z pediatrii274Rozwiązany

Na każdym dworcu w toalecie

Autor: krz86

0 pytańŚredniUtworzono: 16 mar 2026

Opis przypadku

Opis przypadku: Do lekarza w wiejskim ośrodku zdrowia zgłasza się 43-letni mężczyzna narzekając na występujące od kilku miesięcy luźne stolce. Pacjent ma od 2 do 5 wypróżnień w ciągu dnia, co znacznie przeszkadza mu w pracy kierowcy autobusu. Nie boli go brzuch ani żadna inna część ciała. W badaniu fizykalnym powiększone obustronnie węzły chłonne szyi. Osłuchowo bez zmian. Jama brzuszna wysklepiona powyżej poziomu klatki piersiowej. Powłoki miękkie, niebolesne, brak oporów patologicznych. Wątroba niepowiększona, śledziona niemacalna. Objawy otrzewnowe, Chełmońskiego oraz Goldflama ujemne (-). Zwraca uwagę chrypka i niewielkie utykanie na lewą nogę. Wyniki posiadanych badań dodatkowych: Morfologia krwi wykonana 10 miesięcy temu. Jedynym odchyleniem mierna limfocytoza. Badanie ogólne moczu sprzed 10 miesięcy - brak nieprawidłowości Pytanie/a QUIZowe: O co powinniśmy spytać pacjenta? Jakie powinniśmy przyjąć postępowanie? Jakie badania zlecić? Co może być przyczyną dolegliwości kierowcy? Data podania rozwiązania przez autora: 17.08.2010 Opis przypadku: Do lekarza w wiejskim ośrodku zdrowia zgłasza się 43-letni mężczyzna narzekając na występujące od kilku miesięcy luźne stolce. Pacjent ma od 2 do 5 wypróżnień w ciągu dnia, co znacznie przeszkadza mu w pracy kierowcy autobusu. Nie boli go brzuch ani żadna inna część ciała. W badaniu fizykalnym powiększone obustronnie węzły chłonne szyi. Osłuchowo bez zmian. Jama brzuszna wysklepiona powyżej poziomu klatki piersiowej. Powłoki miękkie, niebolesne, brak oporów patologicznych. Wątroba niepowiększona, śledziona niemacalna. Objawy otrzewnowe, Chełmońskiego oraz Goldflama ujemne (-). Zwraca uwagę chrypka i niewielkie utykanie na lewą nogę. Wyniki posiadanych badań dodatkowych: Morfologia krwi wykonana 10 miesięcy temu. Jedynym odchyleniem mierna limfocytoza. Badanie ogólne moczu sprzed 10 miesięcy - brak nieprawidłowości Pytanie/a QUIZowe: O co powinniśmy spytać pacjenta? Jakie powinniśmy przyjąć postępowanie? Jakie badania zlecić? Co może być przyczyną dolegliwości kierowcy? Data podania rozwiązania przez autora: 17.08.2010

Sformułuj odpowiedź

Zgłoszone odpowiedzi (30)

bialamewa11.08.2010 08:43

Czy pacjent przyjmuje jakieś leki? (Czy przyjmował podczas ostatniego pół roku) Powtórzyć morfologie i badanie moczu, OB, CRP, ew. badanie stolca + wygląd stolca, czy wystepuje bol przy oddawaniu stolca, krew, śluz? Zbadać dlaczego utyka na lewą nogę - w ktorym stawie występuje ból, jesli wystepuje?

bialamewa11.08.2010 08:43

Czy pacjent przyjmuje jakieś leki? (Czy przyjmował podczas ostatniego pół roku) Powtórzyć morfologie i badanie moczu, OB, CRP, ew. badanie stolca + wygląd stolca, czy wystepuje bol przy oddawaniu stolca, krew, śluz? Zbadać dlaczego utyka na lewą nogę - w ktorym stawie występuje ból, jesli wystepuje?

