Nagłe pogorszenie zdrowia

decyzje lekarza: ból w klp, duszność, wiek i obciążenie cukrzycą - podejrzenie zawału podać tlen,oznaczenie troponin, CK-MB,jako iż trwa to kilka dni także późniejsze markerów LDH i GGTP, monitor i EKG 12 odprowadzeniowe, echo (ocena frakcji, uwidocznienie strukturalne i czynnościowe, płyn w worku osierdziowym i możliwe zrosty włóknikowe), z ekg : (radze zapisać obrazek i dopiero potem się czegoś doszukiwać tak lepiej widać) uniesienie odcinka ST i obniżenie odcinka PQ - zapalenie osierdzia? pomysły- kilka opcji- zawał który pacjentka szczęśliwie przeżyła, teraz doskwiera jej dorzut/niewydolność mięśnia sercowego lub zespół dressnera (za czym może może przemawiać gorączka, ból stawów i zapalenie osierdzia) może to być infekcyjne zapalenie osierdzia choćby w przebiegu grypy lub gorączki reumatycznej (ból stawów i zmiany skórne) badania: ww. + morfologia, funkcja nerek, AST, ALT, glukoza, Na, K, glukoza, ASO, RTG klp leczenie: przy zapaleniu osierdzia posiew z krwi,antybiotyk cefalosporyna III gen (ceftriakson) przy oporności celowany, ASA, GKS dressner - ASA i GKS,

decyzje lekarza: ból w klp, duszność, wiek i obciążenie cukrzycą - podejrzenie zawału podać tlen,oznaczenie troponin, CK-MB,jako iż trwa to kilka dni także późniejsze markerów LDH i GGTP, monitor i EKG 12 odprowadzeniowe, echo (ocena frakcji, uwidocznienie strukturalne i czynnościowe, płyn w worku osierdziowym i możliwe zrosty włóknikowe), <br />z ekg : (radze zapisać obrazek i dopiero potem się czegoś doszukiwać tak lepiej widać) uniesienie odcinka ST i obniżenie odcinka PQ - zapalenie osierdzia?<br />pomysły- kilka opcji- zawał który pacjentka szczęśliwie przeżyła, teraz doskwiera jej dorzut/niewydolność mięśnia sercowego lub zespół dressnera (za czym może może przemawiać gorączka, ból stawów i zapalenie osierdzia)<br />może to być infekcyjne zapalenie osierdzia choćby w przebiegu grypy lub gorączki reumatycznej (ból stawów i zmiany skórne)<br />badania: ww. + morfologia, funkcja nerek, AST, ALT, glukoza, Na, K, glukoza, ASO, RTG klp<br />leczenie: przy zapaleniu osierdzia posiew z krwi,antybiotyk cefalosporyna III gen (ceftriakson) przy oporności celowany, ASA, GKS<br />dressner - ASA i GKS,

decyzją lekarza rodzinnego jest wezwać pogotowie ratunkowe - całkiem dobry tok myślowy, ale 90% wymienionych badań jest jednak całkowicie niepotrzebnych. Zanim podamy 100 badań, wypadałoby to zróżnicować w wywiadach, bo jesteśmy tylko w przychodni, a pacjentka nam nie umiera. troponiny 0,01, CK-MB N, LDH N, ASO 50, morfologia prawidłowa, glikemia z palca 121mg% - brakuje jeszcze co najmniej 2 ważnych oznaczeń z krwi? . Podpowiem że kluczem do rozwiązania jest dokładna analiza zapisu EKG. i Co dokładnie należy podejrzewać i zróżnicować, bo zapis EKG nie jest aż tak oczywisty jakby się wydawało.

decyzją lekarza rodzinnego jest wezwać pogotowie ratunkowe - całkiem dobry tok myślowy, ale 90% wymienionych badań jest jednak całkowicie niepotrzebnych. Zanim podamy 100 badań, wypadałoby to zróżnicować w wywiadach, bo jesteśmy tylko w przychodni, a pacjentka nam nie umiera.<br />troponiny 0,01, CK-MB N, LDH N, ASO 50, morfologia prawidłowa, glikemia z palca 121mg% - brakuje jeszcze co najmniej 2 ważnych oznaczeń z krwi? . Podpowiem że kluczem do rozwiązania jest dokładna analiza zapisu EKG. i Co dokładnie należy podejrzewać i zróżnicować, bo zapis EKG nie jest aż tak oczywisty jakby się wydawało.

Witam, na szybkości zleciłbym jeszcze poziom wapnia całkowitego, jonogram, OB, CRP, morfologia z rozmazem, RTG klp.<br />Zapytac pacjentki, gdzie dokladnie ten bol jest uimiejscowiony, czy jest zlokalizowany,czy rozlany. Od kiedy na skorze te zmiany brodawczakowate? Co to jest? Czy była ostatnio przeziębiona, chora? Zapalenie gardła, zatok? Czy na wdechu bol się powiększa? Co to znaczy, że bolą ją mięśnie i stawy? Tak jak w przeziębieniu [łamanie w kościach], czy jest to jakis charakterystyczny ból? Wywiad rodzinny? Czy RTG stawow bylo kiedys robione, czy podejrzewano RZS? Używki?<br /><br />Możliwe zapalenie osierdszia, ze względu na obniżenie odcinka PQ [ w większości odprowadzeń płaskie ]. Jednak jest kilka rzeczy, które odbiega od możliwości rozpoznania zapalenia osierdzia - obniżenie odcinka ST np. w odprowadzeniu III i V1, wraz z odwróceniem załamka T przemawia za niedokrwieniem, w niektórych odprowadzeniach można by się dostrzec obniżenia odcinka PQ skośnie w dół z przemieszczeniem punktu J, co świadczyć może o zawale przedsionka, lub jego niedokrwieniu.. Widze przynajmniej dwie różne morfologie załamka P, może nawet jego dwufazowość, co może wskazywać na wędrowanie rozrusznika, lub zaburzenia przewodzenia środprzedsionkowego.. Załamki P są wysokie i szpiczaste - to tez moze dac nam jakas podpowiedz [nie chce rzucac nazwami, bo i tak pacjentka jedzie na SOR]. Choroby tarczycy [w tym przypadku szczegolnie niedoczynnosc] tez dają czasem poobne objawy, dlatego TSH przynajmniej zlecam. Należy powtorzyc EKG na długiej tasmie, sprawdzic, czy dobrze podpieto elektrody, zeby mialo to jakis wiarygodny obraz. Jesli jest mozliwosc USG to zrobilbym - osierdzia i oplucnej, czy nie ma jakiegos, plynu, zrostow.<br />Żylaki kończyn dolnych.. oczywiscie pierwsze podejrzenie to zatorowość płucna [ale przy tym obrazie chorej, raczej odpada, bo bylaby w ciezszym stanie - a z badan D-dimery beda zaburzone i tak z powodu żylakow, ale zrobmy i to jak mozna].<br /><br />To tak na poczatek.

