z chirurgii569Rozwiązany

Bójka w barze

Autor: el.mariaci

0 pytańŚredniUtworzono: 16 mar 2026

Opis przypadku

Opis przypadku Na SOR zostaje przywieziony 40 letni mężczyzna - wg relacji policji uczestnik bójki w barze. Świadkowie twierdzą, iż pacjent spożywał alkohol (wg barmana 7 x 50ml wódki 40% oraz 4 piwa) po czym wdał się w bójkę z jednym z klientów. Stan pacjenta - przytomny, zamroczony, spokojny, nie zorientowany auto i allopsychicznie. Wywiad - brak możliwości przeprowadzenia. Badanie fizykalne: widocznie liczne rany tłuczone i otarcia okolic szczękowych, jarzmowych i żuchwowych. Rana cięta okolicy skroniowej - krwotok wstępnie zaopatrzony przez ekipę karetki. Rozcięta warga dolna - obfite krwawienie. Przemieszczenie nosa - niewielkie krwawienie. Na ubraniu pacjenta ślady wymiocin. Zasinienie okolicy mostka oraz podżebrowej lewej - bolesność żeber IV-VII po stronie lewej. Ruchomość klp zachowana, szmer pęcherzykowy ściszony po stronie lewej, stłumiony wypuk po lewej stronie klp. Tachykardia - ok. 150/min, niemiarowa, szmer skurczowy II/VI w okolicy koniuszka, RR 90/60, otarcia i bolesność V kości śródręcza dłoni prawej. Wyniki posiadanych badań dodatkowych: Brak dokumentacji medycznej. W karetce zaopatrzono wstępnie ranę głowy, założono 2 wenflony, zmierzono ciśnienie i tętno. Pobrano krew oraz podłączono wlew 0,9% NaCl. Pytania QUIZowe: Jakie interwencje należy przeprowadzić? Jakie możliwe urazy mogły mieć miejsce? Jakie badania zlecacie - dokładnie, w jakiej kolejności i z jakimi modyfikacjami? Jakie jednostki chorobowe mogą wystąpić w tym przypadku? Data podania rozwiązania Opis przypadku Na SOR zostaje przywieziony 40 letni mężczyzna - wg relacji policji uczestnik bójki w barze. Świadkowie twierdzą, iż pacjent spożywał alkohol (wg barmana 7 x 50ml wódki 40% oraz 4 piwa) po czym wdał się w bójkę z jednym z klientów. Stan pacjenta - przytomny, zamroczony, spokojny, nie zorientowany auto i allopsychicznie. Wywiad - brak możliwości przeprowadzenia. Badanie fizykalne: widocznie liczne rany tłuczone i otarcia okolic szczękowych, jarzmowych i żuchwowych. Rana cięta okolicy skroniowej - krwotok wstępnie zaopatrzony przez ekipę karetki. Rozcięta warga dolna - obfite krwawienie. Przemieszczenie nosa - niewielkie krwawienie. Na ubraniu pacjenta ślady wymiocin. Zasinienie okolicy mostka oraz podżebrowej lewej - bolesność żeber IV-VII po stronie lewej. Ruchomość klp zachowana, szmer pęcherzykowy ściszony po stronie lewej, stłumiony wypuk po lewej stronie klp. Tachykardia - ok. 150/min, niemiarowa, szmer skurczowy II/VI w okolicy koniuszka, RR 90/60, otarcia i bolesność V kości śródręcza dłoni prawej. Wyniki posiadanych badań dodatkowych: Brak dokumentacji medycznej. W karetce zaopatrzono wstępnie ranę głowy, założono 2 wenflony, zmierzono ciśnienie i tętno. Pobrano krew oraz podłączono wlew 0,9% NaCl. Pytania QUIZowe: Jakie interwencje należy przeprowadzić? Jakie możliwe urazy mogły mieć miejsce? Jakie badania zlecacie - dokładnie, w jakiej kolejności i z jakimi modyfikacjami? Jakie jednostki chorobowe mogą wystąpić w tym przypadku? Data podania rozwiązania przez autora:. 24.08.11

Sformułuj odpowiedź

Zgłoszone odpowiedzi (80)

Kaamil20.08.2011 18:19

spróbuję, mimo że ratunkowa i chirurgia jeszcze przede mną: Co do szybkich interwencji: Pobrać badania - grupa krwi, morfologia, jony, glukoza, mocznik, kreatynina, CRP, alkohol, gazometria krwi tętniczej, podłączyć pod monitor (EKG i RR) i pulsoksymet, założyć cewnik do pęcherza moczowego. Ze względu na hipotonię podawać ikrystaloidy/koloidy i.v., zamówić krew. Jeżeli saturacja niska i hipoksemia podawać tlen, rozważyć użycie Ambu. Z dalszej diagnostyki myślę że najlepiej zrobić USG opłucnej, by potwierdzić krwiaka opłucnej / złamania żeber i od razu szybkie USG brzucha, by wykluczyć krwotoki wewnętrzne, pęknięcie śledziony, wątroby.. Jeżeli jest możliwość wykonać RTG klp ap w pozycji stojącej (krwiak? odma? złamania żeber?). Jeżeli potwierdzi się hemothorax i narastają objawy niewydolności oddechowej - nakłuć pilnie opłucną, przyjąć na o/chirurgiczny. Ze względu na zaburzenia świadomości, wymioty, uraz głowy wykluczyć / potwierdzić uraz czaszkowo - mózgowy. Zrobić następnie badanie dna oka (obrzęk tarczy n. wzrokowego - wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego?) - uruchomić wtedy leczenie p/obrzękowi mózgu (dexamethason iv, mannitol iv). W dalszej perspektywie zrobić pilnie CT głowy lub jeśli od razu możliwość CT głowy i klp. Co 10 min badać przedmiotowo - słuchać serca (czy nie narasta tamponada osierdzia - czy nie ma objawów prwokomorowej niewydolności serca - wypełnione żyły szyjne, duża wątroba itd.), płuc, oceniać przytomność w GCS. Dalsze leczenie uzależnić od wstępnych badań. Co do rozpoznania wstępnego: Uraz wielonarządowy - zaburzenia świadomości do diagnostyki u osoby po spożyciu alkoholu z podejrzeniem urazu czaszkowo - mózgowego. Podejrzenie krwiaka opłucnej lewej. Podejrzenie złamania żeber po stronie lewej. Co jeszcze się mu mogło stać: krwiak wewnatrzczaszkowy (pod lub nadtwardówkowy), kropwtok sródmózgowy, krwiak opłucnej, złamania żeber, uraz płuca, pęknięcie watroby, śledziony, odma, tamponada osierdzia.

Kaamil20.08.2011 18:19

spróbuję, mimo że ratunkowa i chirurgia jeszcze przede mną: Co do szybkich interwencji: Pobrać badania - grupa krwi, morfologia, jony, glukoza, mocznik, kreatynina, CRP, alkohol, gazometria krwi tętniczej, podłączyć pod monitor (EKG i RR) i pulsoksymet, założyć cewnik do pęcherza moczowego. Ze względu na hipotonię podawać ikrystaloidy/koloidy i.v., zamówić krew. Jeżeli saturacja niska i hipoksemia podawać tlen, rozważyć użycie Ambu. Z dalszej diagnostyki myślę że najlepiej zrobić USG opłucnej, by potwierdzić krwiaka opłucnej / złamania żeber i od razu szybkie USG brzucha, by wykluczyć krwotoki wewnętrzne, pęknięcie śledziony, wątroby.. Jeżeli jest możliwość wykonać RTG klp ap w pozycji stojącej (krwiak? odma? złamania żeber?). Jeżeli potwierdzi się hemothorax i narastają objawy niewydolności oddechowej - nakłuć pilnie opłucną, przyjąć na o/chirurgiczny. Ze względu na zaburzenia świadomości, wymioty, uraz głowy wykluczyć / potwierdzić uraz czaszkowo - mózgowy. Zrobić następnie badanie dna oka (obrzęk tarczy n. wzrokowego - wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego?) - uruchomić wtedy leczenie p/obrzękowi mózgu (dexamethason iv, mannitol iv). W dalszej perspektywie zrobić pilnie CT głowy lub jeśli od razu możliwość CT głowy i klp. Co 10 min badać przedmiotowo - słuchać serca (czy nie narasta tamponada osierdzia - czy nie ma objawów prwokomorowej niewydolności serca - wypełnione żyły szyjne, duża wątroba itd.), płuc, oceniać przytomność w GCS. Dalsze leczenie uzależnić od wstępnych badań. Co do rozpoznania wstępnego: Uraz wielonarządowy - zaburzenia świadomości do diagnostyki u osoby po spożyciu alkoholu z podejrzeniem urazu czaszkowo - mózgowego. Podejrzenie krwiaka opłucnej lewej. Podejrzenie złamania żeber po stronie lewej. Co jeszcze się mu mogło stać: krwiak wewnatrzczaszkowy (pod lub nadtwardówkowy), kropwtok sródmózgowy, krwiak opłucnej, złamania żeber, uraz płuca, pęknięcie watroby, śledziony, odma, tamponada osierdzia.

joker50821.08.2011 18:35

Zróbmy mu test na epilepsje. Zapraszam go do pokoiku z mrugającymi światełkami. Co więcej, uzupełnijcie mu wszystkie elektrolity i zróbcie rezonans głowy. Na razie to tyle.

joker50821.08.2011 18:35

Zróbmy mu test na epilepsje. Zapraszam go do pokoiku z mrugającymi światełkami. Co więcej, uzupełnijcie mu wszystkie elektrolity i zróbcie rezonans głowy. Na razie to tyle.

LukaszMD21.08.2011 19:18

Przede wszystkim grupa i cross, morfo, elektrolity i krzepnięcie, Glc i EtOH - również jak najbardziej ale nie zgodzę sięz kolegą powyżej(pierwszym) co do reszty niby po co? Ten Pan nie zostal potrącony przez autobus... co do cewnika - jeśli jest tomny darowalbym sobie zakladanie na izbie, najprawdopodobniej zalożą na bloku jak będą go przygotowywać do splenektomii (Pan jest lakko wstrząsowy ale nie podawabym mu koloidów przed pobraniem krwi na grupę i krzyżówkę...) - uraz po stronie lewej z uszkodzeniem zeber - USG jamy brzusznej, TK gowy z kontrastem(krwawienia śródmózgowego to raczej nie będzie jeśli już to nadtwardówkowy ;) zatem kolejne badanie zlecone przez kolegę - tarcza NCII brak wskazań na cito-nasze citissimo to chyba USG j.b. i TK glowy - weryfikacja ze stężeniem EtOH, ogniskowymi obj. neurologicznymi jeśli takowe zaczną się pojawiać...tlen ok, EKG ok - nie wiemy czy szmer mial wczesniej czy pojawil mu się nagle/po urazie(niedotlenienie, infarct.)- co do plynu w worku osierdziowym-pacj. ma szmer systoliczny nie tarcie osierdziowe...haemopneumothx-może być ale skoro ściszenie i stlumiony wypuk to bardzie hamothx (ruchomość klp prawidlowa, brak ruchów paradoks. - spadniete pluco odpada) - nie wiem czy do CT gowy nie dolozyc klp (jesli w USG wyjdzie plyn w jb a Pan będzie sie pogarszal i cisnienie bedzie leciec wypadaoby to sprawdzić dokladniej może leje coś innego, krwiak okolonerkowy, hepar... ---> anestezjolog+chirurg---> szybkie zaopatrzenie) tak na dobrą sprawę jeśli będzie już kontrast i Pan będzie leżal w "tunelu' można go przeskanować ale jesli USG nie wykazuje plynu - RTG klp na szybko wystarczy do zdiagnozowania pynu w j.opl. Zlamanie boksersie( V oss. metacrpl. dx.) Skoro wymiotowal, nie jest logiczny/zorientowany auto i allo i jest SPOKOJNY... - commotio cerebri susp. reasumująć : 1-wykluczyć uszkodzenie sledziony, krwiak nadtwrd, 2-haemothx (RTG/CT) - drenaz + EKG, 3- obs. quoad comm. cerebri cum fract. oss. nasi, maxillae/mandibulae etc. 4-fractura oss. metacrp. V dx. Oczywiście plyny iv i inne podstawy podstaw pomijam...Pozdrawiam!