gapcio11.08.2010 08:49

wywiad: - od jak dawna występuje chrypka? czy boli go gardło? - od jak dawna utyka na lewą noge i czy jest to spowodowane jakims urazem? - czy kiedykolwiek miał problemy hormonalne, trudnosci z oddychaniem/ połykaniem pokarmu(dgn w kierunku neo tarczycy)? - czy zdarzają się u niego stany podgorączkowe? - czy ktos w rodzinie choruje na choroby autoimmunologiczne? postępowanie i badania: - krew: morfologia, biochemia, hormony tarczycy, oznaczenie przeciwciał toczniowych, - badanie stolca - USG tarczycy - RTG małych stawów wstępne podejrzenia: neo tarczycy neuropatia cukrzycowa RZS SLE

gapcio11.08.2010 08:49

wywiad: - od jak dawna występuje chrypka? czy boli go gardło? - od jak dawna utyka na lewą noge i czy jest to spowodowane jakims urazem? - czy kiedykolwiek miał problemy hormonalne, trudnosci z oddychaniem/ połykaniem pokarmu(dgn w kierunku neo tarczycy)? - czy zdarzają się u niego stany podgorączkowe? - czy ktos w rodzinie choruje na choroby autoimmunologiczne? postępowanie i badania: - krew: morfologia, biochemia, hormony tarczycy, oznaczenie przeciwciał toczniowych, - badanie stolca - USG tarczycy - RTG małych stawów wstępne podejrzenia: neo tarczycy neuropatia cukrzycowa RZS SLE

Kaamil11.08.2010 08:59

jakie charakter mają biegunki? krew, śluz, ropa w kale? czy występuje biegunka nocą? zmiany masy ciała w ostatnim czasie? od kiedy powiększone węzły chłonne szyi? czy są bolesne, czy w pakietach, przesuwalne? czy występuje wole w badaniu przedmiotowym? guzki tarczycy? czy w wywiadach rodzinnych coś istotnego? od keidy utyka na nogę? co go konkretnie boli? od kiedy chrypa? czy były okresy bez chrypy? czy występujue duszność? czy boli go gardło? jaki stan zębów? śiwiąd? zmiany skórne? wywiad w kierunku zakażenia HIV badania: morfologia z rozmazem, TSH, USG szyi, stg klp, glukoza, mocznik, kreatynina, AST, ALT OB, CRP, Na, K, Ca całkowity w surowicy, D-dimery, RR, EKG, przeciwciała anty HIV IgM/IgG, RNA HIV jeśli wywdia w tym kierunku jest dodatni. Badanie kału na krew utajoną, jaja pasożytów i bakterioskopowe. podejrzewam raka rdzeniastego tarczycy + ewentualnie jeden z zespołów MEN.

Kaamil11.08.2010 08:59

jakie charakter mają biegunki? krew, śluz, ropa w kale? czy występuje biegunka nocą? zmiany masy ciała w ostatnim czasie? od kiedy powiększone węzły chłonne szyi? czy są bolesne, czy w pakietach, przesuwalne? czy występuje wole w badaniu przedmiotowym? guzki tarczycy? czy w wywiadach rodzinnych coś istotnego? od keidy utyka na nogę? co go konkretnie boli? od kiedy chrypa? czy były okresy bez chrypy? czy występujue duszność? czy boli go gardło? jaki stan zębów? śiwiąd? zmiany skórne? wywiad w kierunku zakażenia HIV badania: morfologia z rozmazem, TSH, USG szyi, stg klp, glukoza, mocznik, kreatynina, AST, ALT OB, CRP, Na, K, Ca całkowity w surowicy, D-dimery, RR, EKG, przeciwciała anty HIV IgM/IgG, RNA HIV jeśli wywdia w tym kierunku jest dodatni. Badanie kału na krew utajoną, jaja pasożytów i bakterioskopowe. podejrzewam raka rdzeniastego tarczycy + ewentualnie jeden z zespołów MEN.

Jarko11.08.2010 18:07

Do tego wszystkiego zapytac czy pali papierosy, ogolnie jak z uzywkami? Tyle badan juz zlecono, ale ja dolozylbym jeszcze rtg klp, moze to jakis nowotwor, zespol rakowiaka, tez objawem jest biegunka. Wszystkie inne podejrzenia juz padly, wiec nie bede powtarzal.

