Wymioty i zaburzenia świadomości

Ad 1) Czy zaburzenia świadomości wystąpiły podczas spoczynku/wysiłku? Jak jest kontrolowana cukrzyca (regularne wizyty u diabetologa/POZ, czy insulina jest stosowana regularnie i w jakich dawkach, jakie preparaty stosuje syn)? Czy są obecne inne choroby współistniejące i czy są leczone/jakie leki stosuje pacjent na stałe? Treść wymiotów (obecność krwi świeżej, fusowate wymioty lub inne)? Ile alkoholu wypił pacjent i jaki % zawartości? Ostatnie hospitalizacje i wcześniejsze podobne epizody? Czy jest uczulony na coś w tym na leki? Co jadł ostatnio i kiedy? Ad 2) Morfologia, Glukoza z krwi żylnej, ALT, AST, Na+, K+, Kreatynina + GFR, Mocznik, Kwas moczowy, CRP, Etanol, Badanie ogólne moczu, Amylaza, RKZ z krwi tętniczej. Dodatkowo badam brzuch fizykalnie ponownie pod kątem oceny wątroby. Ad 3) Podejrzewam, że pacjent wchodzi w kwasicę ketonową spowodowaną wysokim poziomem cukru. Ad 4) Czekam jedynie na wyniki z analizatora RKZ parametrów krytycznych POCT (zwłaszcza na Glukozę i Potas). Po uzyskaniu wyników podaję Insulinę 0,1 j/kg m.c. (+ Glukozę 5% + Potas 1 amp.) pod kontrolą glukozy ze względu na obecność alkoholu we krwi i możliwe wystąpienie hipoglikemii.

<p>Ad 1) Czy zaburzenia świadomości wystąpiły podczas spoczynku/wysiłku? Jak jest kontrolowana cukrzyca (regularne wizyty u diabetologa/POZ, czy insulina jest stosowana regularnie i w jakich dawkach, jakie preparaty stosuje syn)? Czy są obecne inne choroby współistniejące i czy są leczone/jakie leki stosuje pacjent na stałe? Treść wymiotów (obecność krwi świeżej, fusowate wymioty lub inne)? Ile alkoholu wypił pacjent i jaki % zawartości? Ostatnie hospitalizacje i wcześniejsze podobne epizody? Czy jest uczulony na coś w tym na leki? Co jadł ostatnio i kiedy?</p><p>Ad 2) Morfologia, Glukoza z krwi żylnej, ALT, AST, Na+, K+, Kreatynina + GFR, Mocznik, Kwas moczowy, CRP, Etanol, Badanie ogólne moczu, Amylaza, RKZ z krwi tętniczej. Dodatkowo badam brzuch fizykalnie ponownie pod kątem oceny wątroby. <br/><br/>Ad 3) Podejrzewam, że pacjent wchodzi w kwasicę ketonową spowodowaną wysokim poziomem cukru.</p><p>Ad 4) Czekam jedynie na wyniki z analizatora RKZ parametrów krytycznych POCT (zwłaszcza na Glukozę i Potas). Po uzyskaniu wyników podaję Insulinę 0,1 j/kg m.c. (+ Glukozę 5% + Potas 1 amp.) pod kontrolą glukozy ze względu na obecność alkoholu we krwi i możliwe wystąpienie hipoglikemii.</p>