LukaszMD21.08.2011 19:18

deesys22.08.2011 16:05

Pierwsze moje pytanie na wejście do załogi karetki by brzmiało dlaczego nie zostały podane sterydy np. metyloprednizolon z powodu możliwego urazu móżgowo - rdzeniowego ? Czy w karetce były podawane jakieś leki ? I jak/czy zmienialo się GCS, HR, SpO2, RR ? Na SORze pacjenta od razu pod monitory. Jeśli saturacja niska - intubacja ( ofc po indukcji jeśli przytomny nadal). Jeśli się utzymuje pow 95% to zostawiam na tlenie przez wąsy lub maske w zal od sytuacji klinicznej. Zrobić ECG - zobaczyć co to za arytmia, pomiar glikemii - nie podawać glukozy bo możliwy uraz mr. Załorzyć cewnik i wymusić diurezę. Ze świeżego wkłucia krew na morfologię, jonogram, krzyżówka, koagulogram, CRP, poziom alkoholu i narkotyki. Z palca Hb, HCT - rozważam podanie KKCT. Krzyżówka potrzebna jakby trzeba operować. Robię USG brzucha - szukam krwawienia. Od razu patrzę jak płuca i serce ( w USG ). W ten sposób prawdopodobnie potwierdzam krew w lewej j. opłucnej - więc zakładam drenaż. Oceniam rany głowy - jeśli nadal krwawi podszywam naczynia, jeśli nie to nie trace czasu na zszywanie teraz. Wysyłam na rtg głowy, szyji, klp, mostka i żeber po lewej, i miednicy oraz prawej ręki i nosa. Może być krwawienie do ppok, ale jeśli nie ma oznak dalszej utraty krwii to czekam z gastro. Jeśli USG nie ukazało krwotoków a stan się nadal pogarsza (lub nie widać istotnej poprawy ) robie jeszcze raz USG i jeśli nadal nic to wysyłam na gastro. Do tego czasu oczekiwałbym, że trochę się powinno wyjaśnić ( rtg i bdadnia już są ). Wysyłam na CT głowy - krótka zwłoka nie zaszkodzi bo mniejsze krwawnienie może się uwidocznić dopiero po chwili ( innymi słowy kiedy robie ct zależy od mojego generalnego odczucia stanu pacjenta - urazy mózgowo-rdzeniowe mają pierszeństwo, ale czasem są pilniejsze rzeczy do zrobienia ). Ten szmer skurczowy narazie utożsamiam z możliwym ukazującym się wstrząsem ( ale więcej będe wiedział z badań ). Należałoby zaznaczyć - upewniam się że żaden zapaleniec pierwszej pomocy nie uniósł pacjentowi kończyn dolnych nawet jesli jest wstrząs bo ( możliwy ) uraz głowy jest tego przeciwskazaniem. Przydałąby się rodzina pacjenta w celu jakichś wskazówek co do stanu zdrowia. Leki to sterydy, płyny, ew krew i ofc wit B1 by uchronić biedaka przed Wernickim i Korsakowem. Pisałem troche hasłowo - jeśli gdzieś coś niejasne to powiedzcie, rozpiszę bardziej. Równiez proszę o wskazanie ew błędów. Chyba wszystko, ...

deesys22.08.2011 16:05

Pierwsze moje pytanie na wejście do załogi karetki by brzmiało dlaczego nie zostały podane sterydy np. metyloprednizolon z powodu możliwego urazu móżgowo - rdzeniowego ? Czy w karetce były podawane jakieś leki ? I jak/czy zmienialo się GCS, HR, SpO2, RR ? Na SORze pacjenta od razu pod monitory. Jeśli saturacja niska - intubacja ( ofc po indukcji jeśli przytomny nadal). Jeśli się utzymuje pow 95% to zostawiam na tlenie przez wąsy lub maske w zal od sytuacji klinicznej. Zrobić ECG - zobaczyć co to za arytmia, pomiar glikemii - nie podawać glukozy bo możliwy uraz mr. Załorzyć cewnik i wymusić diurezę. Ze świeżego wkłucia krew na morfologię, jonogram, krzyżówka, koagulogram, CRP, poziom alkoholu i narkotyki. Z palca Hb, HCT - rozważam podanie KKCT. Krzyżówka potrzebna jakby trzeba operować. Robię USG brzucha - szukam krwawienia. Od razu patrzę jak płuca i serce ( w USG ). W ten sposób prawdopodobnie potwierdzam krew w lewej j. opłucnej - więc zakładam drenaż. Oceniam rany głowy - jeśli nadal krwawi podszywam naczynia, jeśli nie to nie trace czasu na zszywanie teraz. Wysyłam na rtg głowy, szyji, klp, mostka i żeber po lewej, i miednicy oraz prawej ręki i nosa. Może być krwawienie do ppok, ale jeśli nie ma oznak dalszej utraty krwii to czekam z gastro. Jeśli USG nie ukazało krwotoków a stan się nadal pogarsza (lub nie widać istotnej poprawy ) robie jeszcze raz USG i jeśli nadal nic to wysyłam na gastro. Do tego czasu oczekiwałbym, że trochę się powinno wyjaśnić ( rtg i bdadnia już są ). Wysyłam na CT głowy - krótka zwłoka nie zaszkodzi bo mniejsze krwawnienie może się uwidocznić dopiero po chwili ( innymi słowy kiedy robie ct zależy od mojego generalnego odczucia stanu pacjenta - urazy mózgowo-rdzeniowe mają pierszeństwo, ale czasem są pilniejsze rzeczy do zrobienia ). Ten szmer skurczowy narazie utożsamiam z możliwym ukazującym się wstrząsem ( ale więcej będe wiedział z badań ). Należałoby zaznaczyć - upewniam się że żaden zapaleniec pierwszej pomocy nie uniósł pacjentowi kończyn dolnych nawet jesli jest wstrząs bo ( możliwy ) uraz głowy jest tego przeciwskazaniem. Przydałąby się rodzina pacjenta w celu jakichś wskazówek co do stanu zdrowia. Leki to sterydy, płyny, ew krew i ofc wit B1 by uchronić biedaka przed Wernickim i Korsakowem. Pisałem troche hasłowo - jeśli gdzieś coś niejasne to powiedzcie, rozpiszę bardziej. Równiez proszę o wskazanie ew błędów. Chyba wszystko, ...

doq22.08.2011 19:28

Ja zgadzam się z kolegą nr 3, trzeba pamiętać o priorytetach, w takim przypadku tak naprawdę po ogarnięciu parametrów życiowych, tj zamonitorowaniu pana, ew w tzw miedzyczasie można zapodac 12odpr EKG, warto podac plyny i odeslac od razu na KT glowy+RTG jak wspomniano wyzej. Wyjasnic co z plynem w klacie. Natomiast, że się tak odniosę.. 1/test na epilepsje? a po co? poza tym to nie jest procedura, ktora wykonuje sie na SORze, tylko diagnostyka neurologiczna 2/Kaamil jeszcze niewiele wie o ratunkach, to mozna wybaczyc, ale co warto wyprostowac, to kolejnosc zlecanych rzeczy-KT na koncu, a wczesniej dno oka? niee....;) obrzek mozgu zazwyczaj wyciagamy z KT wlasnie w takich sytuacjach. Co do niewydolnosci oddechowej-nie wiemy, czy tu wystepuje, bo nie znamy saturacji, zaintubowac mozna ewentualnie, jak facet odleci, bo jak zacznie wymiotowac, to nam sie pluca zaleja pewnie. Ogolnie duzo za duzo i nie wg priorytetow. 3/co do metyloprednizolonu w karetce-facet nie ma objawow urazu rdzenia, ni tez mechanizm urazu nie byl jakos wielce "rdzeniouszkajdzajacy", na podanie sterydow masz sporo czasu, po co ladowac juz w karetce? Zreszta metyloprednizolon jest wciaz...dyskusjna kwestia w urazach rdzenia. 4/zwrocilabym szczegolna uwage na potas, facet jest alkoholikiem, serce nierowne..trzeba uwazac, bo moze zamigotac 5/pobranie krwi na krzyzowke jest bardzo dobrym krokiem;) 6/zgadzam sie z kolega nr 3, ze cewnik to poki co przesada, jak sie okaze, ze ma obrzek mozgu i bedzie pedzony furosemidem, to ewentualnieeee, dla jego wygody m in. A przede wszystkim-zadzwonic po konsultacjie chirurgiczna;) A po otrzymaniu opisu CT-po neurochirurga, jesli cos nie bedzie stykac. No, to pozdrawiam..

doq22.08.2011 19:28

Ja zgadzam się z kolegą nr 3, trzeba pamiętać o priorytetach, w takim przypadku tak naprawdę po ogarnięciu parametrów życiowych, tj zamonitorowaniu pana, ew w tzw miedzyczasie można zapodac 12odpr EKG, warto podac plyny i odeslac od razu na KT glowy+RTG jak wspomniano wyzej. Wyjasnic co z plynem w klacie. Natomiast, że się tak odniosę.. 1/test na epilepsje? a po co? poza tym to nie jest procedura, ktora wykonuje sie na SORze, tylko diagnostyka neurologiczna 2/Kaamil jeszcze niewiele wie o ratunkach, to mozna wybaczyc, ale co warto wyprostowac, to kolejnosc zlecanych rzeczy-KT na koncu, a wczesniej dno oka? niee....;) obrzek mozgu zazwyczaj wyciagamy z KT wlasnie w takich sytuacjach. Co do niewydolnosci oddechowej-nie wiemy, czy tu wystepuje, bo nie znamy saturacji, zaintubowac mozna ewentualnie, jak facet odleci, bo jak zacznie wymiotowac, to nam sie pluca zaleja pewnie. Ogolnie duzo za duzo i nie wg priorytetow. 3/co do metyloprednizolonu w karetce-facet nie ma objawow urazu rdzenia, ni tez mechanizm urazu nie byl jakos wielce "rdzeniouszkajdzajacy", na podanie sterydow masz sporo czasu, po co ladowac juz w karetce? Zreszta metyloprednizolon jest wciaz...dyskusjna kwestia w urazach rdzenia. 4/zwrocilabym szczegolna uwage na potas, facet jest alkoholikiem, serce nierowne..trzeba uwazac, bo moze zamigotac 5/pobranie krwi na krzyzowke jest bardzo dobrym krokiem;) 6/zgadzam sie z kolega nr 3, ze cewnik to poki co przesada, jak sie okaze, ze ma obrzek mozgu i bedzie pedzony furosemidem, to ewentualnieeee, dla jego wygody m in. A przede wszystkim-zadzwonic po konsultacjie chirurgiczna;) A po otrzymaniu opisu CT-po neurochirurga, jesli cos nie bedzie stykac. No, to pozdrawiam..

doq22.08.2011 19:29

*nie znamy saturacji/gazometrii powinno być, sorry.

doq22.08.2011 19:29

*nie znamy saturacji/gazometrii powinno być, sorry.

