pielęgniarka z nawracającą gorączką

najpierw morfologia, CRP, USG brzucha

najpierw morfologia, CRP, USG brzucha

morfologia:<br />WBC 9,8, RBC 4,40, HGB 11,5, normocyty,<br />CRP w normie,<br />USG brzucha: bez zmian, obraz trzustki nieczytelny z powodu dużej ilości gazów jelitowych

morfologia: WBC 9,8, RBC 4,40, HGB 11,5, normocyty, CRP w normie, USG brzucha: bez zmian, obraz trzustki nieczytelny z powodu dużej ilości gazów jelitowych

poziom amylazy trzustkowa?

poziom amylazy trzustkowa?

w normie

w normie

1.Biochemię i RKZ bym poprosił jeszcze.<br />2.Czy z wywiadu coś jeszcze wiadomo? Co to znaczy nawracająca gorączka? Od kiedy, jak długo trwa, po jakim czasie ustępuje?

1.Biochemię i RKZ bym poprosił jeszcze. 2.Czy z wywiadu coś jeszcze wiadomo? Co to znaczy nawracająca gorączka? Od kiedy, jak długo trwa, po jakim czasie ustępuje?

A proszę bardzo:<br />- jakie badania biochemiczne zaleciłeś?<br />- w gazometrii zasadowica oddechowa<br /><br />Z wywiadu:<br />- aktualnie pacjentka gorączkuje od tygodnia, po 3-tygodniowej przerwie. Wcześniej gorączkowała przez 2 tygodnie. W czasie hospitalizacji pielęgniarki stwierdzały gorączkę zarówno w czasie obchodu rannego, jak i wieczornego. Nie zauważono by temperatura zależała od pory dnia.<br /><br />Dodam, że przypadek jest autentyczny :-)

A proszę bardzo: - jakie badania biochemiczne zaleciłeś? - w gazometrii zasadowica oddechowa Z wywiadu: - aktualnie pacjentka gorączkuje od tygodnia, po 3-tygodniowej przerwie. Wcześniej gorączkowała przez 2 tygodnie. W czasie hospitalizacji pielęgniarki stwierdzały gorączkę zarówno w czasie obchodu rannego, jak i wieczornego. Nie zauważono by temperatura zależała od pory dnia. Dodam, że przypadek jest autentyczny :-)

Czy poza matką ktoś z krewnych jeszcze chorowal na jakieś nowotwory? Chodzi mi szczególnie o nowotwory piersi i jajnika.

Czy poza matką ktoś z krewnych jeszcze chorowal na jakieś nowotwory? Chodzi mi szczególnie o nowotwory piersi i jajnika.

Babka zmarła z powodu raka piersi w wieku 65 lat.

Babka zmarła z powodu raka piersi w wieku 65 lat.

eMCe71 miałeś się uczyć! :P Derma Cię woła ;-) interesuje mnie głównie poziom elektrolitów, ALT, AST, dehydrogenaza mleczanowa Czy występują wymioty? Czy Gorączka występowała zawsze w korelacji z biegunką?

eMCe71 miałeś się uczyć! :P Derma Cię woła ;-)<br /><br />interesuje mnie głównie poziom elektrolitów, ALT, AST, dehydrogenaza mleczanowa<br />Czy występują wymioty?<br />Czy Gorączka występowała zawsze w korelacji z biegunką?

Elektrolity w normie (pacjentka otrzymuje PWE i 0,9% NaCl)Pacjentka zgłasza wyłącznie na biegunkę. <br /><br />Ostatnim razem pacjentka skarżył się jedynie na gorączkę i silny ból brzucha bez biegunki.

Elektrolity w normie (pacjentka otrzymuje PWE i 0,9% NaCl)Pacjentka zgłasza wyłącznie na biegunkę. Ostatnim razem pacjentka skarżył się jedynie na gorączkę i silny ból brzucha bez biegunki.

Uzupełniając: AlAT 43 (norma dla laboratorium do 40), AspAT 36 (norma dla labor. do 40), LDH 360 (norma dla labor. 470).

Uzupełniając: <br />AlAT 43 (norma dla laboratorium do 40), AspAT 36 (norma dla labor. do 40), LDH 360 (norma dla labor. 470).