Witam, na szybkości zleciłbym jeszcze poziom wapnia całkowitego, jonogram, OB, CRP, morfologia z rozmazem, RTG klp. Zapytac pacjentki, gdzie dokladnie ten bol jest uimiejscowiony, czy jest zlokalizowany,czy rozlany. Od kiedy na skorze te zmiany brodawczakowate? Co to jest? Czy była ostatnio przeziębiona, chora? Zapalenie gardła, zatok? Czy na wdechu bol się powiększa? Co to znaczy, że bolą ją mięśnie i stawy? Tak jak w przeziębieniu [łamanie w kościach], czy jest to jakis charakterystyczny ból? Wywiad rodzinny? Czy RTG stawow bylo kiedys robione, czy podejrzewano RZS? Używki? Możliwe zapalenie osierdszia, ze względu na obniżenie odcinka PQ [ w większości odprowadzeń płaskie ]. Jednak jest kilka rzeczy, które odbiega od możliwości rozpoznania zapalenia osierdzia - obniżenie odcinka ST np. w odprowadzeniu III i V1, wraz z odwróceniem załamka T przemawia za niedokrwieniem, w niektórych odprowadzeniach można by się dostrzec obniżenia odcinka PQ skośnie w dół z przemieszczeniem punktu J, co świadczyć może o zawale przedsionka, lub jego niedokrwieniu.. Widze przynajmniej dwie różne morfologie załamka P, może nawet jego dwufazowość, co może wskazywać na wędrowanie rozrusznika, lub zaburzenia przewodzenia środprzedsionkowego.. Załamki P są wysokie i szpiczaste - to tez moze dac nam jakas podpowiedz [nie chce rzucac nazwami, bo i tak pacjentka jedzie na SOR]. Choroby tarczycy [w tym przypadku szczegolnie niedoczynnosc] tez dają czasem poobne objawy, dlatego TSH przynajmniej zlecam. Należy powtorzyc EKG na długiej tasmie, sprawdzic, czy dobrze podpieto elektrody, zeby mialo to jakis wiarygodny obraz. Jesli jest mozliwosc USG to zrobilbym - osierdzia i oplucnej, czy nie ma jakiegos, plynu, zrostow. Żylaki kończyn dolnych.. oczywiscie pierwsze podejrzenie to zatorowość płucna [ale przy tym obrazie chorej, raczej odpada, bo bylaby w ciezszym stanie - a z badan D-dimery beda zaburzone i tak z powodu żylakow, ale zrobmy i to jak mozna]. To tak na poczatek.

ze względu na gorączke i bóle mięśni podejrzewałbym włośnice, uzupełniłbym wywiad o pytanie czy pacjentka nie jadła ostatnio jakiś potraw z surowym mięsem.

ze względu na gorączke i bóle mięśni podejrzewałbym włośnice, uzupełniłbym wywiad o pytanie czy pacjentka nie jadła ostatnio jakiś potraw z surowym mięsem.

jeśli idzie o wywiady to: chora neguje jedzenie surowego mięsa lub dziczyzny. Jest na diecie cukrzycowej. Ból jest rozlany, zamostkowy, nasila się przy poruszaniu ciałem, w pozycji leżącej na wznak, nie zależy od oddychania. Zmiany brodawczakowe ma na plecach, nie wie od kiedy. Są to zmiany typowe u pacjentów z wieloletnim wywiadem cukrzycy. Neguje przeziębienia, anginy, zap. zatok. Mówi że ją "łamie w stawach" - wcześniej ją stawy nie bolały, więc nie było żadnej diagnostyki.<br />Z badań: TSH 2,0 mU/l, D-dimery 400 ug/l, CRP 22, OB 16. RTG ap klp bz.<br />Elektrody są podłączone prawidłowe (vide konfiguracja załamków P w odpr. kończynowych), mamy zapisy ciągłe z 2 odprowadzeń, czyli bardzo dużo. Co do opisów EKG to zrobił się trochę bałagan - w tym zapisie mamy parę ważnych rzeczy, które są kluczem do diagnozy. Wędrowanie rozrusznika wygląda zupełnie inaczej. Wysokość załamków P jest w normie. Zauważyliście cechy zapalenia osierdzia - bardzo dobrze, ale to nie wszystko. Ktoś może podejmie się profesjonalnej krok po kroku oceny tego zapisu EKG? ;-) Czyli mamy do różnicowania (spisuję po kolei Wasze propozycje): OZW Tr(-), zapalenie osierdzia, reumatyczne zapalenie serca, zespół Dresslera, zatorowość płucna, niewydolność serca, RZS, włośnica - czy coś jeszcze? co można od razu wykluczyć? Nie robimy narazie więcej dodatkowych badań, bo mamy wszystko, co nam powinno wystarczyć, chyba że mnie przekonacie.

jeśli idzie o wywiady to: chora neguje jedzenie surowego mięsa lub dziczyzny. Jest na diecie cukrzycowej. Ból jest rozlany, zamostkowy, nasila się przy poruszaniu ciałem, w pozycji leżącej na wznak, nie zależy od oddychania. Zmiany brodawczakowe ma na plecach, nie wie od kiedy. Są to zmiany typowe u pacjentów z wieloletnim wywiadem cukrzycy. Neguje przeziębienia, anginy, zap. zatok. Mówi że ją "łamie w stawach" - wcześniej ją stawy nie bolały, więc nie było żadnej diagnostyki. Z badań: TSH 2,0 mU/l, D-dimery 400 ug/l, CRP 22, OB 16. RTG ap klp bz. Elektrody są podłączone prawidłowe (vide konfiguracja załamków P w odpr. kończynowych), mamy zapisy ciągłe z 2 odprowadzeń, czyli bardzo dużo. Co do opisów EKG to zrobił się trochę bałagan - w tym zapisie mamy parę ważnych rzeczy, które są kluczem do diagnozy. Wędrowanie rozrusznika wygląda zupełnie inaczej. Wysokość załamków P jest w normie. Zauważyliście cechy zapalenia osierdzia - bardzo dobrze, ale to nie wszystko. Ktoś może podejmie się profesjonalnej krok po kroku oceny tego zapisu EKG? ;-) Czyli mamy do różnicowania (spisuję po kolei Wasze propozycje): OZW Tr(-), zapalenie osierdzia, reumatyczne zapalenie serca, zespół Dresslera, zatorowość płucna, niewydolność serca, RZS, włośnica - czy coś jeszcze? co można od razu wykluczyć? Nie robimy narazie więcej dodatkowych badań, bo mamy wszystko, co nam powinno wystarczyć, chyba że mnie przekonacie.

