Psychiatria406Rozwiązany

Zagadkowe bóle brzucha

Autor: szymania

0 pytańŚredniUtworzono: 16 mar 2026

Opis przypadku

Opis przypadku: 48-letnia pacjentka, dotychczas nieleczona przewlekle, zgłosiła się w nocy do IP z powodu bólów brzucha, zlokalizowanych głównie w nadbrzuszu i pod prawym łukiem żebrowym. Przed trzema godzinami otrzymała zastrzyk p/bólowy i rozkurczowy w NPL, po których ból zelżał, ale potem powrócił, wiec zaniepokojona przyszła do szpitala. Dopytana twierdziła, że podobne dolegliwości ma od około 2-3 dni, ale ze znacznym ich nasileniem dzisiaj w nocy. Ból o charakterze ciągłym, z promieniowaniem do prawego barku. Bez wymiotów, nudności. Nie gorączkuje. Przedmiotowo: skóra spocona, RR 100/70, HR 90/min. Palpacyjna bolesność pod prawym łukiem żebrowym z dodatnim objawem Chełmońskiego. Zadania QUIZowe: Czekam na sugestie dotyczące rozpoznania wstępnego, badań laboratoryjnych, podania leków. W miarę napływania sugestii będę uzupełniać przypadek. Opis przypadku: 48-letnia pacjentka, dotychczas nieleczona przewlekle, zgłosiła się w nocy do IP z powodu bólów brzucha, zlokalizowanych głównie w nadbrzuszu i pod prawym łukiem żebrowym. Przed trzema godzinami otrzymała zastrzyk p/bólowy i rozkurczowy w NPL, po których ból zelżał, ale potem powrócił, wiec zaniepokojona przyszła do szpitala. Dopytana twierdziła, że podobne dolegliwości ma od około 2-3 dni, ale ze znacznym ich nasileniem dzisiaj w nocy. Ból o charakterze ciągłym, z promieniowaniem do prawego barku. Bez wymiotów, nudności. Nie gorączkuje. Przedmiotowo: skóra spocona, RR 100/70, HR 90/min. Palpacyjna bolesność pod prawym łukiem żebrowym z dodatnim objawem Chełmońskiego. Zadania QUIZowe: Czekam na sugestie dotyczące rozpoznania wstępnego, badań laboratoryjnych, podania leków. W miarę napływania sugestii będę uzupełniać przypadek.

Sformułuj odpowiedź

Zgłoszone odpowiedzi (26)

MartaM17.11.2010 09:39

Czy pani pije alkohol? Świąd skóry? Co jadła? Jaki jest związek jedzenia z bólem (zaostrza itp).A jak przedmiotowo wygląda wątroba? Jest wyczuwalna? powiększona? Brzeg? Morfologię trzeba by zlecić, OB, CRP.I USG

MartaM17.11.2010 09:39

szymania17.11.2010 15:23

Pacjentka neguje nadużywanie alkoholu. Na pali tez papierosów. Bóle bez związku z posiłkiem. Je ostrożnie bo siostra ma kamicę, więc i ona się bała. Jadła tylko gotowane mięso, chude. Przedmiotowo wątroba niewyczuwalna. Na Izbie otrzymała leki rozkurczowe i płyny iv. Badania laboratoryjne: Hgb 11,5 WBC 6,1 PLT 220tys. CRP 2,1 (norma 0,5) W badaniu usg wątroba nie powiększona, niejednorodna echogenicznie, ze słabo widocznymi zmianami być może w jej obrębie. Pęcherzyk żółciowy obkurczony, bez złogów. PŻW nie poszerzony. Trzustka nie powiekszona, jednorodna echogenicznie. Śledziona nie powiekszona. Nerki w typowej lokalizacji o prawidłowym wymiarze podłuznym i grubości. UKM-y obu nerek nie poszerzone, bez zastoju moczu. Pęcher zmcozowy wypełniony. Niewielka ilość płynu wokół wątroby, śledziony, międzypętlowo oraz w lewej jamie opłucnowej. Po powrocie z badania usg pacjentka ma tachykardię, kreci się jej w głowie.

szymania17.11.2010 15:23

Pacjentka neguje nadużywanie alkoholu. Na pali tez papierosów. Bóle bez związku z posiłkiem. Je ostrożnie bo siostra ma kamicę, więc i ona się bała. Jadła tylko gotowane mięso, chude. Przedmiotowo wątroba niewyczuwalna. Na Izbie otrzymała leki rozkurczowe i płyny iv. Badania laboratoryjne: Hgb 11,5 WBC 6,1 PLT 220tys. CRP 2,1 (norma 0,5) W badaniu usg wątroba nie powiększona, niejednorodna echogenicznie, ze słabo widocznymi zmianami być może w jej obrębie. Pęcherzyk żółciowy obkurczony, bez złogów. PŻW nie poszerzony. Trzustka nie powiekszona, jednorodna echogenicznie. Śledziona nie powiekszona. Nerki w typowej lokalizacji o prawidłowym wymiarze podłuznym i grubości. UKM-y obu nerek nie poszerzone, bez zastoju moczu. Pęcher zmcozowy wypełniony. Niewielka ilość płynu wokół wątroby, śledziony, międzypętlowo oraz w lewej jamie opłucnowej. Po powrocie z badania usg pacjentka ma tachykardię, kreci się jej w głowie.

