ze stomatologii264Rozwiązany

18-latek z nietypowym bólem w klatce

Autor: sinope

0 pytańŚredniUtworzono: 16 mar 2026

Opis przypadku

Do lekarza Nocnej i Świątecznej Pomocy Doraźnej zgłosił się 18-letni chłopak z powodu utrzymujących się od kilku godzin dolegliwości bólowych w klatce piersiowej, o charakterze kłucia, nasilających się podczas gwałtownych ruchów tułowiem oraz głębokiego oddychania i kaszlu, zlokalizowanych po prawej stronie przymostkowo, poniżej linii międzysutkowej. Miejsce bólu pacjent pokrywa dwoma palcami. Dodatkowo pacjent zgłasza ból gardła oraz gorączkę do 39 stC od kilku dni. Nie leczy się przewlekle. Uczulenia na leki neguje. Obydwoje rodzice zyją. Ojciec leczony jest z powodu hiperlipidemii - pacjent nie potrafi okreslić rodzaju zaburzeń lipidowych, twierdzi, że jest to schorzenie "genetyczne". Dziadek w wieku 60 lat miał zawał serca. W rodzinie nie było nagłych zgonów. W badaniu przedmiotowym zwraca uwagę zaczerwienienie gardła z powiększeniem migdałków podniebiennych oraz czopami ropnymi w kryptach i białawym nalotem na ich powierzchni. Węzły chłonne szyjne nieznacznie powiększone. Klatka piersiowa symetryczna, prawidłowo ruchoma oddechowo. NIeco tkliwa uciskowo w miejscu opisywanego przez pacjenta bólu. Odgłos opukowy jawny. Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Liczba oddechów 16/min. Czynność serca miarowa, 70/min. Tony serca czyste, głośne. Tętno symetryczne, dobrze wyczuwalne. BP 105/75 mmHg. Brzuch bez zmian. Lekarz pomocy doraźne zlecił wykonanie EKG oraz RTG klatki piersiowej (obraz jw) Jakie badania należy zlecić w dalszej kolejności? Jakie jest prawdopodobne Do lekarza Nocnej i Świątecznej Pomocy Doraźnej zgłosił się 18-letni chłopak z powodu utrzymujących się od kilku godzin dolegliwości bólowych w klatce piersiowej, o charakterze kłucia, nasilających się podczas gwałtownych ruchów tułowiem oraz głębokiego oddychania i kaszlu, zlokalizowanych po prawej stronie przymostkowo, poniżej linii międzysutkowej. Miejsce bólu pacjent pokrywa dwoma palcami. Dodatkowo pacjent zgłasza ból gardła oraz gorączkę do 39 stC od kilku dni. Nie leczy się przewlekle. Uczulenia na leki neguje. Obydwoje rodzice zyją. Ojciec leczony jest z powodu hiperlipidemii - pacjent nie potrafi okreslić rodzaju zaburzeń lipidowych, twierdzi, że jest to schorzenie "genetyczne". Dziadek w wieku 60 lat miał zawał serca. W rodzinie nie było nagłych zgonów. W badaniu przedmiotowym zwraca uwagę zaczerwienienie gardła z powiększeniem migdałków podniebiennych oraz czopami ropnymi w kryptach i białawym nalotem na ich powierzchni. Węzły chłonne szyjne nieznacznie powiększone. Klatka piersiowa symetryczna, prawidłowo ruchoma oddechowo. NIeco tkliwa uciskowo w miejscu opisywanego przez pacjenta bólu. Odgłos opukowy jawny. Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Liczba oddechów 16/min. Czynność serca miarowa, 70/min. Tony serca czyste, głośne. Tętno symetryczne, dobrze wyczuwalne. BP 105/75 mmHg. Brzuch bez zmian. Lekarz pomocy doraźne zlecił wykonanie EKG oraz RTG klatki piersiowej (obraz jw) Jakie badania należy zlecić w dalszej kolejności? Jakie jest prawdopodobne rozpoznanie? Jakie proponujecie leczenie?
Sformułuj odpowiedź

