z chirurgii1291Rozwiązany

Chirurgiczna Izba Przyjęć.

Autor: Joanna_1986

5 pytańŚredniUtworzono: 16 mar 2026

Opis przypadku

Chirurgiczna Izba Przyjęć Opis przypadku: Pogotowie Ratunkowe, transport S, przywozi na Chirurgiczną Izbę Przyjęć 62-letniego pacjenta z rozpoznaniem: bóle brzucha. Pacjent dotychczas nigdzie nie leczony, nie przyjmuje leków na stałe, nadużywa alkoholu. Z wywiadu: od 2 tygodni bóle brzucha nasilone głównie w nadbrzuszu. Z tego powodu kilkukrotnie był w POZ, leczony Controloc, No-spa itp. Przedmiotowo brzuch wzdęty, wysklepiony powyżej klatki piersiowej, tkliwy na całej powierzchni, miękki, obj. otrzewnowe ujemne. Wzmożony wysiłek oddechowy, oddech płytki, przyspieszony ok 35/min, saturacja 92, ciśnienie 90/60 na Izbie Przyjęć, w karcie medycznych czynności ratunkowych sat.96, RR 100/ Chirurgiczna Izba Przyjęć Opis przypadku: Pogotowie Ratunkowe, transport S, przywozi na Chirurgiczną Izbę Przyjęć 62-letniego pacjenta z rozpoznaniem: bóle brzucha. Pacjent dotychczas nigdzie nie leczony, nie przyjmuje leków na stałe, nadużywa alkoholu. Z wywiadu: od 2 tygodni bóle brzucha nasilone głównie w nadbrzuszu. Z tego powodu kilkukrotnie był w POZ, leczony Controloc, No-spa itp. Przedmiotowo brzuch wzdęty, wysklepiony powyżej klatki piersiowej, tkliwy na całej powierzchni, miękki, obj. otrzewnowe ujemne. Wzmożony wysiłek oddechowy, oddech płytki, przyspieszony ok 35/min, saturacja 92, ciśnienie 90/60 na Izbie Przyjęć, w karcie medycznych czynności ratunkowych sat.96, RR 100/60. Pacjent wychudzony, cierpiący. Dodatkowe utrudnienia: są wakacje, piątek po południu, w oddziale pacjentka w stanie ciężkim wymagająca stałego nadzoru, z krwawieniem z żylaków przełyku, z rozwijającym się DIC, oczekuje na krew. Wyniki badań dodatkowych pacjenta: RBC 5,5, HGB 16,8, WBC 26,3, CRP 25 (norma 0,5), kreatynina 1,9, K 2,8 Na 135,1

Pytania

  1. Pacjent wychudzony, cierpiący. Dodatkowe utrudnienia: są wakacje, piątek po południu, w oddziale pacjentka w stanie ciężkim wymagająca stałego nadzoru, z krwawieniem z żylaków przełyku, z rozwijającym się DIC, oczekuje na krew. Wyniki badań dodatkowych pacjenta: RBC 5,5, HGB 16,8, WBC 26,3, CRP 25 (norma 0,5), kreatynina 1,9, K 2,8 Na 135,1 Pytania QUIZowe:
