Jestem żółta Doktorze!

Czy gorączkuje w tej chwili i czy gorączkowała w przeciągu ostatniego miesiąca?Czy jest świąd skóry? Czy mocz zmienił barwę? W jakich okolicznościach pojawił się ból, czy może po posiłku? jeśli tak jaki to był posiłek? czy nadużywa alkoholu-jak często w jakich ilościach? Czy choruje na coś przewlekle? czy jest na coś uczulona? W badaniu brzucha czy jest objaw Chełmońskiego, Murphego, Bloomberga? Jak silny jest ten ból w skali od 1-10? Jakie jest ciśnienie tętn. Chciałbym zlecić morfologię, LDH, haptoglobina, sód, potas, WAPŃ, profil wątrobowy, FALK, GGTP, lipazę trzustkową,CRP, prokalcytoninę, USG jamy brzusznej. Podaję 0,9 NaCl z 40mg drotaweryny 20mg hioscyny i 1g pyralginy iv.

<p>Czy gorączkuje w tej chwili i czy gorączkowała w przeciągu ostatniego miesiąca?Czy jest świąd skóry? Czy mocz zmienił barwę? W jakich okolicznościach pojawił się ból, czy może po posiłku? jeśli tak jaki to był posiłek? czy nadużywa alkoholu-jak często w jakich ilościach? Czy choruje na coś przewlekle? czy jest na coś uczulona?  <br/></p><p>W badaniu brzucha czy jest objaw Chełmońskiego, Murphego, Bloomberga? <br/></p><p>Jak silny jest ten ból w skali od 1-10? Jakie jest ciśnienie tętn.<br/></p><p>Chciałbym zlecić morfologię, LDH, haptoglobina, sód, potas, WAPŃ, profil wątrobowy, FALK, GGTP, lipazę trzustkową,CRP, prokalcytoninę,     USG jamy brzusznej.</p><p>Podaję 0,9 NaCl z 40mg drotaweryny 20mg hioscyny i 1g pyralginy iv.<br/></p><p><br/></p><p><br/></p><p><br/></p>

<p>1. Pacjentka nie gorączkuje, mówi, że nie mierzyła temperatury w domu więc nie wie czy gorączkowała. Nie ma świądu skóry. Mocz troszkę ciemniejszy od tygodnia. Boli prawie cały czas, niezależnie od tego co zje. W skali od 1-10 teraz 7 a w ciągu ostatniego miesiąca 5. Neguje spożywanie alkoholu. Na nic nie choruje, na nic nie jest uczulona. <br/></p><p>W badaniu brzucha nie występuje żaden z objawów, jedynie nieznaczna bolesność palpacyjna w nadbrzuszu.</p><p><br/></p><p>Zanim podam wyniki badań może jeszcze macie jakieś pytania? <br/></p>

1. Pacjentka nie gorączkuje, mówi, że nie mierzyła temperatury w domu więc nie wie czy gorączkowała. Nie ma świądu skóry. Mocz troszkę ciemniejszy od tygodnia. Boli prawie cały czas, niezależnie od tego co zje. W skali od 1-10 teraz 7 a w ciągu ostatniego miesiąca 5. Neguje spożywanie alkoholu. Na nic nie choruje, na nic nie jest uczulona. W badaniu brzucha nie występuje żaden z objawów, jedynie nieznaczna bolesność palpacyjna w nadbrzuszu. Zanim podam wyniki badań może jeszcze macie jakieś pytania?

Pytania: Czy ostatnio podróżowała? Czy pacjentka odczuwa nudności/wymioty? Czy ma biegunkę lub miała w ostatnim czasie? Czy pali papierosy? Czy w rodzinie występują choroby przewlekłe? Czy przyjmowała ostatnio jakieś leki? Zmierzyłbym jeszcze glukozę i zrobiłbym badanie w kierunku HBV, HCV.

<p>Pytania:</p><p>Czy ostatnio podróżowała?<br/></p><p>Czy pacjentka odczuwa nudności/wymioty?</p><p>Czy ma biegunkę lub miała w ostatnim czasie? <br/></p><p>Czy pali papierosy? <br/></p><p>Czy w rodzinie występują choroby przewlekłe? <br/></p><p>Czy przyjmowała ostatnio jakieś leki? <br/></p><p><br/></p><p>Zmierzyłbym jeszcze glukozę i zrobiłbym badanie w kierunku HBV, HCV. </p>

