zmian w kośccu.<br />USG jamy brzusznej - ascites - trudne warunki badania. hepatosplenomegalia. W obrębie śledziony liczne ogniska zawałowe do różnicowania z meta, w obrębie wątroby cechy stłuszczenia, bez zmian ogniskowych, w Doppler-Duplex uwidoczniono prawidłowe przepływy w łożysku wątrobowym i wrotnym, bez powiększonych węzłów chłonnych zaotrzewnowych, nerki prawidłowej wielkości i budowy, pęcherz moczowy pełny, narząd rodny nie do oceny.<br /><br />Co dalej? Co po kolei należy zrobić z pacjentką? Co z leczeniem, bo podane wyżej sposoby wstępnie są nie do przyjęcia.

Leczenie na początek objawowe, 0,9%NaCl/PWE + paracetamol i.v. + Leczenie niedokrwistości przetaczać roztwór krystaloidu, bądź Kkcz Sprawdzać, czy występują objawy hipoperfuzji, np. opóźniony nawrót włośniczkowy i inne objawy wstrząsu jeśli tak wdrożyć postępowanie przeciwwstrząsowe. + leczyć hiponatremię wlew i.v. 0,5?1,0 ml/kg mc./h 0,9% roztworu NaCl + leczyć hiperkalcemię kalcytonina i.v. ( 100 IU 2?4 × dz) Ponadto poszerzyłbym diagnostykę angio CT klatki z kontrastem w celu wykluczenia zatorowości płucnej wysokie D-Dimer chociaż przy takiej gorączce...to może z tego wynikać, ECHO i EKG koniecznie, gyż są zaburzenia elektrolitowe, a młody wiek moze sugerować podejrzenie kardiomiopatii Płyn w jamie otrzewnej niski poziom albumin, wydłużony APTT podwyższone 10 krotnie eznyzmy wątrobowe Doadatkowo konsultacja ginekologiczna, czy nie jest to pęknięcie ciąży pozamacinej, albo co bardziej prawdopodobne GUZ MEIGSA (płyn w prawej opłucnej i ascites już jest) i stąd przerzuty do wątroby...Hiperkalcemia też jest objawem nowotworu

Leczenie na początek objawowe, 0,9%NaCl/PWE + paracetamol i.v. + Leczenie niedokrwistości przetaczać roztwór krystaloidu, bądź Kkcz Sprawdzać, czy występują objawy hipoperfuzji, np. opóźniony nawrót włośniczkowy i inne objawy wstrząsu jeśli tak wdrożyć postępowanie przeciwwstrząsowe. + leczyć hiponatremię wlew i.v. 0,5?1,0 ml/kg mc./h 0,9% roztworu NaCl + leczyć hiperkalcemię kalcytonina i.v. ( 100 IU 2?4 × dz)<br />Ponadto poszerzyłbym diagnostykę angio CT klatki z kontrastem w celu wykluczenia zatorowości płucnej wysokie D-Dimer chociaż przy takiej gorączce...to może z tego wynikać, <br />ECHO i EKG koniecznie, gyż są zaburzenia elektrolitowe, a młody wiek moze sugerować podejrzenie kardiomiopatii<br />Płyn w jamie otrzewnej niski poziom albumin, wydłużony APTT podwyższone 10 krotnie eznyzmy wątrobowe<br /> Doadatkowo konsultacja ginekologiczna, czy nie jest to pęknięcie ciąży pozamacinej, albo co bardziej prawdopodobne GUZ MEIGSA (płyn w prawej opłucnej i ascites już jest) i stąd przerzuty do wątroby...Hiperkalcemia też jest objawem nowotworu

[quote name="wlodar333"]Leczenie na początek objawowe, 0,9%NaCl/PWE + paracetamol i.v. + Leczenie niedokrwistości przetaczać roztwór krystaloidu, bądź Kkcz Sprawdzać, czy występują objawy hipoperfuzji, np. opóźniony nawrót włośniczkowy i inne objawy wstrząsu jeśli tak wdrożyć postępowanie przeciwwstrząsowe. + leczyć hiponatremię wlew i.v. 0,5?1,0 ml/kg mc./h 0,9% roztworu NaCl + leczyć hiperkalcemię kalcytonina i.v. ( 100 IU 2?4 × dz) Ponadto poszerzyłbym diagnostykę angio CT klatki z kontrastem w celu wykluczenia zatorowości płucnej wysokie D-Dimer chociaż przy takiej gorączce...to może z tego wynikać, ECHO i EKG koniecznie, gyż są zaburzenia elektrolitowe, a młody wiek moze sugerować podejrzenie kardiomiopatii Płyn w jamie otrzewnej niski poziom albumin, wydłużony APTT podwyższone 10 krotnie eznyzmy wątrobowe Doadatkowo konsultacja ginekologiczna, czy nie jest to pęknięcie ciąży pozamacinej, albo co bardziej prawdopodobne GUZ MEIGSA (płyn w prawej opłucnej i ascites już jest) i stąd przerzuty do wątroby...Hiperkalcemia też jest objawem nowotworu[/quote] inne propozycje leczenia? wyzej podana zabije chorą b. szybko.... Wykonano angio-TK klp w protokole na zatorowość płucnych - wykluczono. W TK klp z kontrastem uwidoczniono serce prawidłowej wielkości, płyn w osierdziu (do 15 mm nad wolną ścianą PK), płyn w opłucnej prawej, zmiany typu mlecznej szyby w obu płatach dolnych z nakładającymi się zmianami guzkowymi i śródpęcherzykowymi - do korelacji z badaniami dodatkowymi. Kons. ginekologiczna w stanie cieżkim coś da? co? Minęły kolejne minuty, bez leczenia, napad drgawek uogólnionych toniczno - klonicznych trwający 1 min, ustąpił samoistnie. Po napadzie chora bez kontaktu. Co dalej, na co zwrócić uwagę i jak leczyć i dalej diagnozować?