  2. O jakie badania i konsultację należy rozszerzyć diagnostykę?
  3. Czy pacjent został prawidłowo skierowany przez zespół PR?
  4. Jakie rozpoznanie należy postawić i jakie leczenie wdrożyć natychmiast?
  5. Czy pacjent "może poczekać" bo mamy innego pacjenta w cięższym stanie?
Sformułuj odpowiedź

Zgłoszone odpowiedzi (28)

Sarenka12.11.2015 16:56
1. Poszerzyłabym diagnostykę o: ? Enzymy trzustkowe: lipaza we krwi, amylaza we krwi i moczu (szukamy wyniku >3ggn) ? Glukoza, Cl, Ca, gazometria, APTT, PT, białko całkowite ? USG jamy brzusznej (szukałabym powiększenia trzustki, zatarcia jej granic, niejednorodnej echogeniczności miąższu, zbiorników płynowych, oglądam też drogi żółciowe) --> w dalszej kolejności TK z kontrastem ? RTG kl. Piersiowej ? spadająca Sat ? wysięk opłucnowy? ? RTG jamy brzusznej ? poziomy płynów? ? EKG ? pacjent ma niski potas ? AST, ALT, ALP, bilirubina ? kamica żółciowa? ? Konsultacja internistyczna 2. Tak, jeśli rozpoznamy OZT to możemy je leczyć na oddziale chirurgicznym, chociaż wskazane byłoby posiadanie w pobliżu OIT w razie pogorszenia stanu pacjenta. 3. Zaryzykowałabym rozpoznanie wstępne ostrego zapalenia trzustki. Wygląda to również na rozwijające się powikłania: niewydolność nerek, niewydolność oddechową oraz hipotonię w kierunku wstrząsu? (chociaż pacjent jeszcze się trzyma z RR 90/60) Wdrożyłabym resuscytację płynową np. płyn Ringera, 250ml/h koniecznie z kontrolą diurezy, RR i HR; do tego podałabym potas pod kontrolą jonogramu. Podałabym pacjentowi 1g metamizolu iv. (jeśli ból nadal będzie silny ? tramadol). Rozpoczęłabym żywienie pacjenta przez sondę nosowo jelitową. 4. Jeśli rzeczywiście mamy do czynienia z OZT, to pacjent powinien być traktowany jako pilny, ponieważ jest to również stan zagrożenia życia.
Sarenka12.11.2015 16:56
1. Poszerzyłabym diagnostykę o:<br /><br />? Enzymy trzustkowe: lipaza we krwi, amylaza we krwi i moczu (szukamy wyniku >3ggn) <br />? Glukoza, Cl, Ca, gazometria, APTT, PT, białko całkowite<br />? USG jamy brzusznej (szukałabym powiększenia trzustki, zatarcia jej granic, niejednorodnej echogeniczności miąższu, zbiorników płynowych, oglądam też drogi żółciowe) --> w dalszej kolejności TK z kontrastem<br />? RTG kl. Piersiowej ? spadająca Sat ? wysięk opłucnowy?<br />? RTG jamy brzusznej ? poziomy płynów?<br />? EKG ? pacjent ma niski potas<br />? AST, ALT, ALP, bilirubina ? kamica żółciowa?<br />? Konsultacja internistyczna<br /><br />2. Tak, jeśli rozpoznamy OZT to możemy je leczyć na oddziale chirurgicznym, chociaż wskazane byłoby posiadanie w pobliżu OIT w razie pogorszenia stanu pacjenta.<br /><br />3. Zaryzykowałabym rozpoznanie wstępne ostrego zapalenia trzustki. Wygląda to również na rozwijające się powikłania: niewydolność nerek, niewydolność oddechową oraz hipotonię w kierunku wstrząsu? (chociaż pacjent jeszcze się trzyma z RR 90/60)<br />Wdrożyłabym resuscytację płynową np. płyn Ringera, 250ml/h koniecznie z kontrolą diurezy, RR i HR; do tego podałabym potas pod kontrolą jonogramu. Podałabym pacjentowi 1g metamizolu iv. (jeśli ból nadal będzie silny ? tramadol).<br />Rozpoczęłabym żywienie pacjenta przez sondę nosowo jelitową.<br />4. Jeśli rzeczywiście mamy do czynienia z OZT, to pacjent powinien być traktowany jako pilny, ponieważ jest to również stan zagrożenia życia.
Joanna_198613.11.2015 17:04
Nie jest to OZT. Pacjent nie wymiotował, perystaltyka osłabiona, gazy oddaje, ok. godzinę przed wezwaniem pogotowia oddał stolec. Amylaza w surowicy 120 (N do 100), moczu do badania nie oddał. Glukoza 180, gazometria w normie, APTT w normie, białko 4,5. USG: radiolog poszedł już dawno do domu i ma weekend, a ja w chwili obecnej nie mam czasu żeby je zrobić. Rtg klatki piersiowej i jamy brzusznej zlecone ale czego szukamy? Osłuchowo nad płucami szmer pęcherzykowy prawidłowy, obustronnie symetryczny. EKG zrobione, niczego specjalnego tam nie widzę, zespół PR też się niczego nie dopatrzył, zostawiam interniście AST 60, ALT 30, bilirubina 1,4 konsultacja internistyczna zlecona, ale w jakim celu? (internista się pyta) Nie jest to OZT, przy podejrzeniu OZT nie pozostawiałabym pacjenta w IP, od razu byłby przyjęty do oddziału, bez oczekiwania na diagnostykę w IP. Podłączono 500ml 0,9% NaCl + 5ml Pyralgin, podano Controloc 40 i.v., RR 110/60. Pacjent lepiej się czuje jak siedzi, dolegliwości bólowe mniejsze, nie potrafi dokładnie umiejscowić bólu, boli cały brzuch.