Rzeczywiście olaliśmy troche ocene tego ekg, ale ja sie tlumaczylem, ze nie mialem czasu;p i to tak "na oko" bylo ocenione, bez liczenia itp. [moj blad].<br /><br />Ocena: nie napisales z jaka predkoscią jest przesuw taśmy, ale jesli standardowo 25mm/s to czestosc rytmu serca wynosi okolo 95/min [nie wiem czemu napisales 110/min - to ekg bylo robione pozniej, po wstepnej ocenie czestosci?], akcja serca miarowa, rytm zatokowy [choc jak wczesniej mowilem nie wszystkie zalamki P wygladaja tak samo..]. Oś serca: lewogram lub normogram [nie chce mi sie liczyc, ale jak bedzie trzeba to policze - tak na szybko oś mieści się w przedziale -30 do +30]. Załamek P.. przy bardzo dokładnym przyjrzeniu się: zauważam minimalne cechy dwufazowości z dominującą składową początkową, wysokośc załamka P oscyluje w granicach 2 mm [gdyby się uprzeć, możnaby spekulowac minimalne powiekszenie prawego przedsionka, ale uznajmy to wszystko za normę]. Odstep PQ w granicach 120 ms, QRS w granicach 80 - 100 ms. Różny woltaż zespołów QRS szczególnie w V1. Płaskie obniżenie odcinka PQ szczególnie widoczne w odprowadzeniach przedsercowych. W odprowadzeniu III i aVF patologiczne załamki Q [ w sumie to ten zapis jakis taki "kanciasty" i boje sie cokolwiek tu rozpoznawac, ale najwyzej mnie okrzyczysz i poprawisz:P], niewielki załamek Q w odprowadzeniu II [albo jakis "kant":P]. Obniżenie odcinka ST w II, aVR, aVF, V1, uniesienie odcinka ST w pozostałych odprowadzeniach. Przemieszczenie punktu J w I, II, aVR, aVL. Odwrócenie załamka T w II, aVF, V1.<br />Bardziej szczegółowo, jeśli bedzie trzeba to opisze.<br /><br />W związku z powyższym: OZW ze wzgledu na ujemne troponiny i pozne markery zawału serca wykluczam, aczkolwiek ze względu na patologiczne załamki Q w III, aVF [i byc moze II], mozliwe, ze pacjentka przebyla zawal sciany dolnej [zawał "niemy", bezobjawowy, ze względu na towarzyszącą cukrzycę i neuropatię cukrzycową], dlatego w grę wchodzi też zespół Dresslera [jesli zawal byl nie dalej niz 10 - 12 tygodni wczesniej]. Niedokrwienie mięśnia serca w okolicy ściany przedniej, przegrody i ściany dolnej tez mozliwe, ze względu na obniżenie ST. Odcinki PQ obniżone płasko, charakterystyczne dla zapalenia osierdzia [ale ze wzgledu na przemieszczenie punktu J w niektorych odprowadzeniach, choc malo prawdopodobny, to jednak zawal przedsionka jest mozliwy]. Jesli chodzi o zator płucny.. mamy głeboki załamek S w I, głeboki załamek Q w III, odwrocenie zalamka T w V1.. czyli cechy charakterystyczne dla zatorowosci plucnej - brakuje obnizenia ST w II i odwrocenia T w V2-V4, ale mimo wszystko zator [nawet z D-dimerami w normie] brałbym pod uwagę. Z wczesniejszych danych i wywiadu wykluczyłbym OZW, reumatyczne zapalenie serca, niewydolnosc serca [brak w ocenie ekg elementow przerostu miesniowki komor, brak objawow niewydolnosci serca], RZS [w sumie nie pytalismy o objawy RZS, ale nic w badaniu przedmiotowym i podmiotowym wskazujacego na RZS nie napisales], włośnice.<br /><br />Według mnie najbardziej prawdopodobnym jest [ze wzgledu na podniesione wskazniki zapalne] zapalenie osierdzia lub Zespół Dresslera, może też pozawałowe zapalenie nasierdzia.. i nieco mniej prawdopodobna, ale nie wykluczona jest zatorowość płucna.

Rzeczywiście olaliśmy troche ocene tego ekg, ale ja sie tlumaczylem, ze nie mialem czasu;p i to tak "na oko" bylo ocenione, bez liczenia itp. [moj blad]. Ocena: nie napisales z jaka predkoscią jest przesuw taśmy, ale jesli standardowo 25mm/s to czestosc rytmu serca wynosi okolo 95/min [nie wiem czemu napisales 110/min - to ekg bylo robione pozniej, po wstepnej ocenie czestosci?], akcja serca miarowa, rytm zatokowy [choc jak wczesniej mowilem nie wszystkie zalamki P wygladaja tak samo..]. Oś serca: lewogram lub normogram [nie chce mi sie liczyc, ale jak bedzie trzeba to policze - tak na szybko oś mieści się w przedziale -30 do +30]. Załamek P.. przy bardzo dokładnym przyjrzeniu się: zauważam minimalne cechy dwufazowości z dominującą składową początkową, wysokośc załamka P oscyluje w granicach 2 mm [gdyby się uprzeć, możnaby spekulowac minimalne powiekszenie prawego przedsionka, ale uznajmy to wszystko za normę]. Odstep PQ w granicach 120 ms, QRS w granicach 80 - 100 ms. Różny woltaż zespołów QRS szczególnie w V1. Płaskie obniżenie odcinka PQ szczególnie widoczne w odprowadzeniach przedsercowych. W odprowadzeniu III i aVF patologiczne załamki Q [ w sumie to ten zapis jakis taki "kanciasty" i boje sie cokolwiek tu rozpoznawac, ale najwyzej mnie okrzyczysz i poprawisz:P], niewielki załamek Q w odprowadzeniu II [albo jakis "kant":P]. Obniżenie odcinka ST w II, aVR, aVF, V1, uniesienie odcinka ST w pozostałych odprowadzeniach. Przemieszczenie punktu J w I, II, aVR, aVL. Odwrócenie załamka T w II, aVF, V1. Bardziej szczegółowo, jeśli bedzie trzeba to opisze. W związku z powyższym: OZW ze wzgledu na ujemne troponiny i pozne markery zawału serca wykluczam, aczkolwiek ze względu na patologiczne załamki Q w III, aVF [i byc moze II], mozliwe, ze pacjentka przebyla zawal sciany dolnej [zawał "niemy", bezobjawowy, ze względu na towarzyszącą cukrzycę i neuropatię cukrzycową], dlatego w grę wchodzi też zespół Dresslera [jesli zawal byl nie dalej niz 10 - 12 tygodni wczesniej]. Niedokrwienie mięśnia serca w okolicy ściany przedniej, przegrody i ściany dolnej tez mozliwe, ze względu na obniżenie ST. Odcinki PQ obniżone płasko, charakterystyczne dla zapalenia osierdzia [ale ze wzgledu na przemieszczenie punktu J w niektorych odprowadzeniach, choc malo prawdopodobny, to jednak zawal przedsionka jest mozliwy]. Jesli chodzi o zator płucny.. mamy głeboki załamek S w I, głeboki załamek Q w III, odwrocenie zalamka T w V1.. czyli cechy charakterystyczne dla zatorowosci plucnej - brakuje obnizenia ST w II i odwrocenia T w V2-V4, ale mimo wszystko zator [nawet z D-dimerami w normie] brałbym pod uwagę. Z wczesniejszych danych i wywiadu wykluczyłbym OZW, reumatyczne zapalenie serca, niewydolnosc serca [brak w ocenie ekg elementow przerostu miesniowki komor, brak objawow niewydolnosci serca], RZS [w sumie nie pytalismy o objawy RZS, ale nic w badaniu przedmiotowym i podmiotowym wskazujacego na RZS nie napisales], włośnice. Według mnie najbardziej prawdopodobnym jest [ze wzgledu na podniesione wskazniki zapalne] zapalenie osierdzia lub Zespół Dresslera, może też pozawałowe zapalenie nasierdzia.. i nieco mniej prawdopodobna, ale nie wykluczona jest zatorowość płucna.