LukaszMD22.08.2011 20:14

:) Już nie chciałem pisać oCH3predniz. i epi:P ;) dziękuje bardzo koledze powyżej--> nie ja wszedłem na nadgorliwego;) K+ jak najbardziej to standard(podstawy podstaw wspomniane przez mnie na końcu....) przy "lekko" podpijających;). W nowych wytycznych nie proponuje się stosowania sterydów w obrzęku mózgu , są doniesienia , że mogą nawet troche zaszkodzić gdy pacjent jest na tiopentalu (wiadomo o co kaman;)) Kaamil się jeszcze naumie i będzie z niego dobry doktor;) ale póki co panowie....ło Matko Jezusowa....My nie Leśna Góra:) zaczniecie dyżurować zobaczycie jak szybko zmienia się "możność" doktora;) wiele chciałboby się zrobić ale niewiele można....:) by the way.....jeśli podacie panu strzał z pętlowego to przy takim cisnieniu plus szmer( jeśli chcemy być dokłądni....słuchałem wielu pacj. we wstrząsie i nikt nie miał szmeru:P szmer jesli juz to z niedokrwistości, pije wymiotuje leje do pp i poza tym jakie wrzodzisko moze se wychodował....normalnie ciekawe czy ten pan jest otyły:P) może się "wysikać"na śmierć że se sobie tak napiszę;) ANESTEZJOLOGIA WIELE DOBREGO WNOSI DO ZYCIA DOKTORA;) Jeszcze jedno - Panowie w zwykłej karecie nie mogą zapodac sterydu od tak bo tak im sie podoba i do Pana dr-a Deesjs - PAMIĘTAJ...na "wejściu" jak Ty to określiłeś....to za takie pytanie z pretencjonalnym tonem możesz dostać jedynie w...okolice podoczodołową;) oni mają obowiazek zdać Tobie pacjenta - żyj w zgodzie z ratownikami i paniami pielęgniarkami one mogą Ciebie wiele nauczyć;) poza tym życie jest bardziej komfortowe;) ZGADZAM się z Panem doktorem, który zgadzał się ze mną:D

LukaszMD22.08.2011 20:14

deesys22.08.2011 23:19

Więc chciałem sprostować - nie chce na wejściu nikogo atakować poza tym dobrze wiem ile się można nauczyć od ludzi siedzących w temacie dłuużej i to niezależnie od tego czy to pielęgniarka czy ratownik czy okulista pracujący na karetce, ... O podawaniu już na wstępie sterydów przy możliwym uszkodzeniu mr dowiedziałem się około rok temu. Pacjent został przygnieciony quadem i strzaskał sobie kręgosłup lędźwiowy. Później praktykując na sorze często widziałem jak do przyjeżdżającej załogi z pacjentem urazowym padało pytanie o sterydy. Załączam link do artykułu nt: http://www.rynekzdrowia.pl/Rehabilitacja-medyczna/Strategie-neuroprotekcji-w-urazach-rdzenia-kregowego,12226,31,drukuj.html Generalnie chodzi mi o pkt 3 we wnioskach. W tym przypadku wg mnie rozważamy uraz mózgowo-rdzeniowy - w końcu po to TK zlecimy ... pacjent jest zamroczony, zdezorientowany wymiotował co możnaby przypisać alkoholowi lub również urazowi, ... Z tym szmerem to faktycznie mi sie po****ło tak jak z podawaniem diuretyków ale czasem troche trudno zobaczyć pacjenta tylko czytając o nim - choć rzeczywiście pomysł wymuszania diurezy przy takim ciśnieniu nie był złoty :) O jakich nowych wytycznych mowa, można prosić link ? Nie mogę znaleść na necie ... Pozdrawiam

deesys22.08.2011 23:19

Więc chciałem sprostować - nie chce na wejściu nikogo atakować poza tym dobrze wiem ile się można nauczyć od ludzi siedzących w temacie dłuużej i to niezależnie od tego czy to pielęgniarka czy ratownik czy okulista pracujący na karetce, ... O podawaniu już na wstępie sterydów przy możliwym uszkodzeniu mr dowiedziałem się około rok temu. Pacjent został przygnieciony quadem i strzaskał sobie kręgosłup lędźwiowy. Później praktykując na sorze często widziałem jak do przyjeżdżającej załogi z pacjentem urazowym padało pytanie o sterydy. Załączam link do artykułu nt: http://www.rynekzdrowia.pl/Rehabilitacja-medyczna/Strategie-neuroprotekcji-w-urazach-rdzenia-kregowego,12226,31,drukuj.html Generalnie chodzi mi o pkt 3 we wnioskach. W tym przypadku wg mnie rozważamy uraz mózgowo-rdzeniowy - w końcu po to TK zlecimy ... pacjent jest zamroczony, zdezorientowany wymiotował co możnaby przypisać alkoholowi lub również urazowi, ... Z tym szmerem to faktycznie mi sie po****ło tak jak z podawaniem diuretyków ale czasem troche trudno zobaczyć pacjenta tylko czytając o nim - choć rzeczywiście pomysł wymuszania diurezy przy takim ciśnieniu nie był złoty :) O jakich nowych wytycznych mowa, można prosić link ? Nie mogę znaleść na necie ... Pozdrawiam

LukaszMD23.08.2011 00:56

Kolego - uraz rdzenia...to nie uraz mózgu:) w szoku rdzeniowym można zapodać steryd nawet trzeba(neurologia się kłania)-poza tym każdy przypadek jest inny i ZAWSZE będziesz modernizował wytyczne do stanu ogólnego pacjenta....poszukaj w książkach - internet Was kiedyś zgubi;) proponuję neurologię pruszyńskiego i ICU Attkinsa;) Zacznij nazywać rzeczy po imieniu bo ja zaraz Ciebie zacznę atakować! :P (bez obrazy) Jaki uraz???? weno się Doktorze doprecyzuj...80% jeśli ma to już krwiak nadtw - pamiętaj , że adwokaci czekają na PROGU szpitala poza tym dostaniesz zrypke od starszych Panów Doktorów (oni nie liczą sięz nami) że jesteś niedouczony i powinieneś zostać w 3ciej klasie:P Pyta się o steryd ale na bank nie w takim przypadku...ehhhh....dużo byoby gadania;) DALEJ ZGADZAM SIĘZ KOLEGĄ , KTÓRY ZGADZA SIĘZE MNĄ:p

LukaszMD23.08.2011 00:56

Kolego - uraz rdzenia...to nie uraz mózgu:) w szoku rdzeniowym można zapodać steryd nawet trzeba(neurologia się kłania)-poza tym każdy przypadek jest inny i ZAWSZE będziesz modernizował wytyczne do stanu ogólnego pacjenta....poszukaj w książkach - internet Was kiedyś zgubi;) proponuję neurologię pruszyńskiego i ICU Attkinsa;) Zacznij nazywać rzeczy po imieniu bo ja zaraz Ciebie zacznę atakować! :P (bez obrazy) Jaki uraz???? weno się Doktorze doprecyzuj...80% jeśli ma to już krwiak nadtw - pamiętaj , że adwokaci czekają na PROGU szpitala poza tym dostaniesz zrypke od starszych Panów Doktorów (oni nie liczą sięz nami) że jesteś niedouczony i powinieneś zostać w 3ciej klasie:P Pyta się o steryd ale na bank nie w takim przypadku...ehhhh....dużo byoby gadania;) DALEJ ZGADZAM SIĘZ KOLEGĄ , KTÓRY ZGADZA SIĘZE MNĄ:p

deesys23.08.2011 11:23

O i teraz Cie rozumiem - pomyliłem te dwie rzeczy i thx za wyjaśnienie, nie byłem świadom że się je rozgranicza. Neurologii, anestezjjologii czy medycyny ratunkowej jeszcze nie miałem bo właśnie 3 klasę ( 3 rok ) skończyłem ( tzn 2mce temu ). Od tego jest te forum - by sie uczyć wkońcu ...

deesys23.08.2011 11:23

O i teraz Cie rozumiem - pomyliłem te dwie rzeczy i thx za wyjaśnienie, nie byłem świadom że się je rozgranicza. Neurologii, anestezjjologii czy medycyny ratunkowej jeszcze nie miałem bo właśnie 3 klasę ( 3 rok ) skończyłem ( tzn 2mce temu ). Od tego jest te forum - by sie uczyć wkońcu ...

Kaamil23.08.2011 13:24

ŁukaszD - masz trochę zbyt protekcyjny ton. Nie wiem czy już jesteś lekarzem czy nie, natomiast portal jest z nazwy edukacyjny i służy przede wszystkim nauce wzajemnej na przykładach, więc myślę że nie na miejscu są Twoje uwagi osobiste, nawet jeśli się z czymś nie zgadzasz - zweryfikuje to autor przypadku mam nadzieję. Co do Twoich sugestii - nie zgadzam się z tym ze nie należy zakładać temu choremu cewnika do pęcherza - procedura jest na tyle banalna i szybka, że nie tracimy czasu, a po pierwsze warto wiedzieć czy sika w ogóle (jest w końcu wstrząsowy, więc i może rozwinąć niewydolnosć nerek) - bilans płynów tak czy owak może się w dalszej perspektywie przydać, poza tym z racji jego stanu i że pił alko wolałbym zabezpieczyć się przed niespodziewaną mikcją np. podczas badania USG. Piszesz dalej że nie widzisz sensu podawania krystaloidów czy koloidów przy przyjęciu - to jak chcesz w takim razie leczyć tą niewątpliwą hipotonię? Zdaję sobie sprawę że z suplementacją sodu u takich chorych trzeba uważać że względu na ryzyko mielinozy mostu, ale bez przesady. Dziwię się też że chcesz robić CT z kontrastem nie zrobiwszy wczęśniej choćby kreatyniny (czynników rozwoju w tym przypadku NN jest co najmniej kilka). Podobnie zresztą jak spojrzenie w dno oka - ile to zajmie neurologowi? minutę góra, a coś może powiedzieć. Weźmy pod uwagę że nadal nie każdy szpital dysponuje CT - czekanie na opis poza tym itd. traci się czas, a już po zajrzeniu w oko możnaby ew. włączyć dexaven czy mannitol czekając na badanie komputerowe. Trudno się odnosi do przypadku opisanego tak krótko - nie wiadomo czy po przyjęciu na izbie nie rozwija nagle cieżkiej niewydolności oddechowej czy też cech obrzęku mózgu i tego konsekwencji, czy też nie wpada w bardzo ciężką hipotonię - wtedy można mówić o kolejności czynności, bo wiadomo że nie zleca się jako "najpierwsze" badanie CT głowy skoro może na nie nie dojechać umierać z powodu hemopneumothoraxu, którego nie odarczono bo przecież głowa jest najważniejsza bezwzględnie. Tyle mi podpowiada zdrowy rozsądek.

