Ból brzucha, mięśni i stawów

Wywiad: od kiedy dokładnie ból, czy jest skorelowany z jakimś wydarzeniem, czy objawy towarzyszące - nudności, wymioty, bóle stawów i mięśni pojawiły się równocześnie, czy w jakiejś kolejności - jakiej? Czy miał ostatnio jakąś infekcję - dróg oddechowych, moczowych, p - pokarmowego? Czy oprócz salmeterolu i flutikazonu przyjmuje jeszcze jakieś leki, czy brał coś doraźnie? Czym się zajmuje na co dzień, używki, kontakty seksualne, przebyte choroby, operacje, hospitalizacje? Czy objawy nietolerancji tłuszczowych posiłków wystąpiły wcześniej, czy nasilały się, czy powstały nagle, czy towarzyszy temu biegunka - tłuszczowa? Rytm wypróżnień przed chorobą? Czy stolec jest prawidłowy, bez domieszek? Wymioty - ile razy do tej pory, jaką treścią, jak nasilone? Czy podczas oddawania moczu czuje pieczenie w okolicach cewki, ból, czy mocz się pieni, jakiego jest koloru? Czy wystąpiły w ostatnim czasie zmiany na skórze - jakiekolwiek - wybroczynowe? Zmiana koloru skóry? Co do bólu - lokalizacja, charakter, nasilenie w jakiejś pozycji, po posiłku? Czy ból ustępuje i nawraca, czy jest ciągły, co przynosi ulgę? Bóle stawów i mięśni - których stawów, czy towarzyszy im obrzęk, zaczerwienienie, od kiedy - patrz wyżej :) Czy świąd skóry też pojawił się teraz, czy występował wcześniej? Nasila się w jakiejś porze dnia, po posiłkach? Gdzie zlokalizowany? Od kiedy astma, czy jest kontrolowana, czy występują zaostrzenia, ataki duszności, jak często? Badanie przedmiotowe: Oczywiście cały schemat badania, nie będę się rozpisywał, badanie neurologiczne dokładnie. Objawy otrzewnowe, oponowe, Chełmońskiego, Goldflama. Węzły chłonne ! I cała reszta:) Badania dodatkowe: morfologia z rozmazem, CRP, jonogram, wapń całkowity, d - dimery, mocznik, kreatynina, e- GFR, amylaza, glukoza we krwi, bilirubina, ALP, GGTP, LDH, Aspat, Alat, INR, APTT, badanie ogólne moczu, USG jamy brzusznej, RTG jamy brzusznej. Nie mam wyników jeszcze, ale pewnie trzeba będzie przyjąć do szpitala z rozpoznaniem wstępnym [na razie te najprostsze wersje]: podejrzenie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, kolki żółciowej, kamicy moczowej [mało prawdopodobne], plamicy Schonleina - Henocha, zaostrzenie choroby wrzodowej żołądka, no i ewentualnie "ostre brzuchy".