[quote name="wlodar333"]Leczenie na początek objawowe, 0,9%NaCl/PWE + paracetamol i.v. + Leczenie niedokrwistości przetaczać roztwór krystaloidu, bądź Kkcz Sprawdzać, czy występują objawy hipoperfuzji, np. opóźniony nawrót włośniczkowy i inne objawy wstrząsu jeśli tak wdrożyć postępowanie przeciwwstrząsowe. + leczyć hiponatremię wlew i.v. 0,5?1,0 ml/kg mc./h 0,9% roztworu NaCl + leczyć hiperkalcemię kalcytonina i.v. ( 100 IU 2?4 × dz)<br />Ponadto poszerzyłbym diagnostykę angio CT klatki z kontrastem w celu wykluczenia zatorowości płucnej wysokie D-Dimer chociaż przy takiej gorączce...to może z tego wynikać, <br />ECHO i EKG koniecznie, gyż są zaburzenia elektrolitowe, a młody wiek moze sugerować podejrzenie kardiomiopatii<br />Płyn w jamie otrzewnej niski poziom albumin, wydłużony APTT podwyższone 10 krotnie eznyzmy wątrobowe<br /> Doadatkowo konsultacja ginekologiczna, czy nie jest to pęknięcie ciąży pozamacinej, albo co bardziej prawdopodobne GUZ MEIGSA (płyn w prawej opłucnej i ascites już jest) i stąd przerzuty do wątroby...Hiperkalcemia też jest objawem nowotworu[/quote]<br />inne propozycje leczenia?<br />wyzej podana zabije chorą b. szybko....<br /><br />Wykonano angio-TK klp w protokole na zatorowość płucnych - wykluczono. W TK klp z kontrastem uwidoczniono serce prawidłowej wielkości, płyn w osierdziu (do 15 mm nad wolną ścianą PK), płyn w opłucnej prawej, zmiany typu mlecznej szyby w obu płatach dolnych z nakładającymi się zmianami guzkowymi i śródpęcherzykowymi - do korelacji z badaniami dodatkowymi.<br /><br />Kons. ginekologiczna w stanie cieżkim coś da? co?<br /><br />Minęły kolejne minuty, bez leczenia, napad drgawek uogólnionych toniczno - klonicznych trwający 1 min, ustąpił samoistnie. Po napadzie chora bez kontaktu. Co dalej, na co zwrócić uwagę i jak leczyć i dalej diagnozować?

Moim zdaniem podstawową chorobą jest choroba wątroby a stan pacjentki wynika ze zdekompensowania z encefalopatią wątrobową. Na pierwszy ogień leci WZW typ B. Sprawdzam HBsAg oraz anty-HBc IgM. Również zlecam badanie płynu puchlinowego. Leczenie to: 1. Przetaczanie albumin 2. KKcz 3. W dalszym etapie rozważyć dializę/diuretyki w celu pozbycia się obrzęków.

Moim zdaniem podstawową chorobą jest choroba wątroby a stan pacjentki wynika ze zdekompensowania z encefalopatią wątrobową. Na pierwszy ogień leci WZW typ B. Sprawdzam HBsAg oraz anty-HBc IgM. Również zlecam badanie płynu puchlinowego.<br />Leczenie to:<br />1. Przetaczanie albumin <br />2. KKcz <br />3. W dalszym etapie rozważyć dializę/diuretyki w celu pozbycia się obrzęków.

A dlaczego chcesz zacząć od dgn zapalenia wątroby w kontekście WZW B podczas gdy w Polsce to C jest wielokroć częstsze? Czy mamy powody by je tak w góle podejrzewać? Czy ostra pozapalna niewydolność wątroby daje takie objawy jak ma chora? Wodobrzusze chcesz nakłuć? Rozważyłeś p.wsk? co ma dać badanie płynu z otrzewnej? Bez wątpienia słusznie zauważyłeś że chora ma zapalenie wątroby z jej niewydolnością, ale czy tak wygląda jak zaproponowałeś dgn i leczenie tego stanu to się nie zgodzę.<br />Przypominam że quiz jest z zakresu intensywnej terapii i jak się leczy i diagnozuje to po całości. Wiele dobrych pomysłów już padło, więc zachęcam do dalszych całościowych sugestii. Póki padnie końćowe rozpoznanie, wpierw chora musi być leczona objawowo bo inaczej umrze, co zresztą widać w pogarszającym się stanie.