Jarko17.11.2010 15:49

Do tych badań dołożyłbym amylazę we krwi i moczu, ALT, ASP, ALP, GGTP, bilirubina, glukoza, jonogram, poziiom wapnia całk., proteinogram, układ krzepnięcia, profil lipidowy, gazometria, EKG, D-dimery, HBs, anty HCV.. Czy było badanie kolorowym dopplerem naczyń układu wrotnego, tetnic, żył wątrobowych? Jeśli tak, to proszę o wynik, jeśli nie to należy wykonać. Jakie jest ciśnienie krwi? Objawy otrzewnowe? Objaw wątrobowo - szyjny? Czy ma jakieś zmiany na skórze, obrzęki? Powtórzyć morfologię. Jak ostatnio wyglądał stolec, jak często oddaje stolec, kiedy sikała ostatnio, ile razy oddaje mocz, kolor moczu, czy występuje nykturia? Jak osłuchowo płuca i serce? Jakieś objawy neurologiczne? Nudności , wymioty? Temperatura ciała? Początkowo można było podejrzewać kamicę pęcherzyka lub dróg żółciowych, zapalenie w/w, dysfunkcję zwieracza Oddiego cięzkiego stopnia, ale w USG nic nie widać.. Sprawa jest kontrowersyjna dlatego zastanowiłbym się nad MRCP lub UES jesli jest. Zakrzepica którejś z żył układu wrotnego, żył wątrobowych, tętnic może powodować dekompensację i przesięki. OZT z typowym zbiornikiem płynowym i wysiękiem w lewej opłucnej. Zawał serca. Niewydolność serca - EKG, Echo. Zatorowość płucna. To trzeba wykluczyć na początku, w ramach izby przyjęć i w tym celu zlecone badania, wywiad i badanie przedmiotowe do uzupełnienia.

Jarko17.11.2010 15:49

Do tych badań dołożyłbym amylazę we krwi i moczu, ALT, ASP, ALP, GGTP, bilirubina, glukoza, jonogram, poziiom wapnia całk., proteinogram, układ krzepnięcia, profil lipidowy, gazometria, EKG, D-dimery, HBs, anty HCV.. Czy było badanie kolorowym dopplerem naczyń układu wrotnego, tetnic, żył wątrobowych? Jeśli tak, to proszę o wynik, jeśli nie to należy wykonać. Jakie jest ciśnienie krwi? Objawy otrzewnowe? Objaw wątrobowo - szyjny? Czy ma jakieś zmiany na skórze, obrzęki? Powtórzyć morfologię. Jak ostatnio wyglądał stolec, jak często oddaje stolec, kiedy sikała ostatnio, ile razy oddaje mocz, kolor moczu, czy występuje nykturia? Jak osłuchowo płuca i serce? Jakieś objawy neurologiczne? Nudności , wymioty? Temperatura ciała? Początkowo można było podejrzewać kamicę pęcherzyka lub dróg żółciowych, zapalenie w/w, dysfunkcję zwieracza Oddiego cięzkiego stopnia, ale w USG nic nie widać.. Sprawa jest kontrowersyjna dlatego zastanowiłbym się nad MRCP lub UES jesli jest. Zakrzepica którejś z żył układu wrotnego, żył wątrobowych, tętnic może powodować dekompensację i przesięki. OZT z typowym zbiornikiem płynowym i wysiękiem w lewej opłucnej. Zawał serca. Niewydolność serca - EKG, Echo. Zatorowość płucna. To trzeba wykluczyć na początku, w ramach izby przyjęć i w tym celu zlecone badania, wywiad i badanie przedmiotowe do uzupełnienia.

Andrzej17.11.2010 20:26

Perystaltyka słyszalna? Nie było jakichś urazów w ostatnim czasie?