Joanna_198613.11.2015 17:04
Nie jest to OZT. Pacjent nie wymiotował, perystaltyka osłabiona, gazy oddaje, ok. godzinę przed wezwaniem pogotowia oddał stolec. <br />Amylaza w surowicy 120 (N do 100), moczu do badania nie oddał. Glukoza 180, gazometria w normie, APTT w normie, białko 4,5.<br />USG: radiolog poszedł już dawno do domu i ma weekend, a ja w chwili obecnej nie mam czasu żeby je zrobić.<br />Rtg klatki piersiowej i jamy brzusznej zlecone ale czego szukamy? Osłuchowo nad płucami szmer pęcherzykowy prawidłowy, obustronnie symetryczny.<br />EKG zrobione, niczego specjalnego tam nie widzę, zespół PR też się niczego nie dopatrzył, zostawiam interniście<br />AST 60, ALT 30, bilirubina 1,4<br />konsultacja internistyczna zlecona, ale w jakim celu? (internista się pyta)<br /><br />Nie jest to OZT, przy podejrzeniu OZT nie pozostawiałabym pacjenta w IP, od razu byłby przyjęty do oddziału, bez oczekiwania na diagnostykę w IP.<br /><br />Podłączono 500ml 0,9% NaCl + 5ml Pyralgin, podano Controloc 40 i.v., RR 110/60. Pacjent lepiej się czuje jak siedzi, dolegliwości bólowe mniejsze, nie potrafi dokładnie umiejscowić bólu, boli cały brzuch.
zezon
zezon13.11.2015 20:43
RTG j. brzusznej i klp- gaz pod kopułami przepony? - perforacja?
zezon
zezon13.11.2015 20:43
RTG j. brzusznej i klp- gaz pod kopułami przepony? - perforacja?
aleksandra100513.11.2015 21:00
Uzupełniłabym wywiad:<br />Czy bóle brzucha są silniejsze po posiłku czy na czczo? <br />Czy przyjmowanie jakiegoś pokarmu nasila dolegliwości bólowe?<br />Czy ból gdzieś promieniuje? Jaki ma charakter. (Kolkowy, rozlany ) <br />Czy pacjent gorączuje? <br />Czy występowały wymioty/biegunki/zaparcia w ostatnim czasie?<br />Czy w oddany przez pacjenta przed przyjęciem stolec był uformowany? Czy występowała w nim krew?<br />Czy pacjent pali? Jeżeli tak to ile.<br />Czy w rodzinie występują lub występowały choroby przewlekłe lub nowotworowe?<br /><br />W RTG oprócz perforacji możemy szukać oznak niedrożności: poziomy płynów
aleksandra100513.11.2015 21:00
Uzupełniłabym wywiad: Czy bóle brzucha są silniejsze po posiłku czy na czczo? Czy przyjmowanie jakiegoś pokarmu nasila dolegliwości bólowe? Czy ból gdzieś promieniuje? Jaki ma charakter. (Kolkowy, rozlany ) Czy pacjent gorączuje? Czy występowały wymioty/biegunki/zaparcia w ostatnim czasie? Czy w oddany przez pacjenta przed przyjęciem stolec był uformowany? Czy występowała w nim krew? Czy pacjent pali? Jeżeli tak to ile. Czy w rodzinie występują lub występowały choroby przewlekłe lub nowotworowe? W RTG oprócz perforacji możemy szukać oznak niedrożności: poziomy płynów
Sarenka13.11.2015 21:04
Kiedy ostatnio pacjent oddawał mocz i czy towarzyszyły temu dolegliwości dyzuryczne, zmiana barwy/zapachu moczu? Czy wcześniej występowało obniżenie łaknienia, odbijania, uczucie szybkiej sytości, nudności? Niedrożność jest mało prawdopodobna, jeśli pacjent oddaje gazy oraz stolec. AST i ALT pasują do przewlekłego spożywania alkoholu.