z tym rytmem to przeoczyłem - ale licząc czynność serca też się przybliża, a wiec czuję się usprawiedliwiony tą nieścisłością ;-) Ocena EKG ładnie szczegółowo, zauważyłeś prawie wszystko co trzeba, ale opis troszkę chaotyczny (wiem lubię się czepiać, ale studia mnie tego nauczyły). Opisując EKG idziemy w kolejności: rytm, oś, zaburzenia przewodzenia, morfologia załamków, QT i QTc, przerosty, zawały świeże lub przebyte (na końcu), ew. ocena czynności stymulatora. Piszemy to co jest nieprawidłowe, a w Twoim opisie laik nie odróżni co jest normą, a co nie i się od razu przestraszy. Proponuje jeszcze raz napisać ten opis (ja swój zrobiony przed wrzuceniem przypadku wrzucę i tak na koniec, czyli niebawem). CO do Twoich uwag w nawiasach -jakie sa kryteria rytmu zatokowego? jak odróżnić najłatwiej zapalanie osierdzia od kazuistycznie występującego zawału przedsionka po zapisie EKG? jaka jest norma wysokości dla załamka P w odpr. kończynowych? Oczywiście bardzo dobrze wykluczyłeś te (OZW, ch.reumatyczną, niewydolność serca, RZS, włośnicę). Co do pozawałowego zapalenia osierdzi czy zapis EKG byłby taki jak wyżej? dlaczego nie? Mamy 2 najistotniejsze diagnozy: zespół Dresslera (padł już na początku, ale nie został wybroniony) i zatorowość płucna. I jedno z nich jest ostateczną odpowiedzią w tym przypadku. Jak to zróżnicować najłatwiej i najszybciej w TYM przypadku? Co przemawia z badań i objawów za jedną chorobą, a co za drugą? CO ewentualnie z dostępnych danych pozwala coś wykluczyć praktycznie na wstępie?

z tym rytmem to przeoczyłem - ale licząc czynność serca też się przybliża, a wiec czuję się usprawiedliwiony tą nieścisłością ;-)<br /><br />Ocena EKG ładnie szczegółowo, zauważyłeś prawie wszystko co trzeba, ale opis troszkę chaotyczny (wiem lubię się czepiać, ale studia mnie tego nauczyły). Opisując EKG idziemy w kolejności: rytm, oś, zaburzenia przewodzenia, morfologia załamków, QT i QTc, przerosty, zawały świeże lub przebyte (na końcu), ew. ocena czynności stymulatora. Piszemy to co jest nieprawidłowe, a w Twoim opisie laik nie odróżni co jest normą, a co nie i się od razu przestraszy. Proponuje jeszcze raz napisać ten opis (ja swój zrobiony przed wrzuceniem przypadku wrzucę i tak na koniec, czyli niebawem). CO do Twoich uwag w nawiasach -jakie sa kryteria rytmu zatokowego? jak odróżnić najłatwiej zapalanie osierdzia od kazuistycznie występującego zawału przedsionka po zapisie EKG? jaka jest norma wysokości dla załamka P w odpr. kończynowych?<br /><br />Oczywiście bardzo dobrze wykluczyłeś te (OZW, ch.reumatyczną, niewydolność serca, RZS, włośnicę). Co do pozawałowego zapalenia osierdzi czy zapis EKG byłby taki jak wyżej? dlaczego nie? Mamy 2 najistotniejsze diagnozy: zespół Dresslera (padł już na początku, ale nie został wybroniony) i zatorowość płucna. I jedno z nich jest ostateczną odpowiedzią w tym przypadku. Jak to zróżnicować najłatwiej i najszybciej w TYM przypadku? Co przemawia z badań i objawów za jedną chorobą, a co za drugą? CO ewentualnie z dostępnych danych pozwala coś wykluczyć praktycznie na wstępie?