Kaamil23.08.2011 13:24

ŁukaszD - masz trochę zbyt protekcyjny ton. Nie wiem czy już jesteś lekarzem czy nie, natomiast portal jest z nazwy edukacyjny i służy przede wszystkim nauce wzajemnej na przykładach, więc myślę że nie na miejscu są Twoje uwagi osobiste, nawet jeśli się z czymś nie zgadzasz - zweryfikuje to autor przypadku mam nadzieję. Co do Twoich sugestii - nie zgadzam się z tym ze nie należy zakładać temu choremu cewnika do pęcherza - procedura jest na tyle banalna i szybka, że nie tracimy czasu, a po pierwsze warto wiedzieć czy sika w ogóle (jest w końcu wstrząsowy, więc i może rozwinąć niewydolnosć nerek) - bilans płynów tak czy owak może się w dalszej perspektywie przydać, poza tym z racji jego stanu i że pił alko wolałbym zabezpieczyć się przed niespodziewaną mikcją np. podczas badania USG. Piszesz dalej że nie widzisz sensu podawania krystaloidów czy koloidów przy przyjęciu - to jak chcesz w takim razie leczyć tą niewątpliwą hipotonię? Zdaję sobie sprawę że z suplementacją sodu u takich chorych trzeba uważać że względu na ryzyko mielinozy mostu, ale bez przesady. Dziwię się też że chcesz robić CT z kontrastem nie zrobiwszy wczęśniej choćby kreatyniny (czynników rozwoju w tym przypadku NN jest co najmniej kilka). Podobnie zresztą jak spojrzenie w dno oka - ile to zajmie neurologowi? minutę góra, a coś może powiedzieć. Weźmy pod uwagę że nadal nie każdy szpital dysponuje CT - czekanie na opis poza tym itd. traci się czas, a już po zajrzeniu w oko możnaby ew. włączyć dexaven czy mannitol czekając na badanie komputerowe. Trudno się odnosi do przypadku opisanego tak krótko - nie wiadomo czy po przyjęciu na izbie nie rozwija nagle cieżkiej niewydolności oddechowej czy też cech obrzęku mózgu i tego konsekwencji, czy też nie wpada w bardzo ciężką hipotonię - wtedy można mówić o kolejności czynności, bo wiadomo że nie zleca się jako "najpierwsze" badanie CT głowy skoro może na nie nie dojechać umierać z powodu hemopneumothoraxu, którego nie odarczono bo przecież głowa jest najważniejsza bezwzględnie. Tyle mi podpowiada zdrowy rozsądek.

el.mariaci23.08.2011 16:13

Przepraszam za zwłokę , już piszę więcej wg kolejności postów: Ad.1: badania laboratoryjne ok jedyna modyfikacja to pobranie krwi na alkohol oddzielnie przecierając skórę jodyną a nie płynem na bazie alkoholu bo może to wpłynąć na wyniki oznaczenia, EKG super przy okazji można pobrać krew na troponinę i ckmb, podawanie koloidów ok ale wcześniej pobrać krew na grupę i krzyżówkę bo utrudnia to oznaczenia, dużych przetoczeń przed sprawdzeniem czy nie ma obrzęku płuc też bym się nie podejmował. Tlen ok, cewnik jak najbardziej, przyda się przy kontroli diurezy poza tym z doświadczenia "zrobieni" pacjenci lubią sikać a chodzenie w takim stanie nie jest wskazane:), co do urazu czaszkowo mózgowego - wymioty są ale nie było utarty przytomności, triada Cushinga (myśląc o zwiększonym ciśnieniu śródczaszkowym) to bradykardia i wzrost a spadek RR, korzystając z szybkiego wskaźnik allgowera możemy mówić o wstrząsie, macie jakieś pomysły oraz różnicowanie co do etio wstrząsu tego pacjenta? badanie dna super przy pomyśle z obrzękiem, prawda jest taka że mało który nieokulista i nieneurolog dobrze wykona i zinterpretuje to badanie, dlatego jeśli jeszcze nie mieliście oka i neurologii męczcie asystentów.

el.mariaci23.08.2011 16:13

Przepraszam za zwłokę , już piszę więcej wg kolejności postów: Ad.1: badania laboratoryjne ok jedyna modyfikacja to pobranie krwi na alkohol oddzielnie przecierając skórę jodyną a nie płynem na bazie alkoholu bo może to wpłynąć na wyniki oznaczenia, EKG super przy okazji można pobrać krew na troponinę i ckmb, podawanie koloidów ok ale wcześniej pobrać krew na grupę i krzyżówkę bo utrudnia to oznaczenia, dużych przetoczeń przed sprawdzeniem czy nie ma obrzęku płuc też bym się nie podejmował. Tlen ok, cewnik jak najbardziej, przyda się przy kontroli diurezy poza tym z doświadczenia "zrobieni" pacjenci lubią sikać a chodzenie w takim stanie nie jest wskazane:), co do urazu czaszkowo mózgowego - wymioty są ale nie było utarty przytomności, triada Cushinga (myśląc o zwiększonym ciśnieniu śródczaszkowym) to bradykardia i wzrost a spadek RR, korzystając z szybkiego wskaźnik allgowera możemy mówić o wstrząsie, macie jakieś pomysły oraz różnicowanie co do etio wstrząsu tego pacjenta? badanie dna super przy pomyśle z obrzękiem, prawda jest taka że mało który nieokulista i nieneurolog dobrze wykona i zinterpretuje to badanie, dlatego jeśli jeszcze nie mieliście oka i neurologii męczcie asystentów.

el.mariaci23.08.2011 16:16

Ad.2 test na epi - nie ma wskazań, nie było utraty przytomności ani wywiadu drgawek, elektrolity ok ale rezonans ciężko dostępny w większości szpitali

el.mariaci23.08.2011 16:16

Ad.2 test na epi - nie ma wskazań, nie było utraty przytomności ani wywiadu drgawek, elektrolity ok ale rezonans ciężko dostępny w większości szpitali

el.mariaci23.08.2011 16:30

Ad.3 słusznie z grupa i krzyżówką, ciekawy pomysł z uszkodzeniem śledziony, FAST byłby dobrym pomysłem na izbie, sprawdzimy od razu płyn w jamie brzusznej i worku osierdziowym, tutaj w worku osierdziowym czysto, brak płynu w jamie brzusznej, śledziona cała, TK głowy szyi i klatki piersiowej jak najbardziej, jako że mamy wstrząs trzeba ( albo powinno się ... ) ustalić przyczynę. W TK ujawniono złamania kości jarzmowych i szczękowych typ Le Fort II, w obrąbie mózgoczaszki brak cech krwawienia, zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego ani zmian ogniskowych, TK klp piersiowej krwiak opłucnej + złamania żeber bez przemieszczeń żeber IV,V,VI, miąższ płucny bez zmian, brak cech zastoju płucnego, zlecono rtg ap + bok dłoni prawej - złamanie bokserskie słuszna diagnoza, USG jamy brzusznej - stłuszczenie wątroby + cechy przebudowy marskiej, cechy przewlekłego zapalenia trzustki, brak wolnego płynu w jamie brzusznej

el.mariaci23.08.2011 16:30

Ad.3 słusznie z grupa i krzyżówką, ciekawy pomysł z uszkodzeniem śledziony, FAST byłby dobrym pomysłem na izbie, sprawdzimy od razu płyn w jamie brzusznej i worku osierdziowym, tutaj w worku osierdziowym czysto, brak płynu w jamie brzusznej, śledziona cała, TK głowy szyi i klatki piersiowej jak najbardziej, jako że mamy wstrząs trzeba ( albo powinno się ... ) ustalić przyczynę. W TK ujawniono złamania kości jarzmowych i szczękowych typ Le Fort II, w obrąbie mózgoczaszki brak cech krwawienia, zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego ani zmian ogniskowych, TK klp piersiowej krwiak opłucnej + złamania żeber bez przemieszczeń żeber IV,V,VI, miąższ płucny bez zmian, brak cech zastoju płucnego, zlecono rtg ap + bok dłoni prawej - złamanie bokserskie słuszna diagnoza, USG jamy brzusznej - stłuszczenie wątroby + cechy przebudowy marskiej, cechy przewlekłego zapalenia trzustki, brak wolnego płynu w jamie brzusznej

el.mariaci23.08.2011 16:45

Ad.4 za szybko rzucamy się na obrzęk, od uderzenia w głowę butelką (a nie jak słusznie zauważono samochodem) minęło 1,5 godziny, stan chorego nie pogorszył się, wskazania do intubacji to GCS poniżej lub równe 8, a tutaj mamy 13 (6 za ruch, 3 za słowną (upojenie alkoholowe) 4 za oczne) szmer i etiologia wstrząsu? Macie jakieś pomysły jakie badanie można wykonać i jak wstępnie zróżnicować wstrząs SUPER pomysł z wywiadem od rodziny - na Sor przyjechał brat pacjenta - wg relacji - brat od 2 lat pije, nieraz ciągami po ok tydzień, skierowany został na leczenie odwykowe ale nie zgodził się, ok 2 lata temu zdradziła i zostawiła go żona, przeżył załamanie nerwowe, nie przyjmował leków, został wyrzucony z pracy, zaniedbał rodzinę i znajomych, utrzymuje go brat Czy coś więcej możemy powiedzieć o pacjencie i możliwych dolegliwościach po dodatkowym wywiadzie?

el.mariaci23.08.2011 16:45

Ad.4 za szybko rzucamy się na obrzęk, od uderzenia w głowę butelką (a nie jak słusznie zauważono samochodem) minęło 1,5 godziny, stan chorego nie pogorszył się, wskazania do intubacji to GCS poniżej lub równe 8, a tutaj mamy 13 (6 za ruch, 3 za słowną (upojenie alkoholowe) 4 za oczne) szmer i etiologia wstrząsu? Macie jakieś pomysły jakie badanie można wykonać i jak wstępnie zróżnicować wstrząs SUPER pomysł z wywiadem od rodziny - na Sor przyjechał brat pacjenta - wg relacji - brat od 2 lat pije, nieraz ciągami po ok tydzień, skierowany został na leczenie odwykowe ale nie zgodził się, ok 2 lata temu zdradziła i zostawiła go żona, przeżył załamanie nerwowe, nie przyjmował leków, został wyrzucony z pracy, zaniedbał rodzinę i znajomych, utrzymuje go brat Czy coś więcej możemy powiedzieć o pacjencie i możliwych dolegliwościach po dodatkowym wywiadzie?