<p>Pacjentka nigdzie nie podróżowała, nie przyjmuje żadnych leków. Papierosy pali od 14 roku życia ok. 15 sztuk dziennie. Nie zgłasza nudności, wymiotów ale od około 5 miesięcy ma biegunki-około 6-8 dziennie. Ciśnienie 130/80.<br/></p><p>Z wykonanych badań: morfologia i elektrolity bez odchyleń, ALT 401, AST 254, fosfataza zasadowa 344, GGTP 398, CRP 2mg/l, glukoza w momencie przyjęcia 139 mg/dl, lipaza 10IU/l (norma 8-78), ujemne wyniki oznaczeń w surowicy przeciwciał anty-HCV, antygenu HBs.</p><p><br/></p><p>USG: wątroba prawidłowej wielkości, z cechami nieznacznego poszerzenia dróg żółciowych. PŻW 7 mm, pęcherzyk żółciowy o prawidłowej ścianie, bez złogów. Pole głowy trzuski poszerzone do 33 mm z zatartym obrysem i widocznymi zwapnieniami, trzon o szerokości do 13 mm z odcinkowo widocznym poszerzonym do 4 mm przewodem trzustkowym, śledziona normoechogeniczna o prawidłowej wielkości, nerki z prawdiłowym ujładem kielichowo-miedniczkowym, prawidłowej wielkości.</p><p><b>Macie jakieś podejrzenia? Jakie badania laboratoryjne i obrazowe moglibyście jeszcze wykonać po przyjęciu pacjentki na oddział żeby potwierdzić rozpoznanie?  </b><br/></p><p><b></b></p>

Pacjentka nigdzie nie podróżowała, nie przyjmuje żadnych leków. Papierosy pali od 14 roku życia ok. 15 sztuk dziennie. Nie zgłasza nudności, wymiotów ale od około 5 miesięcy ma biegunki-około 6-8 dziennie. Ciśnienie 130/80. Z wykonanych badań: morfologia i elektrolity bez odchyleń, ALT 401, AST 254, fosfataza zasadowa 344, GGTP 398, CRP 2mg/l, glukoza w momencie przyjęcia 139 mg/dl, lipaza 10IU/l (norma 8-78), ujemne wyniki oznaczeń w surowicy przeciwciał anty-HCV, antygenu HBs. USG: wątroba prawidłowej wielkości, z cechami nieznacznego poszerzenia dróg żółciowych. PŻW 7 mm, pęcherzyk żółciowy o prawidłowej ścianie, bez złogów. Pole głowy trzuski poszerzone do 33 mm z zatartym obrysem i widocznymi zwapnieniami, trzon o szerokości do 13 mm z odcinkowo widocznym poszerzonym do 4 mm przewodem trzustkowym, śledziona normoechogeniczna o prawidłowej wielkości, nerki z prawdiłowym ujładem kielichowo-miedniczkowym, prawidłowej wielkości. Macie jakieś podejrzenia? Jakie badania laboratoryjne i obrazowe moglibyście jeszcze wykonać po przyjęciu pacjentki na oddział żeby potwierdzić rozpoznanie?

Czy w ostatnim czasie schudła? Czy występowały stany podgorączkowe? Czy w rodzinie występowały nowotwory?

<p>Czy w ostatnim czasie schudła? Czy występowały stany podgorączkowe?  Czy w rodzinie występowały nowotwory?<br/></p><p><br/></p>

<p>Collitis ulcerosa- kolonoskopia z pobraniem wycinków. pANCA i cholangiopankreatografia MRI w kierunku PSC<br/></p>

Collitis ulcerosa- kolonoskopia z pobraniem wycinków. pANCA i cholangiopankreatografia MRI w kierunku PSC

<p>TK jamy brzusznej z kontrastem<br/></p>

TK jamy brzusznej z kontrastem

<p>Kolonoskopia: obraz prawidłowy. Pobrano wycinki błony śluzowej dwunastnicy i jelita grubego- wyniki prawidłowe.</p><p>MRCP: Prawidłowe drogi żółciowe wewnątrzwątrobowe, PŻW w okolicy wnęki do 8mm, bez złogów. Trzustka wąska o niejednorodnej intensywności, zwapnienia. Przewód trzustkowy poszerzony. Pomiędzy głową trzuski i pętlą dwunastnicy torbiel o wymiarach 16x9mm.</p><p>TK : wątroba bez zmian ogniskowych, nieznacznie zmienjszona densyjność. Pęcherzyk żółciowy niepowiększony. PŻW 8 mm średnicy. W miąższu trzustki zwapnienia, ognisko hipodensyjne o wymiarach 14x7mm w trzonie. Nadnercza niepowiększone, nerki BZ, nie wykazano powiększenia węzłów chłonnych.<br/></p>