Zalezy na kim wzorujesz ocene swojego ekg, bo w kazdej ksiazce sa minimalne roznice, ja pisalem wg Dale Dubina, bo tylko to mam przy sobie, a wszystko inne zostawilem w mieszakniu studyjnym. Pisalem nieprawidlowosci, a z prawidłowych danych tylko te, ktore uwazalem za wazne [ze wzgledu na wczesniejsza dyskusje]. Odpowiadam na pytania: 1. Rytm zatokowy, to rytm, ktory powstaje w wezle SA! i zatem zalamki P mają jednakową morfologię, dodatkowo: # załamki P są dodatnie w odprowadzeniach I, II i ujemne w aVR # załamek P występuje przed każdym zespołem QRS # częstość rytmu mieści się w granicach 60 - 100/min. 2. W zapaleniu osierdzia odcinek PQ jest obnizony poziomo w kazdym odprowadzeniu, Odcinek ST jest uniesiony w kazdym odprowadzeniu, natomiast w zawale przedsionka PQ jest obnizony poziomo w dol, ST uniesione z przemieszczeniem punktu J [ale od tego wystepuja rozne odstepstwa, czytalem artykuly gdzie prawie wszystkie z tych mozliwosci wystepowaly odwrotnie, dlatego sie doczepilem]. 3. Norma wysokości dla załamka P wynosi 2,5 mm [u nas wynosi okolo 2 mm, nieco ponad 2 mm - dlatego zwrocilem na to uwage]. Zatorowość płucną podałem do róznicowania na wstepie, bo nie mialem D-dimerow, po uzyskaniu wyniku, ktory jest w normnie calkowicie odpada ta diagnoza [moznaby podejrzewac ciagle zatorowosc w przypadku normy D-dimerow, ale musialby na to wskazywac obraz kliniczny, poza tym w RTG byloby powiekszenie sylwetki serca, itp.]. Według mnie jest to Zespół Dresslera ze względu na to, iż w ekg widac zmiany charakterystyczne dla zapalenia osierdzia, a skorelowane jest to z przebyciem zawału sciany dolnej [zrobmy ECHO i bedzie wszystko jasne]. Objawy u pacjentki: * podwyższona temperatura; * ból w klatce piersiowej przypominający ból w chorobi niedokrwiennej serca; * uczucie duszności i przyspieszona czynność serca; * leukocytoza, przyspieszone OB, wzrost CRP; * obraz "płaszczowego" uszkodzenia serca w zapisie EKG. * można oznaczyć przeciwciała przeciwko komórkom mięśnia sercowego w surowicy; * osłuchowo nie ma tarcia osierdzia? Chyba odpowiedzialem na wszystkie pytania, jak nie to dopowiem [jesli bede wiedzial oczywiscie;p] :-)

Zalezy na kim wzorujesz ocene swojego ekg, bo w kazdej ksiazce sa minimalne roznice, ja pisalem wg Dale Dubina, bo tylko to mam przy sobie, a wszystko inne zostawilem w mieszakniu studyjnym. Pisalem nieprawidlowosci, a z prawidłowych danych tylko te, ktore uwazalem za wazne [ze wzgledu na wczesniejsza dyskusje].<br /><br />Odpowiadam na pytania: <br />1. Rytm zatokowy, to rytm, ktory powstaje w wezle SA! i zatem zalamki P mają jednakową morfologię, dodatkowo:<br /># załamki P są dodatnie w odprowadzeniach I, II i ujemne w aVR<br /># załamek P występuje przed każdym zespołem QRS<br /># częstość rytmu mieści się w granicach 60 - 100/min.<br />2. W zapaleniu osierdzia odcinek PQ jest obnizony poziomo w kazdym odprowadzeniu, Odcinek ST jest uniesiony w kazdym odprowadzeniu, natomiast w zawale przedsionka PQ jest obnizony poziomo w dol, ST uniesione z przemieszczeniem punktu J [ale od tego wystepuja rozne odstepstwa, czytalem artykuly gdzie prawie wszystkie z tych mozliwosci wystepowaly odwrotnie, dlatego sie doczepilem].<br />3. Norma wysokości dla załamka P wynosi 2,5 mm [u nas wynosi okolo 2 mm, nieco ponad 2 mm - dlatego zwrocilem na to uwage].<br /><br />Zatorowość płucną podałem do róznicowania na wstepie, bo nie mialem D-dimerow, po uzyskaniu wyniku, ktory jest w normnie calkowicie odpada ta diagnoza [moznaby podejrzewac ciagle zatorowosc w przypadku normy D-dimerow, ale musialby na to wskazywac obraz kliniczny, poza tym w RTG byloby powiekszenie sylwetki serca, itp.].<br /><br />Według mnie jest to Zespół Dresslera ze względu na to, iż w ekg widac zmiany charakterystyczne dla zapalenia osierdzia, a skorelowane jest to z przebyciem zawału sciany dolnej [zrobmy ECHO i bedzie wszystko jasne]. Objawy u pacjentki:<br /> * podwyższona temperatura;<br /> * ból w klatce piersiowej przypominający ból w chorobi niedokrwiennej serca;<br /> * uczucie duszności i przyspieszona czynność serca;<br /> * leukocytoza, przyspieszone OB, wzrost CRP;<br /> * obraz "płaszczowego" uszkodzenia serca w zapisie EKG.<br /> * można oznaczyć przeciwciała przeciwko komórkom mięśnia sercowego w surowicy;<br /> * osłuchowo nie ma tarcia osierdzia?<br /><br />Chyba odpowiedzialem na wszystkie pytania, jak nie to dopowiem [jesli bede wiedzial oczywiscie;p] :-)

Świetnie, mamy oczywiście do czynienia z zespołem Dresslera, badań wystarczy żeby to stwierdzić. W echo stwierdzimy obecność płynu w worku osierdziowym oraz obszar dyskinezy w obrębie koniuszka i ściany dolnej lewej komory. Pacjentka jednak jak dobrze zauważyłeś przeszła zawał ściany dolnej (blizna po zawale w EKG), którego ze względu na neuropatię cukrzycową nie odczuła (zresztą mogła być maska brzuszna zawału i chora mogła odczuwać jedynie ból brzucha, który sobie zignorowała). Jednak godne pochwały jest to, że wspomniałeś jako jedyny o zatorowości płucnej, którą w Polsce częściej wykrywa się na stole sekcyjnym niż w szpitalu, mimo że się na nią tak bardzo zwraca uwagę w czasie studiów. Jednak jaki jest stosunek D-dimerów do zatorowości płucnej? Jakie czynniki ryzyka były u chorej? Rtg ap klp mamy i jest w normie dla wieku czy to jednak wyklucza zatorowość? jak wykluczyć najlepiej zatorowość w tym przypadku (nigdy nie wiadomo czy na zespół Dresslera nie nałożyła się zatorowość stąd te różne niuanse w EKG?) i na co (jaki parametr) w tym badaniu należy zwrócić uwagę? Na moje pytanie odnośnie EKG odpowiedziałeś b.dobrze, ale co do zawału przedsionka mamy izolowane obniżenia odstępu PQ w kilku sąsiednich odprowadzeniach danej strony z przeciwstawnym uniesieniem PQ w odpr. strony przeciwnej bez zmian ST-T (o ile nie ma jednocześnie zawału w obrębie komory). W zapaleniu osierdzia występuje rozlane obniżenie PQ z przeciwstawnymi lustrzanymi uniesieniami w aVR i V1 + horyzontalne rozlane uniesienie ST-T. ps. opisana przeze mnie kolejność opisu pochodzi z materiałów na specjalizację z kardiologii, ale masz rację co książka to inaczej, jednak ta kolejność opisu ułatwia bardzo wnioskowanie.