Sarenka13.11.2015 21:04
Kiedy ostatnio pacjent oddawał mocz i czy towarzyszyły temu dolegliwości dyzuryczne, zmiana barwy/zapachu moczu? Czy wcześniej występowało obniżenie łaknienia, odbijania, uczucie szybkiej sytości, nudności?<br /><br />Niedrożność jest mało prawdopodobna, jeśli pacjent oddaje gazy oraz stolec. <br />AST i ALT pasują do przewlekłego spożywania alkoholu.
rastamp
rastamp14.11.2015 11:18
A może by na początek zrobić ekg i uzupełnić potas ....bo chyba to jest najważniejsze na początku.
rastamp
rastamp14.11.2015 11:18
A może by na początek zrobić ekg i uzupełnić potas ....bo chyba to jest najważniejsze na początku.
Joanna_198614.11.2015 11:24
Zacznę od końca :) Sarenka nie dopytywałam o problemy z oddawaniem moczu, pacjent ma niskie ciśnienie więc nie będzie sikał, powinnam go zacewnikować i to zrobiłam zaraz po przyjęciu do oddziału. Pacjent przewlekle spożywał. Aleksandra, pacjent jadł, ból od kilku dni stały, rozlany, wcześniej zlokalizowany w nadbrzuszu, teraz nie gorączkuje i nie gorączkował, wymioty nie, biegunki nie, zaparcia nie wiem, stolec był "normalny". Pali. O rodzinę nie pytałam. Pacjent "z daleka wygląda na chorobę nowotworową", nawet dla internisty, który zszedł żeby go skonsultować, pacjent w tym czasie właśnie wrócił z rtg. Dodaję zdjęcia rtg
Joanna_198614.11.2015 11:24
Zacznę od końca :)<br />Sarenka nie dopytywałam o problemy z oddawaniem moczu, pacjent ma niskie ciśnienie więc nie będzie sikał, powinnam go zacewnikować i to zrobiłam zaraz po przyjęciu do oddziału. Pacjent przewlekle spożywał.<br />Aleksandra, pacjent jadł, ból od kilku dni stały, rozlany, wcześniej zlokalizowany w nadbrzuszu, teraz nie gorączkuje i nie gorączkował, wymioty nie, biegunki nie, zaparcia nie wiem, stolec był "normalny". Pali. O rodzinę nie pytałam.<br />Pacjent "z daleka wygląda na chorobę nowotworową", nawet dla internisty, który zszedł żeby go skonsultować, pacjent w tym czasie właśnie wrócił z rtg.<br />Dodaję zdjęcia rtg
Joanna_198614.11.2015 11:36
Klatka piersiowa<br />http://www.tinypic.pl/662ba3vezgau<br />Jama brzuszna<br />http://www.tinypic.pl/17x4r8k6bqr8<br /><br />Przepraszam z góry za jakość, są robione komórką z komputera, ale widać to co trzeba.
Joanna_198614.11.2015 11:36
Klatka piersiowa http://www.tinypic.pl/662ba3vezgau Jama brzuszna http://www.tinypic.pl/17x4r8k6bqr8 Przepraszam z góry za jakość, są robione komórką z komputera, ale widać to co trzeba.
Sarenka14.11.2015 12:44
No to mamy gaz pod kopułami przepony, czyli perforacja. Pytanie teraz na jakim poziomie p.p oraz co było przyczyną. Powinniśmy rozważyć perforację wrzodu trawiennego żołądka lub XII-tnicy(najczęstsza przyczyna, poza tym początkowo ból w nadbrzuszu) ale również nowotwór p.p. może skutkować perforacją, zwłaszcza, że pacjent jest wyniszczony. Na przyczynę jatrogenną czy urazową nie wskazuje wywiad, choroby zapalne jelit też raczej nie pasują, bo wywiad bólowy powinien być dłuższy. Mogłaby być jeszcze perforacja w przebiegu martwicy jelit po zatorze t. krezkowej... ale też nie pasuje do pacjenta. Moglibyśmy wykonać TK jamy brzusznej - uwidoczni miejsce perforacji i ewentualne masy patologiczne w brzuchu, jeśli w ogóle tam są. Przy perforacji podałabym też antybiotyk. W perspektywie mam laparotomię z płukaniem jamy otrzewnej (bo jeśli powietrze, to może tam też być treść z p.p.)