Kolonoskopia: obraz prawidłowy. Pobrano wycinki błony śluzowej dwunastnicy i jelita grubego- wyniki prawidłowe. MRCP: Prawidłowe drogi żółciowe wewnątrzwątrobowe, PŻW w okolicy wnęki do 8mm, bez złogów. Trzustka wąska o niejednorodnej intensywności, zwapnienia. Przewód trzustkowy poszerzony. Pomiędzy głową trzuski i pętlą dwunastnicy torbiel o wymiarach 16x9mm. TK : wątroba bez zmian ogniskowych, nieznacznie zmienjszona densyjność. Pęcherzyk żółciowy niepowiększony. PŻW 8 mm średnicy. W miąższu trzustki zwapnienia, ognisko hipodensyjne o wymiarach 14x7mm w trzonie. Nadnercza niepowiększone, nerki BZ, nie wykazano powiększenia węzłów chłonnych.

<p>Elektroforeza białek osocza, oznaczenie poziomu IGG4, CA19-9, ANA, SMA, OB. <br/></p>

Elektroforeza białek osocza, oznaczenie poziomu IGG4, CA19-9, ANA, SMA, OB.

<p>Oznaczyć bilirubinę, albuminy, PT, APTT, amylazę, przciwciała ANA, AMA, SMA. Wywiad uzupełnić o wykonywany zawód, ewentualny kontakt z toksynami, błąd dietetyczny. Rozważyć biopsję wątroby. Susp. autoimmunologiczne zapalenie wątroby, pierwotna marskość żółciowa, toksyczne uszkodzenie wątroby.</p>

Oznaczyć bilirubinę, albuminy, PT, APTT, amylazę, przciwciała ANA, AMA, SMA. Wywiad uzupełnić o wykonywany zawód, ewentualny kontakt z toksynami, błąd dietetyczny. Rozważyć biopsję wątroby. Susp. autoimmunologiczne zapalenie wątroby, pierwotna marskość żółciowa, toksyczne uszkodzenie wątroby.

<p><span class="_3oh- _58nk">Na podstawie badań obrazowych, objawów klinicznych podejrzewam PZT. Dorobiłbym elastaze w kale, zrobił OGTT</span><br/></p>

Na podstawie badań obrazowych, objawów klinicznych podejrzewam PZT. Dorobiłbym elastaze w kale, zrobił OGTT

Bilirubina 2,8 mg/dl, PT, APTT, albuminy w normie. Ca 19,9 również. Nie stwierdzono obecności przeciwciał ANA, AMA. Elektroforeza białek - norma. Stężenie elastazy 1 w kale zmniejszone 102 mikrogram/g (przy normie powyżej 200). W OGTT :gilkemia na czczo 89 mg/dl a po 2 godzinach 302 mg/dl.

<p>Bilirubina 2,8 mg/dl, PT, APTT, albuminy w normie. Ca 19,9 również. Nie stwierdzono obecności przeciwciał ANA, AMA. Elektroforeza białek - norma. <br/></p><p>Stężenie elastazy 1 w kale zmniejszone 102 mikrogram/g (przy normie powyżej 200).  W OGTT :gilkemia na czczo 89 mg/dl a po 2 godzinach  302 mg/dl.</p><p><br/></p><p><br/></p>

<p>W tym momencie podejrzewam autoimmunologiczne zapalenie trzustki, ale nie można jednoznacznie wykluczyć nowotworu. Wstępnie proponuję wykonać jeszcze EUS</p><p>Z bad. laboratoryjnych proszę jeszcze o zrobienie TSH i lipidogramu. Czy znamy wynik oznaczenia SMA?<br/></p><p>Na pewno należy już w tym momencie rozpoznać cukrzycę i wdrożyć leczenie. Ze względu na etiologię proponuję od razu wdrożyć insulinoterapię</p><p><br/></p>

W tym momencie podejrzewam autoimmunologiczne zapalenie trzustki, ale nie można jednoznacznie wykluczyć nowotworu. Wstępnie proponuję wykonać jeszcze EUS Z bad. laboratoryjnych proszę jeszcze o zrobienie TSH i lipidogramu. Czy znamy wynik oznaczenia SMA? Na pewno należy już w tym momencie rozpoznać cukrzycę i wdrożyć leczenie. Ze względu na etiologię proponuję od razu wdrożyć insulinoterapię

Przeciwciała SMA ujemne. EUS: w rzucie ogona trzustki skupisko zwapnień o średnicy około 2,5 cm. W trzonie przewód wirsunga o szerokości 2,7mm. W obrębie trzonu miąższ prawidłowy. Przewód Wirsunga w obrębie głowy rozszerza się do 8 mm. Na granicy głowy i trzonu zmiana hiperechogenna 4,4 mm średnicy (złóg). TSH i lipidogram bez odchyleń.