A dlaczego chcesz zacząć od dgn zapalenia wątroby w kontekście WZW B podczas gdy w Polsce to C jest wielokroć częstsze? Czy mamy powody by je tak w góle podejrzewać? Czy ostra pozapalna niewydolność wątroby daje takie objawy jak ma chora? Wodobrzusze chcesz nakłuć? Rozważyłeś p.wsk? co ma dać badanie płynu z otrzewnej? Bez wątpienia słusznie zauważyłeś że chora ma zapalenie wątroby z jej niewydolnością, ale czy tak wygląda jak zaproponowałeś dgn i leczenie tego stanu to się nie zgodzę. Przypominam że quiz jest z zakresu intensywnej terapii i jak się leczy i diagnozuje to po całości. Wiele dobrych pomysłów już padło, więc zachęcam do dalszych całościowych sugestii. Póki padnie końćowe rozpoznanie, wpierw chora musi być leczona objawowo bo inaczej umrze, co zresztą widać w pogarszającym się stanie.

Dodatkowe badania: amylaza we krwi i w moczu, lipaza żeby sprawdzić trzustkę, która może powodować MODS. LDH, badania w kierunku wirusów hepatotropowych, GGTP i ALP w celu różnicowania etiologii niewydolności wątroby. Test ciążowy. Wszystko siada. Na pewno należy zamówić krew, skrzyżować i przetoczyć. Wit K lub FFP w zależności od INR. Podłączyć tlen. Z uwagi na obrzęki, włączyłabym dożylnie furosemid, spironolakton i NaCl. Dodatkowo pompa z levonorem. Albuminy, steryd przeciwzapalnie i przeciwobrzękowo. Mam duże wątpliwości czy włączać dodatkowo HDCz. Jeśli chodzi o leczenie encefalopatii, to na pewno leki przeczyszczające, neomycyna, asparaginian ornityny. Obraz pasuje do ostrej białaczki, ale oznaczałoby to jej nietypowy przebieg. Możliwa jest jeszcze niedokrwistość hemolityczna. Nakłułabym szpik. Jeśli pacjentka cierpiała wcześniej na chorobę wątroby, to możliwe, że Arechin znacząco wpłynął na jej obecny stan i wywołał dekompensację. Zmiany w płucach są moim zdaniem wtórne do niewydolności wątroby.

Dodatkowe badania: amylaza we krwi i w moczu, lipaza żeby sprawdzić trzustkę, która może powodować MODS. LDH, badania w kierunku wirusów hepatotropowych, GGTP i ALP w celu różnicowania etiologii niewydolności wątroby. Test ciążowy.<br />Wszystko siada. Na pewno należy zamówić krew, skrzyżować i przetoczyć. Wit K lub FFP w zależności od INR. Podłączyć tlen. Z uwagi na obrzęki, włączyłabym dożylnie furosemid, spironolakton i NaCl. Dodatkowo pompa z levonorem. Albuminy, steryd przeciwzapalnie i przeciwobrzękowo. Mam duże wątpliwości czy włączać dodatkowo HDCz. Jeśli chodzi o leczenie encefalopatii, to na pewno leki przeczyszczające, neomycyna, asparaginian ornityny.<br />Obraz pasuje do ostrej białaczki, ale oznaczałoby to jej nietypowy przebieg. Możliwa jest jeszcze niedokrwistość hemolityczna. Nakłułabym szpik. Jeśli pacjentka cierpiała wcześniej na chorobę wątroby, to możliwe, że Arechin znacząco wpłynął na jej obecny stan i wywołał dekompensację. Zmiany w płucach są moim zdaniem wtórne do niewydolności wątroby.

Dobra czyli mamy do czynienia z ostrą niewydolnością wątroby (encefalopatia, żółtaczka, skaza krwotoczna, drgawki, gorączka). Leczenie: żywienie pozajelitowe, laktuloza, asparaginian ornityny, witamina K, albuminy, furosemid, kkcz, Jeżeli chodzi o diagnostykę różnicową biorę pod uwagę: 1. WZW B/C (mimo że B jest rzadsza od C to jednak częściej B daje ostrą niewydolność wątroby) 2. Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (wiek i płeć pasują) 3. Polekowe uszkodzenie wątroby Pogłębiam wywiad dotyczący leków. Jak często brała arechinę? W jakich dawkach? Czy podczas stosowania coś ją niepokoiło?Czy oprócz arechiny bierze inne leki? Jak tak to jakie od jak dawna, w jakiej dawce. Czy była szczepiona na WZW B? Czy przechodziła jakieś zabiegi w przeciągu roku? Badania: p/ANA, p/SMA, p/anty LKM1, pANCA, gamma-globuliny, HbsAg, anty-Hbc IgM, anty-HCV