że tak powiem ;-P Ja bym to zawiózł na ostrą chirurgię ;p

że tak powiem ;-P Ja bym to zawiózł na ostrą chirurgię ;p

pacjentka jest już przyjęta na oddział chirurgiczny :-)

pacjentka jest już przyjęta na oddział chirurgiczny :-)

a można by zrobić USG przezpochwowe? żeby ocenić jajniki, skoro już miała z nimi problemy i wywiad obciążony...

a można by zrobić USG przezpochwowe? żeby ocenić jajniki, skoro już miała z nimi problemy i wywiad obciążony...

Chirurdzy wezwali na konsultację ginekologa. W badaniu USG przezpochwowym nie wykazano patologii. Pacjentka nie jest w ciąży. Badanie piersi nie wykazało nieprawidłowości.

Chirurdzy wezwali na konsultację ginekologa. W badaniu USG przezpochwowym nie wykazano patologii. Pacjentka nie jest w ciąży. Badanie piersi nie wykazało nieprawidłowości.

Siema. Czy pacjentka leczyła sie antybiotykami? Jak tak to jakimi?

Siema. Czy pacjentka leczyła sie antybiotykami? Jak tak to jakimi?

Hej! Pacjentka była leczona różnymi antybiotykami. Przyjmowała m.in. Augmentin, Dalacin C, Unidox Solutab. Razem z antybiotykami przyjmowała Nystatynę.

Hej!<br />Pacjentka była leczona różnymi antybiotykami. Przyjmowała m.in. Augmentin, Dalacin C, Unidox Solutab. Razem z antybiotykami przyjmowała Nystatynę.

Ja bym zlecił endoskopie i posiew stolca w kierunku clostridum difficile

Ja bym zlecił endoskopie i posiew stolca w kierunku clostridum difficile

Endoskopia wypadła prawidłowo. Posiewy w kierunku tlenowców i beztlenowców jałowe.

Endoskopia wypadła prawidłowo. Posiewy w kierunku tlenowców i beztlenowców jałowe.

Poziom lipazy trzustkowej?

Poziom lipazy trzustkowej?

poproszę zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej, może jakieś "pozostałości" po zabiegach, badanie ogólne moczu.<br />Ponadto nawadniamy, dieta, skoro gorączkuje to posiew krwi i zbijamy gorączke paracetamolem, dalej zobaczymy. I nie wiem czy zrozumiałem dobrze, ale czy poprzednio gdy gorączkowała to też była przyjęta na chirurgie? A jak tak to co było robione i w jakim stanie została wypisana. I jeśli można to dobowy profil gorączki.

poproszę zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej, może jakieś "pozostałości" po zabiegach, badanie ogólne moczu. Ponadto nawadniamy, dieta, skoro gorączkuje to posiew krwi i zbijamy gorączke paracetamolem, dalej zobaczymy. I nie wiem czy zrozumiałem dobrze, ale czy poprzednio gdy gorączkowała to też była przyjęta na chirurgie? A jak tak to co było robione i w jakim stanie została wypisana. I jeśli można to dobowy profil gorączki.

Jak osłuchowo jama brzuszna? Czy występują jakieś zmiany skórne? Nadmierna potliwość? Czy występuje biegunka? Czy zbadano już palpacyjnie jamę brzuszną? Czy wyrostek po przebytej apendektomii został zbadany? Po pytaniach z "czy" w razie potrzeby proszę o rozwinięcie myśli ;-)

Jak osłuchowo jama brzuszna?<br />Czy występują jakieś zmiany skórne? Nadmierna potliwość?<br />Czy występuje biegunka?<br />Czy zbadano już palpacyjnie jamę brzuszną?<br />Czy wyrostek po przebytej apendektomii został zbadany?<br /><br />Po pytaniach z "czy" w razie potrzeby proszę o rozwinięcie myśli ;-)

lipaza bez zmian. zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej bez zmian. badanie ogólne moczu bez zmian. Wcześniej nie była przyjęta do szpitala. Była leczona objawowo w przychodni. 1. Jama brzuszna o wyraźnie słyszalnej, "przelewającej" się perystaltyce. 2. Bez zmian skórnych. 3. Biegunka jest. 4. Palpacyjnie rozlana bolesność, bez obajwów otrzewnowych i patologicznych oporów. 5. Wyrostek po appendektomii był badany - był prawidłowy! (dobry trop...)

lipaza bez zmian.<br />zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej bez zmian.<br />badanie ogólne moczu bez zmian.<br /><br />Wcześniej nie była przyjęta do szpitala. Była leczona objawowo w przychodni.<br /><br />1. Jama brzuszna o wyraźnie słyszalnej, "przelewającej" się perystaltyce.<br />2. Bez zmian skórnych.<br />3. Biegunka jest.<br />4. Palpacyjnie rozlana bolesność, bez obajwów otrzewnowych i patologicznych oporów.<br />5. Wyrostek po appendektomii był badany - był prawidłowy! (dobry trop...)