Świetnie, mamy oczywiście do czynienia z zespołem Dresslera, badań wystarczy żeby to stwierdzić. W echo stwierdzimy obecność płynu w worku osierdziowym oraz obszar dyskinezy w obrębie koniuszka i ściany dolnej lewej komory. Pacjentka jednak jak dobrze zauważyłeś przeszła zawał ściany dolnej (blizna po zawale w EKG), którego ze względu na neuropatię cukrzycową nie odczuła (zresztą mogła być maska brzuszna zawału i chora mogła odczuwać jedynie ból brzucha, który sobie zignorowała). Jednak godne pochwały jest to, że wspomniałeś jako jedyny o zatorowości płucnej, którą w Polsce częściej wykrywa się na stole sekcyjnym niż w szpitalu, mimo że się na nią tak bardzo zwraca uwagę w czasie studiów. Jednak jaki jest stosunek D-dimerów do zatorowości płucnej? Jakie czynniki ryzyka były u chorej? Rtg ap klp mamy i jest w normie dla wieku czy to jednak wyklucza zatorowość? jak wykluczyć najlepiej zatorowość w tym przypadku (nigdy nie wiadomo czy na zespół Dresslera nie nałożyła się zatorowość stąd te różne niuanse w EKG?) i na co (jaki parametr) w tym badaniu należy zwrócić uwagę? Na moje pytanie odnośnie EKG odpowiedziałeś b.dobrze, ale co do zawału przedsionka mamy izolowane obniżenia odstępu PQ w kilku sąsiednich odprowadzeniach danej strony z przeciwstawnym uniesieniem PQ w odpr. strony przeciwnej bez zmian ST-T (o ile nie ma jednocześnie zawału w obrębie komory). W zapaleniu osierdzia występuje rozlane obniżenie PQ z przeciwstawnymi lustrzanymi uniesieniami w aVR i V1 + horyzontalne rozlane uniesienie ST-T. <br />ps. opisana przeze mnie kolejność opisu pochodzi z materiałów na specjalizację z kardiologii, ale masz rację co książka to inaczej, jednak ta kolejność opisu ułatwia bardzo wnioskowanie.

W zatorowości płucnej RTG jest pierwszym badaniem jakie robimy. Przy niemasywnej zatorowości [anatomicznie] mozemy nie zobaczyc zmian charakterystycznych dla zatorowosci w rtg ap klp. Jednak przy podejrzeniu zatorowosci podstawowym badaniem jest poziom D-dimerow. Prawidłowy obraz w rtg i norma D-dimerow [czyli m, ale w obecnym stanie chorej, podanie kontrastru i sama inwazyjnosc badania nie jest zbyt wskazana i to badanie odlozylbym na koniec. W zwiazku z tym, ze u naszej pacjentki wspolistnieja zylaki konczyn dolnych, w ostatnim czasie unieruchomienie, stan zapalny, a D-dimery sa w okolicy gornej granicy normy [w duuuzym zaokrągleniu] pokusilbym sie o angio-TK dla swietego spokoju.

W zatorowości płucnej RTG jest pierwszym badaniem jakie robimy. Przy niemasywnej zatorowości [anatomicznie] mozemy nie zobaczyc zmian charakterystycznych dla zatorowosci w rtg ap klp. Jednak przy podejrzeniu zatorowosci podstawowym badaniem jest poziom D-dimerow. Prawidłowy obraz w rtg i norma D-dimerow [czyli m, ale w obecnym stanie chorej, podanie kontrastru i sama inwazyjnosc badania nie jest zbyt wskazana i to badanie odlozylbym na koniec. W zwiazku z tym, ze u naszej pacjentki wspolistnieja zylaki konczyn dolnych, w ostatnim czasie unieruchomienie, stan zapalny, a D-dimery sa w okolicy gornej granicy normy [w duuuzym zaokrągleniu] pokusilbym sie o angio-TK dla swietego spokoju.

Generalnie jest taka zasada wysokie D-dimery + objawy kliniczne raczej potwierdzają zatorowość płucną, D-dimery w normie natomiast zatorowości nigdy nie wykluczają. Angio-CT ejst owszem najlepszym badaniem żeby wykluczyć zator t.płcunej, ale jakie badanie tańsze, bardziej powszechne pozwoli z wysoką swoistością wykluczyć zatorowość? w naszym przypadku niejako przy okazji to badanie byśmy robili. Aha i ostatnie jakie należy wdrożyć leczenie w szpitalu i jakie zalecenia do domu powinna dostać pacjentka?

Generalnie jest taka zasada wysokie D-dimery + objawy kliniczne raczej potwierdzają zatorowość płucną, D-dimery w normie natomiast zatorowości nigdy nie wykluczają. Angio-CT ejst owszem najlepszym badaniem żeby wykluczyć zator t.płcunej, ale jakie badanie tańsze, bardziej powszechne pozwoli z wysoką swoistością wykluczyć zatorowość? w naszym przypadku niejako przy okazji to badanie byśmy robili. Aha i ostatnie jakie należy wdrożyć leczenie w szpitalu i jakie zalecenia do domu powinna dostać pacjentka?

To ja czytalem, ze D-dimery i brak objawow w 90% pozwalaja wykluczyc zatorowosc, co do potwierdzenia to oczywiscie masz racje. USG dopplera w przypadku zylakow trzeba zrobic, i mozna tez w ten sposob przeprowadzic diagnostyke zatorowosci, bo wszystkie inne badania sa juz z tych drogich. Leczenie.. NLPZ- np. aspiryna 1,5 - 2 g dziennie, jesli objawy beda sie utrzymywac wlaczylbym sterydy [oczywiscie to na Zespol Dresslera, zakladam, ze zatoru nie ma].

To ja czytalem, ze D-dimery i brak objawow w 90% pozwalaja wykluczyc zatorowosc, co do potwierdzenia to oczywiscie masz racje. USG dopplera w przypadku zylakow trzeba zrobic, i mozna tez w ten sposob przeprowadzic diagnostyke zatorowosci, bo wszystkie inne badania sa juz z tych drogich.<br /><br />Leczenie.. NLPZ- np. aspiryna 1,5 - 2 g dziennie, jesli objawy beda sie utrzymywac wlaczylbym sterydy [oczywiscie to na Zespol Dresslera, zakladam, ze zatoru nie ma].