Dobra czyli mamy do czynienia z ostrą niewydolnością wątroby (encefalopatia, żółtaczka, skaza krwotoczna, drgawki, gorączka). <br />Leczenie: żywienie pozajelitowe, laktuloza, asparaginian ornityny, witamina K, albuminy, furosemid, kkcz, <br />Jeżeli chodzi o diagnostykę różnicową biorę pod uwagę:<br />1. WZW B/C (mimo że B jest rzadsza od C to jednak częściej B daje ostrą niewydolność wątroby)<br />2. Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (wiek i płeć pasują)<br />3. Polekowe uszkodzenie wątroby<br />Pogłębiam wywiad dotyczący leków. Jak często brała arechinę? W jakich dawkach? Czy podczas stosowania coś ją niepokoiło?Czy oprócz arechiny bierze inne leki? Jak tak to jakie od jak dawna, w jakiej dawce. Czy była szczepiona na WZW B? Czy przechodziła jakieś zabiegi w przeciągu roku?<br />Badania: p/ANA, p/SMA, p/anty LKM1, pANCA, gamma-globuliny, HbsAg, anty-Hbc IgM, anty-HCV

amylaza i lipaza w normie<br />LDH 2000 jm<br />test ciążowy (choć wg mnie dyskusyjna jest jego sensownosć w tym stanie) - ujemny<br />Wykonano badania w kierunku WZW: HBs Ag (-), anty-HBc IgM / igG (-), anty-HCV (-), ANA (+++), inne badania niedostępne. <br />Wykonano nakłucie szpiku - czekamy na wynik.<br />Wywiady co do używania Arechiny nie do zweryfikowania. Czy to weryfikuje ze mamy do czynienia z encefalopatią wątrobową? hepatosplenomegalia nie pasuje do ostrej niewydolności wątroby za w sumie jedną jednostką chorobową, której nikt nie wykluczył.<br />Czy odbarczać wodobrzusze i punktować opłucną?<br />Chorej założono wkłucie centralne oraz dotętnicze. W czasie monitorowania stwierdzono narastającą hypotensję (RR 60/40, HR 60/min, kolejny napad drgawkowy trwający 1 min). Co dalej?<br />Chorej podano: tlen 15//min,na maskę wenturiego - pobrano gazometrię pH 7,2, PO2 58, pCO2 60, HCO3 14, BE -4. Co dalej? Dużo dobrych pomysłów padło ale jest to nieuporządkowane.<br />Dlaczego nikt nie zrócił uwagi na ciągłą bradykardię i napady drgawkowe - jako podpowiedź mówię?

amylaza i lipaza w normie LDH 2000 jm test ciążowy (choć wg mnie dyskusyjna jest jego sensownosć w tym stanie) - ujemny Wykonano badania w kierunku WZW: HBs Ag (-), anty-HBc IgM / igG (-), anty-HCV (-), ANA (+++), inne badania niedostępne. Wykonano nakłucie szpiku - czekamy na wynik. Wywiady co do używania Arechiny nie do zweryfikowania. Czy to weryfikuje ze mamy do czynienia z encefalopatią wątrobową? hepatosplenomegalia nie pasuje do ostrej niewydolności wątroby za w sumie jedną jednostką chorobową, której nikt nie wykluczył. Czy odbarczać wodobrzusze i punktować opłucną? Chorej założono wkłucie centralne oraz dotętnicze. W czasie monitorowania stwierdzono narastającą hypotensję (RR 60/40, HR 60/min, kolejny napad drgawkowy trwający 1 min). Co dalej? Chorej podano: tlen 15//min,na maskę wenturiego - pobrano gazometrię pH 7,2, PO2 58, pCO2 60, HCO3 14, BE -4. Co dalej? Dużo dobrych pomysłów padło ale jest to nieuporządkowane. Dlaczego nikt nie zrócił uwagi na ciągłą bradykardię i napady drgawkowe - jako podpowiedź mówię?

Bradykardia i napady drgawkowe spowodowane narastającym ciśnieniem śródczaszkowym. Podaję mannitol. Obniżające się ciśnienie nie za bardzo pozwala na diuretyki a jedynym p/wskazaniem do paracentezy w tym wypadku byłaby skaza osoczowa. Na efekty wit. K trzeba czekać więc rozważałbym podanie osocza świeżo mrożonego i po unormowaniu INR/APTT zrobić paracentezę. Co do hipotensji podałbym ciągły wlew dopaminy w stężeniu 2-10 ug/kg/min co da efekt inotropowo dodatni oraz zwiększy diurezę.

Bradykardia i napady drgawkowe spowodowane narastającym ciśnieniem śródczaszkowym. Podaję mannitol. Obniżające się ciśnienie nie za bardzo pozwala na diuretyki a jedynym p/wskazaniem do paracentezy w tym wypadku byłaby skaza osoczowa. Na efekty wit. K trzeba czekać więc rozważałbym podanie osocza świeżo mrożonego i po unormowaniu INR/APTT zrobić paracentezę. <br />Co do hipotensji podałbym ciągły wlew dopaminy w stężeniu 2-10 ug/kg/min co da efekt inotropowo dodatni oraz zwiększy diurezę.

PSC, AIH lub PBC- z uwagi na dodatnie ANA stawiam na PSC lub AIH. Wtedy wszystko pasuje. Pacjentki bym nie nakłuwała z uwagi na nasiloną dekomprensację. Na biopsję pacjentka się nie nadaje. Co do bradykardii i drgawek to faktycznie pomyślałabym o obrzęku mózgu w przebiegu niewydolności wątroby i podałabym mannitol. Dodatkowo kwas ursodesoksycholowy i sterydy. Możliwe jest też nakładanie się AIH z PSC/PBC. Niedokrwistość może pochodzić z krwawienia do p.pok.- gastroskopia, ewentualnie do rozważenia ECPW.