Jarko11.08.2010 18:07

sagitarius11.08.2010 19:18

Rzeczywiście to wygląda na npl z komórek neuroendokrynnych ... Ciekawi mnie jeszcze czy występują dolegliwości w stylu napady gorąca, kołatania serca i jak wygląda ciśnienie tętnicze u pacjenta? Czy przyjmuje jakieś leki? To chyba tyle bo poprzednicy mnie ubiegli z badaniami dodatkowymi :-)

sagitarius11.08.2010 19:18

mbknight11.08.2010 20:44

i trzeba by go spytać czy zachowal "ostroznosc" itd przy korzystaniu z dworcowej toalety (lub spytac czy korzystal). Z wywiadu tego nie wynika, ale jak juz nam autor tematu podpowiedzial:-)

mbknight11.08.2010 20:44

i trzeba by go spytać czy zachowal "ostroznosc" itd przy korzystaniu z dworcowej toalety (lub spytac czy korzystal). Z wywiadu tego nie wynika, ale jak juz nam autor tematu podpowiedzial:-)

Buzzenge12.08.2010 11:10

tyle odp. już padło, więc od siebie dodam tylko że warto zbadać go neurologicznie (utykanie na nogę). Poza sprawami neuroendokrynnymi pasuje mi tu bardzo HIV. O toczniu, gruźlicy i kile nawet nie piszę, bo potrafią wszystko;-)

Buzzenge12.08.2010 11:10

ola.zawislak12.08.2010 11:40

ja bym dodała jeszcze takie badania: USG jamy brzusznej i poziom kalcytoniny w osoczu

ola.zawislak12.08.2010 11:40

ja bym dodała jeszcze takie badania: USG jamy brzusznej i poziom kalcytoniny w osoczu

krz8612.08.2010 17:00

W stolcu brak krwi, ropy ani śluzu. Brak bólu w trakcie oddawania, odczuwane jedynie parcie. Tylko raz biegunka wybudziła ze snu. Pacjent schudł w ciągu ostatniego roku kilka kilogramów. Chrypka występuje od około 2 miesięcy. Chory twierdzi, że może się podziębił i tak mu zostało. Pytany o wcześniejsze okresy z chrypą odpowiada "po przepiciu". Gardło nie boli. Pacjent neguje problemy hormonalne oraz problemy z oddychaniem. Czasem doznaje uczucia stawania pokarmu w gardle, ale tylko, gdy szybko je. Nie wie, czy występują stany podgorączkowe, gdyż ostani raz temperaturę mierzył sobie, jak twierdzi "z dziesięć lat temu". Czasem swędzi go skóra. Brak napadów gorąca. Kołatania serca rzadko, jak go żona zdenerwuje. Ból występuje w lewym stawie skokowym podczas szybkiego chodzenia. Pacjent dwa tygodnie temu krzywo stanął wychodząc z autobusu, od tego czasu utyka, ale jak twierdzi już mu to przechodzi. Nie bolą go inne stawy i nigdy go nie bolały. Wywiad w kierunku zakażenia HIV ujemny. Twierdzi, że zachowuje ostrożność w przypadku brudnych toalet, jednak z nich musi korzystać. Jedynym lekiem, który pacjent przyjmuje jest apap na ból głowy, raz na miesiąc, ostatnio częściej w związku z bólami kostki. W rodzinie nie występują choroby autoimmunologiczne. Ojciec zmarł na serce, matka żyje, leczy się na nadciśnienie i wrzody żołądka. Papierosów nie pali od 15 lat, palił 12 lat około pół paczki dziennie. Alkohol, jak twierdzi, okazjonalnie. Inne substancje neguje ;-) Nie wiemy, od kiedy węzły chłonne są powiększone. Są niebolesne, twarde, po lewej stronie nieprzesuwalne. Wole niewidoczne i niewyczuwalne palpacyjnie. Brak wyczuwalnych guzków tarczycy. Zęby w dobrym stanie. Brak zmian skórnych. RR 130/70 Pobrano krew, mocz i kał do badań. Zlecono badania obrazowe. Na wyniki oczywiście musimy poczekać ;-)