<p>Przeciwciała SMA ujemne. <br/></p><p>EUS: w rzucie ogona trzustki skupisko zwapnień o średnicy około 2,5 cm. W trzonie przewód wirsunga o szerokości 2,7mm. W obrębie trzonu miąższ prawidłowy. Przewód Wirsunga w obrębie głowy rozszerza się do 8 mm. Na granicy głowy i trzonu zmiana hiperechogenna 4,4 mm średnicy (złóg). <br/></p><p><br/></p><p>TSH i lipidogram bez odchyleń. <br/></p>

Trzustka jest niewydolna zarówno zewnątrz- jak i wewnątrzwydzielniczo. Do tego obecne są wskaźniki cholestazy oraz cechy uszkodzenia wątroby. Obraz trzustki - zwapnienia, złogi, torbiele - sugeruje przewlekłe zapalenie trzustki. Skłaniam się ku diagnozie zaostrzenia przewlekłego zapalenia trzustki z towarzyszącym cholestatycznym uszkodzeniem wątroby. Bilirubina całkowita wynosi 2,8. Chciałbym wiedzieć ile z tego to bilirubina bezpośrednia, a ile pośrednia. Proponuję wykonać ECPW z oceną brodawki Vatera (rak?), ewentualną manometrią zwieracza Oddiego (dysfunkcja?), sfinkterotomią z opcjonalnym protezowaniem dróg żółciowych. Możliwe, że po prostu opisywana w MRCP torbiel między głową trzustki a ścianą dwunastnicy uciska przewody.

<p>Trzustka jest niewydolna zarówno zewnątrz- jak i wewnątrzwydzielniczo. Do tego obecne są wskaźniki cholestazy oraz cechy uszkodzenia wątroby. Obraz trzustki - zwapnienia, złogi, torbiele -  sugeruje przewlekłe zapalenie trzustki. Skłaniam się ku diagnozie zaostrzenia przewlekłego zapalenia trzustki z towarzyszącym cholestatycznym uszkodzeniem wątroby. Bilirubina całkowita wynosi 2,8. Chciałbym wiedzieć ile z tego to bilirubina bezpośrednia, a ile pośrednia. Proponuję wykonać ECPW z oceną brodawki Vatera (rak?), ewentualną manometrią zwieracza Oddiego (dysfunkcja?), sfinkterotomią z opcjonalnym protezowaniem dróg żółciowych. Możliwe, że po prostu opisywana w MRCP torbiel między głową trzustki a ścianą dwunastnicy uciska przewody.  </p>

Wygląda na przewlekłe zapalenie trzuski. Jednak jedynym czynnikiem ryzyka u pacjentki jest palenie papierosów. Do tego jest młoda...skłaniałbym się ku rozpoznaniu Idiopatycznego przewlekłego zapalenia trzuski, skoro nie stwierdzono innych nieprawidłowości w badaniach.

<p>Wygląda na przewlekłe zapalenie trzuski. Jednak jedynym czynnikiem ryzyka u pacjentki jest palenie papierosów. Do tego jest młoda...skłaniałbym się ku rozpoznaniu Idiopatycznego przewlekłego zapalenia trzuski, skoro nie stwierdzono innych nieprawidłowości w badaniach. <br/></p>

Zgadza się, u pacjentki rozpoznano Idiopatyczne Zapalenie trzustki. :) Obraz kliniczny, Badania obrazowe i laboratoryjne nie pozostawiają wątpliwości, że mamy do czynienia z zapaleniem trzustki, jednak nie udało się ustalić jego przyczyny. Jak możemy leczyć pacjentkę?

<p>Zgadza się, u pacjentki rozpoznano Idiopatyczne Zapalenie trzustki. :) Obraz kliniczny, Badania obrazowe i laboratoryjne nie pozostawiają wątpliwości, że mamy do czynienia z zapaleniem trzustki, jednak nie udało się ustalić jego przyczyny. Jak możemy leczyć pacjentkę? <br/></p>

<p>Kontrolowanie gilkemii (insulina), enzymy trzustkowe, poinformowanie o zakazie spożywania alkoholu <br/></p>

Kontrolowanie gilkemii (insulina), enzymy trzustkowe, poinformowanie o zakazie spożywania alkoholu