el.mariaci23.08.2011 17:00

Ad.5 Elektrolity - potas na serce i sód na mózg, u alkoholików potencjalnie śmiertelny duet!

el.mariaci23.08.2011 17:00

Ad.5 Elektrolity - potas na serce i sód na mózg, u alkoholików potencjalnie śmiertelny duet!

el.mariaci23.08.2011 17:02

Ad.6 Po założeniu cewnika pojawił się mocz lekko brunatny, ok 100ml, ciśnienie dalej 100/60, tachykardia 140/min

el.mariaci23.08.2011 17:02

Ad.6 Po założeniu cewnika pojawił się mocz lekko brunatny, ok 100ml, ciśnienie dalej 100/60, tachykardia 140/min

el.mariaci23.08.2011 17:22

reasumując: Wyniki pacjenta - morfologia RBC 4,5, Hb 14, Ht 50%, MCV 114, WBC 9,5, PLT 250, APTT 30, INR 1, Na 130 K 3,5 , ALT 130, AST 150, mocznik 4mmol/l, kreatynina 60 umol/l, CRP 4 TK głowy - złamania kości jarzmowych i szczękowych typ Le Fort II, w obrąbie mózgoczaszki brak cech krwawienia, zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego ani zmian ogniskowych, TK klp - krwiak opłucnej + złamania żeber bez przemieszczeń żeber IV,V,VI, miąższ płucny bez zmian, brak cech zastoju płucnego, RTG ap + bok dłoni prawej - złamanie bokserskie słuszna diagnoza, USG jamy brzusznej - stłuszczenie wątroby + cechy przebudowy marskiej, cechy przewlekłego zapalenia trzustki, brak wolnego płynu w jamie brzusznej Jakie badanie można jeszcze wykonać. Co może być przyczyną wstrząsu, jak zróżnicować. Czy wywiad alkoholowy może wpływać na możliwe inne przyczyny. Jak je rozpoznać. I co z tym sercem?

el.mariaci23.08.2011 17:22

reasumując: Wyniki pacjenta - morfologia RBC 4,5, Hb 14, Ht 50%, MCV 114, WBC 9,5, PLT 250, APTT 30, INR 1, Na 130 K 3,5 , ALT 130, AST 150, mocznik 4mmol/l, kreatynina 60 umol/l, CRP 4 TK głowy - złamania kości jarzmowych i szczękowych typ Le Fort II, w obrąbie mózgoczaszki brak cech krwawienia, zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego ani zmian ogniskowych, TK klp - krwiak opłucnej + złamania żeber bez przemieszczeń żeber IV,V,VI, miąższ płucny bez zmian, brak cech zastoju płucnego, RTG ap + bok dłoni prawej - złamanie bokserskie słuszna diagnoza, USG jamy brzusznej - stłuszczenie wątroby + cechy przebudowy marskiej, cechy przewlekłego zapalenia trzustki, brak wolnego płynu w jamie brzusznej Jakie badanie można jeszcze wykonać. Co może być przyczyną wstrząsu, jak zróżnicować. Czy wywiad alkoholowy może wpływać na możliwe inne przyczyny. Jak je rozpoznać. I co z tym sercem?

doq23.08.2011 19:45

Kaamil - dno oka jest totalnie pozbawion sensu, bo a/po tak krotkim czasie na dnie oka nic nie zobaczysz, uwierz mi, poza tym najprawdopodobniej nie ma obrzeku tak duzego stopnia (bo nie ma objawow), aby w ogole sie tarcza zastoinowa pojawila w najblizszych godzinach b/ na SORach nie ma sprzetu do badania dna oka, a wiec-musisz wolac konsultacje okulistyczna najczesciej (neurolodzy nie badaja dna oka, niektorzy neurochirurdzy owszem, niektorzy.), tj wywiezc pacjenta z SORu na oddzial okulistyczny na konsultacje lub nawet-na ostry dyzur okulistyczny. A wiec kompletna strata czasu dla niepewengo rezultatu. c/na dzien dzisiejszy praktycznie w kazdym szpitalu z SORem jest dostep do TK lub mozliwosc szybkiego transportu do osrodka, w ktorym TK jest (zazwyczaj po takich urazach karetka z zalozenia wiezie pacjenta do osrodka z TK, TK jest tu badaniem obligatoryjnym moim zdaniem) Jak trochę pochodzisz na SOR i popatrzysz na rozne rzeczy, to bedziesz widzial wiecej, ratunki w nawet najlepszych podrecznikach maja sie nijak do rzeczywistosci. Dla tego..troche pokory, ton Lukasza jest calkiem normalny, jesli odniesc go do Twojej nieuzasadnionej pewnosci siebie;) Uwazaj, kiedys Cie to zgubi. el mariaci-a jakie EKG 12 odp jest i czy sa wyniki ECHO, no i ile nalecialo krwi z oplucnej po drenazu. Prostuje-jestem kolezanka, nie kolega;)

doq23.08.2011 19:45

Kaamil - dno oka jest totalnie pozbawion sensu, bo a/po tak krotkim czasie na dnie oka nic nie zobaczysz, uwierz mi, poza tym najprawdopodobniej nie ma obrzeku tak duzego stopnia (bo nie ma objawow), aby w ogole sie tarcza zastoinowa pojawila w najblizszych godzinach b/ na SORach nie ma sprzetu do badania dna oka, a wiec-musisz wolac konsultacje okulistyczna najczesciej (neurolodzy nie badaja dna oka, niektorzy neurochirurdzy owszem, niektorzy.), tj wywiezc pacjenta z SORu na oddzial okulistyczny na konsultacje lub nawet-na ostry dyzur okulistyczny. A wiec kompletna strata czasu dla niepewengo rezultatu. c/na dzien dzisiejszy praktycznie w kazdym szpitalu z SORem jest dostep do TK lub mozliwosc szybkiego transportu do osrodka, w ktorym TK jest (zazwyczaj po takich urazach karetka z zalozenia wiezie pacjenta do osrodka z TK, TK jest tu badaniem obligatoryjnym moim zdaniem) Jak trochę pochodzisz na SOR i popatrzysz na rozne rzeczy, to bedziesz widzial wiecej, ratunki w nawet najlepszych podrecznikach maja sie nijak do rzeczywistosci. Dla tego..troche pokory, ton Lukasza jest calkiem normalny, jesli odniesc go do Twojej nieuzasadnionej pewnosci siebie;) Uwazaj, kiedys Cie to zgubi. el mariaci-a jakie EKG 12 odp jest i czy sa wyniki ECHO, no i ile nalecialo krwi z oplucnej po drenazu. Prostuje-jestem kolezanka, nie kolega;)

doq23.08.2011 19:49

no dobra, moze sa oftalmoskopy na jakis 30% SORow, ale zapewniam Cie, ze bardzo niewielu dyzurujacych tam lekarzy rozpozna cokolwiek bez opinii okulisty ew neurochirurga.

doq23.08.2011 19:49

no dobra, moze sa oftalmoskopy na jakis 30% SORow, ale zapewniam Cie, ze bardzo niewielu dyzurujacych tam lekarzy rozpozna cokolwiek bez opinii okulisty ew neurochirurga.

Kaamil23.08.2011 21:40

doq, tak się składa że od 3 lat sobie chadzam na izbę chirurgiczną średnio raz w miesiącu więc coś już tam widziałem. A co do pewności siebie to już na anatomii asystent uważał tą cechę za jedną z najważniejszych obok pokory u lekarza - i proponuje skupić się na meritum a nie na jakiś dziwnych nieuzasadnionych uwagach. Może są różne szkoły neurologiczne - nie raz widziałem neurologa na izbie badającego dno oka, ba - dno oka badali nawet przyuczeni do tego kardiolodzy w naszej poradni NT - jak ktoś się nauczył to zrobi - nie zaszkodzi, a może przyspieszyć postępowanie. Ad rem - jaki wynik EKG? wspomniałeś o troponinach jaki wynik? skoro mamy głos szmer skurczowy nad sercem to odpada tamponada narastająca po urazie. czy są objawy niewydolności serca? wykonać trzeba echo serca bo zróżnicować szmer - zwłąszcza potwierdzić lub wykluczyć tło organiczne. Co do CRP to jaka jest norma, bo bywają bardzo różne? Co do wywiadów jakich leków NIE przyjmował ostatnio? czy był kiedyś leczony esperalem?jakie inne choroby przewlekłe?

Kaamil23.08.2011 21:40

doq, tak się składa że od 3 lat sobie chadzam na izbę chirurgiczną średnio raz w miesiącu więc coś już tam widziałem. A co do pewności siebie to już na anatomii asystent uważał tą cechę za jedną z najważniejszych obok pokory u lekarza - i proponuje skupić się na meritum a nie na jakiś dziwnych nieuzasadnionych uwagach. Może są różne szkoły neurologiczne - nie raz widziałem neurologa na izbie badającego dno oka, ba - dno oka badali nawet przyuczeni do tego kardiolodzy w naszej poradni NT - jak ktoś się nauczył to zrobi - nie zaszkodzi, a może przyspieszyć postępowanie. Ad rem - jaki wynik EKG? wspomniałeś o troponinach jaki wynik? skoro mamy głos szmer skurczowy nad sercem to odpada tamponada narastająca po urazie. czy są objawy niewydolności serca? wykonać trzeba echo serca bo zróżnicować szmer - zwłąszcza potwierdzić lub wykluczyć tło organiczne. Co do CRP to jaka jest norma, bo bywają bardzo różne? Co do wywiadów jakich leków NIE przyjmował ostatnio? czy był kiedyś leczony esperalem?jakie inne choroby przewlekłe?