krz8612.08.2010 17:00

W stolcu brak krwi, ropy ani śluzu. Brak bólu w trakcie oddawania, odczuwane jedynie parcie. Tylko raz biegunka wybudziła ze snu. Pacjent schudł w ciągu ostatniego roku kilka kilogramów. Chrypka występuje od około 2 miesięcy. Chory twierdzi, że może się podziębił i tak mu zostało. Pytany o wcześniejsze okresy z chrypą odpowiada "po przepiciu". Gardło nie boli. Pacjent neguje problemy hormonalne oraz problemy z oddychaniem. Czasem doznaje uczucia stawania pokarmu w gardle, ale tylko, gdy szybko je. Nie wie, czy występują stany podgorączkowe, gdyż ostani raz temperaturę mierzył sobie, jak twierdzi "z dziesięć lat temu". Czasem swędzi go skóra. Brak napadów gorąca. Kołatania serca rzadko, jak go żona zdenerwuje. Ból występuje w lewym stawie skokowym podczas szybkiego chodzenia. Pacjent dwa tygodnie temu krzywo stanął wychodząc z autobusu, od tego czasu utyka, ale jak twierdzi już mu to przechodzi. Nie bolą go inne stawy i nigdy go nie bolały. Wywiad w kierunku zakażenia HIV ujemny. Twierdzi, że zachowuje ostrożność w przypadku brudnych toalet, jednak z nich musi korzystać. Jedynym lekiem, który pacjent przyjmuje jest apap na ból głowy, raz na miesiąc, ostatnio częściej w związku z bólami kostki. W rodzinie nie występują choroby autoimmunologiczne. Ojciec zmarł na serce, matka żyje, leczy się na nadciśnienie i wrzody żołądka. Papierosów nie pali od 15 lat, palił 12 lat około pół paczki dziennie. Alkohol, jak twierdzi, okazjonalnie. Inne substancje neguje ;-) Nie wiemy, od kiedy węzły chłonne są powiększone. Są niebolesne, twarde, po lewej stronie nieprzesuwalne. Wole niewidoczne i niewyczuwalne palpacyjnie. Brak wyczuwalnych guzków tarczycy. Zęby w dobrym stanie. Brak zmian skórnych. RR 130/70 Pobrano krew, mocz i kał do badań. Zlecono badania obrazowe. Na wyniki oczywiście musimy poczekać ;-)

bialamewa13.08.2010 06:59

Zlecamy zajrzenie do gardziołka - czyli badanie laryngologiczne. Zobaczymy co w badaniach krwi: - ale Leśniowkiego- Crona mozna by takze wziąć pod uwagę albo infekcje jak autor sugeruje

bialamewa13.08.2010 06:59

Zlecamy zajrzenie do gardziołka - czyli badanie laryngologiczne. Zobaczymy co w badaniach krwi: - ale Leśniowkiego- Crona mozna by takze wziąć pod uwagę albo infekcje jak autor sugeruje

krz8614.08.2010 06:23

RBC 5,5 mln/mm3 MCV 87 fl MCH 28 pg MCHC 34 g/dl HGB 14.8 g/100 ml HCT 0,47 WBC 6 19 /mm3 NEUT 3,5 G/l EOS 0,43 G/l BASO 0,12 G/l LYMPH 2,9 G/l MONO 0,41 G/l PLT 330 000/mm3 TSH 0,7 mIU/l fT4 24 pmol/l OB 16 mm/h CRP 10 mg/dl glukoza 98 mg/dl AspAT 25 IU/l AlAT 28 IU/l mocznik 22,0 mg/dl kreatynina 0,9 mg/dl Na 136 mmol/l K 3,3 mmol/l Ca całkowity 2,01 mmol/l D-dimery 70 mikrogramów/l (norma) kalcytonina w osoczu - 110 pmol/l przeciwciała toczniowe - ujemne badanie moczu: pH 5,1 gęstość względna 1,025 g/ml białko - glukoza - acetooctan - bilirubina - hemoglobina - esteraza leukocytarna - azotyny - osad w normie: badanie kału na krew utajoną - wynik ujemny badanie kału na pasożyty - wynik ujemny badanie bakterioskopowe kału - flora fizjologiczna EKG: Rytm zatokowy o częstości 80 uderzeń na minutę, lewogram. Brak zmian patologicznych w zapisie. laryngoskopia pośrednia: Fałdy głosowe prawidłowe, ruchome symetrycznie. Brak widocznych zwężeń. Nasada języka, dołeczki zajęzykowe i zachyłki gruszkowate bez zmian. Na wyniki badań obrazowych musimy poczekać