Objawy ostrego brzucha występują?

Objawy ostrego brzucha występują?

zróbmy tomografie, może to ropień, może zapalenie uchyłka Meckela, choć to CRP mi nie pasuje, ale posiewy krwi też warto zrobić o różnych porach dnia

zróbmy tomografie, może to ropień, może zapalenie uchyłka Meckela, choć to CRP mi nie pasuje, ale posiewy krwi też warto zrobić o różnych porach dnia

W TK widoczne jedynie zrosty miedzypętlowe. Posiewy krwi również wykonano (pobierane o różnych porach) - jałowe.

W TK widoczne jedynie zrosty miedzypętlowe.<br />Posiewy krwi również wykonano (pobierane o różnych porach) - jałowe.

Bez objawów ostrego brzucha.

Bez objawów ostrego brzucha.

posiew kału w kierunku drożdżaków?

posiew kału w kierunku drożdżaków?

nie wykonano takiego badania. kobieta orzymywała wcześniej leki przeciwgrzybicze.

nie wykonano takiego badania. kobieta orzymywała wcześniej leki przeciwgrzybicze.

zrobiono kolonoskopię?

zrobiono kolonoskopię?

tak, kolonoskopia nie wykazała zmian.

tak, kolonoskopia nie wykazała zmian.

wiemy coś więcej o pacjentce? tzn. oprócz tego, że jest pielęgniarką? Gdzie pracuje dokładnie, jaką pracę wykonuję -> na co jest narażona -> kontakt ze zwierzątami, wyjazdy zagraniczne? Czy ktoś w obecnej rodzinie miał podobne objawy ostatnio?

wiemy coś więcej o pacjentce? tzn. oprócz tego, że jest pielęgniarką? Gdzie pracuje dokładnie, jaką pracę wykonuję -> na co jest narażona -> kontakt ze zwierzątami, wyjazdy zagraniczne? Czy ktoś w obecnej rodzinie miał podobne objawy ostatnio?

wykonano biopsję wątroby?<br />te objawy pasują do brucellozy, tylko że posiewy wyszły jałowe, nie wiem czy można na tej podstawie ostatecznie wykluczyć zakażenie tym patogenem?

wykonano biopsję wątroby? te objawy pasują do brucellozy, tylko że posiewy wyszły jałowe, nie wiem czy można na tej podstawie ostatecznie wykluczyć zakażenie tym patogenem?

hmm... chyba sie z tym prześpie ;-)

hmm... chyba sie z tym prześpie ;-)

1. "Augmentin, Dalacin C, Unidox Solutab. Razem z antybiotykami przyjmowała Nystatynę ". - mocna bateria antybiotyków. Z jakiego powodu przyjmowała leki? 2. Wywiad mamy trochę ubogi: czy pacjentka stosuje jakieś leki? nie licząc oczywiście wspomnianych antybiotyków. 3. Nie do końca mi to pasuje ale warto zapytać czy w diecie nie pojawiło się ostatnio coś ciężkostrawnego- grzyby? 4. i jeszcze jedno, tak dla świętego spokoju: chyba na każdym oddziale chirurgicznym mierzone jest ciśnienie krwi, a przy przyjęciu często też EKG. czy mamy tu jakieś odchylenia?- zwłaszcza po nawodnieniu i wyrównaniu elektrolitów.

1. "Augmentin, Dalacin C, Unidox Solutab. Razem z antybiotykami przyjmowała Nystatynę ". - mocna bateria antybiotyków. Z jakiego powodu przyjmowała leki?<br />2. Wywiad mamy trochę ubogi: czy pacjentka stosuje jakieś leki? nie licząc oczywiście wspomnianych antybiotyków.<br />3. Nie do końca mi to pasuje ale warto zapytać czy w diecie nie pojawiło się ostatnio coś ciężkostrawnego- grzyby?<br />4. i jeszcze jedno, tak dla świętego spokoju: chyba na każdym oddziale chirurgicznym mierzone jest ciśnienie krwi, a przy przyjęciu często też EKG. czy mamy tu jakieś odchylenia?- zwłaszcza po nawodnieniu i wyrównaniu elektrolitów.