PSC, AIH lub PBC- z uwagi na dodatnie ANA stawiam na PSC lub AIH. Wtedy wszystko pasuje. Pacjentki bym nie nakłuwała z uwagi na nasiloną dekomprensację. Na biopsję pacjentka się nie nadaje. Co do bradykardii i drgawek to faktycznie pomyślałabym o obrzęku mózgu w przebiegu niewydolności wątroby i podałabym mannitol. Dodatkowo kwas ursodesoksycholowy i sterydy. Możliwe jest też nakładanie się AIH z PSC/PBC. Niedokrwistość może pochodzić z krwawienia do p.pok.- gastroskopia, ewentualnie do rozważenia ECPW.

Myślę o żylakach przełyku, stąd proponowana przeze mnie gastroskopia.

Myślę o żylakach przełyku, stąd proponowana przeze mnie gastroskopia.

Wpływ ochronny małych dawek dopaminy na diurezę został już parę lat temu oficjalnie obalony ;-) Podano Noradrenalinę w pompie.<br />Niewątpliwie chorej rozwija się obrzęk mózgu - wcześniej zaproponowano Dexametason i on najskuteczniej działać powinien w tym przypadku działać przeciwobrzękowo podobnie jak 3% roztwory NaCl i.v. działające jako hipertonik. Mannitol można dodać, ale w tym stanie i przy aminach presyjnych może dobić nerki.<br />Nakłuto opłucną (upuszczono 1 l płynu ), nakłuto wodobrzusze (2 l płynu - więcej nie upuszczano z racji hipotensji)/ W badaniu szpiku - zmniejszony odsetek komórek krwiotwórczych wszystkich linni, widoczne aktywne makrofagi obładowane hemosyderyną.<br />Co z resztą pytań? Co z wentylacją? Co wreszcie z takimi wartościami CRP?!

Wpływ ochronny małych dawek dopaminy na diurezę został już parę lat temu oficjalnie obalony ;-) Podano Noradrenalinę w pompie. Niewątpliwie chorej rozwija się obrzęk mózgu - wcześniej zaproponowano Dexametason i on najskuteczniej działać powinien w tym przypadku działać przeciwobrzękowo podobnie jak 3% roztwory NaCl i.v. działające jako hipertonik. Mannitol można dodać, ale w tym stanie i przy aminach presyjnych może dobić nerki. Nakłuto opłucną (upuszczono 1 l płynu ), nakłuto wodobrzusze (2 l płynu - więcej nie upuszczano z racji hipotensji)/ W badaniu szpiku - zmniejszony odsetek komórek krwiotwórczych wszystkich linni, widoczne aktywne makrofagi obładowane hemosyderyną. Co z resztą pytań? Co z wentylacją? Co wreszcie z takimi wartościami CRP?!

[quote name="margot999"]PSC, AIH lub PBC- z uwagi na dodatnie ANA stawiam na PSC lub AIH. Wtedy wszystko pasuje. Pacjentki bym nie nakłuwała z uwagi na nasiloną dekomprensację. Na biopsję pacjentka się nie nadaje. Co do bradykardii i drgawek to faktycznie pomyślałabym o obrzęku mózgu w przebiegu niewydolności wątroby i podałabym mannitol. Dodatkowo kwas ursodesoksycholowy i sterydy. Możliwe jest też nakładanie się AIH z PSC/PBC. Niedokrwistość może pochodzić z krwawienia do p.pok.- gastroskopia, ewentualnie do rozważenia ECPW.[/quote]<br />gastroskopia i itp są p/wsk u apcjentów we wstrząsie? skąd pomysł o krwawieniu z ppok? Nie ma żadnych tego objawów?

[quote name="margot999"]PSC, AIH lub PBC- z uwagi na dodatnie ANA stawiam na PSC lub AIH. Wtedy wszystko pasuje. Pacjentki bym nie nakłuwała z uwagi na nasiloną dekomprensację. Na biopsję pacjentka się nie nadaje. Co do bradykardii i drgawek to faktycznie pomyślałabym o obrzęku mózgu w przebiegu niewydolności wątroby i podałabym mannitol. Dodatkowo kwas ursodesoksycholowy i sterydy. Możliwe jest też nakładanie się AIH z PSC/PBC. Niedokrwistość może pochodzić z krwawienia do p.pok.- gastroskopia, ewentualnie do rozważenia ECPW.[/quote] gastroskopia i itp są p/wsk u apcjentów we wstrząsie? skąd pomysł o krwawieniu z ppok? Nie ma żadnych tego objawów?