krz8614.08.2010 06:23

RBC 5,5 mln/mm3 MCV 87 fl MCH 28 pg MCHC 34 g/dl HGB 14.8 g/100 ml HCT 0,47 WBC 6 19 /mm3 NEUT 3,5 G/l EOS 0,43 G/l BASO 0,12 G/l LYMPH 2,9 G/l MONO 0,41 G/l PLT 330 000/mm3 TSH 0,7 mIU/l fT4 24 pmol/l OB 16 mm/h CRP 10 mg/dl glukoza 98 mg/dl AspAT 25 IU/l AlAT 28 IU/l mocznik 22,0 mg/dl kreatynina 0,9 mg/dl Na 136 mmol/l K 3,3 mmol/l Ca całkowity 2,01 mmol/l D-dimery 70 mikrogramów/l (norma) kalcytonina w osoczu - 110 pmol/l przeciwciała toczniowe - ujemne badanie moczu: pH 5,1 gęstość względna 1,025 g/ml białko - glukoza - acetooctan - bilirubina - hemoglobina - esteraza leukocytarna - azotyny - osad w normie: badanie kału na krew utajoną - wynik ujemny badanie kału na pasożyty - wynik ujemny badanie bakterioskopowe kału - flora fizjologiczna EKG: Rytm zatokowy o częstości 80 uderzeń na minutę, lewogram. Brak zmian patologicznych w zapisie. laryngoskopia pośrednia: Fałdy głosowe prawidłowe, ruchome symetrycznie. Brak widocznych zwężeń. Nasada języka, dołeczki zajęzykowe i zachyłki gruszkowate bez zmian. Na wyniki badań obrazowych musimy poczekać

Jarko14.08.2010 11:02

Kalcytonina bardzo wysoka, wiec rzeczywiscie moze to byc rak rdzeniasty tarczycy. Dlatego czekamy na badania obrazowe, moze to tez nadczynnosc przytarczyc, dlatego zastanowilbym sie nad scyntygrafia.. Oczywiscie, tak jak napisal Kaamil, moze to tez któryś z MENow, dlatego pozniej trzeba oznaczyc VMA w moczu, poziom gastryny tez bym oznaczyl. Gdyby tarczyca jednak sie nie potwierdzila, to szukalbym guzow neuroendokrynnych. Nie wiem,czy nie jest za wczesnie, ale zeby nie bladzic [chyba,ze w badaniach obrazowych wyjdzie cos konkretnego], oznaczyłbym poziom kwasu 5-hydroksyindolooctowego w moczu [pod katem zespolu rakowiaka], oraz VIP w surowicy [nie jest to obraz charakterystyczny u naszego pacjenta dla VIPoma, ale mysle,ze warto sprawdzic], + chlorki i pH krwi - top wszystko po to, zeby wiedziec ,czy mamy szukac czegos malutkiego, czy ukierunkowac sie na cos innego. Zapytac pacjenta dodatkowo, czy nie ma napadow zlewnych potow, zaczerwienienia twarzy itp + bole brzucha, opasające, kłujące.. Prosze jeszcze o wynik amylazy i lipazy trzustkowej, bilirubiny.