Zgadza się, tylko mi chodziło że D-dimery w normie i obecność duszności, zatorowości płucnej wcale nie wykluczają. Leczenie ok - dokładnie takie do aspiryny dodatkowo insulina (gliklazyd na czas hospitalizacji odstawiamy), a co z zaleceniami i lekami do domu? USG Dopplerowskie kk. dolnych może być, a czy echo serca mogłoby pomóc w jakiś sposób w wykluczeniu ZP? na jakie parametry trzeba by zwrócić uwagę?

Zgadza się, tylko mi chodziło że D-dimery w normie i obecność duszności, zatorowości płucnej wcale nie wykluczają.<br />Leczenie ok - dokładnie takie do aspiryny dodatkowo insulina (gliklazyd na czas hospitalizacji odstawiamy), a co z zaleceniami i lekami do domu?<br />USG Dopplerowskie kk. dolnych może być, a czy echo serca mogłoby pomóc w jakiś sposób w wykluczeniu ZP? na jakie parametry trzeba by zwrócić uwagę?

ECHO moze byc w sumie, jesli ocenimy EF prawej komory, obecnosc fali zwrotnej do prawej komory, cisnienie w tetnicy plucnej, mozna do pewnego stopnia uwidocznic tetnice plucne, mozna szukac ewentualnych skrzeplin przysciennych. [nie znam sie jeszcze:-)]<br />Do domu zalecenia - ruch, kontrolowanie cukrzycy, samoobserwacja, spanie na wysoko ulozonych poduszkach, przynajmniej do czasu wyleczenia. Kontrola po dwóch tygodniach [nie wiem].<br /><br />Dzieki za mila rozmowe:-)

ECHO moze byc w sumie, jesli ocenimy EF prawej komory, obecnosc fali zwrotnej do prawej komory, cisnienie w tetnicy plucnej, mozna do pewnego stopnia uwidocznic tetnice plucne, mozna szukac ewentualnych skrzeplin przysciennych. [nie znam sie jeszcze:-)] Do domu zalecenia - ruch, kontrolowanie cukrzycy, samoobserwacja, spanie na wysoko ulozonych poduszkach, przynajmniej do czasu wyleczenia. Kontrola po dwóch tygodniach [nie wiem]. Dzieki za mila rozmowe:-)

O to chodziło - echo można zrobić prawie w każdym szpitalu gdzie jest kardiologia i można je zrobić przy łóżku pacjenta i jest tanie, nieinwazyjne i dość swoiste dla ZP. Nawet jeżeli nie uda się uwidocznić samej skrzepliny, bo musiałaby być w pniu lub początkowych odcinkach tt. płucnych, to można tez wnioskować pośrednio o zatorze w dalszych odcinkach po zwiększonym ciśnieniu w pniu płucnym (>15 mmHg), poszerzenie pnia płucnego, zmniejszonej EF prawej komory, poszerzeniu prawego przedsionka ew. z wtórną niedomykalnością zastawki trójdzielnej (obecność fali zwrotnej), czyli typowe cechy serca płucnego. Jeżeli mamy podejrzenie ZP i nie mamy dostępu do angio-CT warto oprócz echa, D-dimerów zrobić gazometrię - w przypadku ZP mamy do czynienia z jednoczesną hipoksemią, hipokapnią i zasadowicą oddechową, co jest bardzo charakterystyczne dla tej choroby. Przypadek uważam za rozwiązany - Jarko pierwszy zauważył to co trzeba - gratuluję ;-) Rozpoznanie końcowe: ZESPÓŁ DRESSLERA z zapaleniem osierdzia po przebytym niemym zawale ściany dolnej serca u osoby z wieloletnim wywiadem cukrzycy typu 2. Słowo komentarza: przypadek dotyczył właściwie diagnostyki nietypowego bólu w klatce piersiowej u osoby obciążonej internistycznie. W zapisie EKG: RZM ok. 100/min. Oś serca pośrednia (lewogram). Rozlane znamienne uniesienie odcinka ST w odpr. I, II, aVL, V2-V6 z przeciwstawnym obniżeniem ST w III i aVF. Obniżenie odcinka PQ w odpr. I, II, V2-V6 z przeciwstawnym uniesieniem PQ w odpr. aVR i V1. QT = 400 ms, QTc (obliczone ze wzoru Bazetta) = 445 ms (norma). Dwufazowe załamki P w odpr. V1 (spełnione kryterium szerokości i głębokości fazy ujemnej >1 mm) - P - mitrale (nieprawidłowości lewego przedsionka). Bez cech przerostu komór (wskaźnik Sokołowa dla LK - 27 mm).Patologiczne załamki Q w odpr. III i aVF - cechy przebytego zawału ściany dolnej do różnicowania klinicznego z rozległym zawałem STEMI w trakcie ewolucji. Ujemny załamek T w odpr. III. Po opisie EKG rozpoznaliśmy pericarditis - należało je różnicować z myocarditis i rozległym zawałem, jednak ujemne markery martwicy serca pozwalają to dwa ostatnie wykluczyć. Pacjentka miała objawy grypopodobne. Bóle wielu stawów i osłabienie oraz pericarditis mogłyby również budzić podejrzenie SLE (nikt chyba o tym nie wspomniał), RZS (nietypowe stawy zajęte, ale może być zapalenie serca w przebiegu RZS), reumatyczne pancarditis (przy ASO w normie wykluczyliśmy od razu). W EKG występowały również istotne cechy mogące sugerować ZP - czyli ujemny załamek T i szeroki Q w odpr. III, jednak nie było dekstrogyrii, cech poszerzenia prawego przedsionka (P-pulmonale) i ujemnych załamków T w V1-V3, co jednak nie pozwala na 100 % wykluczyć tej poważnej choroby. Niskie D-dimery, prawidłowe RTG przeglądowe klp i prawidłowe parametry prawego przedsionka, prawej komory i ciśnienie w t.płucnej ostatecznie wykluczają zatorowość płucną. Tak jak pisałem wyżej ZP była najważniejszą jednostką do różnicowania u naszej pacjentki, bo był obciążający wywiad (żylaki kk. dolnych, starszy wiek, wieloletni wywiad cukrzycy, więc i miażdżyca, uzupełnić wywiad o przyjmowanie HTZ). Stąd bardzo bym, chciał zwrócić uwagę na szczegóły diagnostyki ZP, która jest często przegapiana, bo nie ma wielu oznak w podstawowych badaniach, a skutki tego są dramatyczne. Pacjentka miała szczęście, bo o tym że przebyła zawał mogłaby się dowiedzieć w bardziej dramatycznych okolicznościach (np. przy kolejnym zawale powikłanym ostrą niewydolnością serca), gdyby zamiast paracetamolu w domu przyjęła aspirynę najpewniej zespół Dresslera by się w ogóle nie pojawił. Nieuważny lekarz mógłby nie zauważyć przebytego zawału w EKG i rozpoznać OZW lub co gorsza nie zrobiwszy EKG rozpoznać grypę i też by wyleczył chorą, jednak nie na to co powinien. Pacjentka w trakcie hospitalizacji została rutynowo zbadana (echo, dodatnia próba wysiłkowa, koronarografia z uwidocznieniem krytycznego zwężenia w pniu prawej t.wieńcowej, które zostało poszerzone z użyciem stentu) - zalecenia: ASA 100 mg/d do końca życia, klopidogrel 300 mg przez 1 rok, enalapryl, metoprolol, atorwastatyna 20 mg/d, insulina i gliklazyd jak dotychczas, diosmina i witaminę PP również, do tego dieta cukrzycowa i dieta bogata w wielonienasycone kw. tłuszczowe (omega 3 i 6), wysiłek fizyczny i kontrola w poradni kardiologicznej raz w miesiącu. Dziękuję wszystkim za udział w dyskusji i przepraszam za czepliwość ;-)