Wywiad: od kiedy dokładnie ból, czy jest skorelowany z jakimś wydarzeniem, czy objawy towarzyszące - nudności, wymioty, bóle stawów i mięśni pojawiły się równocześnie, czy w jakiejś kolejności - jakiej? Czy miał ostatnio jakąś infekcję - dróg oddechowych, moczowych, p - pokarmowego? Czy oprócz salmeterolu i flutikazonu przyjmuje jeszcze jakieś leki, czy brał coś doraźnie?<br />Czym się zajmuje na co dzień, używki, kontakty seksualne, przebyte choroby, operacje, hospitalizacje?<br />Czy objawy nietolerancji tłuszczowych posiłków wystąpiły wcześniej, czy nasilały się, czy powstały nagle, czy towarzyszy temu biegunka - tłuszczowa? Rytm wypróżnień przed chorobą? Czy stolec jest prawidłowy, bez domieszek?<br />Wymioty - ile razy do tej pory, jaką treścią, jak nasilone?<br />Czy podczas oddawania moczu czuje pieczenie w okolicach cewki, ból, czy mocz się pieni, jakiego jest koloru?<br />Czy wystąpiły w ostatnim czasie zmiany na skórze - jakiekolwiek - wybroczynowe? Zmiana koloru skóry?<br />Co do bólu - lokalizacja, charakter, nasilenie w jakiejś pozycji, po posiłku? Czy ból ustępuje i nawraca, czy jest ciągły, co przynosi ulgę? Bóle stawów i mięśni - których stawów, czy towarzyszy im obrzęk, zaczerwienienie, od kiedy - patrz wyżej :)<br />Czy świąd skóry też pojawił się teraz, czy występował wcześniej? Nasila się w jakiejś porze dnia, po posiłkach? Gdzie zlokalizowany?<br />Od kiedy astma, czy jest kontrolowana, czy występują zaostrzenia, ataki duszności, jak często?<br />Badanie przedmiotowe:<br />Oczywiście cały schemat badania, nie będę się rozpisywał, badanie neurologiczne dokładnie. Objawy otrzewnowe, oponowe, Chełmońskiego, Goldflama. Węzły chłonne ! I cała reszta:)<br /><br />Badania dodatkowe:<br />morfologia z rozmazem, CRP, jonogram, wapń całkowity, d - dimery, mocznik, kreatynina, e- GFR, amylaza, glukoza we krwi, bilirubina, ALP, GGTP, LDH, Aspat, Alat, INR, APTT, badanie ogólne moczu, USG jamy brzusznej, RTG jamy brzusznej.<br />Nie mam wyników jeszcze, ale pewnie trzeba będzie przyjąć do szpitala z rozpoznaniem wstępnym [na razie te najprostsze wersje]: podejrzenie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, kolki żółciowej, kamicy moczowej [mało prawdopodobne], plamicy Schonleina - Henocha, zaostrzenie choroby wrzodowej żołądka, no i ewentualnie "ostre brzuchy".

- wczoraj w okolicach południa rozpoczął się ból brzucha, który w przeciągu paru godzin przeszedł również na stawy i mięśnie - co do pozostałych objawów, pojawiły się one też po pewnym czasie, w miarę równocześnie - pacjent nie miał ostatnio żadnych infekcji - ani ze strony dróg oddechowych, moczowych czy przewodu pokarmowego - oprócz salmeterolu i flutikazonu nie przyjmuje żadnych innych leków, nie przyjmował również nic doraźnie - na codzień jest prezesem dużej firmy, zajmującej się produkcją farb - pacjent nie pali tytoniu, alkohol pije okazjonalnie - pacjent nie chce nic powiedzieć nt. swojego życia seksualnego ("to zbyt intymne sprawy") - pacjent nie ma zbyt bogatej historii medycznej - oprócz zdiagnozowanej astmy, nic innego mu nie dolega, w przeszłości chorował jedynie na różnego typu przeziębienia, grypę, w młodych latach był hospitalizowany z powodu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego - wstręt do pokarmów tłustych nie pojawiał się wcześniej; nie towarzyszy temu biegunka; pacjent przed chorobą wypróżniał się mniej więcej 1-2 razy dziennie, nie zauważał zmian w rytmie dobowym; pacjent w stolcu nie zauważył nic niepokojącego - pacjent nie pamięta dokładnie ilości wymiotów - było to "kilka razy", treścią pokarmową i wodnistą, początkowo bardziej nasilone, w chwili obecnej ze względu na brak apetytu mniej nasilone - pacjent neguje, jakoby odczuwał jakieś dolegliwości podczas oddawania moczu oraz zmiany na skórze - ból brzucha zlokalizowany jest w prawym podżebrzu i nadbrzuszu, o podobnej mocy niezależnie od pozycji czy przyjmowania posiłku; ból o stałym nasileniu, pacjent nie wie co może mu przynieść ulgę - ból stawów dotyczy dużych stawów - stawów łokciowych, kolanowych, barkowych, biodrowych, nie towarzyszy im obrzęk ani zaczerwienienie - świąd skóry pojawił się dopiero teraz, w przesżłości nie występował - nasilenie stałe, niezależne od posiłków - astma od 7 lat, kontrolowana, obecnie rzadko występują zaostrzenia i ataki duszności W badaniu fizykalnym z nieprawidłowości jedynie niewielkie powiększenie wątroby (3 cm spod prawego łuku żebrowego), brzuch tkliwy i bolesny. W badaniach laboratoryjnych z nieprawidłowości: - mierna limfocytoza (12 tys, przy N do 10 tys) - hiperbilirubinemia mieszana - podwyższone GGTP - podwyższone ALP - podwyższone ALT i AST - w USG jamy brzusznej powiększenie wątroby