Sarenka14.11.2015 12:44
No to mamy gaz pod kopułami przepony, czyli perforacja. <br /><br />Pytanie teraz na jakim poziomie p.p oraz co było przyczyną. Powinniśmy rozważyć perforację wrzodu trawiennego żołądka lub XII-tnicy(najczęstsza przyczyna, poza tym początkowo ból w nadbrzuszu) ale również nowotwór p.p. może skutkować perforacją, zwłaszcza, że pacjent jest wyniszczony. Na przyczynę jatrogenną czy urazową nie wskazuje wywiad, choroby zapalne jelit też raczej nie pasują, bo wywiad bólowy powinien być dłuższy. Mogłaby być jeszcze perforacja w przebiegu martwicy jelit po zatorze t. krezkowej... ale też nie pasuje do pacjenta.<br /><br />Moglibyśmy wykonać TK jamy brzusznej - uwidoczni miejsce perforacji i ewentualne masy patologiczne w brzuchu, jeśli w ogóle tam są.<br />Przy perforacji podałabym też antybiotyk.<br />W perspektywie mam laparotomię z płukaniem jamy otrzewnej (bo jeśli powietrze, to może tam też być treść z p.p.)
Joanna_198614.11.2015 16:03
Oczywiście perforacja. TK jamy brzusznej przy kreatyninie 1,8? Poza tym nie ma tomografu na miejscu, a wożenie pacjenta w takim stanie raczej nie wskazane. Pacjent zakwalifikowany do pilnej laparotomii, jego drogę na blok opóźnia jedynie wcześniej wspomniana pacjentka, która ma toczoną krew. Czy jeszcze coś przed operacją mu damy lub zrobimy? Idą dwa antybiotyki, płyny, potas, tlen. Śródoperacyjnie: perforowany guz kątnicy wygląda na zapalny, guz odbytnicy wtopiony w okoliczne tkanki ale nie zamykający światła jelita. Jaki zabieg? Pacjent jest niestabilny hemodynamicznie, po znieczuleniu ciśnienie nieoznaczalne, podłączono presory w dużej dawce zanim anestezjolog zgodził się na rozpoczęcie operacji.
Joanna_198614.11.2015 16:03
Oczywiście perforacja. TK jamy brzusznej przy kreatyninie 1,8? Poza tym nie ma tomografu na miejscu, a wożenie pacjenta w takim stanie raczej nie wskazane. Pacjent zakwalifikowany do pilnej laparotomii, jego drogę na blok opóźnia jedynie wcześniej wspomniana pacjentka, która ma toczoną krew. Czy jeszcze coś przed operacją mu damy lub zrobimy? Idą dwa antybiotyki, płyny, potas, tlen.<br />Śródoperacyjnie: perforowany guz kątnicy wygląda na zapalny, guz odbytnicy wtopiony w okoliczne tkanki ale nie zamykający światła jelita. Jaki zabieg? Pacjent jest niestabilny hemodynamicznie, po znieczuleniu ciśnienie nieoznaczalne, podłączono presory w dużej dawce zanim anestezjolog zgodził się na rozpoczęcie operacji.
Sarenka14.11.2015 16:54
To już w ogóle zaczyna się fantazja przed blokiem z chirurgii. :P Oczywiście racja z tą kreatyniną i TK. Może przed operacją zamówmy dla pacjenta krew do toczenia, w razie problemów. Wyłoniłabym przetokę - ileostomię, wypłukałabym otrzewną. Usunęła perforowany fragment jelita, w tym przypadku hemikolektomia prawostronna (???tylko czy pacjent to wytrzyma?). Nie zdecydowałabym się na zespolenie ze względu na stan pacjenta. Ewentualne zespolenie do decyzji na później, także zależnie od charakteru drugiego guza. Guz odbytnicy prawdopodobnie będzie też do resekcji, ale w obecnym stanie, gdy pacjent jest niestabilny hemodynamicznie, nie zabierałabym się za niego.