Andrzej17.11.2010 20:26

Perystaltyka słyszalna? Nie było jakichś urazów w ostatnim czasie?

szymania18.11.2010 09:24

...zapomniałam nadmienić , że sprawa dzieje się w szpitalu powiatowym na izbie przyjęć :). Ograniczenia duże (brak tomografii, o MRI można zapomnieć nawet pracując na oddziale). Doppler nie był wykonywanyy. Spróbuję uzupełnic o to co mogę: Najpierw labo: amylaza w surowicy 45, w moczu - nieoznaczona, pacjenta nie oddała moczu a po założeniu cewnika brak moczu w cewniku, ALT 320, AST 250, ALP 95, bilirubina 0,97 , glukoza 112, Na 137, K 3,7, INR 1,12 PT 17sek, APTT nieoznaczalny, D- dimery 450, O reszcie wymienionych badań należy zapomnieć na IP. :) Przedmiotowo- RR 90/60, tachykardia HR 112/min. tetno nitkowate. Skóra blada, chłodna, bez obrzęków, czysta. Osłuchowo bez cech zastoju w krążeniu małym. W trakcie pionizacja pacjenta zgłasza znaczne osłabienie, ma silne zawroty głowy, źle się czuje. W orientacyjnym badaniu neurologicznym bez objawów ogniskowych. Objaw wątrobowo-szyjny nieobecny. Nudności i wymioty neguje- tylko ból brzucha, obecnie o rozlanym charakterze, wciąż utrzymuje sie objaw chełmońskiego. Perystaltyka leniwa. Objawy otrzewnowe. Stolce prawidłowe- brązowe, ostatni przed 2 dniami. Urazy neguje. POo3 godzinach wykonano kontrolna morfologię Hgb 8,5 WBC 12,5 PLT 405tys. Co dalej z pacjentką?

szymania18.11.2010 09:24

...zapomniałam nadmienić , że sprawa dzieje się w szpitalu powiatowym na izbie przyjęć :). Ograniczenia duże (brak tomografii, o MRI można zapomnieć nawet pracując na oddziale). Doppler nie był wykonywanyy. Spróbuję uzupełnic o to co mogę: Najpierw labo: amylaza w surowicy 45, w moczu - nieoznaczona, pacjenta nie oddała moczu a po założeniu cewnika brak moczu w cewniku, ALT 320, AST 250, ALP 95, bilirubina 0,97 , glukoza 112, Na 137, K 3,7, INR 1,12 PT 17sek, APTT nieoznaczalny, D- dimery 450, O reszcie wymienionych badań należy zapomnieć na IP. :) Przedmiotowo- RR 90/60, tachykardia HR 112/min. tetno nitkowate. Skóra blada, chłodna, bez obrzęków, czysta. Osłuchowo bez cech zastoju w krążeniu małym. W trakcie pionizacja pacjenta zgłasza znaczne osłabienie, ma silne zawroty głowy, źle się czuje. W orientacyjnym badaniu neurologicznym bez objawów ogniskowych. Objaw wątrobowo-szyjny nieobecny. Nudności i wymioty neguje- tylko ból brzucha, obecnie o rozlanym charakterze, wciąż utrzymuje sie objaw chełmońskiego. Perystaltyka leniwa. Objawy otrzewnowe. Stolce prawidłowe- brązowe, ostatni przed 2 dniami. Urazy neguje. POo3 godzinach wykonano kontrolna morfologię Hgb 8,5 WBC 12,5 PLT 405tys. Co dalej z pacjentką?

MartaM18.11.2010 09:30

Płyny trzeba podać. i szukać skąd krwawi. Proponuję sondę do żołądka. myślę, że krwawi z przewodu pokarmowego. A płuca osłuchowo czyste?

MartaM18.11.2010 09:30

Płyny trzeba podać. i szukać skąd krwawi. Proponuję sondę do żołądka. myślę, że krwawi z przewodu pokarmowego. A płuca osłuchowo czyste?

szymania18.11.2010 15:22

Założono sondę do żołądka-obecna niewielka ilość żółciowej treści. Pr- bez cech krwawienia. Nad polami płuc szmer pęcherzykowy. Otrzymała kolejne 500ml płynów iv. Pobrano grupę krwi i krew na krzyżówkę. Pomysły co dalej?

szymania18.11.2010 15:22

Założono sondę do żołądka-obecna niewielka ilość żółciowej treści. Pr- bez cech krwawienia. Nad polami płuc szmer pęcherzykowy. Otrzymała kolejne 500ml płynów iv. Pobrano grupę krwi i krew na krzyżówkę. Pomysły co dalej?

MartaM18.11.2010 15:30

Moim zdaniem doszło do perforacji pęcherzyka lub dróg żółciowych lub nawet jelit. Wg. mnie u pani była kamica, mogło dojść do pęknięcia pęcherzyka żółciowego, jego przetoki do jelita cienkiego, potem wysokiej niedrożności mechanicznej (ostatni stolec dwa dni temu), która była powodem objawów. Pani dostała leki rozkurczowe, kamień poleciał dalej, poczuła się lepiej, aż kamień przebił jelito, stąd krwawienie, objawy otrzewnowe, pogarszający się stan. Trzeba operować. Moją wersję może potwierdzić RTG brzucha.