- wczoraj w okolicach południa rozpoczął się ból brzucha, który w przeciągu paru godzin przeszedł również na stawy i mięśnie - co do pozostałych objawów, pojawiły się one też po pewnym czasie, w miarę równocześnie<br />- pacjent nie miał ostatnio żadnych infekcji - ani ze strony dróg oddechowych, moczowych czy przewodu pokarmowego<br />- oprócz salmeterolu i flutikazonu nie przyjmuje żadnych innych leków, nie przyjmował również nic doraźnie<br />- na codzień jest prezesem dużej firmy, zajmującej się produkcją farb<br />- pacjent nie pali tytoniu, alkohol pije okazjonalnie<br />- pacjent nie chce nic powiedzieć nt. swojego życia seksualnego ("to zbyt intymne sprawy")<br />- pacjent nie ma zbyt bogatej historii medycznej - oprócz zdiagnozowanej astmy, nic innego mu nie dolega, w przeszłości chorował jedynie na różnego typu przeziębienia, grypę, w młodych latach był hospitalizowany z powodu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego<br />- wstręt do pokarmów tłustych nie pojawiał się wcześniej; nie towarzyszy temu biegunka; pacjent przed chorobą wypróżniał się mniej więcej 1-2 razy dziennie, nie zauważał zmian w rytmie dobowym; pacjent w stolcu nie zauważył nic niepokojącego<br />- pacjent nie pamięta dokładnie ilości wymiotów - było to "kilka razy", treścią pokarmową i wodnistą, początkowo bardziej nasilone, w chwili obecnej ze względu na brak apetytu mniej nasilone<br />- pacjent neguje, jakoby odczuwał jakieś dolegliwości podczas oddawania moczu oraz zmiany na skórze<br />- ból brzucha zlokalizowany jest w prawym podżebrzu i nadbrzuszu, o podobnej mocy niezależnie od pozycji czy przyjmowania posiłku; ból o stałym nasileniu, pacjent nie wie co może mu przynieść ulgę<br />- ból stawów dotyczy dużych stawów - stawów łokciowych, kolanowych, barkowych, biodrowych, nie towarzyszy im obrzęk ani zaczerwienienie<br />- świąd skóry pojawił się dopiero teraz, w przesżłości nie występował - nasilenie stałe, niezależne od posiłków<br />- astma od 7 lat, kontrolowana, obecnie rzadko występują zaostrzenia i ataki duszności<br /><br />W badaniu fizykalnym z nieprawidłowości jedynie niewielkie powiększenie wątroby (3 cm spod prawego łuku żebrowego), brzuch tkliwy i bolesny.<br /><br />W badaniach laboratoryjnych z nieprawidłowości:<br />- mierna limfocytoza (12 tys, przy N do 10 tys)<br />- hiperbilirubinemia mieszana<br />- podwyższone GGTP<br />- podwyższone ALP<br />- podwyższone ALT i AST<br />- w USG jamy brzusznej powiększenie wątroby

Diagnostyka serologiczna: anty-HCV, anty-HAV IgM, anty-HBs, HBs-Ag, anty-CMV IgM, anty-EBV IgM i IgG. Przeciwciała: RF, AMA, ANA, ANCA. Poziom ceruloplazminy w osoczu.

Diagnostyka serologiczna: anty-HCV, anty-HAV IgM, anty-HBs, HBs-Ag, anty-CMV IgM, anty-EBV IgM i IgG.<br />Przeciwciała: RF, AMA, ANA, ANCA. Poziom ceruloplazminy w osoczu.