1) Matka pacjenta nie wie, od kiedy syn ma zaburzenia, nie było jej kilka godzin w domu i kiedy wróciła zastała go w takim stanie. Od około roku syn sam chodzi na wizyty do diabetologa, więc matka nie wie kiedy ostatnio były robione wyniki. Stosuje glarginę i lispro, ale matka nie wiedziała w jakich dawkach, nie znalazła też syna glukometru, żeby pokazać ostatnie glikemie. Nie choruje przewlekle, innych leków nie stosuje na stałe. Wymiotował treścią pokarmową. Matka nic nie wie, żeby syn pił dzisiaj alkohol, trzy dni temu była impreza rodzinna i wtedy trochę wypił, od tego czasu zaczęły się wymioty, myśleli, że może to zatrucie pokarmowe. Ostatni raz był hospitalizowany 5 lat temu, w chwili rozpoznania cukrzycy t1. Do tej pory nie było takich problemów. Nie jest na nic uczulony. Matka nie wie, kiedy ostatnio coś jadł. 2) Morfologia: WBC 4,83, RBC 4,7, Hgb 16,3 g/dl, Hct 51%, MCV 86,1, MCH 30,7, MCHC 36,2, PLT 298. Glikemia 542 mg/dl, ALT 28 U/l, AST 16 U/l, Na+ 132 mmol/l, K+ 2,7 mmol/l, kreatynina 0,84 mg/dl, GFR 130, mocznik 20 mg/dl, kwas moczowy 4,1 mg/dl, CRP 2,6 mg/l, etanol 0 mg/dl, badanie ogólne moczu: kolor słomkowożółty, ciężar właściwy 1,024, pH 5,6, białko nieobecne, glukoza >1000 mg/dl, krew nieobecne, leukocyty nieobecne, urobilinogen w normie, bilirubina nieobecna, ciała ketonowe >10. Osad moczu erytrocyty 3/ul, leukocyty 15/ul, śluz pojedyncze pasma; amylaza w surowicy 63 U/l. Gazometria: pH 7,01, pCO2 24 mmHg, HCO3- 14 mmol/l, lac 3 mmol/l, BE -11, pO2 99 mmHg, SpO2 98%; K+ 2,5 mmol/l, Na+ 131 mmol/l, glukoza 568 mg/dl. Fizykalnie brzuch poniżej klatki piersiowy, twardy (ale nie deskowaty), wątroba niewyczuwalna, bez patologicznych oporów, objawy otrzewnowe +/-. 4) Wyniki jw - włączamy leczenie takie jak podane, czy coś innego?

<p>1) Matka pacjenta nie wie, od kiedy syn ma zaburzenia, nie było jej kilka godzin w domu i kiedy wróciła zastała go w takim stanie. Od około roku syn sam chodzi na wizyty do diabetologa, więc matka nie wie kiedy ostatnio były robione wyniki. Stosuje glarginę i lispro, ale matka nie wiedziała w jakich dawkach, nie znalazła też syna glukometru, żeby pokazać ostatnie glikemie. Nie choruje przewlekle, innych leków nie stosuje na stałe.</p><p>Wymiotował treścią pokarmową. Matka nic nie wie, żeby syn pił dzisiaj alkohol, trzy dni temu była impreza rodzinna i wtedy trochę wypił, od tego czasu zaczęły się wymioty, myśleli, że może to zatrucie pokarmowe. Ostatni raz był hospitalizowany 5 lat temu, w chwili rozpoznania cukrzycy t1. Do tej pory nie było takich problemów. Nie jest na nic uczulony. Matka nie wie, kiedy ostatnio coś jadł.</p><p>2) Morfologia: WBC 4,83, RBC 4,7, Hgb 16,3 g/dl, Hct 51%, MCV 86,1, MCH 30,7, MCHC 36,2, PLT 298. Glikemia 542 mg/dl, ALT 28 U/l, AST 16 U/l, Na+ 132 mmol/l, K+ 2,7 mmol/l, kreatynina 0,84 mg/dl, GFR 130, mocznik 20 mg/dl, kwas moczowy 4,1 mg/dl, CRP 2,6 mg/l, etanol 0 mg/dl, badanie ogólne moczu: kolor słomkowożółty, ciężar właściwy 1,024, pH 5,6, białko nieobecne, glukoza &gt;1000 mg/dl, krew nieobecne, leukocyty nieobecne, urobilinogen w normie, bilirubina nieobecna, ciała ketonowe &gt;10. Osad moczu erytrocyty 3/ul, leukocyty 15/ul, śluz pojedyncze pasma; amylaza w surowicy 63 U/l. Gazometria: pH 7,01, pCO2 24 mmHg, HCO3- 14 mmol/l, lac 3 mmol/l, BE -11, pO2 99 mmHg, SpO2 98%; K+ 2,5 mmol/l, Na+ 131 mmol/l, glukoza 568 mg/dl. Fizykalnie brzuch poniżej klatki piersiowy, twardy (ale nie deskowaty), wątroba niewyczuwalna, bez patologicznych oporów, objawy otrzewnowe +/-.<br/></p><p>4) Wyniki jw - włączamy leczenie takie jak podane, czy coś innego?<br/></p>

Zmiana leczenia ze względu na niski K+!!! Podaję 1000ml NaCl 0,9% w 1 h, potem 500 ml co 1h przez 4h oraz uzupełniam K+ za pomocą KCl aż osiągnie poziom >3 mmol/l. Po tym podaję Insulinę i.v. 0,1 j/kg m.c. w pojedynczym wstrzyknięciu i wlew ciągły i.v. w takiej samej dawce. Monitoring GLC co 1h i RKZ co 30 min do wyrownania potasu, potem co 1 h.