Sarenka14.11.2015 16:54
To już w ogóle zaczyna się fantazja przed blokiem z chirurgii. :P<br />Oczywiście racja z tą kreatyniną i TK.<br />Może przed operacją zamówmy dla pacjenta krew do toczenia, w razie problemów.<br />Wyłoniłabym przetokę - ileostomię, wypłukałabym otrzewną. Usunęła perforowany fragment jelita, w tym przypadku hemikolektomia prawostronna (???tylko czy pacjent to wytrzyma?). Nie zdecydowałabym się na zespolenie ze względu na stan pacjenta. Ewentualne zespolenie do decyzji na później, także zależnie od charakteru drugiego guza. <br />Guz odbytnicy prawdopodobnie będzie też do resekcji, ale w obecnym stanie, gdy pacjent jest niestabilny hemodynamicznie, nie zabierałabym się za niego.
aleksandra100515.11.2015 09:58
Trzeba pamiętać o pobraniu wycinków do badania histopatologicznego. Dalsze leczenie chemioterapia/radioterapie/ tylko zabieg operacyjny uzależniony od wyników badań i stanu pacjenta. Jak zjawi się radiolog zrobić usg w celu poszukiwania ewentualnych przerzutów.
aleksandra100515.11.2015 09:58
Trzeba pamiętać o pobraniu wycinków do badania histopatologicznego. Dalsze leczenie chemioterapia/radioterapie/ tylko zabieg operacyjny uzależniony od wyników badań i stanu pacjenta. Jak zjawi się radiolog zrobić usg w celu poszukiwania ewentualnych przerzutów.
Joanna_198615.11.2015 11:30
Zabieg "minimum", jak najbardziej, w trakcie rewizji nie stwierdzono przerzutów. Wykonano hemikolektomię prawostronną i wyłoniono stomię dwulufowąna na okrężnicy, wycinków z guza odbytnicy nie pobrano - nie potrzebne nam krwawienie, bo krwi nigdzie nie ma (ledwo się doprosiliśmy o krew dla tamtej pacjentki bo zbyt duże ryzyko zgonu). Wyresekowano także zgniłą sieć, myślę że pacjent z tym chodził już jakiś czas. I kilkukrotnie płukanie otrzewnej. Pacjent po zabiegu się nie wybudził, został przekazany na OIOM rano po względnym ustabilizowaniu jego stanu na wysokich dawkach 2 presorów i respiratorze. Jego dalszych losów niestety nie znam. W zleceniach przedoperacyjnych zabrakło tylko leków p/bólowych, Dostał Dolargan i.v. W bad h-p: potwierdzono zapalne tło guza kątnicy. Dziękuję za zaangażowanie w rozwiązywaniu przypadku, myślę że w przyszłości coś ciekawego jeszcze dodam :)
Joanna_198615.11.2015 11:30
Zabieg "minimum", jak najbardziej, w trakcie rewizji nie stwierdzono przerzutów. Wykonano hemikolektomię prawostronną i wyłoniono stomię dwulufowąna na okrężnicy, wycinków z guza odbytnicy nie pobrano - nie potrzebne nam krwawienie, bo krwi nigdzie nie ma (ledwo się doprosiliśmy o krew dla tamtej pacjentki bo zbyt duże ryzyko zgonu). Wyresekowano także zgniłą sieć, myślę że pacjent z tym chodził już jakiś czas. I kilkukrotnie płukanie otrzewnej.<br />Pacjent po zabiegu się nie wybudził, został przekazany na OIOM rano po względnym ustabilizowaniu jego stanu na wysokich dawkach 2 presorów i respiratorze. Jego dalszych losów niestety nie znam.<br />W zleceniach przedoperacyjnych zabrakło tylko leków p/bólowych, Dostał Dolargan i.v.<br />W bad h-p: potwierdzono zapalne tło guza kątnicy.<br />Dziękuję za zaangażowanie w rozwiązywaniu przypadku, myślę że w przyszłości coś ciekawego jeszcze dodam :)
Mike9520.12.2015 11:22
Ok Rtg ewidentnie perforacja, ale jakim sposobem brzuch przy badaniu był miękki a obj. otrzewnowe ujemne?<br />Czy jest to jakiś wyjątkowy przypadek bez w/w objawów?
Mike9520.12.2015 11:22
Ok Rtg ewidentnie perforacja, ale jakim sposobem brzuch przy badaniu był miękki a obj. otrzewnowe ujemne? Czy jest to jakiś wyjątkowy przypadek bez w/w objawów?