To co mamy: niedokrwistość makrocytarna, małopłytkowość, leukopenia, retikulocytoza, wzrost parametrów stanu zapalnego- CRP; wykładniki zakrzepicy- D-dimery, fibrynogen; niewydolność wątroby; hiponatremia; hiperkalcemia; powiększenie serca; płyn w opłucnej, zmiany w płucach, epizod krwioplucia; heatosplenomegalia, stłuszczenie wątroby, wodobrzusze, ogniska zawałowe w śledzionie; wzrost LDH; ANA (+); kwasicę metaboliczną i oddechową, zmniejszenie linii komórkowych, hemosyderynofagi w szpiku; objawy wzrostu ICP; zmiany skórne. Objawów czynnych krwawienia z p.pok. nie ma, owszem, ale z uwagi na tak nasilona anemię myślałam o rozwinięciu się krążenia obocznego. Z przyczyn ratowania życia wykonuje się gastroskopię, ew zakłada sondę Sengstakena. To co mi przychodzi poza tym wszystkim do głowy to anemia aplastyczna- hemoliza, zatory, niewydolność narządów, zmniejszony odsetek linii komórkowych szpiku,ANA też mogą być obecne, powiększenie wątroby i śledziony; pytanie skąd powiększenie serca?. Drugi mój pomysł to toczeń- układowy lub polekowy- może zająć wszystkie zajęte narządy, ANA dodatnie, może nałożyć się z zespołem antyfosfolipidowym i powodować zmiany skórne, DIC. Kolejny idąc jedyną poszlaką to ziarniniakowatość Wegenera- epizod krwioplucia, ogniska zawałowe, które mogą dotyczyć też CUN, ANA. Kolejna to hemochromatoza- hiperglikemia, zajęcie serca, wątroby, zmiany skórne. Choroby wątroby, porfirie i białaczki już wcześniej wymieniłam. Co z rozmazem krwi? Ferrytyną? Jeśli chodzi o kwasicę, to proponuję wodorowęglan sodu, tlen.

To co mamy: niedokrwistość makrocytarna, małopłytkowość, leukopenia, retikulocytoza, wzrost parametrów stanu zapalnego- CRP; wykładniki zakrzepicy- D-dimery, fibrynogen; niewydolność wątroby; hiponatremia; hiperkalcemia; powiększenie serca; płyn w opłucnej, zmiany w płucach, epizod krwioplucia; heatosplenomegalia, stłuszczenie wątroby, wodobrzusze, ogniska zawałowe w śledzionie; wzrost LDH; ANA (+); kwasicę metaboliczną i oddechową, zmniejszenie linii komórkowych, hemosyderynofagi w szpiku; objawy wzrostu ICP; zmiany skórne.<br />Objawów czynnych krwawienia z p.pok. nie ma, owszem, ale z uwagi na tak nasilona anemię myślałam o rozwinięciu się krążenia obocznego. Z przyczyn ratowania życia wykonuje się gastroskopię, ew zakłada sondę Sengstakena. <br />To co mi przychodzi poza tym wszystkim do głowy to anemia aplastyczna- hemoliza, zatory, niewydolność narządów, zmniejszony odsetek linii komórkowych szpiku,ANA też mogą być obecne, powiększenie wątroby i śledziony; pytanie skąd powiększenie serca?. <br />Drugi mój pomysł to toczeń- układowy lub polekowy- może zająć wszystkie zajęte narządy, ANA dodatnie, może nałożyć się z zespołem antyfosfolipidowym i powodować zmiany skórne, DIC.<br />Kolejny idąc jedyną poszlaką to ziarniniakowatość Wegenera- epizod krwioplucia, ogniska zawałowe, które mogą dotyczyć też CUN, ANA.<br />Kolejna to hemochromatoza- hiperglikemia, zajęcie serca, wątroby, zmiany skórne.<br />Choroby wątroby, porfirie i białaczki już wcześniej wymieniłam.<br />Co z rozmazem krwi? Ferrytyną? <br />Jeśli chodzi o kwasicę, to proponuję wodorowęglan sodu, tlen.

Do powyższej listy dodałabym jeszcze ew. sarkoidozę (ze względu na hiperkalcemię), zespół mielodysplastyczny (raczej nie u takiej młodej osoby). Początkowo myślałam też o durze brzusznym lub przywleczonej malarii, ale ujemna prokalcytonina je wyklucza. Z badań, prosiłabym jeszcze o ferrytynę, lipidogram. Jeśli po przetoczeniu i katecholaminach utrzymuje się w miarę rozsądne ciśnienie, warto byłoby zrobić CT głowy. Co do wentylacji - jeśli mimo punkcji opłucnej utrzymuje się kwasica, o mechanizmie przynajmniej częściowo oddechowym, rozsądne wydaje mi się wprowadzenie wentylacji wspomaganej. Obniżenie pCO2 wpłynie trochę na ciśnienie w-czaszkowe, a przy Hb 6 wyższe pO2 będzie jak najbardziej pożądane. Pytania - jaki był rozmaz krwi? Czy pacjentka rozwinęła taką kwasicę w ciągu kilku godzin pobytu w szpitalu (pierwsza gazometria prawidłowa?)? Co z pozostałymi frakcjami białka - gammaglobuliny, prążki oligoklonalne? Czy makrofagi w szpiku są tylko obładowane hemosyderyną, czy fagocytują inne komórki krwi/krwiotwórcze? Formalnie, u pacjentki można rozpoznać SLE (na podstawie kryteriów ARA). Bardzo wysokie wartości CRP, nasilenie objawów, zmiany w szpiku i DIC mogą sugerować powikłanie w postaci zespołu aktywacji makrofagów - choć jest to bardzo rzadkie, a do spełnienia kryteriów brakuje jeszcze wyników ferrytyny i truglicerydów. W takim wypadku, do deksametazonu w dużych dawkach dołącza się cyklosporynę i etopozyd.