Jarko14.08.2010 11:02

Kalcytonina bardzo wysoka, wiec rzeczywiscie moze to byc rak rdzeniasty tarczycy. Dlatego czekamy na badania obrazowe, moze to tez nadczynnosc przytarczyc, dlatego zastanowilbym sie nad scyntygrafia.. Oczywiscie, tak jak napisal Kaamil, moze to tez któryś z MENow, dlatego pozniej trzeba oznaczyc VMA w moczu, poziom gastryny tez bym oznaczyl. Gdyby tarczyca jednak sie nie potwierdzila, to szukalbym guzow neuroendokrynnych. Nie wiem,czy nie jest za wczesnie, ale zeby nie bladzic [chyba,ze w badaniach obrazowych wyjdzie cos konkretnego], oznaczyłbym poziom kwasu 5-hydroksyindolooctowego w moczu [pod katem zespolu rakowiaka], oraz VIP w surowicy [nie jest to obraz charakterystyczny u naszego pacjenta dla VIPoma, ale mysle,ze warto sprawdzic], + chlorki i pH krwi - top wszystko po to, zeby wiedziec ,czy mamy szukac czegos malutkiego, czy ukierunkowac sie na cos innego. Zapytac pacjenta dodatkowo, czy nie ma napadow zlewnych potow, zaczerwienienia twarzy itp + bole brzucha, opasające, kłujące.. Prosze jeszcze o wynik amylazy i lipazy trzustkowej, bilirubiny.

krz8616.08.2010 12:50

Napady zlewnych potów, zaczerwienienia, ból brzucha neguje. amylaza, lipaza trzustkowa, bilirubina, chlorki, pH krwi - w normie VIP w surowicy i poziom kwasu 5-hydroksyindolooctowego w moczu - w normie RTG klatki piersiowej - bez zmian W USG jamy brzusznej brak zmian. Wynik USG tarczycy: Tarczyca prawidłowej wielkości, prawy płat= 7.5 ml, lewy:=8.3 ml; połykowo ruchoma, o nieco obniżonej echostrukturze. W obrębie tylnej części płata lewego obecna struktura hiperechogeniczna o wymiarach 1x2 cm o nieregularnych obrysach, wychodząca poza obręb gruczołu, w badaniu kolor-power-doppler bogato unaczyniona. Naczynia szyi symetryczne. Węzły chłonne powiększone.

krz8616.08.2010 12:50

Napady zlewnych potów, zaczerwienienia, ból brzucha neguje. amylaza, lipaza trzustkowa, bilirubina, chlorki, pH krwi - w normie VIP w surowicy i poziom kwasu 5-hydroksyindolooctowego w moczu - w normie RTG klatki piersiowej - bez zmian W USG jamy brzusznej brak zmian. Wynik USG tarczycy: Tarczyca prawidłowej wielkości, prawy płat= 7.5 ml, lewy:=8.3 ml; połykowo ruchoma, o nieco obniżonej echostrukturze. W obrębie tylnej części płata lewego obecna struktura hiperechogeniczna o wymiarach 1x2 cm o nieregularnych obrysach, wychodząca poza obręb gruczołu, w badaniu kolor-power-doppler bogato unaczyniona. Naczynia szyi symetryczne. Węzły chłonne powiększone.

Jarko16.08.2010 14:45

No to najpewniej bedzie to rak rdzeniasty tarczycy z przerzutami do węzłów chłonnych, ale nie jest wykluczony też gruczolak przytarczyc, ze względu na lokalizację zmiany. Można by teraz wykonać scyntygrafię, jeśli chcialibyśmy dokładnie zlokalizować i sprawdzić "pochodzenie zmiany", najlepiej gdyby znacznikiem było np. przeciwciało p/kalcytoninie, 99mTc(V)-DMSA, 131I-mIBG, [wyczytałem, że to najdokladniejsze i najdbardziej swoiste znaczniki dla tarczycy], ewentualnie 99mTc-MIBI [tak naprawdę nie mam żadnego doświadczenia z powyższymi, więc nie wiem co sie stosuje rutynowo]. Scyntygrafia mogłaby także odróżnić ewentualne zmiany przytarczyc, co jest niezwykle ważne. Przy podejrzeniu raka rdzeniastego tarczycy, zawsze trzeba miec na uwadze MEN2A [przede wszystkim], dlatego szukalismy tez guza chromochłonnego nadnerczy i staramy się wykluczyc/potwierdzic gruczolaka przytarczyc [poziom wapnia całk juz mamy - trzeba jeszcze wapn zjonizowany, fosforany - jednak te parametry beda zakłócone ze wzgledu na wysoki poziom kalcytoniny, oznaczanie PTH wiąże się z tym samym, tu przydatna może być właśnie scyntygrafia]. W USG znaleziono zmianę w tylnej części płata lewego i nie mam pewności, czy to może nie gruczolak przytarczycy. Po podjęciu decyzji [scyntygrafia/ bez scyntygrafii] należy wykonać BAC tej zmiany [wczesniej badania koagulologiczne, CEA - jako monitor ewentualnej pozniejszej wznowy] i dać do oceny patomorfologowi. Każdy przypadek raka rdzeniastego tarczycy [jeśli się potwierdzi] wymaga przprowadzenia badania DNA (pod kątem mutacji protoonkogenu RET), nawet przy ujemnym wywiadzie osobniczym i rodzinnym [oczywiście automatycznie ocenie podlega cała rodzina chorego].