LukaszMD23.08.2011 22:03

Kaamilu drogi... :) Uwierz mi , że to nie jest mój protekcyjny ton:) skoro jest to portal edukacyjny - trzeba się edukować i uczyć wzajemnie na błędach zatem proszę uszanuj moje uwagi i weź sobie je do serca... na marginesie medycyna uczy pokory i mam nadzieję, że nigdy Twoja pewność siebie nie zostanie wystawiona na próbę podczas dyżurowania;) - no chyba "Pan Doktor" poczuł się personalnie urażony...:) nie będę się wdawał z Tobą w dyskusje bo to nie ma sensu i przede wszystkim niczego dobrego nie wniesie w tej dyspucie merytorycznej , życzę Tobie samych "spokojnych" przypadków; czytaj uważnie i ze zrozumieniem co zostało napisane odnośnie mojej sugestii podania koloidów - by the way: pamiętaj , że wlewanie płynów w takiego pacjenta może go "zalać" dosłownie! zatem z umiarem kolego! ...Deesys --> jak na 3cią klasę jesteś fajnie obyty w temacie;) nic się nie martw odpowiednie precyzowanie przyjdzie z czasem ;) odnośnie kreatyniny - to jest OCZYWISTA OCZYWISTOŚĆ (Ponownie zwracam siędo kolegi Kaamila wszystko zostało napisane - i po raz kolejny zgadzam się z Panią Doktor - pochodzisz na erke pogadamy.... Przepraszam Panią Doktor za tego "Pana Doktora" ;) Ile płynu w drenie? Nie leje z pp (ulceratio)? Poza tym czy ten pacjent przypadkiem nie zaostrzył sie z tą "czustką" zagryzał śledzikiem? ;) ? Lipaza? hematokryt to tak jakby płyny przeszły mu do 3ciej przestrzeni na przykład.....co z nerkami i okolicą w USyGy? na bank nie ma tam jakiej tykającej bomby? Jak markery zawału mięśnia sercowego-jeśli wykluje mu się jaki zawał, to może być przyczyna szmeru(mm brod./zast.) i wstrząsu jeśli nei trzustka na przykład....

LukaszMD23.08.2011 22:03

LukaszMD23.08.2011 22:09

pan może mieć na przykład kardiomiopatię poalkoholową z dekompensacją teraz ;) tym bardziej , że hepar toxic jak nic..... - Kaamil, anatomia to anatomia ...szkoda, że nie spotkaliśmy się na chemii i biochemii - wówczas kipiałbyś od pokory i nie strącał nosem boeingów... W ogóle Ciebie nie rozumiem :) ja od pierwszej klasy chodziłem na chir:) i jakoś nie obnoszę sięz tą informacją....będziesz uosobieniem WSPANIAŁEGO doktora, pozazdorscic takiego kolegi z pracy:)

LukaszMD23.08.2011 22:09

LukaszMD23.08.2011 22:42

ale tak myśle....i Ht w sumie może być taki bo Pan ma większą krwinkę....poziom B12/kw. foliowego...

LukaszMD23.08.2011 22:42

ale tak myśle....i Ht w sumie może być taki bo Pan ma większą krwinkę....poziom B12/kw. foliowego...

Kaamil23.08.2011 22:44

już dobra - inaczej się pisze inaczej mówi - dla mnie przeplatanie co drugie słowo łaciną skrótu czy tp. jest proitekcjonalne i tyle. Subiektywne odczucie, tak samo jak Twoje co do mojej wypowiedzi - równie nieprawidłowe ;) Więc daruj sobie głupie docinki, bo na mnei wrażenia nie robią. Sokojnie autor przypadku zweryfkuje wszystkie nasze propozycje i co trzeba poprawi - tak jak to zrobił powyżej ;)

Kaamil23.08.2011 22:44

LukaszMD23.08.2011 22:49

Nie przypominam sobie kolego żebyśmy byli na Ty...trochę szacunku ;/ Czekamy na kolejne informacje odnośnie Pana z SOR-u.

LukaszMD23.08.2011 22:49

Nie przypominam sobie kolego żebyśmy byli na Ty...trochę szacunku ;/ Czekamy na kolejne informacje odnośnie Pana z SOR-u.

el.mariaci23.08.2011 23:59

na wstępie Koledzy, każdemu z Was należy się zasłużony szacunek, bo są wakacje a Wy kombinujecie z przypadkami ,po to żeby się czegoś nauczyć, więc uczmy się od siebie z pożytkiem dla wszystkich, ad rem: problemy z badaniem dna oka są i niestety będą, ale racja, od urazu minęło ok 3h i zmian na dnie oka nie będzie, lepszym badaniem jest TK - i tutaj bez cech wynik EKG - rytm niemiarowy ok 140/ min, lewogram,szerokie, dwuszczytowe załamki P w I i II, R w II większe od 20mm, obniżenie ST , T ujemne w V5-V6 wyniki ECHO - poszerzenie lewej komory, niedomykalność mitralna EF mniejsze niż 65%, ESD większe niż 40mm troponin nikt póki co nie zlecił , ale były by w normie - co można by podejrzewać przy podniesieniu, czym potwierdzić? wypytano brata pacjenta co do leków i stanu sprzed hospitalizacji - nie wie czy brat coś przyjmował ale zazwyczaj tylko pił, brat od ok pół roku osłabł, miał trudności z wchodzeniem po schodach (wejście na 3 piętro wymagało przerwy), czasem pokasływał i spał na podniesionym wezgłowiu, miał opuchnięte nogi Na co to wskazuje? Jak podejść do informacji o nogach, można różnicować je patrząc na historię pacjenta? Płyn w drenie 70ml, na kontrolnym RTG upowietrzenie okolicznego miąższu płucnego, bez cech odmy nie zaobserwowano smolistych stolców ani krwistych wymiotów - może kolono? czy nie ma wskazań patrząc na pacjenta? Lipaza we krwi w górnej granicy normy, w moczu w trakcie oznaczenia, amylaza w górnej granicy normy Chcecie jeszcze jakieś badania trzustki? Ktoś pokusi się o rozkminę przyczyny wstrząsu. Podpowiem są trzy:) Za i przeciw każdej.

el.mariaci23.08.2011 23:59

na wstępie Koledzy, każdemu z Was należy się zasłużony szacunek, bo są wakacje a Wy kombinujecie z przypadkami ,po to żeby się czegoś nauczyć, więc uczmy się od siebie z pożytkiem dla wszystkich, ad rem: problemy z badaniem dna oka są i niestety będą, ale racja, od urazu minęło ok 3h i zmian na dnie oka nie będzie, lepszym badaniem jest TK - i tutaj bez cech wynik EKG - rytm niemiarowy ok 140/ min, lewogram,szerokie, dwuszczytowe załamki P w I i II, R w II większe od 20mm, obniżenie ST , T ujemne w V5-V6 wyniki ECHO - poszerzenie lewej komory, niedomykalność mitralna EF mniejsze niż 65%, ESD większe niż 40mm troponin nikt póki co nie zlecił , ale były by w normie - co można by podejrzewać przy podniesieniu, czym potwierdzić? wypytano brata pacjenta co do leków i stanu sprzed hospitalizacji - nie wie czy brat coś przyjmował ale zazwyczaj tylko pił, brat od ok pół roku osłabł, miał trudności z wchodzeniem po schodach (wejście na 3 piętro wymagało przerwy), czasem pokasływał i spał na podniesionym wezgłowiu, miał opuchnięte nogi Na co to wskazuje? Jak podejść do informacji o nogach, można różnicować je patrząc na historię pacjenta? Płyn w drenie 70ml, na kontrolnym RTG upowietrzenie okolicznego miąższu płucnego, bez cech odmy nie zaobserwowano smolistych stolców ani krwistych wymiotów - może kolono? czy nie ma wskazań patrząc na pacjenta? Lipaza we krwi w górnej granicy normy, w moczu w trakcie oznaczenia, amylaza w górnej granicy normy Chcecie jeszcze jakieś badania trzustki? Ktoś pokusi się o rozkminę przyczyny wstrząsu. Podpowiem są trzy:) Za i przeciw każdej.

deesys24.08.2011 00:10

Wstrząs wydaje mi się być hipowolemiczny - był krwotok z wargi dolnej i skroni + haemothorax. Krwotok z def. utrata 500ml krwii, tachykardia, czyli II stopień wg klasyfikacji ATLS - utrata 15 - 30 % Jako alkoholik zawsze ma zwiększoną szansę na zesp Mallory'ego - Weissa, zawsze to może być wymieniane już wrzody - gastroskopia, były wymioty Szmer: możze wada zastawki (zwężenie aortalnej, nied mitralna), ubytek ściany ? - ECHO pozdrawiam

deesys24.08.2011 00:10

Wstrząs wydaje mi się być hipowolemiczny - był krwotok z wargi dolnej i skroni + haemothorax. Krwotok z def. utrata 500ml krwii, tachykardia, czyli II stopień wg klasyfikacji ATLS - utrata 15 - 30 % Jako alkoholik zawsze ma zwiększoną szansę na zesp Mallory'ego - Weissa, zawsze to może być wymieniane już wrzody - gastroskopia, były wymioty Szmer: możze wada zastawki (zwężenie aortalnej, nied mitralna), ubytek ściany ? - ECHO pozdrawiam

deesys24.08.2011 00:36

pisałem i nie widziałem odpowiedzi z ekg: migotanie przedsionków - cechy przerostu lewego przedsionka i lewej komory echo zdaje się tłumaczyć pochodzenie szmeru - nied mitralna powstała na skutek poszeżenia przedsionków ( z tego też powodu powstało migotanie, co znacznie zwiększa ryzyko udaru, zawału i innych zatorów ) troponiny mówiły by o uszkodzeniu serca ( np zawał ) były robione CKMB ? mogłoby być wskazaniem do koronki pilnej wywiad ( opuchnięte nogi, i trudnosć w wchodzieniupo shcodach ) niewydolność prawokomorowa st II wg NYHA ? wstrząs hipowolemiczny bo krwotok + wymioty ( pisze bo nie wiem jak nasilone a mogłybyć istotne ) kardiogenny bo serce niewydolne i przy utracie krwii nie dało rady zupełnie wiem ze nie wszystko ale więcej na ta chwilę nie mogę wymyślić pozdrawiam

deesys24.08.2011 00:36

pisałem i nie widziałem odpowiedzi z ekg: migotanie przedsionków - cechy przerostu lewego przedsionka i lewej komory echo zdaje się tłumaczyć pochodzenie szmeru - nied mitralna powstała na skutek poszeżenia przedsionków ( z tego też powodu powstało migotanie, co znacznie zwiększa ryzyko udaru, zawału i innych zatorów ) troponiny mówiły by o uszkodzeniu serca ( np zawał ) były robione CKMB ? mogłoby być wskazaniem do koronki pilnej wywiad ( opuchnięte nogi, i trudnosć w wchodzieniupo shcodach ) niewydolność prawokomorowa st II wg NYHA ? wstrząs hipowolemiczny bo krwotok + wymioty ( pisze bo nie wiem jak nasilone a mogłybyć istotne ) kardiogenny bo serce niewydolne i przy utracie krwii nie dało rady zupełnie wiem ze nie wszystko ale więcej na ta chwilę nie mogę wymyślić pozdrawiam

Kaamil24.08.2011 09:22

deeys jesli są ząłamki P to nie jest to migotanie przedsionków. Z EKG: najprawdopodobniej częstoskurcz przedsionkowy wielokształtny (szkoda ze nie ma dołączonego zapisu tylko opis), P-mitrale, niespecyficzne zamiany ST nad ścianą boczną. Przyczyna szmeru jest w takim razie znana. Objawy które opisałeś wskazują na rozwój niewydolności serca, w przypadku przewlekłego alkoholizmu może to być kardiomiopatia alkoholowa - roztrzeniowa - jaka jest dokładna frakcja wyrzutowa? Troponiny i tak mogą być podwyższone ze względu na sam uraz, po drugie ze wzgledu na samą kardiomiopatię. Wg mnie bark jakichkolwiek wskazań do koronarografi teraz. Co do wstrząsu: 1) w. hipowolemiczny krwotoczny - uraz, utrata krwi, hemothorax 2) w. kardiogenny - tachyarytmia.> spadek obj. późnorozkurczowej (dodatkowo wzmacniany przez niedomykalność mitralną i niską EF) -> spadek rzutu serca -> hipotonia 3) pomysłu póki co brak.