Poproszę o dokładne wyniki tych wszystkich wskaźników [liczbowe]. Czy zrobiono też kolorowego dopplera i oceniono krążenie wrotne, wątrobowe? Struktura, miąższ wątroby nie były zmienione, brak zmian echogeniczności w USG? Szukamy przyczyny bloku wątrobowego. Czy pacjent ma kontakt z tymi farbami, czy siedzi w biurze? Dokładnie wypytac o możliwe toksyny, ktore w tej firmie panują, oraz o wszelkie inne z jakimi mógł miec stycznośc poza pracą, bo może to byc ostre toksyczne uszkodzenie wątroby. Nigdzie nie wyjezdzał ostatnio za granicę, ma jakieś "dziwne" nawyki żywieniowe? Oczywiście poszerzamy diagnostykę o badania zlecone przez dondaniluk, do których dodałbym jeszcze poziom zelaza, TIBC, proteinogram, lipidogram, Rtg najbardziej bolesnych stawów, Rtg klp i poproszę o dokładne wyniki tych wcześniejszych badań.

Poproszę o dokładne wyniki tych wszystkich wskaźników [liczbowe]. Czy zrobiono też kolorowego dopplera i oceniono krążenie wrotne, wątrobowe? Struktura, miąższ wątroby nie były zmienione, brak zmian echogeniczności w USG? Szukamy przyczyny bloku wątrobowego. Czy pacjent ma kontakt z tymi farbami, czy siedzi w biurze? Dokładnie wypytac o możliwe toksyny, ktore w tej firmie panują, oraz o wszelkie inne z jakimi mógł miec stycznośc poza pracą, bo może to byc ostre toksyczne uszkodzenie wątroby. Nigdzie nie wyjezdzał ostatnio za granicę, ma jakieś "dziwne" nawyki żywieniowe? Oczywiście poszerzamy diagnostykę o badania zlecone przez dondaniluk, do których dodałbym jeszcze poziom zelaza, TIBC, proteinogram, lipidogram, Rtg najbardziej bolesnych stawów, Rtg klp i poproszę o dokładne wyniki tych wcześniejszych badań.

czy w ostatnim czasie pacjent częściej niż poprzednio chorował (infekcje dd. oddechowych itp.?<br />czy schudł ostatnio? czy ostatnio nie był przeziębiony, nie chorował na grypę? <br />czy szybciej się męczy, dolegliwości stenokardialne? obrzęki?<br />pobyty zagraniczne? leki? narkotyki? stresy? gorączka?<br />Co to znaczy wątroba powiększona 3 cm - w której linii? jaki brzeg i struktura w palpacji?<br />jak osłuchowo serce i płuca?<br />Poproszę dodatkowo o EKG, pomiar RR, RTG klp ap i bok i badanie ogólne moczu + amylaza w moczu.

czy w ostatnim czasie pacjent częściej niż poprzednio chorował (infekcje dd. oddechowych itp.? czy schudł ostatnio? czy ostatnio nie był przeziębiony, nie chorował na grypę? czy szybciej się męczy, dolegliwości stenokardialne? obrzęki? pobyty zagraniczne? leki? narkotyki? stresy? gorączka? Co to znaczy wątroba powiększona 3 cm - w której linii? jaki brzeg i struktura w palpacji? jak osłuchowo serce i płuca? Poproszę dodatkowo o EKG, pomiar RR, RTG klp ap i bok i badanie ogólne moczu + amylaza w moczu.

Odpowiadam: @dondaniluk: - z podanych z serologii - przeciwciała IgM antyHAV - ceruloplazmina w normie @Jarko: - struktura i miąższ wątroby niezmieniony, brak zmian echogeniczności w USG - pacjent ma obecność z farbami, codziennie robi przegląd pracy pracowników i wchodzi na halę produkcyjną, w zakładzie używana jest głównie żywica epoksydowa, poliuretany i silikony - ostatnio pacjent nie wyjeżdzał za granicę, jada w swojej własnej opinii "normalnie" - wszystkie z wymienionych badań w zakresie wartości referencyjnych - wcześniejsze badania --> bilirubina sprzężona 28 umol/l, bilirubina pośrednia 17 umol/l, GGTP 100 UI/l, ALP 400 IU/l, AST 650 IU/l, ALT 600 IU/l @Kaamil: - nie, pacjent nie chorował ostatnio częściej - ostatnio pacjent schudł ok. 1 kg, był na krótkiej diecie kopenhaskiej - pacjent nie zauważył, jakoby szybciej się ostatnio męczył, nie zauważył również obrzęków - pacjent denerwuje się na wzmiankę o narkotykach, absolutnie zaprzecza - wątroba powiększona 3 cm w linii środkowoobojczykowej prawej - serce i płuca osłuchowo bez zmian - z podanych badań z nieprawidłowości - podwyższone ciśnienie 160/110