Już odpowiadam na pytania:<br />1. Wywiad w kierunku ekspozycji zawodowej jest ujemny. Pielęgniarka pracuje na oddziale pediatryczym. W domu ma kota, wakacje spędziła w Egipcie.<br /><br />2. Biopsji wątroby nie wykonano. Czy są jakieś wskazania żeby zrobić ten zabieg?? Nie jest to bruceloza.<br /><br />3. Pacjentka przyjmowała te antybiotyki z powodu gorączki o niejasnej etiologii.<br /><br />4. Z tego co mówi pacjentka leków na stałe nie przyjmuje.<br /><br />5. Pacjentka szczególnie dba o swoje zdrowie, także stosuje lekkostrawną dietę.<br /><br />6. EKG i ciśnienie tętnicze jest prawidłowe.<br /><br />Przypadek jest dość nietypowy, więc podpowiem:<br />Pacjentka w trzecim dniu hospitalizacji nalegała by wykonać u niej laparoskopię (lub jeszcze lepiej laparotomię) zwiadowczą.

Już odpowiadam na pytania: 1. Wywiad w kierunku ekspozycji zawodowej jest ujemny. Pielęgniarka pracuje na oddziale pediatryczym. W domu ma kota, wakacje spędziła w Egipcie. 2. Biopsji wątroby nie wykonano. Czy są jakieś wskazania żeby zrobić ten zabieg?? Nie jest to bruceloza. 3. Pacjentka przyjmowała te antybiotyki z powodu gorączki o niejasnej etiologii. 4. Z tego co mówi pacjentka leków na stałe nie przyjmuje. 5. Pacjentka szczególnie dba o swoje zdrowie, także stosuje lekkostrawną dietę. 6. EKG i ciśnienie tętnicze jest prawidłowe. Przypadek jest dość nietypowy, więc podpowiem: Pacjentka w trzecim dniu hospitalizacji nalegała by wykonać u niej laparoskopię (lub jeszcze lepiej laparotomię) zwiadowczą.

ja wiem ja wiem!:D Genialny przypadek:]

ja wiem ja wiem!:D Genialny przypadek:]

:-)

:-)

ile czasu minęło od powrotu z Egiptu?

ile czasu minęło od powrotu z Egiptu?

(Co do biopsji wątroby, myślałam o niej w związku z brucellozą, ale skoro się to wyklucza to odrzucam ten pomysł.)

(Co do biopsji wątroby, myślałam o niej w związku z brucellozą, ale skoro się to wyklucza to odrzucam ten pomysł.)

Jest jesień, a pacjentka była w Egipcie w czerwcu. Razem ze swoim mężem, który jest zdrowy.

Jest jesień, a pacjentka była w Egipcie w czerwcu. Razem ze swoim mężem, który jest zdrowy.

Może pacjentka ma coś pozostawionego w jamie brzusznej - "pamiątka" z jednej z poprzednich operacji?

Może pacjentka ma coś pozostawionego w jamie brzusznej - "pamiątka" z jednej z poprzednich operacji?

już o tym pisałem, dlatego prosiłem o rtg, nawet chusty mają znaczniki więc powinno być je widać, no jeśli pacjentka zgadza się na zwiadowczą to jak najbardziej, myślałem o ropniu podopłucnowym, np. po zgubionym w czasie cholecystektomii kamieniu, lub może zsunął się klips z kikuta po chlecyscie, albo wlaśnie jakaś pozostałość, nie widoczna w rtg, ale skoro daje odczyn, powodując bóle brzucha i gorączkę to wg. mnie CRP powinno być większe, ewentualnie gdyby zwiadowcza nic nie wniosła to zleciłbym na jej zakończenie płukanie otrzewnej i posiew z popłuczyn ;-)

już o tym pisałem, dlatego prosiłem o rtg, nawet chusty mają znaczniki więc powinno być je widać, no jeśli pacjentka zgadza się na zwiadowczą to jak najbardziej, myślałem o ropniu podopłucnowym, np. po zgubionym w czasie cholecystektomii kamieniu, lub może zsunął się klips z kikuta po chlecyscie, albo wlaśnie jakaś pozostałość, nie widoczna w rtg, ale skoro daje odczyn, powodując bóle brzucha i gorączkę to wg. mnie CRP powinno być większe, ewentualnie gdyby zwiadowcza nic nie wniosła to zleciłbym na jej zakończenie płukanie otrzewnej i posiew z popłuczyn ;-)