MartaM18.11.2010 15:30

MartaM18.11.2010 15:31

oczywiście na stojąco lub poziomym promieniem.

MartaM18.11.2010 15:31

oczywiście na stojąco lub poziomym promieniem.

MartaM18.11.2010 15:33

Jeszcze jedna rzecz jest niepokojąca - pęcherz wypełniony, a pani nie oddała moczu. Jest tu już jakiś czas, była proszona, oddawanie moczu u kobiet jest nawykowe. Może warto zacewnikować?

MartaM18.11.2010 15:33

Jeszcze jedna rzecz jest niepokojąca - pęcherz wypełniony, a pani nie oddała moczu. Jest tu już jakiś czas, była proszona, oddawanie moczu u kobiet jest nawykowe. Może warto zacewnikować?

szymania18.11.2010 18:31

W badaniu rtg j.brzusznej pionowym promieniem bez cech niedrożności, bez wolnego gazu. Na zdjęciu brzuch zdrowy :) Usg j.brzusznej zostało wykonane po podaniu pacjentce około 1litra płynów a po badaniu usg pacjentka została zacewnikowana, w cewniku ok.300 ml klarownego moczu. Stan pacjentki się pogarsza- narastają objawy wstrząsu HR 130/min, RR 80/60 Pani z podejrzeniem krwawienia zostaje przyjęta na chirurgię. Tam kontrolna morfologia z hbg 6,0. Na zakończenie dodam, że została podjęta decyzja o laparotomii zwiadowczej. Z jamy brzusznej wypłynęło około 1 litra krwi. Podczas operacji okazało się, że wątroba jest przekrwiona, z duża ilością krwiaków, samoistnie wyłuszczona z torebki. Zastosowano packing i przekazano pacjentkę do ośrodka o wyższej referencyjności.... Pozostało pytanie skąd taki obraz wątroby.... Po rozmowie z rodziną, która w końcu dojechała najpierw do nas, okazało się, że u syna pacjentki przebywającego za granica stwierdzono wrodzony defekt kolagenu i większą skłonność do krwawień, czy samoistnych pęknięć narządów miąższowych.... Najwidoczniej i pacjenta ma te chorobę.... Wiem, że jest po usunięciu prawego płata wątroby, rozwinęła niewydolność wielonarządową. Rokowana niestety dość marne... Ludzie chorują też na dziwne choroby...

szymania18.11.2010 18:31

W badaniu rtg j.brzusznej pionowym promieniem bez cech niedrożności, bez wolnego gazu. Na zdjęciu brzuch zdrowy :) Usg j.brzusznej zostało wykonane po podaniu pacjentce około 1litra płynów a po badaniu usg pacjentka została zacewnikowana, w cewniku ok.300 ml klarownego moczu. Stan pacjentki się pogarsza- narastają objawy wstrząsu HR 130/min, RR 80/60 Pani z podejrzeniem krwawienia zostaje przyjęta na chirurgię. Tam kontrolna morfologia z hbg 6,0. Na zakończenie dodam, że została podjęta decyzja o laparotomii zwiadowczej. Z jamy brzusznej wypłynęło około 1 litra krwi. Podczas operacji okazało się, że wątroba jest przekrwiona, z duża ilością krwiaków, samoistnie wyłuszczona z torebki. Zastosowano packing i przekazano pacjentkę do ośrodka o wyższej referencyjności.... Pozostało pytanie skąd taki obraz wątroby.... Po rozmowie z rodziną, która w końcu dojechała najpierw do nas, okazało się, że u syna pacjentki przebywającego za granica stwierdzono wrodzony defekt kolagenu i większą skłonność do krwawień, czy samoistnych pęknięć narządów miąższowych.... Najwidoczniej i pacjenta ma te chorobę.... Wiem, że jest po usunięciu prawego płata wątroby, rozwinęła niewydolność wielonarządową. Rokowana niestety dość marne... Ludzie chorują też na dziwne choroby...

Jarko18.11.2010 18:44

Nie zdążyłem, a miałem napisać,ze to musi byc krwawienie i trzeba zrobić laparotomię zwiadowczą:)

Jarko18.11.2010 18:44

Nie zdążyłem, a miałem napisać,ze to musi byc krwawienie i trzeba zrobić laparotomię zwiadowczą:)

MartaM18.11.2010 18:56

Nigdy bym nie wpadła. Biedna kobieta...

MartaM18.11.2010 18:56

Nigdy bym nie wpadła. Biedna kobieta...