Do powyższej listy dodałabym jeszcze ew. sarkoidozę (ze względu na hiperkalcemię), zespół mielodysplastyczny (raczej nie u takiej młodej osoby). Początkowo myślałam też o durze brzusznym lub przywleczonej malarii, ale ujemna prokalcytonina je wyklucza.<br />Z badań, prosiłabym jeszcze o ferrytynę, lipidogram.<br />Jeśli po przetoczeniu i katecholaminach utrzymuje się w miarę rozsądne ciśnienie, warto byłoby zrobić CT głowy.<br />Co do wentylacji - jeśli mimo punkcji opłucnej utrzymuje się kwasica, o mechanizmie przynajmniej częściowo oddechowym, rozsądne wydaje mi się wprowadzenie wentylacji wspomaganej. Obniżenie pCO2 wpłynie trochę na ciśnienie w-czaszkowe, a przy Hb 6 wyższe pO2 będzie jak najbardziej pożądane.<br /><br />Pytania - jaki był rozmaz krwi? Czy pacjentka rozwinęła taką kwasicę w ciągu kilku godzin pobytu w szpitalu (pierwsza gazometria prawidłowa?)? Co z pozostałymi frakcjami białka - gammaglobuliny, prążki oligoklonalne? Czy makrofagi w szpiku są tylko obładowane hemosyderyną, czy fagocytują inne komórki krwi/krwiotwórcze?<br /><br />Formalnie, u pacjentki można rozpoznać SLE (na podstawie kryteriów ARA). Bardzo wysokie wartości CRP, nasilenie objawów, zmiany w szpiku i DIC mogą sugerować powikłanie w postaci zespołu aktywacji makrofagów - choć jest to bardzo rzadkie, a do spełnienia kryteriów brakuje jeszcze wyników ferrytyny i truglicerydów. W takim wypadku, do deksametazonu w dużych dawkach dołącza się cyklosporynę i etopozyd.

Ferrytyna 50000<br />Chol-C 180 mg%<br />TG 800 mg%<br />Kluczowe pytanie zostaje na koniec? Cze,mu dotychczas nie padł pomysł lantybiotyku i zapobiegania krwawieniom z ppok (milion czynników ryzyka)?<br />jaki tryb wentylacji na respiratorze? jakie parametry?<br />Czy mamy już rozpoznanie?

Ferrytyna 50000 Chol-C 180 mg% TG 800 mg% Kluczowe pytanie zostaje na koniec? Cze,mu dotychczas nie padł pomysł lantybiotyku i zapobiegania krwawieniom z ppok (milion czynników ryzyka)? jaki tryb wentylacji na respiratorze? jakie parametry? Czy mamy już rozpoznanie?

MAS :) Trudny przypadek, ale sporo daje do myślenia. O antybiotyku nie myślałam w ogóle, ponieważ wcześniej pacjentka była nimi nieskutecznie leczona. Co do zapobiegania krwawieniom, to b-blokery mogłyby nasilić bradykardię. Z wentylacji wybrałabym PSV z 15 cmH2O. Dzięki za quiz!

MAS :) Trudny przypadek, ale sporo daje do myślenia.<br />O antybiotyku nie myślałam w ogóle, ponieważ wcześniej pacjentka była nimi nieskutecznie leczona. Co do zapobiegania krwawieniom, to b-blokery mogłyby nasilić bradykardię.<br />Z wentylacji wybrałabym PSV z 15 cmH2O.<br />Dzięki za quiz!

Antybiotyki wcześniej nie wpłynęły w ogóle na stan pacjentki, poza tym prokalcytonina wyszła ujemna. O profilaktyce krwawienia z pp, przyznaję bez bicia, nie pomyślałam. Tryb wentylacji chyba nie ma aż tak istotnego znaczenia (może poza tym, żeby nie stosować zbyt wysokiego końcowowydechowego dodatniego ciśnienia przy hipowolemii).

Antybiotyki wcześniej nie wpłynęły w ogóle na stan pacjentki, poza tym prokalcytonina wyszła ujemna. O profilaktyce krwawienia z pp, przyznaję bez bicia, nie pomyślałam.<br />Tryb wentylacji chyba nie ma aż tak istotnego znaczenia (może poza tym, żeby nie stosować zbyt wysokiego końcowowydechowego dodatniego ciśnienia przy hipowolemii).