Jarko16.08.2010 14:45

No to najpewniej bedzie to rak rdzeniasty tarczycy z przerzutami do węzłów chłonnych, ale nie jest wykluczony też gruczolak przytarczyc, ze względu na lokalizację zmiany. Można by teraz wykonać scyntygrafię, jeśli chcialibyśmy dokładnie zlokalizować i sprawdzić "pochodzenie zmiany", najlepiej gdyby znacznikiem było np. przeciwciało p/kalcytoninie, 99mTc(V)-DMSA, 131I-mIBG, [wyczytałem, że to najdokladniejsze i najdbardziej swoiste znaczniki dla tarczycy], ewentualnie 99mTc-MIBI [tak naprawdę nie mam żadnego doświadczenia z powyższymi, więc nie wiem co sie stosuje rutynowo]. Scyntygrafia mogłaby także odróżnić ewentualne zmiany przytarczyc, co jest niezwykle ważne. Przy podejrzeniu raka rdzeniastego tarczycy, zawsze trzeba miec na uwadze MEN2A [przede wszystkim], dlatego szukalismy tez guza chromochłonnego nadnerczy i staramy się wykluczyc/potwierdzic gruczolaka przytarczyc [poziom wapnia całk juz mamy - trzeba jeszcze wapn zjonizowany, fosforany - jednak te parametry beda zakłócone ze wzgledu na wysoki poziom kalcytoniny, oznaczanie PTH wiąże się z tym samym, tu przydatna może być właśnie scyntygrafia]. W USG znaleziono zmianę w tylnej części płata lewego i nie mam pewności, czy to może nie gruczolak przytarczycy. Po podjęciu decyzji [scyntygrafia/ bez scyntygrafii] należy wykonać BAC tej zmiany [wczesniej badania koagulologiczne, CEA - jako monitor ewentualnej pozniejszej wznowy] i dać do oceny patomorfologowi. Każdy przypadek raka rdzeniastego tarczycy [jeśli się potwierdzi] wymaga przprowadzenia badania DNA (pod kątem mutacji protoonkogenu RET), nawet przy ujemnym wywiadzie osobniczym i rodzinnym [oczywiście automatycznie ocenie podlega cała rodzina chorego].

krz8617.08.2010 08:16

Ze względu na wyraźnie sugerujący zmianę złośliwą obraz w USG pacjent znalazł się na oddziale chirurgicznym, gdzie podjęto wycięcie tarczycy i węzłów chłonnych szyi. Wykonano również TK szyi, klatki piersiowej oraz brzucha, która uwidoczniła przerzuty w węzłach chłonnych szyjnych. Badanie histopatologiczne potwierdziło rozpoznanie. Pacjent cierpiał na RAKA RDZENIASTEGO TARCZYCY naciekającego nerw krtaniowy wsteczny powodując chrypkę z przerzutami do okolicznych węzłów chłonnych, wydzielającego kalcytoninę powodującą najbardziej dokuczliwe dla pacjenta i wysuwające się na pierwszy plan częste oddawanie stolca. Gratulacje gapcio, Kaamil i Jarko

krz8617.08.2010 08:16