Kaamil24.08.2011 09:22

deeys jesli są ząłamki P to nie jest to migotanie przedsionków. Z EKG: najprawdopodobniej częstoskurcz przedsionkowy wielokształtny (szkoda ze nie ma dołączonego zapisu tylko opis), P-mitrale, niespecyficzne zamiany ST nad ścianą boczną. Przyczyna szmeru jest w takim razie znana. Objawy które opisałeś wskazują na rozwój niewydolności serca, w przypadku przewlekłego alkoholizmu może to być kardiomiopatia alkoholowa - roztrzeniowa - jaka jest dokładna frakcja wyrzutowa? Troponiny i tak mogą być podwyższone ze względu na sam uraz, po drugie ze wzgledu na samą kardiomiopatię. Wg mnie bark jakichkolwiek wskazań do koronarografi teraz. Co do wstrząsu: 1) w. hipowolemiczny krwotoczny - uraz, utrata krwi, hemothorax 2) w. kardiogenny - tachyarytmia.> spadek obj. późnorozkurczowej (dodatkowo wzmacniany przez niedomykalność mitralną i niską EF) -> spadek rzutu serca -> hipotonia 3) pomysłu póki co brak.

Jarko24.08.2011 10:02

Witam, Również nie miałem med. ratunkowej, zatem nie bede pisał o procedurach, bo ich nie znam. Chciałem tylko podywagowac na temat diagnostyki róznicowej i spróbować odpowiedziec na pytania el.mariaci :) 1.Odnośnie serca i EKG- Przy podniesionych troponinach - wcześniej pisano o OZW, ale przyczyną może być przecież stłuczenie serca w wyniku urazu. P mitrale najprawdopodobniej, troche nie pasuje mi to migotanie przedsionków, przy ewidentnie widocznych i poszerzonych załamkach P.. jaka jest częstość skurczu przedsionków? jaka morfologia zespołu QRS? Czy niemiarowość jest charakterystyczna? Dodatkowe pobudzemniia przedsionkowe, komorowe - stłuczenie serca..?-->morfologia QRS. Przerost lewej komory w EKG, potwierdzony w ECHO. 2. Osłabienie od pół roku, spanie wysoko, duszność, obrzęki nóg - to oczywiście może być prawokomorowa niewydolność serca. Same obrzęki należy postawić także pod hasłem - hipoalbuminemia w przebiegu niewydolności wątroby. Co z tą gazometrią? 3.Nie wiem czy są wskazania do kolono patrząc na pacjenta, bo go nie widzę:P - ile waży i wgl jak wygląda - oczywiście podejrzenie utajonego krwawienia jest wskazaniem do kolono, ale chyba pod koniec diagnostyki.. Gastro - jak słusznie zauważono - Wskazane w wyniku podejrzenia Mallory'ego - Weiss'a- Czy ktoś widział wymiociny? Czy w badaniu Per Rectum na palcu było sucho, czy był stolec prawidłowy, czy smolisty? Abstrakcyjne krwawienie z żylaków przełyku - ale nic nie wiemy o wymiocinach, itp. 4. Co myślicie o zespole Korsakowa? Niedokrwistość z niedoboru B12 (?) + zaburzenia świadomości, + możliwy uraz głowy? Czytałem, że sam Korsakow może być przyczyną wstrząsu.. Przyczyn wstrząsu u kolesia alkoholika, po bójce, z niewydolnością serca może być wiele: krwawienie, odwodnienie- wymioty? Lewokomorowa niewydolność serca? Czy została wdrożona płynoterapia, presoterapia? Jeśli tak to czy wstrząs mimo tego dalej się utrzymuje? Jakie do tej pory wykonano czynności i co ustalono? Oczywiście oprócz wyników badań, które już mamy.

Jarko24.08.2011 10:02

Witam, Również nie miałem med. ratunkowej, zatem nie bede pisał o procedurach, bo ich nie znam. Chciałem tylko podywagowac na temat diagnostyki róznicowej i spróbować odpowiedziec na pytania el.mariaci :) 1.Odnośnie serca i EKG- Przy podniesionych troponinach - wcześniej pisano o OZW, ale przyczyną może być przecież stłuczenie serca w wyniku urazu. P mitrale najprawdopodobniej, troche nie pasuje mi to migotanie przedsionków, przy ewidentnie widocznych i poszerzonych załamkach P.. jaka jest częstość skurczu przedsionków? jaka morfologia zespołu QRS? Czy niemiarowość jest charakterystyczna? Dodatkowe pobudzemniia przedsionkowe, komorowe - stłuczenie serca..?-->morfologia QRS. Przerost lewej komory w EKG, potwierdzony w ECHO. 2. Osłabienie od pół roku, spanie wysoko, duszność, obrzęki nóg - to oczywiście może być prawokomorowa niewydolność serca. Same obrzęki należy postawić także pod hasłem - hipoalbuminemia w przebiegu niewydolności wątroby. Co z tą gazometrią? 3.Nie wiem czy są wskazania do kolono patrząc na pacjenta, bo go nie widzę:P - ile waży i wgl jak wygląda - oczywiście podejrzenie utajonego krwawienia jest wskazaniem do kolono, ale chyba pod koniec diagnostyki.. Gastro - jak słusznie zauważono - Wskazane w wyniku podejrzenia Mallory'ego - Weiss'a- Czy ktoś widział wymiociny? Czy w badaniu Per Rectum na palcu było sucho, czy był stolec prawidłowy, czy smolisty? Abstrakcyjne krwawienie z żylaków przełyku - ale nic nie wiemy o wymiocinach, itp. 4. Co myślicie o zespole Korsakowa? Niedokrwistość z niedoboru B12 (?) + zaburzenia świadomości, + możliwy uraz głowy? Czytałem, że sam Korsakow może być przyczyną wstrząsu.. Przyczyn wstrząsu u kolesia alkoholika, po bójce, z niewydolnością serca może być wiele: krwawienie, odwodnienie- wymioty? Lewokomorowa niewydolność serca? Czy została wdrożona płynoterapia, presoterapia? Jeśli tak to czy wstrząs mimo tego dalej się utrzymuje? Jakie do tej pory wykonano czynności i co ustalono? Oczywiście oprócz wyników badań, które już mamy.

deesys25.08.2011 12:01

Faktycznie - z tym migotaniem to głupie było, ale to właśnie jest tak jak sie aktualego ecg nie widzi - mój błąd amatorski ... :) Zasugerowałem się bo jest najczęstszą niemiarową tachyarytmią ... Jednak powiedziałbym że opisywane zmiany ST to cecha przerostu LK ( wysoki R w I, II, III, aVF > 20 mm; R w aVl >5mm; R w V5V6 > 26 mm; S w V1 + R w V5 >= 35 mm; obniżone lub skośne w dół ST; - lub -+ T w V5V6; czasem lewogram - cechy przerostu LK źr. "mały szczeklik" ) a nie zmiany niespecyficzne z nad ściany bocznej. Jak jest z płynoterapią przy niewydolności LK - nie zalejemy płuć ? Pozdrawiam,

deesys25.08.2011 12:01

Faktycznie - z tym migotaniem to głupie było, ale to właśnie jest tak jak sie aktualego ecg nie widzi - mój błąd amatorski ... :) Zasugerowałem się bo jest najczęstszą niemiarową tachyarytmią ... Jednak powiedziałbym że opisywane zmiany ST to cecha przerostu LK ( wysoki R w I, II, III, aVF > 20 mm; R w aVl >5mm; R w V5V6 > 26 mm; S w V1 + R w V5 >= 35 mm; obniżone lub skośne w dół ST; - lub -+ T w V5V6; czasem lewogram - cechy przerostu LK źr. "mały szczeklik" ) a nie zmiany niespecyficzne z nad ściany bocznej. Jak jest z płynoterapią przy niewydolności LK - nie zalejemy płuć ? Pozdrawiam,

Kaamil25.08.2011 16:11

jeżeli nie masz cech przerostu LK w EKG (tu nie ma) to nie można mówić że obniżenie ST )tez nie wiemy jak duże i jakie) jest cechą przeciążenia w tym wypadku - zmiany takie rozpoznaje się jako niespecyficzne. To tak jakby zmiany odcinka ST w odprowadzeniach przeciwstawnych do zawału z uniesieniem ST rozpoznawać jako niedokrwienie. Szczeklik nie jest najlepszą lektura akurat do nauki EKG.

Kaamil25.08.2011 16:11

el.mariaci25.08.2011 19:51

Trzymając się warunków symulacyjnych - ja wezwał bym kardiologa do konsultacji, a co do pomysłów: wstrząs hipowolemiczny- trochę za mało utraty, ale zawsze istnieje ryzyko krwawienia do przewodu pokarmowego, oprócz Mallorego co jest charakterystyczną jednostką dla alkoholików i wymiotów - trochę naciągane ale gdyby pojawiła się gorączka i objawach zapalenia śródpiersia? Kaamil - bardzo dobrze, na pierwszy plan wysuwa się wstrząs kardiogenny- kardiomiopatia alkoholowa skutkująca przewlekłą niewydolnością serca w skutek urazu, stresu, wysiłku i niewielkiej hipowolemii zaostrzyła się, taki też był pomysł kardiologa odpowiadając na swoje pytanie o obrzęki - możemy podejrzewać 2 przyczyny kardio i hipoalbuminemia skutek alkoholizmu i niedożywienia,a z badań oznaczyć białko całkowite i albuminy, tutaj białko było obniżone ale nie wpływało bardzo na ciśnienie onkotyczne Jarko- super za pomysł o stłuczeniu serca, przy urazie tępym i podniesionych troponinach można by je podejrzewać, niektórzy polecają oznaczyć mioglobinę jako wczesny marker ale nie jest to standard, wymioty były treścią pokarmową, per rectum stolec, reasumując: pacjent po wykonaniu diagnostyki obrazowej i badań laboratoryjnych został zaopatrzony - zszycie ran ciętych i założenie opatrunku gipsowego na dłoń prawą, z racji niskiego ciśnienia toczono płyny - podczas pobytu na oddziale 2x0,5l NaCl oraz 0,5l 5% glukozy pod kontrolą diurezy, uzyskano ciśnienie 120/70 i RR 100, konsultacja kardiologiczna - cechy niewydolności lewokomorowej z cechami przerostu lewej komory, niedomykalność mitralna II/III stopnia wskazujące na przewlekła niewydolność serca wskutek kardiomiopatii alkoholowej, zalecenie ograniczenie spożywania alkoholu i leczenie odwykowe,kontrola kariologiczna w poradni pacjenta wysłano na chirurgię szczękowo twarzową celem zespolenia odłamów kostnych Ogólne założenia przypadku zostały spełnione - zebrano wywiad od rodziny, nie przelano o płynami pacjenta, rozważono stłuczenie serca i pomyślano o kardiomiopatii alkoholowej Wielkie dzięki za udział, czekam na opinie , wnioski i wątpliwości