Zgłoszone odpowiedzi (10)

adam24038629.07.2010 21:41
Hmmmm... zatem według mnie: 1) Badania: morfilogia, troponina, CK-MB, mioglobina, CRP. 2) Obecnie najprawdopodobniejsze rozpoznanie to OZW (STEMI) 3) Pierwotna PCI, 600 mg Clopidogrelu p.o., 5 000 j.m. Heparyny i.v., Morfina w dawkach frakcjonowanych i.v., Nitraty (po wykluczeniu uniesienia w RV5), tlen 15 L/min
adam24038629.07.2010 21:41
Hmmmm... zatem według mnie:<br /><br />1) Badania: morfilogia, troponina, CK-MB, mioglobina, CRP. <br />2) Obecnie najprawdopodobniejsze rozpoznanie to OZW (STEMI)<br />3) Pierwotna PCI, 600 mg Clopidogrelu p.o., 5 000 j.m. Heparyny i.v., Morfina w dawkach frakcjonowanych i.v., Nitraty (po wykluczeniu uniesienia w RV5), tlen 15 L/min
Kaamil31.07.2010 11:39
ze względu na wiek i klinikę objawów ja bym OZW brał pod uwagę na samym końcu. EKG jest tragicznej jakości i trudno odczytać kilka ważnych szczegółów - na pewno widzimy rozlane uniesienia skośnie do góry i horyzontalnie ST-T w wielu odprowadzeniach przedsercowych i kończynowych z przeciwstawnym obniżeniem ST w aVR i V1 i wysokie dodatnie załamki T. Trudno mi ocenić odstęp PQ, ale wygląda na to że jest niewydłużony i w linii izoel, co raczej wyklucza zapalenie osierdzia, ale objawy też pasują więc tez można rozważać wstępnie. Zapis EKG i klinika a szczególnie wiek sugerują zapalenie mięśnia serca. Najczęstsza etiologia jest wirusowa ale tu może być bakteryjna (S.pyogenes lub tp.) bo pacjent ma anginę najprawdopodobniej obecnie. Można zapytać czy anginy były wcześniej? czy leczył się? od ilu dni ma objawy? czy przyjmował antybiotyk? czy ma dolegliwości stawowe? gorączkę? bóle głowy? poty? Możemy też podejrzewać gorączkę reumatyczną i zdarzające się w jej przebiegu pancarditis, ale pod warunkiem że anginy były dawniej, ale ta trwa już długo. Żeby to różnicować proponuje zrobić: morfologia + rozmaz, OB, CRP, ASO, troponina, CK-MB, CK-MB masa. Tyle na sam początek. Podsumowując podejrzewam zapalenie mięśnia serca (najbardziej uważam prawdopodobne) / zapalenie osierdzia lub reumatyczne pancarditis.
Kaamil31.07.2010 11:39
ze względu na wiek i klinikę objawów ja bym OZW brał pod uwagę na samym końcu. EKG jest tragicznej jakości i trudno odczytać kilka ważnych szczegółów - na pewno widzimy rozlane uniesienia skośnie do góry i horyzontalnie ST-T w wielu odprowadzeniach przedsercowych i kończynowych z przeciwstawnym obniżeniem ST w aVR i V1 i wysokie dodatnie załamki T. Trudno mi ocenić odstęp PQ, ale wygląda na to że jest niewydłużony i w linii izoel, co raczej wyklucza zapalenie osierdzia, ale objawy też pasują więc tez można rozważać wstępnie. Zapis EKG i klinika a szczególnie wiek sugerują zapalenie mięśnia serca. Najczęstsza etiologia jest wirusowa ale tu może być bakteryjna (S.pyogenes lub tp.) bo pacjent ma anginę najprawdopodobniej obecnie. Można zapytać czy anginy były wcześniej? czy leczył się? od ilu dni ma objawy? czy przyjmował antybiotyk? czy ma dolegliwości stawowe? gorączkę? bóle głowy? poty? Możemy też podejrzewać gorączkę reumatyczną i zdarzające się w jej przebiegu pancarditis, ale pod warunkiem że anginy były dawniej, ale ta trwa już długo. Żeby to różnicować proponuje zrobić: morfologia + rozmaz, OB, CRP, ASO, troponina, CK-MB, CK-MB masa. Tyle na sam początek. Podsumowując podejrzewam zapalenie mięśnia serca (najbardziej uważam prawdopodobne) / zapalenie osierdzia lub reumatyczne pancarditis.