<p>Zmiana leczenia ze względu na niski K+!!!<br/><br/>Podaję 1000ml NaCl 0,9% w 1 h, potem 500 ml co 1h przez 4h oraz uzupełniam K+ za pomocą KCl aż osiągnie poziom &gt;3 mmol/l. Po tym podaję Insulinę i.v. 0,1 j/kg m.c. w pojedynczym wstrzyknięciu i wlew ciągły i.v. w takiej samej dawce.</p><p>Monitoring GLC co 1h i RKZ co 30 min do wyrownania potasu, potem co 1 h.</p>

Zapomniałem dodać, że w trakcie wlewu insuliny wyrównuję K+ cały czas, ze względu na jego &#34;chowanie się do komórek&#34; pod wpływem insuliny!

<p>Zapomniałem dodać, że w trakcie wlewu insuliny wyrównuję K+ cały czas, ze względu na jego &#34;chowanie się do komórek&#34; pod wpływem insuliny!</p><p><br/></p>

<p>Mi to wygląda na kwasice ketonową spowodowaną nadużywaniem alkoholu</p>

Mi to wygląda na kwasice ketonową spowodowaną nadużywaniem alkoholu

Zgodnie z wynikami możemy jednoznacznie stwierdzić, że pacjent ma kwasicę metaboliczną. Ketonowa wtórna do hiperglikemii jest najbardziej prawdopodobna: pacjent zatruł się na imprezie -> zaczął wymiotować, nie jadł -> nie przyjmował insuliny. Oczywiście nie można wykluczyć zatrucia alkoholem i należy to wziąć pod uwagę w diagnostyce różnicowej, jednak wywiad i objawy bardziej sugerują hiperglikemię jako pierwotny problem. To, że od pacjenta wyczuwalna jest alkoholowa woń nie znaczy, że jest pod wpływem alkoholu - oddech pacjenta z kwasicą ketonową łatwo pomylić z oddechem osoby będącej pod wpływem alkoholu, więc to jest jeszcze do potwierdzenia. Leczenie jak wyżej z dużym naciskiem na uzupełnienie K+ (zwłaszcza przed podaniem insuliny i w trakcie wlewu). Myślę, że płyny z potasem (np. PWE z 20mEq KCl) przed podaniem NaCl. Warto pomyśleć o założeniu wkłucia do dużej żyły.

<p>Zgodnie z wynikami możemy jednoznacznie stwierdzić, że pacjent ma kwasicę metaboliczną. Ketonowa wtórna do hiperglikemii jest najbardziej prawdopodobna: pacjent zatruł się na imprezie -&gt; zaczął wymiotować, nie jadł -&gt; nie przyjmował insuliny. Oczywiście nie można wykluczyć zatrucia alkoholem i należy to wziąć pod uwagę w diagnostyce różnicowej, jednak wywiad i objawy bardziej sugerują hiperglikemię jako pierwotny problem. To, że od pacjenta wyczuwalna jest alkoholowa woń nie znaczy, że jest pod wpływem alkoholu - oddech pacjenta z kwasicą ketonową łatwo pomylić z oddechem osoby będącej pod wpływem alkoholu, więc to jest jeszcze do potwierdzenia.<br/></p><p>Leczenie jak wyżej z dużym naciskiem na uzupełnienie K+ (zwłaszcza przed podaniem insuliny i w trakcie wlewu). Myślę, że płyny z potasem (np. PWE z 20mEq KCl) przed podaniem NaCl. Warto pomyśleć o założeniu wkłucia do dużej żyły.<br/></p>

<p>Podsumowując quiz: alkohol i badania toksykologiczne: ujemne.</p><p>U pacjenta rozpoznano kwasicę ketonową powikłaną śpiączką cukrzycową. Włączono leczenie jw (pod kontrolą PKZ, elektrolitów i glikemii). Powoli obniżano glikemię, przy spadku glikemii poniżej 250 mg/dl dołączono wlew kroplowy 5% glukozy. Po uzyskaniu poprawy stanu ogólnego, włączono leczenie przy pomocy penów (intensywna insulinoterapia) oraz edukowano pracjenta.<br/></p>

Podsumowując quiz: alkohol i badania toksykologiczne: ujemne. U pacjenta rozpoznano kwasicę ketonową powikłaną śpiączką cukrzycową. Włączono leczenie jw (pod kontrolą PKZ, elektrolitów i glikemii). Powoli obniżano glikemię, przy spadku glikemii poniżej 250 mg/dl dołączono wlew kroplowy 5% glukozy. Po uzyskaniu poprawy stanu ogólnego, włączono leczenie przy pomocy penów (intensywna insulinoterapia) oraz edukowano pracjenta.