el.mariaci25.08.2011 19:51

Trzymając się warunków symulacyjnych - ja wezwał bym kardiologa do konsultacji, a co do pomysłów: wstrząs hipowolemiczny- trochę za mało utraty, ale zawsze istnieje ryzyko krwawienia do przewodu pokarmowego, oprócz Mallorego co jest charakterystyczną jednostką dla alkoholików i wymiotów - trochę naciągane ale gdyby pojawiła się gorączka i objawach zapalenia śródpiersia? Kaamil - bardzo dobrze, na pierwszy plan wysuwa się wstrząs kardiogenny- kardiomiopatia alkoholowa skutkująca przewlekłą niewydolnością serca w skutek urazu, stresu, wysiłku i niewielkiej hipowolemii zaostrzyła się, taki też był pomysł kardiologa odpowiadając na swoje pytanie o obrzęki - możemy podejrzewać 2 przyczyny kardio i hipoalbuminemia skutek alkoholizmu i niedożywienia,a z badań oznaczyć białko całkowite i albuminy, tutaj białko było obniżone ale nie wpływało bardzo na ciśnienie onkotyczne Jarko- super za pomysł o stłuczeniu serca, przy urazie tępym i podniesionych troponinach można by je podejrzewać, niektórzy polecają oznaczyć mioglobinę jako wczesny marker ale nie jest to standard, wymioty były treścią pokarmową, per rectum stolec, reasumując: pacjent po wykonaniu diagnostyki obrazowej i badań laboratoryjnych został zaopatrzony - zszycie ran ciętych i założenie opatrunku gipsowego na dłoń prawą, z racji niskiego ciśnienia toczono płyny - podczas pobytu na oddziale 2x0,5l NaCl oraz 0,5l 5% glukozy pod kontrolą diurezy, uzyskano ciśnienie 120/70 i RR 100, konsultacja kardiologiczna - cechy niewydolności lewokomorowej z cechami przerostu lewej komory, niedomykalność mitralna II/III stopnia wskazujące na przewlekła niewydolność serca wskutek kardiomiopatii alkoholowej, zalecenie ograniczenie spożywania alkoholu i leczenie odwykowe,kontrola kariologiczna w poradni pacjenta wysłano na chirurgię szczękowo twarzową celem zespolenia odłamów kostnych Ogólne założenia przypadku zostały spełnione - zebrano wywiad od rodziny, nie przelano o płynami pacjenta, rozważono stłuczenie serca i pomyślano o kardiomiopatii alkoholowej Wielkie dzięki za udział, czekam na opinie , wnioski i wątpliwości

deesys25.08.2011 20:21

To ja tylko zapytam czy ktoś przejął się jego nosem :) ? Bo mógł być złamany ( pytałem wcześniej o zrobienie przy okazji innych rtgów i nosa ) Wiem że nie zagrażało to raczej jego życiu :) ale że w opisie przypadku było napisane - to pytam ... Thx za fajny przypadek i pozdrawiam

deesys25.08.2011 20:21

To ja tylko zapytam czy ktoś przejął się jego nosem :) ? Bo mógł być złamany ( pytałem wcześniej o zrobienie przy okazji innych rtgów i nosa ) Wiem że nie zagrażało to raczej jego życiu :) ale że w opisie przypadku było napisane - to pytam ... Thx za fajny przypadek i pozdrawiam

LukaszMD26.08.2011 00:52

nie chcę być upierdliwy ale to ja wstazalem kardiomiopat. EtOH...o innych elementach również wspominaem - idąc pospolitym zwyczajem "warszaffffki" będę się upominal o swoje rację w końcu to ja zdawaem main exam;) a kolega Kaamil jest póki co baaaaaardzo modziutkim studenciakiem:) acha jeszcze jedno, z chemicznego punktu wdzienia Jodyna to roztwór jodu w jodku potasu i ETANOLU [plyn Lugola - I2 x KI x C3H5(OH)3] - zatem jeśli chodzi o pobieranie krwi na C EtOH - musi odparować podobnie jak Octanisept czy Cutasept.... (ad el mariaci). Przypadek fajniusi, już poleciem :D studenciaki czytay i również są zachwyceni;) rośnie nam mody belfer;] !!!!!! Powodzenia i trzymam kciuki! ;) CPK i mioglb może być podniesiona przy urazie rabdomiocytów - zatem "obicie" serca nie jest jedynym wyjściem - tym bardziej , że pan dosta kopa-alternatywnie sierpowego - pod żebra....

LukaszMD26.08.2011 00:52

LukaszMD26.08.2011 00:58

[quote name="Kaamil"]jeżeli nie masz cech przerostu LK w EKG (tu nie ma) to nie można mówić że obniżenie ST )tez nie wiemy jak duże i jakie) jest cechą przeciążenia w tym wypadku - zmiany takie rozpoznaje się jako niespecyficzne. To tak jakby zmiany odcinka ST w odprowadzeniach przeciwstawnych do zawału z uniesieniem ST rozpoznawać jako niedokrwienie. Szczeklik nie jest najlepszą lektura akurat do nauki EKG.[/quote] Sądzę, że Szczeklik czulby się troszkę urażony Twoją wypowiedzią ;) Facet opanuj się bo w końcu ktoś Ci obije py........k :) "cytuje uczniów i rezydentów :) książka do specjalki NA BANK NIE JEST NAJLEPSZĄ LEKTURĄ...;] Dzięki raz jezcze za fajny przypadek, oczekujemy na kolejny ;)

LukaszMD26.08.2011 00:58

[quote name="Kaamil"]jeżeli nie masz cech przerostu LK w EKG (tu nie ma) to nie można mówić że obniżenie ST )tez nie wiemy jak duże i jakie) jest cechą przeciążenia w tym wypadku - zmiany takie rozpoznaje się jako niespecyficzne. To tak jakby zmiany odcinka ST w odprowadzeniach przeciwstawnych do zawału z uniesieniem ST rozpoznawać jako niedokrwienie. Szczeklik nie jest najlepszą lektura akurat do nauki EKG.[/quote] Sądzę, że Szczeklik czulby się troszkę urażony Twoją wypowiedzią ;) Facet opanuj się bo w końcu ktoś Ci obije py........k :) "cytuje uczniów i rezydentów :) książka do specjalki NA BANK NIE JEST NAJLEPSZĄ LEKTURĄ...;] Dzięki raz jezcze za fajny przypadek, oczekujemy na kolejny ;)

Kaamil26.08.2011 05:35

z tego co widziałem to jak pobierają p.pielęgniairki krew na alkohol to wystarczy przemyć skórę czystą wodą,/solą fizj., z jodyną to jak napisano wyżej. ŁukaszD jestsś megaupierdliwy- a czy ja powiedziałem że Szczeklik jest zły - jest najlepszą książkę do interny jaka chyba powstała w Polsce dotychczas, ale nie do nauki EKG, bo o tym jest tam raptem stron kilka (no chyba ze Cię to zadowala to proszę bardzo). Są specjalne książki tylko do EKG - a i na spece nie uczą się ekg ze Szczeklika - nawet na studiach każą się uczyć tego skąd indziej. el.mariaci - dzięki za fajny przypadek i dyskusję. Pozdrawiam ;)

Kaamil26.08.2011 05:35

z tego co widziałem to jak pobierają p.pielęgniairki krew na alkohol to wystarczy przemyć skórę czystą wodą,/solą fizj., z jodyną to jak napisano wyżej. ŁukaszD jestsś megaupierdliwy- a czy ja powiedziałem że Szczeklik jest zły - jest najlepszą książkę do interny jaka chyba powstała w Polsce dotychczas, ale nie do nauki EKG, bo o tym jest tam raptem stron kilka (no chyba ze Cię to zadowala to proszę bardzo). Są specjalne książki tylko do EKG - a i na spece nie uczą się ekg ze Szczeklika - nawet na studiach każą się uczyć tego skąd indziej. el.mariaci - dzięki za fajny przypadek i dyskusję. Pozdrawiam ;)

el.mariaci26.08.2011 07:28

No tak , zapomniałem o estetyce - nos był złamany:) Co do jodyny, racja uświadomiłem sobie właśnie jej skład ... hmm w takim razie chyba jednak podnieśliśmy wynik oznaczenia Co do pierwszeństwa - racja Lukasz pierwszy skazał na kariomiopatię - przepraszam umknęło mi to gdzieś w dużej ilości postów, a mio oczywiście przy urazach podniesiona dlatego nie jest swoistym markerem dzięki za udział gratuluję wiedzy, przepraszam za pomyłki i jeśli mogę o coś prosić to o więcej wyrozumiałości dla siebie, za kilka lat może się spotkamy jako koledzy a nie konkurenci :) dzięki jeszcze raz

el.mariaci26.08.2011 07:28

No tak , zapomniałem o estetyce - nos był złamany:) Co do jodyny, racja uświadomiłem sobie właśnie jej skład ... hmm w takim razie chyba jednak podnieśliśmy wynik oznaczenia Co do pierwszeństwa - racja Lukasz pierwszy skazał na kariomiopatię - przepraszam umknęło mi to gdzieś w dużej ilości postów, a mio oczywiście przy urazach podniesiona dlatego nie jest swoistym markerem dzięki za udział gratuluję wiedzy, przepraszam za pomyłki i jeśli mogę o coś prosić to o więcej wyrozumiałości dla siebie, za kilka lat może się spotkamy jako koledzy a nie konkurenci :) dzięki jeszcze raz

LukaszMD26.08.2011 09:03

Mam WIELKĄ nadzieję spotkać "docenta' Kaamila i porozmawiać z nim osobiście, może za 2 lata spotkamy się na ul. Lindleya alternatywnie Marszakowskiej...nooo chyba, że na SOR-rze w klasie 4rtej:) wtedy będziesz mógl mówić , że jestem "MEGAMEGAupierdliwy" ale jednak kultura wymaga innego tonu i powściągliwości w slowach i zwrotach per TY do osoby, która raz już zwracaa delikatnie na to uwagę...El mariaci nie masz za co przepraszać - powtarzam - przypadek byl wyrafinowanie dopracowany i ciekawy! Dobrze jest żyć ze świadomością, że są ambitni mlodzi ludzie z niebanalną wiedzą i na dodatek oplywają w skromność( w przeciwieństwie do studenta Kaamila--->popracuj nad gramatycznfleksynją poprawnością wtrąceń(Cię/Ciebie) -nie wypada studentowi medycyny popeniać takich będów) . Pozdrawiam!

LukaszMD26.08.2011 09:03