sinope01.08.2010 18:20
Wcześniejsze anginy neguje, poty neguje, bóle stawowe neguje (o ile nie przyjąć, że dolegliwości które aktualnie zgłasza to właśnie bóle stawowe ze stawów mostkowo-żebrowych ;-) ), dolegliwości od kilku dni - ok 2-3; gorączka - jak napisałam wyżej; nie przyjmował żadnych antybiotyków, jedynie doraźnie paracetamol p/gorączkowo (1 tabl. a 500 mg jednorazowo w dniu przyjęcia do szpitala) MORFOLOGIA: WBC 11,57 tys/ul; NEUT 8,97 tys/ul; Lymph 1,39 tys/ul; MONO 1,15 tys/ul; EO 0,04 tys/ul; BASO 0,02 tys/ul; RBC 4,80 mln/ul; HGB 14,1 g/dl; MCV 89,6 fl; MCH 29,4 pg; MCHC 32,8 g/dl; PLT 149 tys/ul OB 35/84 CRP w pierwszej dobie - 173 mg/l [N:0-10] sód 137,3 mmol/l potas 4,21 mmol/l chlorki 98,2 mmol/l troponina i w pierwszej dobie 44,2 ng/ml [N: 0-1] CKMB 115 U/L [N: 0-25] ASO 100j. Adamie - faktycznie, na podstawie obrazu EKG i dolegliwości bólowych w klatce piersiowej można by było rozpoznać OZW. Weź jednak pod uwagę pacjenta, jego dolegliwości i obraz EKG jako całość - OZW u 18-latka to wyjątkowa sytuacja (jednak nie niemożliwa;-) ), poza tym gorączka, zmiany w gardle - jak słusznie zauważył Kaamil - w tym przypadku należało by pomysleć w pierwszej kolejności o zapaleniu mięśnia sercowego. Co do PCI - słuszne rozumowanie - w przypadku jakichkolwiek wątpliwości należy badanie wykonać celem wykluczenia zmian w naczyniach wieńcowych. W tym konkretnym przypadku, badania nie wykonano ze względu na typowe dla ZMS: wywiad, objawy oraz wyniki badań dodatkowych. Pacjent z rozpoznaniem wstępnym: zapalenie mięśnia sercowego , został przyjęty do oddziału intensywnego nadzoru kardiologicznego. Jakie badania powinniśmy wykonać w dalszej kolejności celem ustalenia etiologii ZMS i jakie leczenie zastosować?
sinope01.08.2010 18:20
Wcześniejsze anginy neguje, poty neguje, bóle stawowe neguje (o ile nie przyjąć, że dolegliwości które aktualnie zgłasza to właśnie bóle stawowe ze stawów mostkowo-żebrowych ;-) ), dolegliwości od kilku dni - ok 2-3; gorączka - jak napisałam wyżej; nie przyjmował żadnych antybiotyków, jedynie doraźnie paracetamol p/gorączkowo (1 tabl. a 500 mg jednorazowo w dniu przyjęcia do szpitala) <br /><br />MORFOLOGIA: WBC 11,57 tys/ul; NEUT 8,97 tys/ul; Lymph 1,39 tys/ul; MONO 1,15 tys/ul; EO 0,04 tys/ul; BASO 0,02 tys/ul; RBC 4,80 mln/ul; HGB 14,1 g/dl; MCV 89,6 fl; MCH 29,4 pg; MCHC 32,8 g/dl; PLT 149 tys/ul<br /><br />OB 35/84<br /><br />CRP w pierwszej dobie - 173 mg/l [N:0-10]<br /><br />sód 137,3 mmol/l<br />potas 4,21 mmol/l<br />chlorki 98,2 mmol/l<br /><br />troponina i w pierwszej dobie 44,2 ng/ml [N: 0-1]<br /><br />CKMB 115 U/L [N: 0-25]<br /><br />ASO 100j.<br /><br />Adamie - faktycznie, na podstawie obrazu EKG i dolegliwości bólowych w klatce piersiowej można by było rozpoznać OZW. Weź jednak pod uwagę pacjenta, jego dolegliwości i obraz EKG jako całość - OZW u 18-latka to wyjątkowa sytuacja (jednak nie niemożliwa;-) ), poza tym gorączka, zmiany w gardle - jak słusznie zauważył Kaamil - w tym przypadku należało by pomysleć w pierwszej kolejności o zapaleniu mięśnia sercowego.<br /><br />Co do PCI - słuszne rozumowanie - w przypadku jakichkolwiek wątpliwości należy badanie wykonać celem wykluczenia zmian w naczyniach wieńcowych. W tym konkretnym przypadku, badania nie wykonano ze względu na typowe dla ZMS: wywiad, objawy oraz wyniki badań dodatkowych.<br /><br />Pacjent z rozpoznaniem wstępnym: zapalenie mięśnia sercowego , został przyjęty do oddziału intensywnego nadzoru kardiologicznego.<br /><br />Jakie badania powinniśmy wykonać w dalszej kolejności celem ustalenia etiologii ZMS i jakie leczenie zastosować?