Ja tam widzę, że ona się nie zgadza na zwiad tylko malega na jego wykonanie O_o "Pacjentka w trzecim dniu hospitalizacji nalegała by wykonać u niej laparoskopię (lub jeszcze lepiej laparotomię) zwiadowczą."

Ja tam widzę, że ona się nie zgadza na zwiad tylko malega na jego wykonanie O_o<br /><br />"Pacjentka w trzecim dniu hospitalizacji nalegała by wykonać u niej laparoskopię (lub jeszcze lepiej laparotomię) zwiadowczą."

Było dokładnie tak jak pisaliście. U pacjentki w badaniach obrazowych nie wykazano patologii. Odsiewając suche fakty mamy następującą sytuację: - pacjentka jest młoda i jest już po trzech operacjach, - badanie histopatologiczne wyrostka wykazało, że jest on prawidłowy, - ma gorączkę nieznanego pochodzenia, która nijak nie trzyma się kupy przy prawidłowej liczbie białych krwinek i prawidłowym CRP, - pacjentka (jak zauważył cat) nalega na wykonanie kolejnego zabiegu operacyjnego (w istocie pacjentka w kolejnej dobie hospitalizacji zaczęła "cisnąć" na operację coraz mocniej) Dla pełnego obrazu dodam, że w dniu wypisywania pacjentki do domu pojawiły się gwałtowne bóle brzucha i wymioty (brzuch był nadal miękki, bez oporów) a temp. wzrosła 40,5 st.C

Było dokładnie tak jak pisaliście. U pacjentki w badaniach obrazowych nie wykazano patologii.<br />Odsiewając suche fakty mamy następującą sytuację:<br />- pacjentka jest młoda i jest już po trzech operacjach,<br />- badanie histopatologiczne wyrostka wykazało, że jest on prawidłowy,<br />- ma gorączkę nieznanego pochodzenia, która nijak nie trzyma się kupy przy prawidłowej liczbie białych krwinek i prawidłowym CRP,<br />- pacjentka (jak zauważył cat) nalega na wykonanie kolejnego zabiegu operacyjnego (w istocie pacjentka w kolejnej dobie hospitalizacji zaczęła "cisnąć" na operację coraz mocniej)<br /><br />Dla pełnego obrazu dodam, że w dniu wypisywania pacjentki do domu pojawiły się gwałtowne bóle brzucha i wymioty (brzuch był nadal miękki, bez oporów) a temp. wzrosła 40,5 st.C

jakaś hipochondria?!

jakaś hipochondria?!

zespół Munchhausena ;-)

zespół Munchhausena ;-)

Zastępczy Zespół Münchhausena

Zastępczy Zespół Münchhausena

no no diabeł jestem pod wrażeniem :-)<br />Faktycznie wykonana konsultacja psychiatryczna wskazała, że pacjentka cierpi na zespół Munchhausena.<br />Co więcej zarówno operacja wyrostka jak i pęcherzyka żółciowego były robione "w akcie rozpaczy" bo nie było innej koncepcji leczenia.<br />A skąd gorączka?<br />Po konsultacji psychiatrycznej, lekarz zalecił ścisłe obserwowanei pacjetnki i okazało się, że przed wizytą termometr ląduje w herbacie.

no no diabeł jestem pod wrażeniem :-) Faktycznie wykonana konsultacja psychiatryczna wskazała, że pacjentka cierpi na zespół Munchhausena. Co więcej zarówno operacja wyrostka jak i pęcherzyka żółciowego były robione "w akcie rozpaczy" bo nie było innej koncepcji leczenia. A skąd gorączka? Po konsultacji psychiatrycznej, lekarz zalecił ścisłe obserwowanei pacjetnki i okazało się, że przed wizytą termometr ląduje w herbacie.