Bardzo dziękuję za udział w przypadku. Rozwiązanie padło - zespół aktywacji makrofagów u osoby z toczniem układowym rumieniowatym. DIC. Niewydolność oddechowa. Obrzęk mózgu wikłany wielokrotnymi napadami drgawkowymi. Niewydolność wątroby na tle najpewniej zapalnym. Obserwacja w kierunku posocznicy.<br />Gratuluję wszystkim, ale zwłaszcza agax za już w pierwszym poście świetne pomysły oraz margot999 za racjonalne myślenie prowadzące do celu.<br />Niestety przypadek zakończył się zgonem młodej pacjentki - co zresztą w tym zespole jest najczęstszym rozwiązaniem.<br />podsumowując opowiem co zrobiono:<br />Pacjentkę umieszczono w OIT. W OITach z rpawdziwego zdarzenia widzi się problemowe historie choroby, gdzie osobno zbiera się każdy problem medyczny i łączy na końcu w całość przy zleceniach:<br />Problemy:<br />1) narastające hipotensja - wkłucie centralne - podaż amin presyjnych (dopamina+/-noradrenalina) i.v., wkłucie dotętnicze - monitorowanie gazometrii<br />2) narastająca niewydolność oddechowa - początkowo wentylacja na maskę z dużym przepływem tlenu, odbarczenie płynu z opłucnej, efekt był żaden - chorą zsedowano - podano Tiopental i.v. w pompie (bardzo slnie obniża dodatkowo ciśnienie śródczaszkowe, działa p/drgawkowo, ale obniża też mech. odpornościowe na dłuższą metę) - zaintubowano, podłączono respirator w trybie SIMV z wykrwyaniem własnego oddechu obj. oddech = 450 ml, l. oddechów = 18/min (hyperwentylacja miała obniżać ICP), potem zmniejszono l. oddechów<br />3) problem neurologiczny - obrzęk mózgu i m[ad drgawkowe - rozwiązanie jak wyżej, po odstawieniu Tiopentalu na stałe w profilaktyce można właczyć relanium lub kwas walproinowy/karbamazepinę. Dołożono Dexamethason i.v.<br />4) problem septyczny - spełnione kryteria SIRS - należy się szeroko spektralna antybiotykoterapia nawet jeśli to profilaktyka - włączono ceftriakson, wankomycynę, amikacynę i,v., w profilaktyce zakażęń grzybicznych Flukonazol i.v.<br />5) problem hematologiczny - pancytopenia - zupełny brak rezerw - przetaczana KKCz, FFP (leczenie DIC), powinno się podać albuminy, ale te są niedostępne zazwyczaj, bo bardzo drogie, przetoczono IVIG, nakłuto szpik, nie włączano leczenia HDCz<br />6) problem wątrobowy - leczenie objawowe j.w., podano ornitynę i.v., paracenteza bardzo ostrożna<br />7) płynoterapia - pod kontrolą OCŻ włączono 3%NaCl potem Sol. Ringera, podano Furosemid (obrzęki, przesięki, hiperkalcemia - na nią też pomoże dexametazon), nie przetaczano glukozy!<br />8) profilaktyka krwawień z p.pok - Omeprazol w ciągłym wlewie i.v.<br />9) żywienie - włączono całkowite żywienie pozajelitowe<br />To tyle. Pozdrawiam.

Bardzo dziękuję za udział w przypadku. Rozwiązanie padło - zespół aktywacji makrofagów u osoby z toczniem układowym rumieniowatym. DIC. Niewydolność oddechowa. Obrzęk mózgu wikłany wielokrotnymi napadami drgawkowymi. Niewydolność wątroby na tle najpewniej zapalnym. Obserwacja w kierunku posocznicy. Gratuluję wszystkim, ale zwłaszcza agax za już w pierwszym poście świetne pomysły oraz margot999 za racjonalne myślenie prowadzące do celu. Niestety przypadek zakończył się zgonem młodej pacjentki - co zresztą w tym zespole jest najczęstszym rozwiązaniem. podsumowując opowiem co zrobiono: Pacjentkę umieszczono w OIT. W OITach z rpawdziwego zdarzenia widzi się problemowe historie choroby, gdzie osobno zbiera się każdy problem medyczny i łączy na końcu w całość przy zleceniach: Problemy: 1) narastające hipotensja - wkłucie centralne - podaż amin presyjnych (dopamina+/-noradrenalina) i.v., wkłucie dotętnicze - monitorowanie gazometrii 2) narastająca niewydolność oddechowa - początkowo wentylacja na maskę z dużym przepływem tlenu, odbarczenie płynu z opłucnej, efekt był żaden - chorą zsedowano - podano Tiopental i.v. w pompie (bardzo slnie obniża dodatkowo ciśnienie śródczaszkowe, działa p/drgawkowo, ale obniża też mech. odpornościowe na dłuższą metę) - zaintubowano, podłączono respirator w trybie SIMV z wykrwyaniem własnego oddechu obj. oddech = 450 ml, l. oddechów = 18/min (hyperwentylacja miała obniżać ICP), potem zmniejszono l. oddechów 3) problem neurologiczny - obrzęk mózgu i m[ad drgawkowe - rozwiązanie jak wyżej, po odstawieniu Tiopentalu na stałe w profilaktyce można właczyć relanium lub kwas walproinowy/karbamazepinę. Dołożono Dexamethason i.v. 4) problem septyczny - spełnione kryteria SIRS - należy się szeroko spektralna antybiotykoterapia nawet jeśli to profilaktyka - włączono ceftriakson, wankomycynę, amikacynę i,v., w profilaktyce zakażęń grzybicznych Flukonazol i.v. 5) problem hematologiczny - pancytopenia - zupełny brak rezerw - przetaczana KKCz, FFP (leczenie DIC), powinno się podać albuminy, ale te są niedostępne zazwyczaj, bo bardzo drogie, przetoczono IVIG, nakłuto szpik, nie włączano leczenia HDCz 6) problem wątrobowy - leczenie objawowe j.w., podano ornitynę i.v., paracenteza bardzo ostrożna 7) płynoterapia - pod kontrolą OCŻ włączono 3%NaCl potem Sol. Ringera, podano Furosemid (obrzęki, przesięki, hiperkalcemia - na nią też pomoże dexametazon), nie przetaczano glukozy! 8) profilaktyka krwawień z p.pok - Omeprazol w ciągłym wlewie i.v. 9) żywienie - włączono całkowite żywienie pozajelitowe To tyle. Pozdrawiam.