Kaamil01.08.2010 18:48
Po badaniach widzimy że to na pewno zapalenie m. sercowego, ponieważ mamy podwyższone markery martwicy i markery zapalne z wysoka leukocytoza i z wysoką neutrofilią, co wskazuje raczej na etiologię bakteryjną. ASO w normie, wiec wykluczamy ch. reumatyczną.<br />CO możemy zrobić dalej - wydaje mi się ze można zastosować leczenie empiryczne i wprowadzić antybiotyk o szerokim spektrum iv (np. ceftriakson) i monitorować OB,, CRP, temperaturę ciała podczas terapii. Do tego odpowiednia płynoterapia. Do tego wykonałbym echo przed i po leczeniu.
Kaamil01.08.2010 18:48
Po badaniach widzimy że to na pewno zapalenie m. sercowego, ponieważ mamy podwyższone markery martwicy i markery zapalne z wysoka leukocytoza i z wysoką neutrofilią, co wskazuje raczej na etiologię bakteryjną. ASO w normie, wiec wykluczamy ch. reumatyczną. CO możemy zrobić dalej - wydaje mi się ze można zastosować leczenie empiryczne i wprowadzić antybiotyk o szerokim spektrum iv (np. ceftriakson) i monitorować OB,, CRP, temperaturę ciała podczas terapii. Do tego odpowiednia płynoterapia. Do tego wykonałbym echo przed i po leczeniu.
sinope05.08.2010 21:03
Świetnie Kaamil :-) W wykonanym w dniu przyjęcia USG serca uogólnione zaburzenia klurczliwości oraz ślad płynu w worku osierdziowym. Pobrano wymaz z gardła (wyhodowano florę fizjologiczną) oraz posiew krwi (wyhodowano Staphylococcus aureus metycylinooporny) Włączono antybiotykoterapię celowaną oraz leki p/gorączkowe. Zastosowanym leczeniem uzyskano normalizację zapisu EKG, stężenia CRP, temperatury ciała oraz ustąpienie dolegliwości. W kontrolnym USG serca prawidłowa frakcja wyrzutowa,nieznaczne cechy powiększenia lewej komory z dobrą funkcją skurczową, zastawki i aparaty podzastawkowe bez istotnych zmian hemodynamicznych, kurczliwość w normie, bez płynu w worku osierdziowym. Pacjent w 11 dobie wypisany do domu z zaleceniami konttroli w Poradni Kardiologicznej.
sinope05.08.2010 21:03
Świetnie Kaamil :-)<br />W wykonanym w dniu przyjęcia USG serca uogólnione zaburzenia klurczliwości oraz ślad płynu w worku osierdziowym.<br /><br />Pobrano wymaz z gardła (wyhodowano florę fizjologiczną) oraz posiew krwi (wyhodowano Staphylococcus aureus metycylinooporny)<br /><br />Włączono antybiotykoterapię celowaną oraz leki p/gorączkowe. <br /><br />Zastosowanym leczeniem uzyskano normalizację zapisu EKG, stężenia CRP, temperatury ciała oraz ustąpienie dolegliwości.<br /><br />W kontrolnym USG serca prawidłowa frakcja wyrzutowa,nieznaczne cechy powiększenia lewej komory z dobrą funkcją skurczową, zastawki i aparaty podzastawkowe bez istotnych zmian hemodynamicznych, kurczliwość w normie, bez płynu w worku osierdziowym. <br /><br />Pacjent w 11 dobie wypisany do domu z zaleceniami konttroli w Poradni Kardiologicznej.