O to chodziło - echo można zrobić prawie w każdym szpitalu gdzie jest kardiologia i można je zrobić przy łóżku pacjenta i jest tanie, nieinwazyjne i dość swoiste dla ZP. Nawet jeżeli nie uda się uwidocznić samej skrzepliny, bo musiałaby być w pniu lub początkowych odcinkach tt. płucnych, to można tez wnioskować pośrednio o zatorze w dalszych odcinkach po zwiększonym ciśnieniu w pniu płucnym (>15 mmHg), poszerzenie pnia płucnego, zmniejszonej EF prawej komory, poszerzeniu prawego przedsionka ew. z wtórną niedomykalnością zastawki trójdzielnej (obecność fali zwrotnej), czyli typowe cechy serca płucnego. Jeżeli mamy podejrzenie ZP i nie mamy dostępu do angio-CT warto oprócz echa, D-dimerów zrobić gazometrię - w przypadku ZP mamy do czynienia z jednoczesną hipoksemią, hipokapnią i zasadowicą oddechową, co jest bardzo charakterystyczne dla tej choroby.<br /><br />Przypadek uważam za rozwiązany - Jarko pierwszy zauważył to co trzeba - gratuluję ;-) Rozpoznanie końcowe: ZESPÓŁ DRESSLERA z zapaleniem osierdzia po przebytym niemym zawale ściany dolnej serca u osoby z wieloletnim wywiadem cukrzycy typu 2.<br /><br />Słowo komentarza: przypadek dotyczył właściwie diagnostyki nietypowego bólu w klatce piersiowej u osoby obciążonej internistycznie. W zapisie EKG: RZM ok. 100/min. Oś serca pośrednia (lewogram). Rozlane znamienne uniesienie odcinka ST w odpr. I, II, aVL, V2-V6 z przeciwstawnym obniżeniem ST w III i aVF. Obniżenie odcinka PQ w odpr. I, II, V2-V6 z przeciwstawnym uniesieniem PQ w odpr. aVR i V1. QT = 400 ms, QTc (obliczone ze wzoru Bazetta) = 445 ms (norma). Dwufazowe załamki P w odpr. V1 (spełnione kryterium szerokości i głębokości fazy ujemnej >1 mm) - P - mitrale (nieprawidłowości lewego przedsionka). Bez cech przerostu komór (wskaźnik Sokołowa dla LK - 27 mm).Patologiczne załamki Q w odpr. III i aVF - cechy przebytego zawału ściany dolnej do różnicowania klinicznego z rozległym zawałem STEMI w trakcie ewolucji. Ujemny załamek T w odpr. III.<br />Po opisie EKG rozpoznaliśmy pericarditis - należało je różnicować z myocarditis i rozległym zawałem, jednak ujemne markery martwicy serca pozwalają to dwa ostatnie wykluczyć. Pacjentka miała objawy grypopodobne. Bóle wielu stawów i osłabienie oraz pericarditis mogłyby również budzić podejrzenie SLE (nikt chyba o tym nie wspomniał), RZS (nietypowe stawy zajęte, ale może być zapalenie serca w przebiegu RZS), reumatyczne pancarditis (przy ASO w normie wykluczyliśmy od razu). W EKG występowały również istotne cechy mogące sugerować ZP - czyli ujemny załamek T i szeroki Q w odpr. III, jednak nie było dekstrogyrii, cech poszerzenia prawego przedsionka (P-pulmonale) i ujemnych załamków T w V1-V3, co jednak nie pozwala na 100 % wykluczyć tej poważnej choroby. Niskie D-dimery, prawidłowe RTG przeglądowe klp i prawidłowe parametry prawego przedsionka, prawej komory i ciśnienie w t.płucnej ostatecznie wykluczają zatorowość płucną. Tak jak pisałem wyżej ZP była najważniejszą jednostką do różnicowania u naszej pacjentki, bo był obciążający wywiad (żylaki kk. dolnych, starszy wiek, wieloletni wywiad cukrzycy, więc i miażdżyca, uzupełnić wywiad o przyjmowanie HTZ). Stąd bardzo bym, chciał zwrócić uwagę na szczegóły diagnostyki ZP, która jest często przegapiana, bo nie ma wielu oznak w podstawowych badaniach, a skutki tego są dramatyczne. Pacjentka miała szczęście, bo o tym że przebyła zawał mogłaby się dowiedzieć w bardziej dramatycznych okolicznościach (np. przy kolejnym zawale powikłanym ostrą niewydolnością serca), gdyby zamiast paracetamolu w domu przyjęła aspirynę najpewniej zespół Dresslera by się w ogóle nie pojawił. Nieuważny lekarz mógłby nie zauważyć przebytego zawału w EKG i rozpoznać OZW lub co gorsza nie zrobiwszy EKG rozpoznać grypę i też by wyleczył chorą, jednak nie na to co powinien. Pacjentka w trakcie hospitalizacji została rutynowo zbadana (echo, dodatnia próba wysiłkowa, koronarografia z uwidocznieniem krytycznego zwężenia w pniu prawej t.wieńcowej, które zostało poszerzone z użyciem stentu) - zalecenia: ASA 100 mg/d do końca życia, klopidogrel 300 mg przez 1 rok, enalapryl, metoprolol, atorwastatyna 20 mg/d, insulina i gliklazyd jak dotychczas, diosmina i witaminę PP również, do tego dieta cukrzycowa i dieta bogata w wielonienasycone kw. tłuszczowe (omega 3 i 6), wysiłek fizyczny i kontrola w poradni kardiologicznej raz w miesiącu.<br /><br />Dziękuję wszystkim za udział w dyskusji i przepraszam za czepliwość ;-)