Odpowiadam:<br /><br />@dondaniluk:<br />- z podanych z serologii - przeciwciała IgM antyHAV<br />- ceruloplazmina w normie<br /><br />@Jarko:<br />- struktura i miąższ wątroby niezmieniony, brak zmian echogeniczności w USG<br />- pacjent ma obecność z farbami, codziennie robi przegląd pracy pracowników i wchodzi na halę produkcyjną, w zakładzie używana jest głównie żywica epoksydowa, poliuretany i silikony<br />- ostatnio pacjent nie wyjeżdzał za granicę, jada w swojej własnej opinii "normalnie"<br />- wszystkie z wymienionych badań w zakresie wartości referencyjnych<br />- wcześniejsze badania --> bilirubina sprzężona 28 umol/l, bilirubina pośrednia 17 umol/l, GGTP 100 UI/l, ALP 400 IU/l, AST 650 IU/l, ALT 600 IU/l<br /><br />@Kaamil:<br />- nie, pacjent nie chorował ostatnio częściej<br />- ostatnio pacjent schudł ok. 1 kg, był na krótkiej diecie kopenhaskiej<br />- pacjent nie zauważył, jakoby szybciej się ostatnio męczył, nie zauważył również obrzęków<br />- pacjent denerwuje się na wzmiankę o narkotykach, absolutnie zaprzecza<br />- wątroba powiększona 3 cm w linii środkowoobojczykowej prawej<br />- serce i płuca osłuchowo bez zmian<br />- z podanych badań z nieprawidłowości - podwyższone ciśnienie 160/110

Czyli mamy u pacjenta ostre wirusowe zapalenie wątroby typu A. Leczeniem jest oczywiście odpoczynek i obserwacja pacjenta, nawadnianie w razie wymiotów, kontrola poziomu bilirubiny i aminotransferaz, elektrolitów. Te substancje które podałeś raczej nie powinny spowodować jakichś większych spustoszeń w organizmie pacjenta, dlatego na razie odrzucamy tę opcję i czekamy. Gdyby sprawa się przedłużała, wtedy można zacząć się zastanawiać.<br />Jeśli nic nie przeoczyłem to z nieprawidłowych wyników oprócz parametrów wątrobowych tylko ciśnienie jest nieprawidłowe. Trzeba zrobić profil wartości ciśnienia w ciągu doby [przynajmniej 4 pomiary] i ewentualnie leczyć nadciśnienie.<br />Warto oznaczyć na koniec PT w celu kontroli.

Czyli mamy u pacjenta ostre wirusowe zapalenie wątroby typu A. Leczeniem jest oczywiście odpoczynek i obserwacja pacjenta, nawadnianie w razie wymiotów, kontrola poziomu bilirubiny i aminotransferaz, elektrolitów. Te substancje które podałeś raczej nie powinny spowodować jakichś większych spustoszeń w organizmie pacjenta, dlatego na razie odrzucamy tę opcję i czekamy. Gdyby sprawa się przedłużała, wtedy można zacząć się zastanawiać. Jeśli nic nie przeoczyłem to z nieprawidłowych wyników oprócz parametrów wątrobowych tylko ciśnienie jest nieprawidłowe. Trzeba zrobić profil wartości ciśnienia w ciągu doby [przynajmniej 4 pomiary] i ewentualnie leczyć nadciśnienie. Warto oznaczyć na koniec PT w celu kontroli.

Odpowiadam, po świątecznej przerwie :) Tak, mamy tutaj do czynienia z ostrym WZW A. Faktycznie, podane przeze mnie substancje, o ile nie mieliśmy do czynienia ze znacznym skażeniem, nie powinny spowodować tak znacznych zmian. Gratuluję prawidłowego rozpoznania :)

Odpowiadam, po świątecznej przerwie :)<br /><br />Tak, mamy tutaj do czynienia z ostrym WZW A.<br />Faktycznie, podane przeze mnie substancje, o ile nie mieliśmy do czynienia ze znacznym skażeniem, nie powinny spowodować tak znacznych zmian.<br /><br />Gratuluję prawidłowego rozpoznania :)